Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em: Bệnh bạch hầu

Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em: Bệnh bạch hầu

TS.Nguyễn Văn Lâm

ĐẠI CƯƠNG

Bệnh bạch hầu là bệnh nhiễm khuẩn cấp tính có giả mạc ở tuyến hạnh nhân, hầu họng, thanh quản, mũi do trực khuẩn Corynebacterium diphteriae gây nên . Bệnh có thể xuất hiện ở da, các màng niêm mạc khác như kết mạc mắt hoặc bộ phận sinh dục. Đây là một bệnh vừa nhiễm trùng vừa nhiễm độc và các tổn thương nghiêm trọng của bệnh chủ yếu là do ngoại độc tố của vi khuẩn bạch hầu gây ra

Ổ  chứa vi khuẩn bạch hầu là ở người bệnh và người lành mang vi khuẩn. Đây vừa là ổ chứa, vừa là nguồn truyền bệnh.

Bệnh bạch hầu được lây truyền qua đường hô hấp do tiếp xúc với người bệnh hoặc người lành mang vi khuẩn bạch hầu. Bệnh còn có thể lây do tiếp xúc với những đồ vật có dính chất bài tiết của người bị nhiễm vi khuẩn bạch hầu. Sữa tươi cũng có thể là phương tiện lây truyền bệnh bạch hầu.

LÂM SÀNG

Hay gặp nhất là bạch hầu họng (70%), bạch hầu thanh quản (20-30%), bạch hầu mũi (4%), bạch hầu mắt (3-8%), bạch hầu da …

Bạch hầu họng 

Thời gian nung bệnh: từ 2-5 ngày, không có triệu chứng lâm sàng

Thời kỳ khởi phát

Trẻ sốt nhẹ 37,5-38^oC, khó chịu, mệt nhọc, quấy khóc, ăn kém, da hơi xanh, sổ mũi 1 bên hoặc 2 bên.

Khám họng: họng hơi đỏ, amydan có điểm trắng mờ ở một bên. Gả mạc dễ bong, nhưng mọc lại ngay sau khi bóc tách. Xuất hiện hạch cổ nhỏ, di động, không đau.

Thời kỳ toàn phát Toàn thân: trẻ sốt 38-38,5oC, nuốt đau, da xanh, mệt, chán ăn, mạch nhanh, huyết áp hơi hạ, nước tiểu có albumin.

Khám họng: có giả mạc lan tràn ở 1 bên hoặc 2 bên amydan; trường hợp nặng giả mạc lan trùm lưỡi gà và màn hầu. Giả mạc lúc đầu trằng ngà, sau ngả màu hơi vàng nhạt, dính chặt vào niêm mạc, bóc tác gây chảy máu, nếu bóc tách thì vài giờ sau mọc lại rất nhanh; giả mạc dai, cho vào nước thì không tan trong nước, niêm mạc quanh giả mạc bình thường. 

Hạch góc hàm sưng đau, bệnh nhân sổ mũi nhiều, nước mũi trắng hoặc lẫn mủ

Thời kỳ lui bệnh

Nếu được điều trị sớm bằng huyết thanh kháng bạch hầu (SAD) và kháng sinh, thì giả mạc hết nhanh trong vòng 24 giờ - 3 ngày, người bệnh hết sốt, nhưng còn mệt, da xanh. Người bệnh thường hồi phục sức khỏe sau 2 -3 tuần. Tuy nhiên cần lưu ý các biến chứng muộn.

Bạch hầu thanh quản

Bạch hầu thanh quản là thể nặng ở trẻ em, hay gặp ở trẻ từ 2-5 tuổi

Ít gặp bạch hầu thanh quản đơn thuần, thường là bạch hầu họng-thanh quản.

Bệnh cảnh lâm sàng bao gồm: viêm thanh quản cấp (ho ông ổng, khàn tiếng, khó thở chậm thì hít vào, có tiếng rít thanh quản) giai đoạn muộn sẽ dẫn đến ngạt thở.

Bạch hầu ác tính

Có thể xuất hiện sớm ngày 3-7 ngày đầu của bệnh. Bệnh cảnh nhiễm trùng nhiễm độc nặng sốt cao 39-40^oC, giả mạc lan rộng, khắp hầu họng và môi. Hạch cổ sưng to biến dạng dẫn đến hình cổ bạnh, có nhiều biến chứng sớm viêm cơ tim, suy thận và tổn thương thần kinh.

CẬN LÂM SÀNG

Xác định căn nguyên

Bệnh phẩm: lấy dịch hầu họng ngoáy ở vùng rìa xung quanh giả mạc (tăm bông lấy bệnh phẩm được bảo quản trong môi trường Amies hoặc môi trường Stuart, vận chuyển ngay đến phòng xét nghiệm càng sớm càng tốt).

Nhuộm soi tìm vi khuẩn hình thái bạch hầu: Trực khuẩn gram (+), hình chuỳ.

Nuôi cấy trên môi trường thạch máu, môi trường chọn lọc Loeffle (Tellurite kali) (hoặc môi trường Cystine tellurite blood agar - CTBA) tìm vi khuẩn bạch hầu, xác định độc tố bạch hầu (Toxigenicity testing bằng VD: Elek test).

Dùng kĩ thuật PCR xác định gen độc tố bạch hầu ở cơ sở có điều kiện thực hiện.

Các xét nghiệm thường quy và theo dõi, phát hiện các biến chứng

Công thức máu, men gan, men tim, ure, creatinine, điện giải, glucose máu, khí máu nếu cần, điện tâm đồ, tổng phân tích nước tiểu, XQ ngực…

CHẨN ĐOÁN

Ca bệnh nghi ngờ

Lâm sàng: Có bệnh cảnh lâm sàng của bệnh bạch hầu, giả mạc vùng hầu họng ở vùng tổn thương.

Dịch tễ học: Người bệnh có đi và đến từ vùng đang có dịch bạch hầu hoặc ở vùng từng có ổ dịch bạch hầu trong 5 năm gần đây.

Chẩn đoán xác định

Ca bệnh nghi ngờ kèm theo xét nghiệm tìm vi khuẩn bạch hầu dương tính

Chẩn đoán phân biệt

Các viêm a-my-dan hốc mủ có giả mạc mủn do các nguyên nhân khác :  Liên cầu nhóm A, Bệnh viêm họng Vincent, Epstein-Barr vi rút (EBV), Nấm họng candida

Các viêm thanh quản do nguyên nhân khác: Viêm thanh quản do vi rút, Áp xe thành sau họng, Phản vệ

Biến chứng bạch hầu với các căn nguyên khác gây:  Viêm cơ tim, Viêm thận, Liệt thần kinh

BIẾN CHỨNG

Bạch hầu có biến chứng, hay còn gọi là bạch hầu ác tính, xảy ra do nhiễm độc ngoại độc tố của bạch hầu, các biến chứng hay gặp như tim mạch, liệt thần kinh và tổn thương thận.

Các biến chứng tim mạch

Do độc tố bạch hầu gây thoái hóa nhu mô, thoái hóa mỡ ở cơ tim và rối loạn dẫn truyền, biểu hiện lâm sàng là viêm cơ tim, rối loạn nhịp tim, huyết khối tim.

Biến chứng thần kinh

Do độc tố bạch hầu gây tổn thương hệ thần kinh, gây liệt. Nhiễm độc càng nặng, hoặc điều trị càng muộn thì tỷ lệ liệt càng cao. Các biến chứng tần kinh như: liệt màn hầu, liệt mắt (liệt điều tiết), liệt chi (tay, chân), liệt thanh quản, liệt cơ hoành.

Nói chung các biểu hiện liệt do bạch hầu sau một thời gian sẽ tự hồi phục hoàn toàn.

ĐIỀU TRỊ

Diễn biến thường rất nặng, nếu điều trị sớm bằng kháng huyết thanh (SAD), kháng sinh và hồi sức tích cực bệnh có thể khỏi

Nguyên tắc điều trị

Cần chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời để hạn chế các biến chứng.

Điều trị toàn diện, cần chú ý chế độ dinh dưỡng, nghỉ tại giường, hạn chế đi lại.

Phát hiện kịp thời các biến chứng.

Điều trị cụ thể

Huyết thanh kháng độc tố bạch hầu (SAD)

Sử dụng ngay khi nghi ngờ mắc bệnh. Liều lượng phụ thuộc vào mức độ nặng của bệnh, không phụ thuộc vào lứa tuổi và cân nặng. Cần test trước khi tiêm, nếu dương tính thì áp dụng phương pháp giải mẫn cảm (Besredka)

Bạch hầu hầu họng hoặc thanh quản trong 2 ngày đầu: 20.000 - 40.000 UI.

Bạch hầu mũi họng: 40.000 - 60.000 UI.

Bạch hầu ác tính: 80.000 - 100.000 UI.

Trong thể nặng, có thể xem xét truyền tĩnh mạch SAD (cần theo dõi sát các dấu hiệu phản vệ và chuẩn bị sẵn sàng để cấp cứu phản vệ nếu xảy ra). Cách thức truyền: Pha toàn bộ SAD trong 250 - 500ml muối 0,9% truyền tĩnh mạch chậm 2-4 giờ.

Phương pháp Besredka

Tiêm 0,1 ml huyết thanh bạch hầu và đợi 15 phút. Nếu không có phản ứng thì tiêm thêm 0,25 ml huyết thanh bạch hầu. Nếu không có phản ứng sau 15 phút thì tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch phần còn lại.

Nếu người bệnh có biểu hiện sự nhạy cảm khi thử phản ứng, thì không nên dùng toàn bộ liều. Tiến hành giải mẫn cảm theo hướng dẫn của Bộ Y tế.

Kháng sinh

Penicillin G: 50.000 - 100.000 đơn vị/kg/ngày chia 2 lần, tiêm bắp 14 ngày cho đến khi hết giả mạc.

Hoặc Erythromycin uống: trẻ em 30-50mg/kg/ngày; người lớn 500mg x 4 lần/ngày dùng 14 ngày cho đến khi hết giả mạc.

Hoặc Azithromycin: Trẻ em: 10-12mg/kg/ngày, người lớn: 500mg/ngày x 14 ngày.

Các điều trị khác

Hỗ trợ hô hấp: Thông thoáng đường thở (nếu khó thở thanh quản độ II cần chỉ định mở khí quản giúp thông thoáng đường thở). Sử dụng Oxy liệu pháp sớm nếu có suy hô hấp, nếu không đáp ứng với Oxy có thể thở máy không xâm nhập/xâm nhập tùy mức độ với trường hợp có suy hô hấp.

Hỗ trợ tuần hoàn: đảm bảo cung cấp đầy đủ nước điện giải theo nhu cầu. Trong trường hợp có sốc bù dịch đủ (áp lực tĩnh mạch trung tâm 12-14 cm H2O, hoặc đo đường kính tĩnh mạch chủ dưới) nếu không hiệu quả nên sử dụng thuốc vận mạch để đảm bảo huyết áp trung bình ≥ 65mmHg và Lactat máu < 2 mmol/l. Chú ý đánh giá quá tải dịch.

Cân bằng nước điện giải.

Nếu bệnh nhân có rối loạn nhịp tim (block nhĩ thất cấp 2 Mobitz II có thể dùng máy tạo nhịp tạm thời Pacemaker ngoài da hoặc qua tĩnh mạch cảnh.

Với trường hợp viêm cơ tim điều trị theo phác đồ viêm cơ tim, nếu viêm cơ tim nặng hoặc có sốc tim không đáp ứng với trợ tim có thể dùng ECMO V-A cho bệnh nhân nếu có điều kiện.

Bệnh nhân có suy đa tạng, suy thận có thể lọc máu liên tục (CVVH) nếu có chỉ định.

Có thể sử dụng corticoid trong trường hợp bạch hầu ác tính, và bạch hầu thanh quản có phù nề nhiều.

Đảm bảo dinh dưỡng: tĩnh mạch hoàn toàn hay kết hợp qua đường tiêu hóa tùy thuộc tình trạng người bệnh.

Tiêu chuẩn xuất viện và theo dõi điều trị

Bệnh nhân ổn định sau 2 - 3 tuần điều trị

Soi cấy kiểm tra 2 lần âm tính và không biến chứng.

Phải tiêm phòng bạch hầu sau khi xuất viện

Theo dõi tiếp ngoại trú đủ 60-70 ngày

PHÒNG BỆNH

Tất cả người bệnh nghi bạch hầu phải được vào viện để cách ly cho đến khi có kết quả xét nghiệm vi khuẩn hai lần âm tính. Mỗi mẫu bệnh phẩm được lấy cách nhau 24 giờ và không quá 24 giờ sau khi điều trị kháng sinh. Nếu không có điều kiện làm xét nghiệm thì phải cách ly bệnh nhân sau 14 ngày điều trị kháng sinh.

Rửa tay đúng quy cách bằng xà phòng hoặc dung dịch sát khuẩn.

Nhà ở của người bệnh, dụng cụ trong phòng, đồ dùng, quần áo của người bệnh phải tẩy uế và sát khuẩn.

Phòng bệnh bằng vắc-xin bạch hầu: trong chương trình tiêm chủng mở rộng quốc gia, dùng vắc-xin đa giá: bạch hầu - ho gà - uốn ván cho trẻ. Bắt đầu tiêm từ 2-3 tháng tuổi, tiêm 2 lần, mỗi lần 1ml cách nhau 1 tháng. Một năm sau nhắc lại mỗi một năm 1 lần cho đến 5 tuổi.

Với người tiếp xúc: Xét nghiệm vi khuẩn và theo dõi trong vòng 7 ngày.

 

Tiêm 1 liều đơn benzathine penicillin (trẻ ≤ 5 tuổi 600.000 đơn vị; trẻ > 5 tuổi 1.200.000 đơn vị).

Hoặc uống Erythromycin (trẻ em 40mg/kg/ngày, 10mg/lần cách 6 giờ) trong 7 ngày. Người lớn 1g/ngày, 250mg/lần mỗi 6 giờ. + Hoặc Azithromycin: trẻ em 10-12mg/kg 1 lần/ngày, tối đa 500mg/ngày.

Điều trị trong 7 ngày. Người lớn: 500mg/ngày, trong 7 ngày.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bài giảng Bệnh Truyền nhiễm (2016). Trường Đại học Y Hà nội, Nhà xuất bản y học Hà nội.

Sarah S, Long L.K.P, Charles G.P (2012). Corynebacterium diphteriae. Principles And Practice Of PediatricInfectious Diseases, Elsevier churchill livingstone, Philadelphia, USA, 754 – 759.

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh bạch hầu – Quyết định số 2957/QĐBYT ban hành ngày 10 tháng 7 năm 2020.