Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em: Bệnh tay - chân – miệng

Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em: Bệnh tay - chân – miệng

TS.Đỗ Thiện Hải

ĐẠI CƯƠNG

Bệnh tay-chân-miệng là bệnh truyền nhiễm lây từ người sang người, dễ gây thành dịch do vi rút đường ruột gây ra. Hai nhóm tác nhân gây bệnh thường gặp là Coxsackie virus A16 và Enterovirus 71 (EV71).

Biểu hiện chính là tổn thương da, niêm mạc dưới dạng phỏng nước ở các vị trí đặc biệt như niêm mạc miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, mông, gối. Bệnh có thể gây nhiều biến chứng nguy hiểm như viêm não-màng não, viêm cơ tim, phù phổi cấp dẫn đến tử vong nếu không được phát hiện sớm và xử trí kịp thời. Các trường hợp biến chứng nặng thường do EV71. 

Bệnh lây chủ yếu theo đường tiêu hoá. Nguồn lây chính từ nước bọt, phỏng nước và phân của trẻ nhiễm bệnh.

Bệnh tay-chân-miệng gặp rải rác quanh năm ở hầu hết các địa phương.

Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp ở trẻ dưới 5 tuổi.

CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng

Giai đoạn ủ bệnh: 3-7 ngày.

Giai đoạn khởi phát: Từ 1-2 ngày với các triệu chứng như sốt nhẹ, mệt mỏi, đau họng, biếng ăn, tiêu chảy vài lần trong ngày.

Giai đoạn toàn phát: Có thể kéo dài 3-10 ngày với các triệu chứng điển hình:

Loét miệng: vết loét đỏ hay phỏng nước đường kính 2-3 mm ở niêm mạc miệng, lợi, lưỡi, gây đau miệng, bỏ ăn, bỏ bú, tăng tiết nước bọt.

Phát ban dạng phỏng nước: Ở lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối, mông;

Sốt cao hoặc một số trường hợp sốt nhẹ.

Nôn.

Biến chứng thần kinh, tim mạch, hô hấp thường xuất hiện sớm từ ngày 2 đến ngày 5 của bệnh.

Giai đoạn lui bệnh: Thường từ 3-5 ngày sau, trẻ hồi phục hoàn toàn nếu không có biến chứng.

Các thể lâm sàng

Thể tối cấp: Bệnh diễn tiến rất nhanh có các biến chứng nặng như suy tuần hoàn, suy hô hấp, hôn mê dẫn đến tử vong trong vòng 24-48 giờ.

Thể cấp tính với bốn giai đoạn điển hình như trên.

Thể không điển hình: Dấu hiệu phát ban không rõ ràng hoặc chỉ có loét miệng hoặc chỉ có triệu chứng thần kinh, tim mạch, hô hấp mà không phát ban và loét miệng.

Cận lâm sàng

Các xét nghiệm cơ bản

Công thức máu: Bạch cầu thường trong giới hạn bình thường. Bạch cầu tăng trên 16.000/mm3 hay đường huyết tăng > 160 mg% (8,9 mmol/L) thường liên quan đến biến chứng

Protein C phản ứng (CRP) trong giới hạn bình thường (< 10 mg/L).

Đường huyết, điện giải đồ, X quang phổi đối với các trường hợp có biến chứng.

Các xét nghiệm theo dõi phát hiện biến chứng

Khí máu khi có suy hô hấp

Troponin I, siêu âm tim khi nhịp tim nhanh ≥ 150 lần/phút, nghi ngờ viêm cơ tim hoặc sốc.

Dịch não tủy:

Chỉ định chọc dò tủy sống khi có biến chứng thần kinh hoặc không loại trừ viêm màng não.

Xét nghiệm protein bình thường hoặc tăng, số lượng tế bào trong giới hạn bình thường hoặc tăng, có thể là bạch cầu đơn nhân hay bạch cầu đa nhân ưu       thế.

Xét nghiệm phát hiện vi rút (nếu có điều kiện): Lấy bệnh phẩm hầu họng, phỏng nước, trực tràng, dịch não tuỷ để thực hiện xét nghiệm RT-PCR hoặc phân lập vi rút.

Chụp cộng hưởng từ não: Thực hiện khi cần chẩn đoán phân biệt hoặc tìm tổn thương thần kinh.

Chẩn đoán

Chẩn đoán ca lâm sàng: Dựa vào triệu chứng lâm sàng và dịch tễ học.

Yếu tố dịch tễ: Căn cứ vào tuổi, mùa, vùng lưu hành bệnh.

Lâm sàng: Phỏng nước điển hình ở miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối, mông, kèm sốt hoặc không.

Chẩn đoán xác định

 Xét nghiệm RT-PCR hoặc phân lập có vi rút gây bệnh.

Chẩn đoán phân biệt

Các bệnh có biểu hiện loét miệng

Các bệnh có phát ban da

Viêm não-màng não

Nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn, viêm phổi.

Biến chứng

Biến chứng thần kinh: Viêm não, viêm thân não, viêm tủy, viêm màng não.

Biến chứng tim mạch, hô hấp: Viêm cơ tim, phù phổi cấp, suy tim, sốc.

Phân độ lâm sàng

Độ 1: Chỉ loét miệng và/hoặc tổn thương da.

Độ 2:

Độ 2a: Có một trong các dấu hiệu sau:

Bệnh sử có giật mình dưới 2 lần/30 phút và không ghi nhận lúc khám

Sốt trên 2 ngày, hay sốt trên 390C, nôn, lừ đừ, khó ngủ, quấy khóc vô cớ.

Độ 2b: có dấu hiệu thuộc nhóm 1 hoặc nhóm 2 :

Nhóm 1: Có một trong các biểu hiện sau:

Giật mình ghi nhận lúc khám.

Bệnh sử có giật mình ≥ 2 lần /30 phút.

Bệnh sử có giật mình kèm theo một dấu hiệu sau:

Ngủ gà.

Mạch nhanh > 130 lần /phút (khi trẻ nằm yên, không sốt).

Nhóm 2: Có một trong các biểu hiện sau:

Sốt cao ≥ 39,5oC (đo nhiệt độ hậu môn) không đáp ứng với thuốc hạ sốt.

Mạch nhanh > 150 lần /phút (khi trẻ nằm yên, không sốt).

Thất điều: run chi, run người, ngồi không vững, đi loạng choạng.

Rung giật nhãn cầu, lác mắt.

Yếu chi hoặc liệt chi.

Liệt thần kinh sọ: nuốt sặc, thay đổi giọng nói…

Độ 3: có các dấu hiệu sau

Mạch nhanh > 170 lần/phút (khi trẻ nằm yên, không sốt).

Một số trường hợp có thể mạch chậm (dấu hiệu rất nặng).

Vã mồ hôi, lạnh toàn thân hoặc khu trú.

HA tâm thu tăng:

Trẻ dưới 12 tháng HA > 100 mmHg.

Trẻ từ 12 tháng đến dưới 24 tháng HA > 110 mmHg.

Trẻ từ trên 24 tháng HA > 115 mmHg.

Thở nhanh, thở bất thường: Cơn ngưng thở, thở bụng, thở nông, rút lõm ngực, hò khè, thở rít thì hít vào.

Rối loạn tri giác (Glasgow < 10 điểm).

Tăng trương lực cơ.

Độ 4: có một trong các dấu hiệu sau

Sốc.

Phù phổi cấp.

Tím tái, SpO2 < 92%.

Ngưng thở, thở nấc.

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị

Hiện nay chưa có thuốc điều trị đặc hiệu, chỉ điều trị hỗ trợ.

Theo dõi sát, phát hiện sớm, phân độ đúng và điều trị phù hợp.

Điều trị cụ thể:

Độ 1: Điều trị ngoại trú và theo dõi tại y tế cơ sở.

Dinh dưỡng đầy đủtheo tuổi. Trẻ còn bú cần tiếp tục cho ăn sữa mẹ.

Hạ sốt khi sốt cao bằng Paracetamol, Ibuprofen.

Vệ sinh răng miệng.

Nghỉ ngơi, tránh kích thích.

Tái khám mỗi 1-2 ngày trong 8-10 ngày đầu của bệnh. Trẻ có sốt phải tái khám mỗi ngày cho đến khi hết sốt ít nhất 48 giờ.

Cần tái khám ngay khi có dấu hiệu từ độ 2a trở lên như:

Sốt cao ≥ 39oC.

Thở nhanh, khó thở.

Giật mình, lừ đừ, run chi, quấy khóc, bứt rứt khó ngủ, nôn nhiều.

Đi loạng choạng.

Da nổi vân tím, vã mồ hôi, tay chân lạnh.

Co giật, hôn mê.

Độ 2: Điều trị nội trú tại bệnh viện

Độ 2a

Điều trị như độ 1. Trường hợp trẻ sốt cao không đáp ứng tốt với paracetamol có thể phối hợp với ibuprofen nếu cần (không dùng thuốc nhóm aspirin).

Thuốc: Phenobarbital 5 - 7 mg/kg/ngày, uống.

Độ 2b: Điều trị tại phòng cấp cứu hoặc hồi sức

Nằm đầu cao 30°.Thở oxy qua mũi 3-6 lít/phút.

Hạ sốt tích cực nếu trẻ có sốt.

Thuốc:

Phenobarbital 10 - 20 mg/kg truyền tĩnh mạch. Lặp lại sau 8-12 giờ khi cần.

Immunoglobulin:

Nhóm 2: 1g/kg/ngày truyền tĩnh mạch chậm trong 6-8 giờ. Sau 24 giờ nếu còn dấu hiệu độ 2b: Dùng liều thứ 2

Nhóm 1: Không chỉ định Immunoglobulin thường quy. Nếu triệu chứng không giảm sau 6 giờ điều trị bằng Phenobarbital thì cần chỉ định Immunoglobulin.Sau 24 giờ đánh giá lại để quyết định liều thứ 2 như nhóm 2.

Độ 3: Điều trị tại đơn vị hồi sức tích cực

Thở oxy qua mũi, nếu đáp ứng kém nên đặt nội khí quản giúp thở sớm.

Chống phù não: nằm đầu cao 30 , hạn chế dịch, thở máy.

Phenobarbital 10 - 20 mg/kg truyền tĩnh mạch. Lặp lại sau 8-12 giờ khi cần.

Immunoglobulin (Gammaglobulin): 1g/kg/ngày truyền tĩnh mạch chậm trong 6-8 giờ, dùng trong 2 ngày liên tục.

Dobutamin được chỉ định khi suy tim mạch.

Milrinone truyền tĩnh mạch 0,4 – 0,75 µg/kg/phút chỉ dùng khi HA cao, trong 24-72 giờ.

Điều chỉnh rối loạn nước, điện giải, toan kiềm, điều trị hạ đường huyết.

Điều trị co giật nếu có: Midazolam 0,15 mg/kg/lần hoặc Diazepam 0,2-0,3 mg/kg truyền tĩnh mạch chậm, lập lại sau 10 phút nếu còn co giật (tối đa 3 lần).

Độ 4: Điều trị tại các đơn vị hồi sức tích cực - Đặt Nội khí quản thở máy:

Chống sốc: Sốc do viêm cơ tim hoặc tổn thương trung tâm vận mạch ở thân não.

Phù phổi cấp:

Điều chỉnh rối loạn kiềm toan, điện giải, hạ đường huyết và chống phù não:

Lọc máu liên tục hay ECMO (nếu có điều kiện).

Immunoglobulin: Chỉ định khi HA trung bình ≥ 50mmHg

Tiêu chuẩn xuất viện

Có thể xuất viện khi có đủ 4 điều kiện sau:

Không sốt ít nhất 24 giờ liên tục (không sử dụng thuốc hạ sốt)

Không còn các biểu hiện lâm sàng từ độ 2a trở lên ít nhất trong 48 giờ.

Có điều kiện theo dõi tại nhà và tái khám ngay nếu có diễn tiến nặng (nếu chưa đến ngày thứ 8 của bệnh, tính từ lúc khởi phát).

Các di chứng (nếu có) đã ổn định: không cần hỗ trợ hô hấp, ăn được qua đường miệng.

PHÒNG BỆNH

Nguyên tắc phòng bệnh:

Hiện chưa có vắc xin phòng bệnh đặc hiệu.

Áp dụng các biện pháp phòng ngừa chuẩn và phòng ngừa đối với bệnh lây qua đường tiêu hoá, đặc biệt chú ý tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Quyết định số 1003/QĐ-BYT ngày 30 tháng 3 năm 2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế.

A Guide to Clinical Management and Public Health Response for Hand, Foot and Mouth Disease (HFMD)

https://iris.wpro.who.int/bitstream/handle/10665.1/5521/9789290615255_eng.pdf