Bài giảng nhi khoa: giảm tiểu cầu ở trẻ em

Bài giảng nhi khoa: giảm tiểu cầu ở trẻ em

PGS.TS Trần Thị Mộng Hiệp

PHẦN I. CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY GIẢM TIỂU CẦU

ĐẠI CƯƠNG

Định nghĩa 

Giảm tiểu cầu  khi số lượng tiểu cầu < 150.000/mm³ với tất cả các lứa tuổi. 

Dấu hiệu lâm sàng không thay đổi theo lứa tuổi nhưng nguyên nhân thì khác nhau ở tuổi sơ sinh hay trẻ em lớn.

LÂM SÀNG

Giảm tiểu cầu có hể không có triệu chứng đi kèm, nhưng thông thường gây nên hội chứng xuất huyết:

Da

Chấm xuất huyết (pétéchies)

Mãng xuất huyết (ecchymose): tự nhiên hoặc sau va chạm nhẹ, chấn thương

Niêm

Chấm xuất huyết trong miệng

Xuất huyết nướu răng

Chảy máu mũi

Xuất huyết võng mạc

Cơ quan, nội tạng

Tiểu ra máu

Xuất huyết tiêu hoá

Xuất huyết não - màng não là biến chứng nặng nhất

Tiên lượng nặng của xuất huyết giảm tiểu cầu không đi đôi với số lượng tiểu cầu. Tuy nhiên xuất huyết tự nhiên có thể xảy ra khi lượng tiểu cầu < 50.000/ mm³.

CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN

Cần xác định tính chất trung ương hay ngoại biên qua xét nghiệm tủy đồ và khi: 

Tế bào mẫu tiểu cầu (megacaryocyte) ít hoặc không có: giảm sản xuất tiểu cầu

Tế bào mẫu tiểu cầu tăng: hủy ngoại biên hoặc tiểu cầu bị tạm giữ

Nguyên nhân giảm tiểu cầu ở thời kỳ sơ sinh

Do giảm sản xuất tiểu cầu

Không có mẫu tiểu cầu do xương quay không phát triển 

Bất thường nhiễm sắc thể: tam sắc thể 13 (trisomie 13) và tam sắc thể 18

Bệnh Fanconi (bất thường ngón cái, chậm phát triển chiều cao, dị dạng thận, rối loạn sắc tố da)

Bệnh của tiểu cầu:

Bệnh Wiskott - Aldrich: suy giảm miễn dịch nặng, chàm ngoài da, bệnh di truyền theo nhiễm sắc thể X, rất nặng

Bệnh May – Hezglin: bệnh di truyền, tiểu cầu khổng lồ với sự hiện diện thể Dohle trong bạch cầu đa nhân

Bệnh Jean - Bernard - Soulier: do thiếu glycoproteine màng IIb của tiểu cầu

Bệnh đặc xương (xương hoá đá: osteopetrosis)

Xâm lấn tủy: bệnh bạch huyết bẩm sinh, rất hiếm. U nguyên bào thần kinh (neuroblastome)

Bệnh chuyển hoá: với sự hiện diện của acid methyl malonic và isovalenic trong máu - Bệnh tim bẩm sinh tím.

Do hủy tiểu cầu

Nguyên nhân tự miễn:

Tự miễn: anti HPA (HPA = human platelet antigen)

Xuất huyết giảm tiểu cầu ở mẹ (xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn dạng mạn, lupus). Mẹ dùng lợi tiểu dòng Thiazide là một trong những nguyên nhân gây xuất huyết giảm tiểu cầu sơ sinh nhưng chưa được chứng minh.

Nguyên nhân nhiễm trùng:

Nhiễm siêu vi (rubéole, cytomegalovirus, HIV)

Đông máu nội mạch

Bướu mạch máu khổng lồ (Kasabach - Merritt)

Giảm tiểu cầu đơn độc ở trẻ sơ sinh đủ tháng, với tổng trạng tốt nên tìm nguyên nhân tự miễn hoặc xuất huyết giảm tiểu cầu ở mẹ.

Nguyên nhân giảm tiểu cầu ở trẻ em lớn

Do giảm sản xuất tiểu cầu

Bẩm sinh: như các nguyên nhân ở trẻ sơ sinh

Di truyền: dạng nhẹ 

Mắc phải:

Suy tủy

Xâm lấn tủy do bệnh máu ác tính, u nguyên bào thần kinh, histiocytose, hội chứng thực bào máu (do virus EBV, CMV)

Thiếu Vitamin B12, folate

Sau xạ trị, điều trị bằng chất hóa học.

Tiểu huyết sắc tố kịch phát ban đêm (bệnh Marchiafava - Michelli, rất hiếm ở trẻ em)

Do hủy tiểu cầu

XH giảm tiểu cầu miễn dịch (vô căn): thường gặp nhất

Sau dùng thuốc, sau nhiễm siêu vi

Bệnh tự miễn (Lupus)

Hội chứng tán huyết - tăng urê máu

Đông máu nội mạch lan toả

Bướu mạch máu khổng lồ

Cường lách

Sau truyền máu, sau ghép cơ quan.

Cơ chế phối hợp

Nhiễm trùng nặng

Nhiễm độc

Ký sinh trùng (Leishmaniose, sốt rét)

Virus (rubéole, EBV, HIV)

THUỐC GÂY GIẢM TIỂU CẦU

Thuốc chống co giật, an thần

Diphenylhydantoin

Carbamazepin

Clonazepam

Valproate de sodium

Primidone

Thuốc kháng sinh

Sulfamid và sulfonamid

Rifampicin

Chloramphenicol

Penicillin

Cefalotin

Thuốc khác

Muối vàng

Quinidin

Penicillamin

Acid acetylsalicilic

Digoxin

Heparin và calciparin

PHẦN II. XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU MIỄN DỊCH

ĐẠI CƯƠNG

Định nghĩa

Giảm tiểu cầu trầm trọng, mắc phải, với số lượng mẫu tiểu cầu trong tủy bình thường và đời sống tiểu cầu bị rút ngắn lại

Đây là một bệnh về máu lành tính thường gặp nhất trong xuất huyết giảm tiểu cầu mắc phải ở trẻ em

Bệnh có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi và thường từ 1-4 tuổi, trẻ nam = nữ, tần suất khoảng 1/20.000 trẻ. Bệnh cảnh nhiễm siêu vi được tìm thấy trước đó trong 50-60% các trường hợp.

Cơ chế 

Dạng tự miễn: thường xảy ra sau một đợt nhiễm siêu vi, kháng nguyên trên bề mặt tiểu cầu kích thích các Lymphocyte helper và sau đó có sự hình thành kháng thể IgG. Giảm tiểu cầu do phá hủy tiểu cầu trầm trọng, do các kháng thể IgG bám vào màng tiểu cầu (có sự gắn không đặc hiệu các phức hợp miễn dịch qua đoạn Fc hoặc những kháng thể chống glycoproteine của màng tiểu cầu như GPIIb / IIIa, GPIb / Ix).

Nhiễm siêu vi có thể là tác nhân gây xuất hiện các kháng thể nói trên: sởi, thủy đậu, rubella, EBV.

Lách: nơi tiêu hủy tiểu cầu, cũng là nơi sản xuất kháng thể và giữ vai trò quan trọng

LÂM SÀNG

Khởi đầu: xuất hiện những chấm xuất huyết, hoặc mãng xuất huyết, lan tỏa nhanh trong vài giờ hoặc vài ngày

Có thể tìm thấy tiền sử nhiễm siêu vi hoặc ký sinh trùng một tháng trước đó trong 30 - 50% các trường hợp. Các siêu vi thường gây bệnh là: Ebstein Barr, Cytomegalovirus, Rubéole, sởi, thủy đậu, quai bị, Toxoplasmose.

Hội chứng xuất huyết:

Ngoài da: chấm xuất huyết rải rác, ở 2 chi, có thể kết hợp với mãng xuất huyết

Niêm mạc: chảy máu mũi, chảy máu nướu răng, xuất huyết kết mạc

Nội tạng: hiếm hơn, dưới dạng xuất huyết tiêu hoá, tiểu ra máu, thường xảy ra trước xuất huyết màng não.

Khám lâm sàng: thường không phát hiện gì lạ, có thể sờ thấy lách trong 10% các trường hợp. Cần soi đáy mắt tìm các dấu hiệu xuất huyết võng mạc và tìm máu trong nước tiểu.

Bảng 1: Chỉ số Buchana

	Độ nặng	Dấu hiệu
0	Không	Không có dấu hiệu
1	Nhẹ	Da : ≤ 100 chấm xuất huyết  hoặc ≤   5 mãng xuất huyết (≤  3 cm đường kính).  Niêm : bình thường
2	Trung bình	Da : > 100 chấm xuất huyết hoặc > 5 mãng xuất huyết  (> 3 cm đường kính).  Niêm : bình thường
3	Nặng vừa	Niêm : xuất huyết niêm (mũi, trong miệng tiêu hóa,     đường tiểu, sinh dục….)
4	Nặng	Xuất huyết niêm  cần can thiệp hoặc nghi ngờ xuất   huyết nội
5	Nguy kịch đến  tính mạng	Xuất huyết não  hoặc  xuất huyết nội đe dọa tính mạng

CẬN LÂM SÀNG

Huyết đồ: Tiểu cầu < 50.000 / mm³ trong đại đa số các trường hợp. Các dòng hồng cầu, bạch cầu đều bình thường.

Chức năng đông máu (TP, TCA, Fibrinogen) bình thường.

Tồng phân tích nước tiểu (tìm hồng cầu).

ANA khi trẻ trên 8 tuổi (tìm bệnh tự miễn đi kèm).

Huyết thanh chẩn đoán HIV trong bệnh cảnh nghi ngờ.

Soi đáy mắt nếu nhức đầu hoặc xuất huyết nặng.

Tủy đồ: cần cân nhắc trước bệnh cảnh lâm sàng không rõ ràng

Tùy tình huống:

Nhóm máu nếu xuất huyết nặng

Scanner, MRI sọ não khi có nhức đầu

Siêu âm bụng khi có đau bụng, khám bụng không bình thường hoặc có tiểu máu. 

Chống chỉ định:

Chọc dò tủy sống

Thời gian máu chảy (TS)

Các thủ thuật xâm lấn 

DIỂN TIẾN- TIÊN LƯỢNG

Có khoảng 50-70%  trẻ bị giảm tiểu cầu vô căn dạng cấp tính lui bệnh trong vài ngày đến vài tuần hoặc dưới 3 tháng (với điều trị hoặc không điều trị). Lui bệnh được định nghĩa khi số lượng tiểu cầu > 150.000/mm³. Đa số các bệnh nhân không có xuất huyết nặng cho dù tiểu cầu < 10.000/mm³. 

Dạng kéo dài khi triệu chứng tồn tại từ 3 đến 12 tháng và dạng mạn tính được định nghĩa khi kéo dài trên 12 tháng, với những đợt tái phát (10-20% diển tiến mạn tính). Tái phát thường xảy ra sau 1 đợt nhiễm siêu vi hoặc chích ngừa.

Dạng xuất  huyết nặng được tìm thấy trong 3% các trường hợp trong đó xuất huyết nội sọ chiếm 0.5%.

ĐIỀU TRỊ

Điều trị các trường hợp cấp

Thật ra chỉ định điều trị chưa rõ ràng và tiến triển của bệnh không lường trước được.

Chỉ định điều trị dựa theo Score de Buchana:

Không điều trị khi: Score từ 0 – 2 và tiểu cầu  > 10.000/mm³

Quyết định điều trị khi : Score > 3   và/hoặc tiểu cầu  < 10.000/mm³ (hoặc khi chuẩn bị can thiệp ngoại khoa, hoặc làm thủ thuật xâm lấn).

Corticoid (2 mg/kg x 2/ngày x 4 ngày) hoặc immunoglogobulin tĩnh mạch (IVIg) (0,8 - 1 g/kg) 

Nếu tình trạng nguy kịch: Corticoid + IgIV ± truyền tiểu cầu đậm đặc (1 đơn vị/ 5kg).

Sử dụng gammaglobuline: 

Là lựa chọn đầu tiên nhằm mục tiêu nâng tiểu cầu nhanh nhất.

Sau truyền Gammaglobuline, tiểu cầu tăng nhanh (thường < 48 giờ) và trở lại bình thường một cách vĩnh viễn, hoặc thoáng qua trong vòng vài ngày hoặc 2 - 3 tuần. 

Giá thành còn cao, được chỉ định khi trẻ nhỏ tuổi hoặc trong trường hợp giảm tiểu cầu nặng, nguy cơ xuất huyết cao hoặc dạng kéo dài. 

Tác dụng chưa được hiểu rõ: có thể do yếu tố Fc (Fragment Fc) ngăn chặn các vật thụ cảm tiểu cầu, làm giảm thực bào hoặc giảm sản xuất kháng thể.

Điều trị các trường hợp mạn tính

Dạng mạn tính chiếm 10-20% các trường hợp và giảm tiểu cầu > 12 tháng so với lúc xuất hiện ban đầu.

Cần tầm soát các nguyên nhân khác gây giảm tiểu cầu: HIV, viêm gan C, CMV, suy tủy, bệnh collagen, bệnh lý tuyến giáp tự miễn...

Chỉ định tùy thuộc: tuổi, độ trầm trọng trên lâm sàng, số lượng tiểu cầu.

Thực tế nếu số lượng tiểu cầu:

> 100.000 /mm³: trẻ có thể có cuộc sống bình thường

50.000 - 100.000 /mm³: có thể có cuộc sống bình thường nhưng cần tránh các sinh hoạt thể thao nguy hiểm

20.000 - 50.000 /mm³: cần có cuộc sống yên tĩnh

< 20.000 /mm³: nguy cơ xuất huyết rất cao

Lui bệnh tự nhiên trong dạng mạn tính: 30% sau 2 năm, và 50% sau 5 năm. Lui bệnh thường gặp ở trẻ nhỏ và khi lượng tiểu cầu không quá thấp.

Điều trị các dạng mạn bao gồm các loại thuốc như trong dạng cấp (Immunoglobuline, corticoid). Tránh dùng Corticoid kéo dài do ức chế tăng trưởng ở trẻ nhỏ, nếu dùng thì dùng cách ngày.

Nếu thất bại, lâm sàng nặng và kháng trị thì sử dụng thuốc ức chế miễn dịch như Rituximab (đã được chứng minh hiệu quả).

Các thuốc Azathioprine, Vincristine, Cyclophosphamid, chưa rõ tác dụng. 

Cắt lách: 

Chỉ định khi xuất huyết tái phát liên tục, nhiều lần và nặng.

Cố gắng không cắt càng tốt, nếu có chỉ định thì sau 5 tuổi và sau chích ngừa chống phế cầu và Hemophilus influenzae. Sau cắt lách cần điều trị dự phòng liên tục bằng kháng sinh uống. Cắt lách có thể làm lui bệnh trong 70% các trường hợp. Trong trường hợp thất bại sau cắt lách, có thể dùng lại Corticoid (đôi khi lại hiệu quả tốt).

Điều trị hỗ trợ

Tránh các hoạt động có nguy cơ gây chấn thương (thể dục mạnh, bóng đá...)

Không dùng các thuốc nguy cơ gây chảy máu: Aspirine, kháng viêm không steroid.

TÓM TẮT

Xuất huyết giảm tiểu cầu do nguyên nhân miễn dịch được định nghĩa khi có giảm số lượng tiểu cầu (< 150.000/mm³), nhưng hai dòng hồng cầu và bạch cầu còn lại bình thường. Đứng trước bệnh cảnh xuất huyết do giảm tiểu cầu, cần phân biệt nguyên nhân do trung ương hay ngoại biên.

Hướng chẩn đoán và xử trí được tóm tắt theo lưu đồ bên dưới.

TỪ KHÓA:

Mẫu tiểu cầu; Tủy đồ; Cắt lách; Immunoglobuline

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Kliegman RM et al (2011). Nelson texbook of pediatrics. Elsevier, Philadelphia (PA),19th ed, pp.6143-6148

James B Bussel. Immune thrombocytopenia (ITP) in children: Initial management. Available at: http://www.uptodate.com/contents/immune-thrombocytopenia-itp-inchildren-initial-management. Accessed May 28 2014

James B Bussel. Immune thrombocytopenia (ITP) in children: Management of chronic disease. http://www.uptodate.com/contents/immune-thrombocytopenia-itp-in-childrenmanagement-of-chronic-disease Available at: . Accessed May 30 2014

Bệnh viện Nhi Đồng 2 (2013). Phác đồ điều trị Nhi Khoa. Nhà Xuất Bản Y Học TP Hồ Chí Minh, xuất bản lần thứ 4, tr. 734-737 

Rodeghiero F. (2008). “First-line therapies for immune thrombocytopenic purpura: reevaluating the need to treat”. Eur J Haematol Suppl, 69, pp. 19-26.

Tarantino MD, Bolton-Maggs PH. (2007). “Update on the management of immune thrombocytopenic purpura in children”. Curr Opin Hematol., 14(5), pp. 526-34

Bourrillon A (2011). Pédiatrie pour le praticien. Elsevier Masson, Paris, 6ème édition pp. 413-414.