Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em: Bệnh sởi

Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em: Bệnh sởi

ThS.Vũ Thị Minh Phượng

TS.Nguyễn Văn Lâm

ĐỊNH NGHĨA

Bệnh sởi (Measles) là bệnh truyền nhiễm gây dịch lây qua đường hô hấp do vi rút sởi gây nên. Bệnh chủ yếu gặp ở trẻ em dưới 5 tuổi, hay xảy ra vào mùa đông xuân.

CHẨN ĐOÁN

Bệnh sởi có khả năng lây mạnh nhất là 3 ngày trước khi phát ban do đó cần chẩn đoán sớm và cách ly ca bệnh kịp thời để hạn chế lây bệnh. Các dấu hiệu gợi ý chẩn đoán sớm bệnh sởi gồm:

Sốt và “dấu hiệu 3C”: ho (Cough), chảy mũi (Coryza), viêm kết mạc (Conjunctivitis).

Chưa được tiêm phòng sởi hoặc tiêm phòng không đầy đủ.

Có tiếp xúc với ca bệnh sởi hoặc sốt phát ban nghi sởi.

Khi bệnh nhân có các dấu hiệu nghi ngờ, có thể khám tìm dấu hiệu đặc trưng của bệnh sởi (hạt Koplik) hoặc xét nghiệm tìm vi rút sởi (PCR) trong dịch đường hô hấp để chẩn đoán xác định trong giai đoạn chưa có phát ban.

Các thể lâm sàng

Thể điển hình

Giai đoạn ủ bệnh: 7-21 ngày (trung bình 10 ngày).

Giai đoạn khởi phát (giai đoạn viêm long): 2-4 ngày, biểu hiện sốt cao, viêm long đường hô hấp, viêm kết mạc, có thể viêm thanh quản cấp, có thể thấy hạt Koplik là các hạt nhỏ có kích thước 0,5-1 mm màu trắng/xám có quầng ban đỏ nổi gồ lên trên bề mặt niêm mạc má (phía trong miệng, ngang răng hàm trên).

Giai đoạn toàn phát: 2-5 ngày. Sau khi sốt cao 3-4 ngày người bệnh bắt đầu phát hồng ban dát sẩn, căng da thì ban biến mất, xuất hiện từ sau tai, sau gáy, trán, mặt, cổ dần lan đến thân mình và tứ chi, cả ở lòng bàn tay và gan bàn chân. Khi ban mọc hết toàn thân thì thân nhiệt giảm dần.

Giai đoạn hồi phục: ban nhạt màu dần rồi sang màu xám, bong vảy phấn, để lại vết thâm vằn da hổ và biến mất theo thứ tự như khi xuất hiện. Nếu không xuất hiện biến chứng thì bệnh tự khỏi. Có thể có ho kéo dài 1-2 tuần sau khi hết ban.

Thể không điển hình

Biểu hiện lâm sàng có thể sốt nhẹ thoáng qua, viêm long nhẹ và phát ban ít, toàn trạng tốt. Thể này dễ bị bỏ qua, dẫn đến lây lan bệnh mà không biết.

Người bệnh cũng có thể sốt cao liên tục, phát ban không điển hình, phù nề tứ chi, đau mỏi toàn thân, thường có viêm phổi nặng kèm theo.

Cận lâm sàng

Xét nghiệm cơ bản

CTM thường thấy giảm bạch cầu, giảm bạch cầu lympho và có thể giảm tiểu cầu.

Xquang phổi có thể thấy viêm phổi kẽ. Có thể tổn thương nhu mô phổi khi có bội nhiễm.

Xét nghiệm phát hiện vi rút sởi.

Xét nghiệm huyết thanh học: Lấy máu kể từ ngày thứ 3 sau khi phát ban tìm kháng thể IgM.

Phản ứng khuếch đại gen (RT-PCR), phân lập vi rút từ máu, dịch mũi họng giai đoạn sớm nếu có điều kiện.

Chẩn đoán xác định

Yếu tố dịch tễ:

Có tiếp xúc với BN sởi, có nhiều người mắc bệnh sởi cùng lúc trong gia đình hoặc trên địa bàn dân cư.

Chưa được tiêm phòng.

Lâm sàng: sốt, ho, viêm long (đường hô hấp, kết mạc mắt, tiêu hóa), hạt Koplik và phát ban đặc trưng của bệnh sởi.

Xét nghiệm phát hiện vi rút sởi hoặc có kháng thể IgM đối với vi rút sởi.

Chẩn đoán phân biệt

Cần chẩn đoán phân biệt với một số bệnh có phát ban dạng sởi:

Rubella: phát ban không có trình tự, ít khi có viêm long và thường có hạch cổ.

Nhiễm enterovirus: phát ban không có trình tự, thường nốt phỏng, hay kèm rối loạn tiêu hóa.

Bệnh Kawasaki: sốt cao khó hạ, môi lưỡi đỏ, hạch cổ, phát ban không theo thứ tự.

Phát ban do các vi rút khác.

Ban dị ứng: kèm theo ngứa, tăng bạch cầu ái toan.

Chẩn đoán biến chứng

Do vi rút sởi: viêm phổi kẽ thâm nhiễm tế bào khổng lồ, viêm thanh khí phế quản, viêm cơ tim, viêm não, màng não cấp tính.

Do bội nhiễm: viêm phổi, viêm tai giữa, viêm dạ dày ruột...

Do điều kiện dinh dưỡng và chăm sóc kém: viêm loét hoại tử hàm mặt (cam tẩu mã), viêm loét giác mạc gây mù lòa, suy dinh dưỡng...

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị

Không có điều trị đặc hiệu, chủ yếu là điều trị hỗ trợ.

Người bệnh mắc sởi cần được cách ly.

Phát hiện và điều trị sớm biến chứng.

Không sử dụng corticoid khi chưa loại trừ sởi.

Điều trị hỗ trợ

Vệ sinh da, mắt, miệng họng: không sử dụng các chế phẩm có corticoid.

Tăng cường dinh dưỡng.

Hạ sốt: áp dụng các biện pháp hạ nhiệt vật lý như lau nước ấm, chườm mát, dùng thuốc hạ sốt paracetamol khi sốt cao.

Bổ sung vitamin A: góp phần quan trọng làm giảm tỷ lệ tử vong do sởi

Trẻ dưới 6 tháng: uống 50.000 đơn vị/ngày x 2 ngày liên tiếp.

Trẻ 6 - 12 tháng: uống 100.000 đơn vị/ngày x 2 ngày liên tiếp.

Trẻ trên 12 tháng: uống 200.000 đơn vị/ngày x 2 ngày liên tiếp.

Trường hợp có biểu hiện thiếu vitamin A: lặp lại liều trên sau 4 - 6 tuần.

Điều trị biến chứng

Viêm phổi do vi rút

Điều trị: điều trị triệu chứng.

Hỗ trợ hô hấp: tùy theo mức độ suy hô hấp.

Viêm phổi do vi khuẩn mắc trong cộng đồng

Kháng sinh: Beta Lactam/ Ức chế Beta Lactamase, Cephalosporin thế hệ 3.

Hỗ trợ hô hấp: tùy theo mức độ suy hô hấp.

Điều trị triệu chứng.

Viêm phổi do vi khuẩn mắc trong bệnh viện

Kháng sinh: sử dụng kháng sinh theo phác đồ điều trị viêm phổi mắc phải trong bệnh viện.

Hỗ trợ hô hấp: tùy theo mức độ suy hô hấp.

Điều trị triệu chứng.

Viêm thanh khí quản

Khí dung Adrenalin khi có biểu hiện co thắt, phù nề thanh khí quản.

Hỗ trợ hô hấp: tùy theo mức độ suy hô hấp.

Điều trị triệu chứng.

Viêm não màng não cấp tính

Điều trị: hỗ trợ, duy trì chức năng sống.

Chống co giật: Phenobarbital 10-20mg/kg pha trong Glucose 5% truyền tĩnh mạch trong 30-60 phút. Lặp lại 8-12 giờ nếu cần.

Chống phù não:

Nằm đầu cao 30o, cổ thẳng (nếu không có tụt huyết áp). 

Thở oxy qua mũi 1-4 lít/phút, có thể thở oxy qua mask hoặc thở CPAP nếu người bệnh còn tự thở được. Đặt nội khí quản  sớm  để  giúp  thở  khi  điểm Glasgow < 12 điểm hoặc SpO2 < 92% hay PaCO2 > 50 mmHg.

Giữ Natriclorua máu trong khoảng 145-150 mEq/l bằng việc sử dụng natriclorua 3%.

Giữ Glucose máu trong giới hạn bình thường. Hạn chế dịch sử dụng 70-75% nhu cầu cơ bản (cần bù thêm dịch nếu mất nước do sốt cao, mất nước thở nhanh, nôn ỉa chảy…).

Mannitol 20% liều 0,5-1 g/kg, 6-8 giờ/lần, truyền tĩnh mạch trong 15 - 30 phút.

Chống suy hô hấp; suy hô hấp do phù phổi cấp, hoặc viêm não.

Có thể dùng Dexamethasone 0,5 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch chia 4-6 lần trong 3-5 ngày. Nên dùng thuốc sớm ngay sau khi người bệnh có rối loạn ý thức.

Chỉ định IVIG (Intravenous Immunoglobulin) khi có tình trạng nhiễm trùng nặng hoặc tình trạng suy hô hấp tiến triển nhanh, viêm não.

Liều dùng: 5ml/kg/ ngày x 3 ngày liên tiếp. Truyền tĩnh mạch chậm trong 8-10 giờ.

PHÒNG BỆNH

Phòng bệnh chủ động bằng vắc xin

Thực hiện tiêm chủng 2 mũi vắc xin cho trẻ em trong độ tuổi tiêm chủng theo quy định của dự án TCMR quốc gia (mũi đầu tiên bắt buộc tiêm lúc 9 tháng tuổi).

Tiêm vắc xin sởi cho trẻ phơi nhiễm với vi rút sởi trong vòng 72h, chưa được tiêm phòng và không có chống chỉ định với vắc xin sởi

Cách ly người bệnh và vệ sinh cá nhân

Người bệnh sởi phải được cách ly tại nhà hoặc tại cơ sở điều trị theo nguyên tắc cách ly đối với bệnh lây truyền qua đường hô hấp. 

Sử dụng khẩu trang phẫu thuật cho người bệnh, người chăm sóc, tiếp xúc gần và nhân viên y tế.

Hạn chế việc  tiếp  xúc  gần  không  cần  thiết  của  nhân  viên  y  tế   và người thăm người bệnh đối với người bệnh.

Thời gian cách ly từ lúc nghi mắc sởi cho đến ít nhất 4 ngày sau khi bắt đầu phát ban.

Tăng cường vệ sinh cá nhân, sát trùng mũi họng, giữ ấm cơ thể, nâng cao thể trạng để tăng sức đề kháng

Phòng lây nhiễm trong bệnh viện

Phát hiện sớm và thực hiện cách ly đối với các đối tượng nghi sởi, phơi nhiễm sởi hoặc mắc sởi.

Sử dụng Immune Globulin (IG) tiêm bắp sớm trong vòng 3 - 6 ngày kể từ khi phơi nhiễm với sởi cho các bệnh nhi đang điều trị tại bệnh viện vì những lý do khác. Không dùng cho trẻ đã được điều trị IVIG trong vòng 1 tháng hoặc đã tiêm phòng đủ 2 mũi  vắc  xin  sởi.  Dạng  bào  chế:  Immune  Globulin  (IG) 16%, ống 2ml. Liều dùng 0,25  ml/kg, tiêm  bắp,  1  vị  trí  tiêm không  quá 3ml. Với trẻ suy giảm miễn dịch có thể tăng liều gấp đôi.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bộ Y tế (2014). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh sởi

Hussey G D,Klein M (1990). A randomized, controlled trial of vitamin A in children with severe measles. N Engl J Med, 323, 160–164.

C. Tunis và các cộng sự (2018), "Updated NACI recommendations for measles post-exposure prophylaxis", Canada communicable disease report. 44(9), 226-230.