Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em: Bệnh não do thiếu oxy-thiếu máu cục bộ

Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em: Bệnh não do thiếu oxy-thiếu máu cục bộ (HYPOXIC ISCHEMIC ENCEPHALOPATHY)

BS.Trần Thị Thanh Hằng

ĐỊNH NGHĨA

Bệnh não do thiếu oxy – thiếu máu cục bộ (Hypoxic Ischemic Encephalopathy – HIE)  hay ngạt chu sinh (Birth Asphyxia) là một tổn thương của thai và trẻ sơ sinh do thiếu oxy và thiếu tưới máu đến các cơ quan đi kèm với nhiễm axit lactic mô.

Ước tính có khoảng 3-5/ 1000 trẻ sinh sống bị ảnh hưởng bởi HIE. Trong đó, 1/4 có các triệu chứng nặng, 10-30% tử vong, 25-30% có bại não, co giật và chậm phát triển tinh thần vận động. Những nghiên cứu gần đây đã chứng minh rằng can thiệp sớm bằng liệu pháp hạ thân nhiệt trước 6 giờ tuổi có tác dụng bảo vệ tế bào thần kinh và giảm bớt di chứng thần kinh lâu dài.

NGUYÊN NHÂN

Các yếu tố nguy cơ HIE 

Từ mẹ: cao huyết áp, hạ huyết áp, thiếu oxy do bệnh lý tim phổi, đái tháo đường, bệnh mạch máu của mẹ và sử dụng chất gây nghiện, nhiễm trùng, tiền sử có tim thai bất thường.

Nguyên nhân do nhau thai: bất thường nhau thai, nhồi máu, xơ hóa.

Nguyên nhân do dây rốn: sa dây rốn, dây rốn bị chèn ép, bất thường mạch máu rốn.

Nguyên nhân do thai: thiếu máu, nhiễm trùng, bệnh cơ tim, phù, suy tim/tuần hoàn nặng.

CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

Có đầy đủ các biểu hiện của bệnh não cấp tính

Tình trạng rối loạn ý thức: dễ bị kích thích, không đáp ứng với kích thích

Trương lực cơ bất thường: tăng/ giảm trương lực cơ, tư thế bất thường, duỗi cứng mất não, đáp ứng duỗi với các kích thích đau

Co giật

Bỏ bú hoặc bú yếu

Giảm/ tăng thông khí

Ảnh hưởng đến các cơ quan khác

Suy thận

Suy hô hấp

Chảy máu phổi

Tăng áp phổi

Thiếu máu cơ tim, hạ huyết áp

Suy gan

Viêm ruột hoại tử

Hạ đường huyết

Thừa dịch

Đông máu nội quản rải rác

Cận lâm sàng

Các xét nghiệm: Điện giải đồ, canci máu, Mg, đường máu, khí máu, LDH, chức năng gan, chức năng thận, men tim, đông máu, cấy máu

Thăm dò chức năng: 

Amplituted EEG: theo dõi liên tục, tại giường, có giá trị chẩn đoán và tiên lượng. 

Bình thường: lề trên >10 microvolts và lề dưới > 5 microvolts

Bất thường trung bình: lề trên >10 microvolts và lề dưới < 5 microvolts

Bất thường nặng: lề trên <10 microvolts và lề dưới < 5 microvolts

EEG: chẩn đoán co giật, nếu EEG bình thường trong 3 ngày có tiên lượng tốt, mất các hoạt động sóng cơ bản thường có tiên lượng xấu

Chẩn đoán hình ảnh:

Siêu âm qua thóp: phát hiện phù não (khó thấy các rãnh cuộn não, não thất hẹp), tăng âm lan tỏa. Sau 2-3 ngày: tăng âm vùng dưới đồi và nhu mô não. Sau 1 tuần: tạo nang như mô, não thất giãn và teo vỏ não

Chụp cộng hưởng từ sọ não (MRI): ngày thứ 10 - 14 sau đẻ cho các trẻ HIE trung bình hoặc nặng hoặc ở bệnh nhân có co giật để đánh giá các tổn thương não do HIE. Các hình ảnh giảm âm vùng dưới đồi, nhân nền và bao trong: tiên lượng nặng.

Chẩn đoán mức độ

Dựa theo Sarnat cải tiến: độ I, II và III tương đương với mức độ nhẹ, trung bình và nặng. 

	Độ I (Nhẹ)	Độ II (Trung bình)	Độ III (Nặng)
Mức độ tỉnh táo	Kích thích	Lơ mơ	Hôn mê
Vận    động   tự nhiên	Bình thường	Giảm	Mất
Trương lực cơ	Bình thường	Giảm	Mềm nhẽo
Tư thế	Bình thường	Tay     gấp, chân duỗi	Tư thế mất não (tay chân duỗi)
Phản xạ duỗi	Bình thường hoặc quá mức	Quá    mức hoặc giảm	Mất phản xạ
Phản xạ mút	Yếu	Yếu hoặc mất	Mất phản xạ
Phản xạ Moro	Khỏe	Yếu	Mất phản xạ
Trương lực cổ	Nhẹ	Nặng	Mất
Đồng tử	Giãn	Co	Không đều, phản xạ ánh sáng kém
Nhịp tim	Nhanh	Chậm	Thay đổi
Co giật	Không có	Thường gặp, khu trú hoặc nhiều ổ	Thường xuất hiện muộn hơn

Xem xét điều trị hạ thân nhiệt

Khi có đủ 3 tiêu chí A và B và C sau:

A.≥ 36T và ≤ 6h tuổi

B.Một hoặc nhiều tiêu chuẩn sau:

Apgar thấp: lúc 10 phút < 5 điểm

Hồi sức kéo dài sau đẻ và/ hoặc đặt nội khí quản hoặc bóp bóng lúc 10 phút.

Nhiễm toan nặng: pH < 7 từ cuống rốn hoặc khí máu động mạch, mao mạch trong vòng 60 phút.

Kiềm dư: ≥ 16 mmol/l từ cuống rốn hoặc khí máu động mạch, mao mạch trong vòng 60 phút.

C.Biểu hiện não trung bình hoặc nặng: 

Co giật 

Hoặc:

Thay đổi ý thức và

Bất thường trương lực cơ (giảm trương lực cơ khu trú hoặc toàn thể hoặc mềm nhẽo) và

Bất thường các phản xạ nguyên thủy (phản xạ mút, Moro) 

Chẩn đoán phân biệt

Các rối loạn chuyển hóa bẩm sinh: chu trình ure, rối loạn pyruvate, rối loạn ty thể, hội chứng Zellweger, RLCH acid propionic,…

Các rối loạn thần kinh cơ

U não, dị tật khác ở não

Nhiễm khuẩn sơ sinh

ĐIỀU TRỊ

Mục tiêu điều trị

Liệu pháp hạ thân nhiệt được chỉ định cho HIE trung bình đến nặng. 

Các biện pháp điều trị hỗ trợ: tránh những tổn thương não tiến triển

Điều trị cụ thể

Sau những việc hồi sức ban đầu, cần đánh giá mức độ và xem xét điều trị hạ thân nhiệt trong 72 giờ với nhiệt độ mục tiêu 33,5 °C – 34,5°C, làm ấm trở lại thân nhiệt bình thường với tốc độ không quá 0.5°C/giờ

Hỗ trợ hô hấp:

Oxy: tránh tăng oxy quá mức, duy trì PaO2 trong khoảng70 – 90mmHg, SpO2 90 – 95%

Thông khí nhẹ nhàng duy trì PaCO2: 38 – 55mmHg

Hỗ trợ tuần hoàn:

Duy trì tưới máu não và tưới máu tổ chức: duy trì huyết áp trung bình > 40mmHg. Cân nhắc sử dụng vận mạch để duy trì huyết áp. 

Chỉ bù dịch khi có bằng chứng thiếu dịch

Cân bằng dịch và chức năng thận: 

Bắt đầu dịch 40ml/kg/ngày

Bệnh nhân có thể xuất hiện hội chứng tiết ADH không thích hợp (SIADH) ở ngày 3 – 4

Tiếp tục hạn chế dịch nếu Natri máu tiếp tục giảm và cân nặng tăng

Theo dõi suy thận 

Cân bằng toan kiềm:

Có thể tự điều chỉnh khi hỗ trợ hô hấp và tuần hoàn thích hợp

Hiếm khi cần dùng bicarbonate

Canxi:

Bệnh nhân ngạt có nguy cơ cao hạ Canxi máu

Điều trị bằng Canxi gluconate khi nồng độ Canxi toàn phần < 1,7 mmol/L hoặc Canxi ion < 0,8 mmol/L

Kiểm soát đường huyết

Theo dõi đường máu thường quy

Duy trì đường máu > 2,6mmol/L 

Điều trị cơn co giật: 

Điều trị dự phòng là không cần thiết

Có thể dùng Phenobarbital, Lorazepam, Levetiracetam (Keppra) hoặc Phenytoin.

Kiểm soát thân nhiệt: Tăng thân nhiệt làm tăng nguy cơ tổn thương thần kinh 

Kiểm soát hệ tiêu hóa: 

Trẻ đủ tháng ngạt nặng có nguy cơ mắc viêm ruột hoại tử

Nhu động ruột có thể giảm, khi cho ăn cần cho ăn chậm và theo dõi sát

TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

Đối với HIE nặng, tỉ lệ tử vong có thể lên đến 25-50%, do suy đa tạng hoặc điều trị giảm nhẹ do tiên lượng nặng. 

Tỉ lệ di chứng phụ thuộc vào mức độ nặng của HIE. 

DỪNG ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC

Khi tiên lượng rất nặng, thảo luận về việc dừng chăm sóc đặc biệt và chuyển sang điều trị giảm nhẹ 

Các yếu tố tiên lượng nặng bao gồm: 

Cần hồi sức lâu sau sinh, có bừng chứng ngạt nặng.

Suy đa tạng.

Hôn mê.

Co giật không kiểm soát.

Siêu âm não có bằng chứng không có tưới máu não, tổn thương não nặng nề.

Bằng chứng của bất thường EEG dạng bùng phát ức chế liên tục hoặc điện thế rất thấp.

Quyết định dừng điều trị tích cực cần thảo luận kỹ càng với gia đình và các bác sỹ có kinh nghiệm.

DỰ PHÒNG 

Không có biện pháp dự phòng đặc hiệu. Tuy nhiên, một số biện pháp theo dõi sàng lọc trước sinh và theo dõi sát các dấu hiệu suy thai có thể làm giảm nguy cơ HIE ở trẻ sơ sinh.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Vannucci RC, Perlman JM. (1997). Interventions for perinatal hypoxicischemic encephalopathy. Pediatrics100 (6), 1004-14.

Lawn JE, Cousens S, Zupan J. (2005). 4 million neonatal deaths: when? Where? Why? Lancet 365 (9462), 891-900.

Rink C, Khanna S. (2011). Significance of brain tissue oxygenation and the arachidonic acid cascade in stroke. Antioxid Redox Signal 14 (10), 1889-903.

Schulzke SM, Rao S, Patole SK. (2007). A systematic review of cooling for neuroprotection in neonates with hypoxic ischemic encephalopathy - are we there yet? BMC Pediatr7, 30.

Nadia Badawi, Jennifer J kurincZuk, Keogh John et al. Antepartum risk factors for newborn encephalopathy: the Western Australian case-control study BMJ 1998; 317 :1549.

NHS. Neonatal guidelines 2017-2019; 174 – 177.