Bài giảng nhi khoa: Nôn ở trẻ em

Bài giảng nhi khoa: Nôn ở trẻ em

BS.CK2 Nguyễn Tuấn Khiêm

ĐỊNH NGHĨA

Nôn là sự tống xuất gắng sức toàn bộ hay một phần các chất chứa trong dạ dày ra ngoài. Hoạt động này có thể là một phản xạ bảo vệ vì nôn dẫn đến sự tống xuất nhanh chóng chất độc do ăn uống phải hoặc vì nôn làm giảm áp lực trong tạng rỗng bị căng chướng do tắc ruột. 

Nôn là triệu chứng của nhiều bệnh lý khác nhau, tại đường tiêu hóa hay ngoài đường tiêu hóa.

SINH LÝ BỆNH HỌC

Trung tâm nôn

Trung tâm kiểm soát và điều hòa nôn nằm ở nhân cạnh não thất và một phần vùng tủy của sàn não thất 4. Trung tâm nôn nhận về những kích thích từ cc thụ thể thần kinh hay cc thụ thể hĩa học, sau đó sẽ phát đi những luồn thần kinh ly tâm xuống vùng hầu họng và vùng ngực bụng gây ra phản xạ nôn.

Những luồn thần kinh hướng tâm

Những luồn hướng tâm đến trung tâm nôn được truyền qua thần kinh X và thần kinh giao cảm từ các cơ quan như hệ tiêu hóa, hệ hô hấp, hệ niệu dục do mô bị kích thích, từ nhân tiền đình do bị dao động lắc lư, từ vỏ não do lo sợ, mùi khó ngửi, yếu tố tâm lý, từ vùng hóa cảm thụ quan CTZ (Chemoreceptor Trigger Zone) do những thay đổi sinh học của dịch não tủy, máu hoặc do tăng áp lực nội sọ.

Những luồn thần kinh ly tâm

Từ trung tâm nôn, các xung động ly tâm chủ yếu là thần kinh tạng liên quan đến thần kinh X chi phối dạ dày, thần kinh hoành chi phối cơ hoành, và thần kinh tủy sống phân bố cho các cơ bụng, là các cơ chủ yếu gây ra động tác nôn.

LÂM SÀNG

Hỏi bệnh

Đặc điểm của nôn

Thời điểm xuất hiện nôn: mới xuất hiện hay từ lâu, từ lúc mới sanh hoặc sau một khoảng thời gian bình thường là 3-4 tuần

Số lần nôn : nôn ít lần cũng có thể biểu hiện bệnh lý nặng. Nôn nhiều lần, nôn tất cả mọi thứ là một dấu hiệu nguy hiểm toàn thân cần phải nhập viện để theo dõi và điều trị tại bệnh viện.

Có tính chất thụ động hay nôn mạnh thành vòi

Có liên quan đến bữa ăn, tư thế, hay ho

Đặc tính của chất nôn: thức ăn, có mật, có máu. Nôn ra máu làm cho chất nôn có màu đỏ tươi hay bầm, hay đen gợi ý bệnh lý nặng, cấp cứu. 

Kèm chán ăn hay vẫn ăn ngon như bình thường

Hoàn cảnh xuất hiện nôn

Tiền căn sơ sinh

Chế độ nuôi dưỡng: số lần bú, sữa mẹ hay sữa bình, loại sữa gì, có thay đổi chế độ ăn gần đây không?

Bệnh cảnh nhiễm trùng kèm theo

Các rối loạn tiêu hóa khác kèm theo: tiêu chảy, chướng bụng, xuất huyết tiêu hóa, chán ăn, bí đại tiện, đau bụng…

Các triệu chứng khác ngoài đường tiêu hóa kèm theo.

Bệnh sử có chấn thương đầu

Thuốc đã hoặc đang sử dụng (điều trị bệnh khác hoặc điều trị nôn).

Khám lâm sàng

Tất cả các bệnh nhân nôn cần được thăm khám toàn diện, đặc biệt quan tâm đến thăm khám các dấu hiệu sau:

Cơ quan tiêu hóa

Quan sát bụng để tìm bụng chướng hơi hay dịch, các sóng nhu động bất thường: dấu rắn bò, dấu Bouveret, vết mổ cũ

Sờ bụng: tìm khối u cơ môn vị trong hẹp môn vị phì đại, khối lồng trong lồng ruột,  đề kháng thành bụng trong viêm phúc mạc, gan to, lách to, khối u, khám các lỗ thoát vị, thăm khám trực tràng

Gõ bụng: tìm dấu hiệu gõ đục vùng thấp (nếu có cổ chướng), tìm dấu mất vùng đục trước gan (thủng tạng rỗng).

Tìm dấu nhiễm trùng tai mũi họng, phế quản phổi, đường tiểu, hoặc màng não

Khám tai mũi họng, hô hấp: để tìm viêm tai, viêm họng, hoặc viêm phổi vì các bệnh lý này thường xuyên kèm với nôn ở trẻ em đặc biệt là nhũ nhi. Có khi nôn là triệu chứng khởi đầu duy nhất, trước khi các triệu chứng của bệnh chính xuất hiện đầy đủ như đau tai, chảy nước hoặc mủ tai trong viêm tai, ho, sốt, phổi có ran, thở nhanh hay khó thở trong viêm phổi. 

Khám dấu hiệu viêm màng não

Khám dấu hiệu nhiễm trùng tiểu: đau bụng, sốt, tiểu đục, gắt buốt, lắt nhắt, và xét nghiệm nước tiểu

Cơ quan thần kinh

Khám tri giác, dấu hiệu thần kinh định vị, dấu tăng áp lực nội sọ, đáy mắt, yếu liệt chi, co giật, co gồng, dấu màng não

Hậu quả lâm sàng của nôn

Tìm các dấu hiệu mất nước: nếu có dấu hiệu này gợi ý tình trạng nôn cấp tính, và nặng

Tìm các dấu hiệu suy dinh dưỡng hoặc sụt cân gợi ý nôn kéo dài đã ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng của trẻ.

NGUYÊN NHÂN

Chẩn đoán nguyên nhân theo thời điểm xuất hiện

Nôn mới xuất hiện

Nếu có triệu chứng nhiễm trùng kèm theo:

Viêm dạ dày ruột

Viêm màng não

Viêm mũi họng, viêm tai

Viêm tiểu phế quản, ho gà

Nhiễm trùng tiểu

Nếu không có triệu chứng  nhiễm trùng kèm theo:

Ở TRẺ SƠ SINH

Teo tá tràng, ruột non hay ruột già, tắc ruột phân su

Liệt ruột hay viêm phúc mạc phân su

Viêm ruột hoại tử

Xoắn ruột do ruột xoay bất toàn

Bệnh Hirschsprung

Ở TRẺ NHŨ NHI:

Nguyên nhân rất nhiều nhưng thường gặp là:

Nguyên nhân ngoại khoa:

Hẹp môn vị phì đại (khởi đầu)

Lồng ruột cấp

Thoát vị bẹn nghẹt

Viêm ruột thừa cấp    

Nguyên nhân thần kinh:

Viêm màng não

Máu tụ dưới màng cứng, ngoài màng cứng

U não (hiếm),  hay những nguyên nhân làm tăng áp lực nội sọ khác     

Ngộ độc: Vitamine A, D, Salicylate, Nalidixic acid, Tetracycline, Eyrthromycine, Augmentin….

Nôn dai dẳng, tái đi tái lại

Nguyên nhân chuyển hóa: hiếm và nôn thường nằm trong bệnh cảnh gợi ý

Tăng sinh thượng thận bẩm sinh

Không dung nạp fructose

Tăng galactose máu

Bệnh acid amine

Nguyên nhân tiêu hóa

Chế độ ăn sai lầm (loại sữa, số lần ăn hay bú, cách pha sữa, cách ăn dặm)

Tâm lý (bị ép ăn, chán ăn)

Dị ứng protein sữa bò. Nôn có thể là triệu chứng duy nhất. Thông thường các triệu chứng của bệnh đa dạng (phát ban, thở khò khè, cơn xanh tái, sốc).

Hẹp phì đại môn vị

Trào ngược dạ dày thực quản

Chẩn đoán nguyên nhân theo cơ quan

Tại đường tiêu hóa

Dị tật bẩm sinh, trào ngược dạ dày thực quản, tắc ruột, xoắn ruột, viêm ruột thừa, viêm tụy, viêm dạ dày, viêm ruột do nhiễm trùng...

Ngoài đường tiêu hóa:

Bệnh lý ở hệ thần kinh: U não, hội chứng tăng áp lực nội sọ, viêm não, viêm màng não, xuất huyết não màng não...

Bệnh lý tai- mũi họng: viêm họng, viêm tai giữa,.

Rối loạn chuyển hóa: tăng hoặc giảm natri máu, nhiễm toan máu, tăng ure máu... 

Nguyên nhân khác: do xúc cảm, ngộ độc, dị ứng thức ăn, do say tàu xe..

XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG

Xét nghiệm cận lâm sàng cần làm dựa trên các chẩn đoán phân biệt đặt ra sau khi thăn khám lâm sàng toàn diện.

Sinh hóa

Huyết đồ.

Tồng phân tích nước tiểu, cấy nước tiểu

Ion đồ máu, HCO₃

Tùy theo trường hợp: uré, creatinine, SGOT, SGPT, GGT, bilirubin, amylase, lipase

Soi phân tìm hồng cầu, bạch cầu, ký sinh trùng

Chẩn đoán hình ảnh

X quang bụng không sửa soạn khi nghi ngờ tắc ruột

Siêu âm bụng trong trường hợp hẹp môn vị phì đại, viêm tụy, lồng ruột

Chụp cản quang thực quản- dạ dày tá tràng  để xác định các bất thường giải phẫu  Nội soi đường tiêu hóa trên khi nghi ngờ viêm nhiễm ống tiêu hóa cần lấy mẫu cấy như nhiễm Helicobacter pylori, Giardia, viêm dạ dày

Đo nhu động đường tiêu hóa trên (Manometry) có lợi ích trong các trường hợp rối loạn vận động tiêu hóa trên nguyên phát hay thứ phát gây nôn.

ĐIỀU TRỊ

Xử trí cấp cứu tại ngay nơi trẻ nôn

Khi trẻ nôn, đặt trẻ đầu thấp nghiêng bên để chất trong dạ dày ra ngoài không đổ ngược lại đường hô hấp gây hít sặc vào thanh, khí, phế quản.

Sau khi nôn nếu trẻ có nôn ra mũi, nhanh chóng làm sạch mũi bằng hút mũi trực tiếp bằng miệng hoặc bằng ống hút nối với với máy hút (tại cơ sở y tế) đưa sâu vào hầu họng và sâu hơn nữa nếu cần để khai thông đường thở.

Dấu hiệu tạm ổn định là bé khóc to, hồng hào, trương lực cơ tốt.

Nếu bé vẫn không khóc, tím, giảm trương lực cơ thì hút mũi tiếp, dốc ngưọc, vỗ lưng kích thích thở, và chuyển nhanh đến phòng cấp cứu gần nhất.

Điều trị nguyên nhân

Điều trị chủ yếu hướng về điều trị nguyên nhân gây nôn, nếu xác định được.

Điều trị nâng đỡ

Điều trị các biến chứng của nôn như mất nước, mất điện giải, rối loạn thăng

bằng kiềm toan, suy dinh dưỡng

Điều trị tâm lý trong các nguyên nhân tâm lý

Trong trường hợp nôn có mật, hoặc nghi ngờ tắc ruột cần đặt xông dạ dày, và hút, nhịn ăn, nuôi ăn tĩnh mạch và hội chẩn ngoại khoa

Sử dụng thuốc chống nôn có ích cho những bệnh nhân nôn dai dẳng để giảm các hậu quả chuyển hóa và dinh dưỡng. Tuy nhiên không nên sử dụng những thuốc này mà không biết rõ ràng nguyên nhân nôn. 

Chống chỉ định thuốc chống nôn ở trẻ em bị nôn thứ phát của viêm dạ dày ruột, bất thường giải phẫu, cấp cứu ngoại khoa và các tổn thương sọ não. 

Thuốc chống nôn  có ích trong trường hợp say tàu xe, điều trị chống ung thư, buồn nôn và nôn hậu phẫu, hội chứng nôn chu kỳ, và các rối loạn vận động đường tiêu hóa. Các thuốc chống nôn có thể dùng cho trẻ em là Promethazine, Dimenhydrinate, Metoclopramide, Domperidone.

CÁC DẤU HIỆU KÈM THEO NÔN BÁO HIỆU NGUYÊN NHÂN THỰC THỂ HOẶC CƠ HỌC CẦN NHẬP VIỆN

Nôn tất cả mọi thứ

Nôn kéo dài mặc dù đã điều chỉnh phương pháp cho ăn

Có biểu hiện chướng bụng, hoặc nhìn thấy nhu động ruột

Phân có máu

Chất nôn máu xanh hay có máu

Sốt

Mất nước

Thay đổi tri giác

Thóp phồng

U bụng

Phù nề thành bụng

TÓM TẮT 

Nôn là sự tống xuất gắng sức toàn bộ hay một phần các chất chứa trong dạ dày ra ngoài, là một phản xạ bảo vệ vì nôn dẫn đến sự tống xuất nhanh chóng chất độc, làm giảm áp lực trong tạng rỗng bị căng chướng do tắc ruột. Nôn là triệu chứng của nhiều bệnh lý khác nhau, tại đường tiêu hĩa hay ngoài đường tiêu hóa. Không nên sử dụng những thuốc này mà không biết rõ ràng nguyên nhân nôn. 

TỪ KHÓA

Nôn, nôn dai dẳng

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Trần Thị Thanh Tâm (2006). “Nôn trớ trẻ em”. Bài giảng Nhi khoa, Nhà xuất bản Y học, tập 1, tr. 223-232.

Bộ Y tế (2003). Xử trí các bệnh thường gặp ở trẻ em. Nhà xuất bản Y học.

Nelson Essentials of  Pediatrics (2013). Vomiting. Elsevier Saunders, pp. 468-470

NelsonTexbook of  Pediatrics (2011). Vomiting. Elsevier Saunders, pp. 295- 297