Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em: Chốc (Impetigo)

Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em: Chốc (Impetigo)

TS.Phạm Thị Mai Hương

ĐẠI CƯƠNG  

Chốc là bệnh nhiễm trùng nông ở da. Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng 90% trường hợp gặp ở lứa tuổi nhà trẻ, mẫu giáo. Tỷ lệ mắc nam và nữ tương đương. Đặc trưng của bệnh là bọng nước nông, rải rác, nhanh chóng hóa mủ, dập vỡ đóng vảy tiết màu vàng. Bệnh thường do liên cầu, tụ cầu hoặc phối hợp cả hai. 

CĂN NGUYÊN, SINH BỆNH HỌC 

Căn nguyên gây bệnh chốc khoảng 50-70% là tụ cầu vàng, còn lại là liên cầu hoặc phối hợp cả hai. Chủng liên cầu gây bệnh chủ yếu là liên cầu tan huyết nhóm A. Khi chốc phối hợp cả liên cầu và tụ cầu thường gây nhiễm khuẩn với diện rộng. 

Vi khuẩn xâm nhập qua da, qua các sang chấn nhỏ vào lớp sừng và lớp gai, nhân lên, tiết độc tố làm tan rã những cầu nối liên kết giữa các tế bào gai, huyết thanh tụ lại tạo thành bọng nước dưới lớp sừng. 

Các yếu tố thuận lợi 

Tuổi nhỏ càng hay mắc, bệnh thường lan tỏa hơn.

Thời tiết nóng ẩm, mùa hè, ở chật chội, vệ sinh kém, trẻ suy dinh dưỡng.

Một số bệnh phối hợp như chấy rận, ghẻ, herpes, viêm da cơ địa, côn trùng đốt.

CHẨN ĐOÁN 

Lâm sàng 

Chốc có bọng nước 

Căn nguyên thường do tụ cầu.

Thương tổn cơ bản:

 Khởi đầu là dát đỏ xung huyết, ấn kính hoặc căng ra mất màu, kích thước từ 0,5-1cm, nhanh chóng tạo thành bọng nước trên nền dát đỏ.

Bọng nước nhăn nheo, xung quanh có quầng đỏ, sau vài giờ thành bọng mủ đục từ thấp lên cao (đục từ chân bọng nước lên).

Vài giờ hoặc vài ngày sau các bọng nước dập vỡ, đóng vảy tiết màu vàng nâu hoặc màu nâu nhạt giống màu mật ong. Nếu cạy vảy, ở dưới chỉ là vết trợt màu đỏ.

Sau khoảng 7-10 ngày, vảy tiết bong đi để lại dát màu hồng. Thương tổn khỏi không để lại sẹo, có thể để lại dát tăng sắc tố tồn tại một thời gian ngắn.

Vị trí thường gặp ở mặt, nhưng có thể bị bất kì chỗ nào kể cả lòng bàn tay, bàn chân, ở đầu vảy tiết làm bết tóc lại, rất hiếm gặp tổn thương niêm mạc.

Toàn thân: viêm hạch lân cận, sốt rất hiếm gặp trừ khi chốc lan tỏa toàn thân hoặc có biến chứng.

Cơ năng: có thể ngứa, gãi làm thương tổn lan rộng chàm hóa hoặc lan sang vùng da khác. 

Chốc bọng nước 

Chốc không có bọng nuớc điển hình 

Thường do liên cầu tan huyết nhóm A.

Thương tổn ban đầu của hình thái này có thể là mụn nước, mụn mủ nhưng dập trợt rất nhanh trên nền da đỏ, tiết dịch ẩm ướt nên không có bọng nước điển hình. Bờ thương tổn thường có ít vảy da trông giống như bệnh nấm da. Vảy tiết phía trên có màu vàng mật ong hoặc nâu sáng có một quầng đỏ nhỏ bao quanh. Một số trường hợp có thể thấy các thương tổn vệ tinh ở xung quanh.

Vị trí: hay gặp ở mặt, xung quanh hốc mũi, miệng hoặc tứ chi.

Hình thái này thường gặp trên những trẻ bị viêm da cơ địa hoặc ghẻ hoặc một bệnh da nào đó kèm theo bội nhiễm, hầu như không gặp thương tổn ở niêm mạc.

Bệnh thường khỏi sau 2-3 tuần, nhưng cũng có thể kéo dài, nhất là khi cơ thể có nhiễm ký sinh trùng, bị chàm hay thời tiết nóng, ẩm ướt.

Chốc không bọng nước

Cận lâm sàng

Thường không cần thiết trong thể chốc thông thường. 

Có thể nhuộm Gram thấy cầu khuẩn Gram (+) xếp thành chuỗi (liên cầu) hoặc từng đám (tụ cầu).

Có thể nuôi cấy để xác định chủng gây bệnh, làm kháng sinh đồ để giúp điều trị trong những trường hợp khó.

Mô bệnh học 

Chốc bọng nước: bọng nước nằm trong thượng bì, ngay dưới lớp sừng, kèm theo có sự xâm nhập của bạch cầu đa nhân trung tính và cầu khuẩn. Đôi khi có tế bào ly gai. Ở trung bì nông có thâm nhiễm bạch cầu đa nhân trung tính và lympho.

Chốc không có bọng nước điển hình: mô bệnh học tương tự như trên nhưng bọng nước nằm rất nông và thoáng qua.

Chẩn đoán xác định:

Chủ yếu dựa vào lâm sàng.

Thương tổn cơ bản là bọng nước nông, nhăn nheo, hóa mủ nhanh.

Vảy tiết dày màu vàng nâu hoặc màu nâu nhạt giống màu mật ong. 

Các thể lâm sàng

Theo triệu chứng

Chốc bọng nước lớn.

Chốc hạt kê: các thương tổn nhỏ, đồng đều, có thể nhầm với bệnh chàm. - Chốc hóa: trên các thương tổn của bệnh da khác có các thương tổn của chốc. Ví dụ: chàm chốc hóa. 

Chốc lây ở trẻ sơ sinh hay còn gọi Pemphigus lây (Pemphigus ở trẻ sơ sinh).

Bệnh thường xuất hiện vào ngày thứ 4-10 sau sinh, các thương tổn là bọng nước rất nông, nhanh chóng trợt ra. Bệnh nhân thường kèm theo sốt, có thể hạ thân nhiệt, tiêu chảy, nhiễm trùng huyết, viêm phổi, viêm màng não, đe dọa tính mạng của trẻ, có thể tử vong rất nhanh. Điều trị kháng sinh khỏi hoàn toàn. 

Chẩn đoán phân biệt

Thủy đậu: bệnh do virus, xảy ra theo mùa, có yếu tố dịch tễ. Mụn nước lõm giữa, mụn nước ở các lứa tuổi khác nhau kèm theo viêm long đường hô hấp trên.  

Duhring-brocq: có tiền triệu, trước khi mọc thương tổn có dát đỏ, sẩn phù. Bọng nước căng, tiến triển từng đợt, thể trạng bình thường. Test KI (+). Ít gặp ở trẻ em.

Ly thượng bì bọng nước bẩm sinh: thường xảy ra sau khi sinh, tổn thương là bọng nước hay ở vùng tỳ đè, hay tái phát.

Zona: bệnh do virus, mụn nước mọc thành chùm, chạy dọc theo đường dây thần kinh ngoại biên, thường ở một bên cơ thể, đau rát nhiều.

ĐIỀU TRỊ

Mục tiêu và nguyên tắc điều trị

Điều trị sớm, tránh lây lan, hạn chế biến chứng

Điều trị cụ thể

Trường hợp nhẹ hoặc thương tổn khu trú.

Kháng sinh bôi tại chỗ: mupirocin, a.fusidic... bôi ngày 2 lần. 

Khi thương tổn lan rộng, nặng, dai dẳng và có nguy cơ biến chứng viêm cầu thận cấp.

Kháng sinh bôi tại chỗ.

Kháng sinh toàn thân tác động lên cả tụ cầu và liên cầu, có thể dùng kháng sinh nhóm β-lactam, cephalosporin, macrolid, penicillin bán tổng hợp. Ví dụ: augmentin, erythromycin, cefixim…

Kháng histamin nếu có ngứa: phenergan, loratadin…

Nếu chốc kháng thuốc phải điều trị theo kháng sinh đồ.

Nếu có biến chứng phải chú trọng điều trị các biến chứng.

TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

Tiến triển:

Chốc là bệnh lành tính, nếu phát hiện và điều trị tích cực 7-10 ngày khỏi, ít có tái phát và biến chứng.

Biến chứng

Biến chứng tại chỗ

Chàm hóa: chốc tái đi tái lại dai dẳng, ngoài thương tổn là mụn nước, vảy tiết còn thấy da đỏ tăng lên, kèm theo xuất hiện nhiều mụn nước mới, ngứa. + Chốc loét: thường gặp trên trẻ em, người già bị suy dinh dưỡng nặng hay người suy giảm miễn dịch.

Lâm sàng: tại vùng bọng mủ, mụn nước xuất hiện vết loét lõm xuống, bờ xung quanh lan rộng màu thâm tím hoặc nhợt nhạt, trung tâm có vảy tiết hoại tử đen, đường kính 1-5cm. Các vết loét có thể liên kết lại thành nhiều vết loét lớn, bờ khúc khuỷu, hàm ếch xâm lấn xuống trung bì, nếu lành để lại sẹo xấu. 

Vị trí thương tổn: thường thấy ở những vùng da ít được nuôi dưỡng như cẳng chân.

Toàn thân: sốt cao liên tục 39-400, hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc, khi chưa có kháng sinh, người bệnh dễ tử vong do nhiễm trùng nhiễm độc.

Tác nhân gây bệnh ngoài liên cầu, tụ cầu có thể thấy trực khuẩn mủ xanh, các loại vi khuẩn yếm khí.

Điều kiện thuận lợi: côn trùng cắn, vết trầy xước, sang chấn, vệ sinh kém, tiểu đường…

Biến chứng toàn thân

Nhiễm trùng huyết: thường gặp trên cơ thể có sức đề kháng yếu, chủ yếu do tụ cầu.

Viêm cầu thận cấp: thường xảy ra ở chốc liên cầu, khoảng 2-5% các trường hợp. Chủ yếu gặp ở trẻ <6 tuổi, tiên lượng tốt hơn cho người lớn.

Thời gian từ chốc đến viêm cầu thận cấp thường là 3 tuần. 

Ngoài ra có thể gặp: viêm màng não hay gặp ở trẻ sơ sinh, viêm quầng, viêm mô bào sâu, viêm phổi, viêm hạch, viêm xương…

PHÒNG BỆNH 

Chú ý phòng bệnh cho trẻ nhỏ, nhất là sau khi mắc bệnh do vi rút hoặc sởi 

Tắm rửa vệ sinh ngoài da, cắt tóc, cắt móng tay.

Tránh ở lâu những nơi ẩm thấp, thiếu ánh sáng, côn trùng đốt.

Điều trị sớm và tích cực, tránh chà xát, gãi nhiều gây biến chứng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Christian R, Warren R (2011), “Impetigo”, Harper‘s Textbook of Pediatric Dermatology, 54.3

Bùi Văn Đức (2005), “Chốc”, Bài giảng bệnh da liễu – Đại học Y dược TPHCM, nhà xuất bản Y học, 4, 240 – 243.

Phạm Văn Hiển (2009), “Chốc”, Da liễu học, nhà xuất bản giáo dục Việt nam, tr. 71-76

Klaus W, Richard AJ (2009), “Impetigo”, Fitzpatrick‘s Color atlas and of clinical dermatology, pp 597- 600.

Susan BM (2005), “Impetigo”, Illustrated Manual of Pediatric Dermatology, pp 95-96

Nguyễn Văn Thường (2019), “Chốc”, Hình ảnh lâm sàng, chẩn đoán và điều trị trong chuyên ngành da liễu, Tập 1, tr189-192.