Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em: Áp xe gan ở trẻ em

Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em: Áp xe gan ở trẻ em

ThS.Hoàng Thị Vân Anh

ĐỊNH NGHĨA

Áp xe gan (Liver abscess) là tình trạng tổn thương tại gan do gan bị nhiễm khuẩn hoặc nhiễm ký sinh trùng, tạo tổn thương viêm mủ và các ổ hoại tử.

NGUYÊN NHÂN

Vi khuẩn: Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter.

Ký sinh trùng: giun (giun đũa chó), amip (Entamoeba Histolytica)

Áp xe gan do nấm (Candida).

Bệnh lý đặc biệt ở trẻ em gây áp xe gan do nhiễm khuẩn: Suy dinh dưỡng, rối loạn chức năng bạch cầu hạt, suy giảm miễn dịch mắc phải, các bất thường đường mật bẩm sinh (hẹp, tắc nghẽn), hội chứng Papillon-Lifèrve, bệnh u hạt.

CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

Triệu chứng toàn thân: Sốt, mệt, kém ăn, da tái, gầy sút cân, đôi khi xuất hiện tình trạng nhiễm khuẩn huyết nặng

Triệu chứng tại chỗ: Đau bụng cấp tính vùng hạ sườn phải kèm theo sốt, gan to, mật độ mềm, nghiệm pháp rung gan dương tính, tràn dịch ổ bụng gây đau bụng cấp do vỡ ổ áp xe gây viêm phúc mạc

Triệu chứng tại các cơ quan khác: Đôi khi có viêm phản ứng màng phổi hoặc tràn dịch màng phổi phải biểu hiện ho khi thay đổi tư thế, đau ngực kèm theo sốt

Ở trẻ nhỏ, các triệu chứng áp xe gan thường rất mơ hồ và không đặc hiệu: một số trẻ xuất hiện rối loạn tiêu hóa (tiêu chảy, buồn nôn, nôn), sốt nóng, gai rét, da tái, gầy sút cân (tình trạng nhiễm khuẩn huyết) 

Cận lâm sàng

Các xét nghiệm thường quy

Công thức máu: bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân trung tính tăng, có thể thiếu máu do nhiễm trùng nặng. 

CRP: Tăng cao trong trường hợp áp xe gan do vi khuẩn, tăng ở giới hạn trung bình trong áp xe gan do ký sinh trùng và bình thường trong áp xe gan do nấm.

Transaminase thay đổi không đặc hiệu: SGOT, SGPT có thể tăng nhẹ,  phosphatase kiềm tăng, một số trường hợp tăng Bilirubin do ứ mật.

Cấy máu: Rất có giá trị trong chẩn đoán căn nguyên

Xét nghiệm Elisa: Rất có giá trị trong chẩn đoán các trường hợp áp xe gan do ký sinh trùng 

Nuôi cấy dịch mủ tại ổ áp xe để xác định căn nguyên gây bệnh là xét nghiệm rất có giá trị trong chẩn đoán và điều trị. Áp xe gan do amip, soi tươi dịch mủ dễ phát hiện được amip hơn nuôi cấy do amip thường cư trú ở vỏ khối áp xe

Chẩn đoán hình ảnh

Siêu âm: Ổ áp xe điển hình có hình tròn hoặc bầu dục, một hoặc nhiều ổ, giảm âm hoặc hỗn hợp âm tùy từng giai đoạn tiến triển của bệnh.

CT-scanner: Ở thì động mạch, ổ áp xe có hình ảnh tăng sinh mạch vùng vỏ, thì tĩnh mạch có hình ảnh hỗn hợp âm, tăng âm hoặc giảm âm.

MRI: Hình ảnh ổ áp xe gan giảm tín hiệu trên T1, tăng tín hiệu trên T2, nhu mô gan phù nề. Khi tiêm thuốc cản quang, hình ảnh ổ áp xe ngấm thuốc rõ và sớm ở vùng vỏ.

Scintigraphy: Quan sát thấy sự tập trung Tc-99 tại ổ áp xe trên hình ảnh chụp Scintigraphy.

Chẩn đoán xác định

Hội chứng nhiễm trùng: sốt, bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân trung tính tăng.

Đau bụng hạ sườn phải

Chẩn đoán hình ảnh: Hình ảnh tổn thương ghi nhận trên siêu âm, MRI, CT-Scanner.

Chẩn đoán phân biệt

Các khối u gan: u máu trong gan, ung thư gan, u nang bào sán

Bệnh lý đường mật: nang ống mật chủ, viêm đường mật, viêm túi mật

Nang gan

ĐIỀU TRỊ 

Mục tiêu điều trị, nguyên tắc điều trị

Điều trị đặc hiệu theo nguyên nhân gây bệnh

Điều trị triệu chứng: nâng cao thể trạng, dinh dưỡng

Điều trị biến chứng: áp xe gan vỡ gây tràn dịch màng phổi, màng bụng, màng tim…

Điều trị cụ thể

Áp xe gan do vi khuẩn

Bệnh nhân có tình trạng nhiễm trùng nặng cần được điều trị cấp cứu bằng bù dịch và các biện pháp hỗ trợ.

Sử dụng thuốc giảm đau nhưng không lựa chọn nhóm NSAIDs

Kháng sinh: Tốt nhất là lựa chọn kháng sinh theo kháng sinh đồ dựa trên kết quả cấy dịch tại ổ áp xe (tỷ lệ bắt được vi khuẩn rất cao) hoặc cấy máu (tỷ lệ dương tính khi cấy máu thường thấp hơn cấy dịch nhiều lần )

Khi chưa có kháng sinh đồ: Kháng sinh ban đầu được khuyến cáo: lựa chọn nhóm nhậy cảm với tụ cầu (Cloxacillin) kết hợp với nhóm điều trị amip (Metronidazole) và một thuốc chống dị ứng kèm theo một kháng sinh nhậy với vi khuẩn Gram âm (Aminoglycosid hoặc Cephalosporin) 

Chọc hút ổ áp xe có kích thước lớn qua da dưới hướng dẫn của siêu âm: Chọc hút dẫn lưu các ổ áp xe lớn đã hoá mủ sau điều trị kháng sinh khoảng 3-4 tuần cho kết quả tốt trong 80-90% các trường hợp áp xe gan do vi khuẩn

Chỉ định phẫu thuật: Áp xe gan đa ổ, không đáp ứng với điều trị nội khoa hoặc chọc hút ổ áp xe qua da không hiệu quả (tình trạng nhiễm trùng tiến triển, ổ áp xe xu hướng tăng kích thước)

Áp xe gan do amip

95% áp xe gan do amip được khuyến cáo điều trị nội khoa đơn thuần

Sử dụng Nitroimidazole (Tinidazole cho trẻ trên 3 tuổi: 50mg/kg/ngày (liều tối đa 2 gram/ngày) x 3 ngày dùng trong bữa ăn)

Kết hợp Metronidazole: 30-50mg/kg/ ngày (uống) hoặc 7,5mg/kg/ mỗi 6h (tĩnh mạch) 

Áp xe gan do nấm

Thuốc điều trị nấm toàn thân được khuyến cáo: Amphotericin-B 0,61,5mg/kg/ngày truyền tĩnh mạch chậm, ít nhất 3-6 giờ. Nên kết hợp với truyền Lipid tạo phức giữa thuốc chống nấm và Lipid tập trung tại gan để tạo hiệu quả điều trị cao hơn.

Fluconazole 6-12mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch chậm là lựa chọn tiếp theo nếu thất bại với Amphotericin-B.

Điều trị dẫn lưu ổ áp xe qua da cần được thực hiện trong các trường hợp

Khối áp xe kích thước lớn, nguy cơ tự vỡ

Ổ áp xe vỡ gây viêm phúc mạc hoặc tràn mủ màng phổi

Không đáp ứng với điều trị nội khoa: Tình trạng nhiễm trùng nặng, dai dẳng, kích thước khối áp xe không cải thiện sau điều trị.

Bệnh nhân suy gan

Phẫu thuật

Thất bại với biện pháp dẫn lưu qua da

Áp xe gan do sán máng

Bệnh nhân có nhiều ổ áp xe lớn

Bệnh nhân sử dụng steroid kéo dài, suy giảm miễn dịch

Bệnh nhân cổ trướng

Ổ áp xe có thành dày

Áp xe gan có kèm theo bệnh lý trong ổ bụng

Áp xe gan thùy trái

Hai chỉ định phẫu thuật phổ biến là: Vỡ áp xe gây viêm phúc mạc và thất bại với biện pháp dẫn lưu ổ áp xe qua da.

TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

Áp xe gan gây tử vong nếu không được điều trị

Biến chứng: Vỡ ổ áp xe gan vào phúc mạc, màng phổi, màng tim

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Sharma M.P. và Kumar A. (2006). Liver Abscess in Children. Indian J Pediatr, 73, 6.

Lübbert C., Wiegand J., và Karlas T. (2014). Therapy of Liver Abscesses. Viszeralmedizin, 30(5), 334–341.

Akhondi H. và Sabih D.E. (2020). Liver Abscess. StatPearls. StatPearls Publishing, Treasure Island (FL).

Lardière-Deguelte S., Ragot E., Amroun K. và cộng sự. (2015). Hepatic abscess: Diagnosis and management. J Visc Surg, 152(4), 231–243.

Waghmare M., Shah H., Tiwari C. và cộng sự. (2017). Management of Liver Abscess in Children: Our Experience. Euroasian J Hepato-Gastroenterol, 7(1), 23– 26.