Vai trò y học kí sinh trùng sốt rét

Vai trò y học kí sinh trùng sốt rét

Quá trình phát triển của kí sinh trùng sốt rét (KSTSR) kí sinh trong cơ thể con người trước tiên là gây ra những rối loạn hệ thống miễn dịch, chức năng gan, hồng cầu bị kí sinh và từ đó dẫn tới thay đổi các chức năng hoạt động các cơ quan tổ chức ở mức độ khác nhau tùy theo loại kí sinh trùng cũng như khả năng đáp ứng miễn dịch của cơ thể. 

Kết quả cuối cùng của quá trình kí sinh trùng sốt rét kí sinh trong cơ thể con người là gây ra bệnh sốt rét (SR) với những diễn biến biểu hiện lâm sàng khác nhau như: sốt, rét run, vã mồ hôi, đau đầu, khát nước, bí tiểu, suy hô hấp, hôn mê... và có thể dẫn đến tử vong. 

Hay nói cách khác là diễn biến của bệnh sốt rét liên quan đến chu kì phát triển, tính chất gây bệnh của từng loại kí sinh trùng sốt rét, và phụ thuộc vào khả năng đáp ứng của từng cá thể bệnh… 

Đặc điểm của cơn sốt điển hình.

Thời kì ủ bệnh:

Thời kì này tương ứng với giai đoạn KSTSR phát triển trong tế bào gan và chu kì phát triển ở hồng cầu. Về nguyên tắc, sau một chu kì những merozoite được tạo thành phá vỡ hồng cầu và tung vào máu, khi đó bệnh nhân lên cơn sốt. Trên thực tế, những cơn sốt tiên phát, thường sau hai, ba chu kì hồng cầu, bệnh nhân mới lên cơn sốt. Thời gian ủ bệnh của từng loại KSTSR như sau:

P.falciparum  : trung bình   12  ngày  (8 - 16  ngày).

P.vivax           : trung bình   14  ngày  (10 - 20  ngày).

P.ovale           : trung bình   14  ngày  (12 - 20  ngày).

P.malariae      : trung bình   21  ngày  (18 - 35  ngày).

Thời gian ủ bệnh của kí sinh trùng sốt rét P.vivax, P.ovale, P.malariae có thể kéo dài tới vài tháng, vài năm, thậm chí vài chục năm vì:

P.vivax , P.ovale có các chủng thoa trùng (sporozoites) phát triển chậm trong tế bào gan hay còn gọi là thể ngủ trong tế bào gan (hypnozoite).

P.malariae có thể phát triển chậm trong hồng cầu.

Vài ngày trước khi xuất hiện cơn sốt đầu tiên, có một số triệu chứng khởi đầu: mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, nôn…

Thời kì phát bệnh:

Cơn sốt tiên phát thường không điển hình, không có tính chất chu kì như những cơn sốt tiếp theo. Cơn sốt thường kéo dài liên miên, dao động. Giai đoạn sốt nóng kéo dài, bệnh nhân trong tình trạng li bì mệt mỏi. 

Những cơn sốt tiếp theo thường có chu kì rõ rệt, tương ứng với chu kì hồng cầu của mỗi loại kí sinh trùng sốt rét: P.falciparum, P.vivax, P.ovale, có cơn sốt cách nhật (48 giờ). P.malariae có cơn sốt cách 3 ngày (72 giờ).

Cơn sốt rét điển hình thường trải qua 3 giai đoạn:

Giai đoạn sốt rét:

Giai đoạn này kéo dài 1 - 2 giờ. Bệnh nhân rét run toàn thân, da tái nhợt, lạnh toát, nổi da gà, ở trẻ em có thể bị co giật.

Giai đoạn sốt nóng:

Bệnh nhân thấy bớt lạnh, cảm giác nóng tăng dần, mặt đỏ, toàn thân nóng rực. Nhiệt độ cơ thể tăng 39 - 40⁰C. Bệnh nhân thở nhanh, hơi thở nóng ấm, nhức đầu dữ dội, đôi khi buồn nôn, nôn. Nếu nhiệt độ cơ thể quá cao, bệnh nhân có thể hốt hoảng, thao cuồng. Giai đoạn này kéo dài từ 2 đến 36 giờ.

Giai đoạn ra mồ hôi và hạ thân nhiệt:

Bệnh nhân ra rất nhiều mồ hôi, nhiệt độ cơ thể giảm dần. Lúc này bệnh nhân nhức đầu khát nước, sau đó thấy dễ chịu, thân nhiệt trở lại bình thường.

Đặc điểm cơn sốt của từng loại kí sinh trùng sốt rét:

Do đặc điểm sinh học của mỗi loài KSTSR khác nhau, nên cơn sốt do kí sinh trùng gây ra cũng có những điểm khác nhau:

1. falciparum:

Thời gian ủ bệnh ngắn. Cơn sốt thường kịch phát, có khi hai cơn xảy ra liên tiếp, với khoảng cách giữa hai cơn sốt ngắn thường là 24 giờ một cơn (sốt hàng ngày), mặc dù trên thực nghiệm cho thấy thời gian để hoàn thành một chu kì hồng cầu là 48 giờ. 

Hiện tượng này có thể là do những lần tái nhiễm khác nhau với thời gian ngắn, P. falciparum có khả năng phân chia với số lượng kí sinh trùng lớn trong khoảng thời gian ngắn và có thể kí sinh ở bất kì lứa tuổi hồng cầu (từ non đến già). 

Do vậy chỉ cần một số lượng kí sinh trùng, trong khoảng thời gian ngắn đã đạt được ngưỡng gây sốt (số lượng hồng cầu nhiễm).

Bệnh thường tiến triển nặng, không điều trị kịp thời có thể dẫn đến sốt rét ác tính, hoặc sốt rét đái huyết cầu tố.

P.vivax:

Thời gian ủ bệnh có thể ngắn hoặc dài. 

Thường gây cơn sốt cách nhật (cách 48 giờ). Cơn sốt kéo dài có khi tới 10 giờ sau mới hết hoàn toàn. Có khi nhiệt độ tăng cao tới 40⁰C. 

Nhưng cũng có thể chỉ sốt nhẹ, thân nhiệt 37,5 - 38⁰C. Cơn sốt do P.vivax thường không diễn biến rầm rộ, nhưng gây mệt mỏi kéo dài.

1. ovale:

Thời gian ủ bệnh có thể ngắn hoặc dài, đặc điểm bệnh giống như P.vivax. Sốt cách nhật, thường đột ngột, sốt ngắn và nhẹ. 

Cơn sốt hay xảy ra vào buổi chiều và tối. Sốt kèm theo đau mỏi cơ, xương, khớp, đặc biệt đau nhiều ở cột sống.

1. malariae:

Thời gian nung bệnh khoảng trên dưới 18 ngày. Đặc điểm cơn sốt cách 2 ngày rất đặc trưng. Khoảng cách giữa các cơn sốt có thể thay đổi. 

Có khi sốt hai cơn (sốt đôi), hoặc ba cơn, rồi ngừng một thời gian. Nói chung cơn sốt khá nặng và kéo dài, nhưng chu kì cơn sốt thưa, bệnh nhân không suy sụp nhiều. ít rối loạn trong cơ thể.

Cơ chế gây sốt trong bệnh sốt rét:

Cơ chế gây nên cơn sốt trong bệnh sốt rét rất phức tạp, có nhiều giả thuyết:

Khái niệm về ngưỡng gây sốt:

Theo khái niệm này, những cơn sốt rét xuất hiện khi số lượng kí sinh trùng sốt rét trong máu đạt tới một số lượng nhất định.  Theo Pavlovskii: chỉ cần 10 - 15 KSTSR/mm³ máu là đủ để gây cơn sốt.

Theo Ross (1902): cần tới 100 KSTSR/mm³ máu loại P.vivax và 600 KSTSR/mm³ máu loại P.falciparum để gây cơn sốt.

Theo Sinton (1931), ngưỡng gây sốt của những cơn sốt tiên phát: 200 - 300 KSTSR/mm³ máu, của cơn sốt tái phát: 5.000 KSTSR/mm³ máu. 

Theo Trịnh Trọng Phụng và Lê Bách Quang (1989), nghiên cứu trên những bệnh nhân sốt rét dai dẳng (SRDD) cho thấy: khi sốt kí sinh trùng sốt rét dao động từ 20 - 20.000 KSTSR/mm³ máu; cá biệt có bệnh nhân có trên 20.000 KSTSR/mm³ máu mà vẫn không sốt.

Như vậy thật khó đặt vấn đề cần bao nhiêu KSTSR/mm³ máu để đủ ngưỡng gây sốt. Có lẽ ngoài số lượng KSTSR còn có nhiều yếu tố khác ảnh hưởng đến ngưỡng gây sốt.

Thuyết độc tố của KSTSR:

Dựa trên những kết quả thực nghiệm, Fletcher và Maegraith (1972, 1974) đưa ra kết luận: KSTSR có yếu tố độc tế bào hoà tan (facteur cytotoxique soluble). Yếu tố này ức chế hô hấp tế bào và quá trình phosphorin hoá ti lạp thể.

Phản ứng của trung tâm điều hoà nhiệt:

Phản ứng sốt là phản ứng của trung tâm điều hoà nhiệt dưới đồi tới các tác nhân kích thích khác nhau.

Những merozoite giải phóng ra khi vỡ hồng cầu.

Những toxin đặc hiệu của KSTSR.

Sắc tố của KSTSR.

Những sản phẩm chuyển hoá của KSTSR.

Phản ứng quá mẫn của cơ thể:

Cơn sốt rét là phản ứng quá mẫn của cơ thể đã có cảm ứng trước với kích thích kháng nguyên lặp lại.

Vai trò của bạch cầu đa nhân và đại thực bào:

Trước đây người ta cho rằng: những độc tố của vi khuẩn và các chất gây sốt khác khi xâm nhập vào cơ thể, đã gây cơn sốt bằng cách trực tiếp tác động lên trung tâm điều hoà thân nhiệt vùng dưới đồi (hypothalamus).

Năm 1958, Bennet và Besson đã xác định: những chất gây sốt chỉ kích thích bạch cầu đa nhân tiết ra chất gây sốt nội sinh (endogen pyrogen viết tắt: EP). 

EP là những protein có trọng lượng phân tử từ 10.000 - 20.000, là chất trung gian làm phát triển phản ứng sốt. Bodel.R (1974) đã chứng minh: đại thực bào của gan, lách, hạch, phổi và bạch cầu đơn nhân của máu cũng có khả năng tổng hợp EP. Những tế bào này tiết ra EP nhiều gấp 10 - 15 lần so với lượng tương đương của bạch cầu đa nhân.

Sorokin A.V. (1965), lần đầu tiên đưa ra quan điểm: cơn sốt trong bệnh sốt rét cũng liên quan đến sự hình thành EP. Những sản phẩm độc tố của kí sinh trùng sốt rét kích thích bạch cầu đa nhân tiết EP. Các đại thực bào và bạch cầu đa nhân khi thực bào các merozoite và các hạt sắc tố của kí sinh trùng, các mảnh hồng cầu vỡ, cũng tiết ra EP. 

Cơn sốt có chu kì trong bệnh sốt rét là kết quả sự liên quan chặt chẽ giữa chu kì phát triển của kí sinh trùng sốt rét tạo ra các merozoite và quá trình thực bào của bạch cầu đa nhân và đại thực bào.

Tiến triển của bệnh sốt rét.

Bệnh sốt rét là bệnh có hạn định. Nếu không bị tái nhiễm, thì sau một thời gian, dù không điều trị bệnh cũng tự khỏi. Nhưng bệnh sốt rét là bệnh hay tái phát. Có hai loại tái phát:

Tái phát gần:

Cơn sốt tái phát xảy ra sau khi bệnh nhân được điều trị đã ổn định về lâm sàng và xét nghiệm tìm kí sinh trùng sốt rét ít nhất 3 lần đều âm tính, mỗi lần cách nhau 1 chu kì của cơn sốt (kĩ thuật soi nhuộm Giemsa chỉ phát hiện được kí sinh trùng ở một ngưỡng nhất định).

Cả 4 loại kí sinh trùng sốt rét ở người đều có thể gây tái phát gần, nhưng thường gặp ở P.falciparum.

Nguyên nhân: do điều trị không triệt để, chưa diệt được hết các thể vô tính trong hồng cầu (dùng thuốc không đủ liều, không đúng phác đồ, cơ thể bệnh nhân không dung nạp thuốc…). Do kí sinh trùng sốt rét kháng thuốc nên điều trị không hiệu quả. 

Tái phát xa:

Cơn sốt tái phát xảy ra sau 1 tháng, kể từ khi điều trị đã ổn định về lâm sàng.

Cả 4 loại kí sinh trùng sốt rét ở người đều có khả năng gây ra những cơn tái phát xa. Nhưng thường gặp ở các loài P.vivax, P.ovale, P.malariae.

Nguyên nhân: P.vivax, P.ovale có những chủng sporozoite phát triển chậm ở tế bào gan (Bradysporozoite). 

Theo quan điểm của một số tác giả (Coatney, 1971. Collins, 1973…) P.malariae không có thể ngủ trong tế bào gan, mà có một số lượng ít merozoite tồn tại ở hồng cầu. Những merozoite này cũng chịu tác động của thuốc trong quá trình điều trị, nhưng chưa đến mức bị tiêu diệt. Vì vậy kí sinh trùng vẫn tồn tại và phát triển, gây nên những cơn sốt rét tái phát xa.

Kí sinh trùng sốt rét gây ra những thay đổi của các cơ quan.

Kí sinh trùng sốt rét khi xâm nhập và kí sinh trong cơ thể con người đã gây ra hàng loạt những thay đổi các cơ quan phủ tạng trong cơ thể ở những mức độ khác nhau tùy theo số lượng và chủng loại kí sinh trùng nhiễm. 

Thay đổi của lách:

Trong bệnh sốt rét, luôn có sự thay đổi của lách, thường thấy lách to ra, được coi là một triệu chứng có giá trị trong chẩn đoán. 

Mức độ lách to phụ thuộc vào từng loại kí sinh trùng sốt rét. Nhiễm P.vivax thường thấy lách sưng to, nhiễm P.falciparum gây sưng lách trung bình, nhiễm P.malariae ít gây sưng lách. 

Có nhiều nguyên nhân làm lách to, nhưng thường được giải thích:

Do lách phải tăng cường chức năng: trong bệnh sốt rét, hồng cầu bị phá hủy nhiều, được tiêu đi ở lách. Lách đã phải làm việc quá tải. Trong giai đoạn đầu của bệnh, lách còn khả năng bù trừ, tới giai đoạn sau, khả năng bù trừ của lách giảm, hoặc không còn, lách to ra.

Trong bệnh sốt rét, thần kinh giao cảm, phó giao cảm bị rối loạn do tác động của kí sinh trùng sốt rét. Thần kinh giãn mạch bị hưng phấn, thần kinh co mạch bị ức chế. Kết quả làm cho mạch máu giãn ra, máu vào lách nhiều, gây nên sung huyết ở lách, dần dần lách giãn to.

Lách có thể phục hồi và tự co bé lại, nếu được phát hiện và điều trị kịp thời. Những trường hợp bệnh kéo dài nhiều năm, tái phát và tái nhiễm nhiều lần làm cho lách to ra, có thể bị xơ hoá, khó co lại bình thường. 

Lách to dễ bị dập vỡ khi va chạm. Lách mới to, chưa bị xơ hoá, khả năng phục hồi, co lại nhanh, nhưng dễ bị vỡ hơn lách to đã xơ hoá.

Thay đổi của gan:

Gan bị tổn thương do kí sinh trùng sốt rét trực tiếp phá hủy, nhưng cũng do ảnh hưởng trực tiếp của bệnh sốt rét. 

Kết quả sinh thiết gan trong bệnh sốt rét cho thấy những tế bào gan bị phù, nguyên sinh chất trương to, nhân tăng cường phân chia. Tế bào Kupffer tăng sản gây chèn ép. Tế bào gan bị nhiễm mỡ và sắc tố hemozoin. Chức năng gan bị rối loạn. Bilirubin ứ đọng trong máu, albumin giảm. Giảm khả năng dự trữ glycogen và khử độc. Mức độ nhẹ: gan bị kích thích và viêm. 

Nếu không điều trị bệnh sốt rét kịp thời, gan có thể bị suy dẫn đến xơ gan.

Thay đổi của máu:

Trong bệnh sốt rét, sự phát triển của thiếu máu là quy luật. Mức độ thiếu máu phụ thuộc vào số lượng hồng cầu bị kí sinh và thời gian kéo dài của bệnh. Thiếu máu thể hiện rõ rệt trong bệnh sốt rét do P.falciparum vì mức độ hồng cầu bị nhiễm kí sinh trùng sốt rét cao (khoảng 30% hồng cầu bị kí sinh). 

Khi hồng cầu bị phá hủy nhiều, huyết sắc tố cũng giảm, gây nên hiện tượng thiếu máu nhược sắc. Đặc biệt trong thể bệnh sốt rét đái huyết cầu tố. 

Những trường hợp sốt rét nặng kéo dài, thấy protein, albumin và cholesterol máu đều giảm.

Thay đổi của thận:

Bệnh sốt rét kéo dài có thể dẫn đến viêm thận, nguyên nhân chủ yếu là do độc tố của kí sinh trùng sốt rét. Trong giai đoạn sốt cao, có albumin niệu, biểu hiện của viêm nhu mô thận. Đôi khi có glucose niệu kéo dài. Trong sốt rét đái huyết cầu tố có thể dẫn đến suy thận cấp.

Thay đổi nội tiết:

Bệnh sốt rét là bệnh toàn thân, nên hệ thống nội tiết cũng có sự thay đổi. 

Phụ nữ bị bệnh sốt rét kéo dài thường gây rối loạn kinh nguyệt. Trong giai đoạn cấp tính của bệnh, thường thấy kinh nguyệt kéo dài. Ngoài giai đoạn có cơn sốt, kinh nguyệt trở lại bình thường hoặc chỉ bị rối loạn rất ít về số lượng và thời gian có kinh nguyệt. Phụ nữ có thai bị bệnh sốt rét, thường sẩy thai trong những tháng đầu, hoặc đẻ non trong những tháng cuối.

Thay đổi về thần kinh:

Những thể sốt rét thông thường, biểu hiện rối loạn thần kinh không rõ rệt. 

Khi sốt cao, bệnh nhân có những biểu hiện rối loạn ý thức. Đặc biệt trong sốt rét ác tính thể não, rối loạn thần kinh trung ương biểu hiện rất rõ, trầm trọng: nói lẫn, ngớ ngẩn, vật vã, mê sảng, hôn mê, co giật, rối loạn cơ vòng…

Các thể bệnh sốt rét do kí sinh trùng sốt rét gây ra.

Tùy thuộc vào số lượng, chủng loại kí sinh trùng sốt rét kí sinh, đặc điểm con người bị nhiễm và tiến triển của bệnh, người ta đã phân loại các bệnh do kí sinh trùng sốt rét gây ra theo những khía cạnh khác nhau. 

Theo quan điểm dịch tễ:

Thể sơ nhiễm:

Là những bệnh nhân nhiễm kí sinh trùng sốt rét lần đầu tiên. Bệnh nhân sốt rét là những người từ vùng lành mới đến vùng sốt rét (chưa có miễn dịch với sốt rét) hoặc trẻ em từ 6 tháng đến 4 tuổi đang sống trong vùng sốt rét lưu hành. 

Thể tái nhiễm:

Thường gặp trên những bệnh nhân đã có những cơn sốt nhẹ từ trước, nay cơn sốt nặng liên tục nhiều ngày tương tự như sốt rét sơ nhiễm. Hay gặp trên bệnh nhân chuyển vùng hoặc đang sống trong vùng sốt rét lưu hành nặng.

Thể tái phát:

Thường gặp trên bệnh nhân sốt rét do P.falciparum kháng thuốc điều trị không diệt hết thể vô tính trong máu. Bệnh nhân sốt rét do P.vivax không được dùng thuốc diệt thể trong gan (hypnozoite). 

Những người đã bị nhiễm kí sinh trùng sốt rét trong tiền sử, có cơn sốt rét trước đó 1 - 2 năm (P.falciparum); 1,5 - 5 năm (P.vivax và P.ovale); 3 - 5 năm (P.malariae) tùy thuộc vào thời gian kí sinh trùng tồn tại trong cơ thể.

Theo thể địa:

Sốt rét bẩm sinh: 

Thường gặp ở những đứa trẻ được sinh ra từ những bà mẹ nhiễm KSTSR và không có miễn dịch (mới vào vùng sốt rét). Có 2 loại sốt rét ở trẻ sơ sinh:  - Sốt rét bẩm sinh thực thụ do tổn thương lớp tế bào rau thai (ngăn cách máu mẹ và con) trong cuộc đẻ để kí sinh trùng sốt rét lọt qua và xảy ra trong thời kì thai nghén. 

Sốt rét ở trẻ sơ sinh còn được gọi là bẩm sinh giả do bị nhiễm kí sinh trùng sau sinh (mẹ thường chưa có miễn dịch sốt rét).

Sốt rét ở trẻ em:

Thường gặp ở trẻ em từ  6 tháng tuổi trở lên sống trong vùng sốt rét lưu hành. Tỉ lệ mắc sốt rét và chết do sốt rét ở trẻ em, nhất là từ 4 - 5 tuổi thường cao hơn người lớn. Nguyên nhân là do trẻ em chưa phát triển hoàn chỉnh và chưa có đủ các yếu tố miễn dịch sốt rét.

Sốt rét ở phụ nữ có thai:

Phụ nữ có thai làm cho sức đề kháng miễn dịch suy yếu nên dễ mắc sốt rét từ tháng thứ 4 đến tháng thứ 6 của thời kì thai nghén ở phụ nữ có thai lần đầu và bệnh diễn biến thường nặng dễ chuyển thành sốt rét ác tính.

Sốt rét ở cơ thể đã có miễn dịch sốt rét:

Những người đã có tiền sử sốt rét nhiều lần và đã có một phần miễn dịch, cơn sốt thường nhẹ, có khi không thành cơn hoặc không thành chu kì, thậm chí chỉ mỏi lưng, chán ăn, nhức đầu, ớn lạnh, ngáp vặt. Có khi không điều trị cơn sốt cũng tự hết. Ngược lại trên người có cơ địa suy giảm miễn dịch mắc phải (như nghiện ma túy, suy kiệt, ung thư, AIDS) cơn sốt hay tái phát.

Sốt rét do tiêm truyền:

Thường gặp trên bệnh nhân sốt rét do truyền máu, do tiêm chích không đảm bảo an toàn (chích ma túy) hoặc do điều trị bằng cách tiêm truyền máu có kí sinh trùng sốt rét cho những người liệt toàn thân.

Theo lâm sàng:

Thể sốt rét thông thường điển hình (đã mô tả ở phần trên):

Sốt cơn điển hình với 3 giai đoạn: rét, nóng, vã mồ hôi và giảm nhiệt độ.

Cơn sốt kéo dài 2 - 3 giờ. Ngoài cơn sốt bệnh nhân trở lại bình thường.  Các cơn sốt tiếp theo có chu kì hàng ngày (P.falciparum), cách 1 ngày (P.vivax) hoặc cách 2 ngày (P.malariae)…

Thể sốt rét mang kí sinh trùng lạnh:

Những người có mang kí sinh trùng sốt rét trong máu, nhưng không có biểu hiện lâm sàng của bệnh sốt rét ra bên ngoài.

Thể này bao gồm những người:

Mang kí sinh trùng lạnh tiên phát: bệnh nhân có kí sinh trùng sốt rét trong máu nhưng chưa sốt bao giờ.

Mang kí sinh trùng lạnh thứ phát: bệnh nhân đã lên cơn sốt, nhưng sau đó không sốt, mặc dù trong máu còn kí sinh trùng sốt rét (do bệnh nhân đã thích nghi, đã có kháng thể, hoặc do số lượng kí sinh trùng sốt rét còn quá ít, chưa đến ngưỡng gây sốt).

Mang kí sinh trùng lạnh trong giai đoạn thứ phát của bệnh.

Thể cụt:

Bệnh nhân chỉ ớn sốt, gai sốt, ngáp, sốt nhẹ trong vòng 1 - 2 giờ, không thành cơn, có khi không điều trị cũng tự cắt cơn.

Hay gặp ở bệnh nhân sốt rét lâu năm, đã có một phần miễn dịch do sống ở vùng sốt rét lưu hành. Xét nghiệm máu có kí sinh trùng sốt rét.

Thể sốt rét dai dẳng (SRDD):

SRDD thường do P.falciparum gây nên. Bệnh nhân sốt rét lai dai, điều trị hết đợt vẫn không hết kí sinh trùng sốt rét, và không cắt cơn sốt, hoặc dứt cơn được vài ngày lại lên cơn sốt. Theo Bùi Đại (1972) có hai kiểu SRDD:

SRDD kéo dài từ 7 - 10 ngày trở lên, có khi tới 2 - 3 tuần. Dùng hết đợt thuốc vẫn không cắt được sốt và không diệt hết kí sinh trùng sốt rét.

Biểu hiện lâm sàng có sốt và xuất hiện KSTSR trong máu kéo dài chỉ vài ngày (dưới 1 tuần) rồi dứt. Nhưng sau khoảng 7 ngày, kí sinh trùng sốt rét lại xuất hiện và sốt tái phát. Có trường hợp trong khoảng một tháng sốt tới 3 - 4 đợt.

SRDD thường dẫn đến hậu quả: bệnh nhân thiếu máu, suy kiệt, teo cơ hoặc bệnh từ nhẹ chuyển sang nặng và một số chuyển vào ác tính.

Nguyên nhân dẫn đến sốt rét dai dẳng là do:

Chủng kí sinh trùng sốt rét P.falciparum trong máu kháng thuốc.

Do liệu trình điều trị không đầy đủ, nên không đủ hiệu lực diệt hết kí sinh trùng sốt rét trong máu.

Do bệnh nhân chưa có miễn dịch với kí sinh trùng sốt rét hoặc do bệnh nhân sốt rét có các bệnh kèm theo, làm giảm sức đề kháng và khả năng tạo miễn dịch chống lại kí sinh trùng sốt rét.

Sốt rét ác tính (SRAT):

SRAT là một thể sốt rét nguy kịch, do P.falciparum gây ra làm rối loạn huyết động, tắc nghẽn trong vi tuần hoàn phủ tạng, não, gan, lách, thận, tim, phổi… chủ yếu do giảm tưới máu, thiếu oxy tổ chức.

Về định nghĩa SRAT các tác giả Việt Nam như  Bùi Đại, Phạm Song, Vũ Văn Đính, Trịnh Kim Ảnh… và các tác giả nước ngoài như David Warrell, H.M. Gilles... cho rằng: không thể có một định nghĩa đơn giản nói lên trọn vẹn hoặc thích hợp với mọi hoàn cảnh diễn biến lâm sàng. Có thể tuổi tác và khả năng miễn dịch tác động đến diễn biến tiên lượng (trẻ em < 6 tuổi và phụ nữ mang thai thời kì đầu). 

Nhìn chung sốt rét ác tính do nhiễm P.falciparum là một bệnh hệ thống gây nên những biến đổi ở hầu hết các phủ tạng từ mức độ nhẹ đến nặng rồi gây nên tử vong. Những nguyên nhân chủ yếu của bệnh lí  SRAT là thiếu oxy mô, do suy giảm khả năng chuyên chở oxy của máu, tổn thương tế bào nội mạc thành mạch, thay đổi tuần hoàn máu tại chỗ, toàn thân dẫn đến hội chứng suy sụp đa phủ tạng (MOF: Multi Organs Failure). 

Tác giả Trịnh Kim Ảnh còn đưa ra dấu hiệu khẳng định SRAT là biến chứng não nhưng cũng có thể bắt đầu SRAT bằng những dấu hiệu biến chứng đa phủ tạng và cũng đưa ra tiêu chuẩn tiên lượng của các nhóm SRAT. Tác giả Vũ Văn Đính đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán SRAT ở các mức độ tuyến điều trị khác nhau dựa trên quy định số điểm cho từng dấu hiệu lâm sàng của SRAT.

Tỉ lệ bệnh nhân SRAT/SRT (sốt rét thường) khá cao khoảng 5,7 - 12% (Lê Bách Quang, Trịnh Trọng Phụng, 1986). Theo số liệu của Viện Sốt rét - KST - CT Trung ương, trong 5 năm (1981 - 1986) tỉ lệ tử vong do SRAT/SRT ở Việt Nam 25 - 30%. 

Gần đây (từ năm 2000) do mạng lưới y tế cơ sở và các điểm kính hiển vi phát triển, nên đã phát hiện sớm và điều trị sớm các bệnh nhân sốt rét, do vậy đã giảm được tỉ lệ bệnh nhân SRAT và tử vong sốt rét.

Loại kí sinh trùng sốt rét gây SRAT chủ yếu do P.falciparum. Cũng có tác giả nói đến vai trò của P.vivax như Kassirski (1946). Võ An Dậu và Lê Cường (1968) theo dõi 66 bệnh nhân SRAT, nguyên nhân do P.vivax 4,54%. Nhưng hầu hết các tác giả vẫn nghi ngờ khả năng gây SRAT của P.vivax. 

Tareev, E.M. (1946) cho rằng: những trường hợp SRAT thấy P.vivax ở trong máu bệnh nhân trên lam nhuộm Giemsa, nhưng thực chất có thể nhiễm 2 loại kí sinh trùng P.falciparum và P.vivax, hoặc có sự nhầm lẫn trong chẩn đoán.

Các biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân SRAT:

Rối loạn tâm thần.

Sốt cao liên tục.

Nôn nhiều lần 

Nhức đầu và đau toàn thân dữ dội.

Mật độ KSTSR cao (P.falciparum ++++, hoặc từ 100.000 KST/ml máu trở lên) hoặc có thể phân liệt của P.falciparum ở máu ngoại vi.

Thiếu máu nặng nhanh chóng.

Các biến chứng do SRAT gây ra:

Não: hôn mê.

Thận: suy thận cấp.

Rối loạn nước - điện giải, thăng bằng kiềm toan.

Gan: vàng da, vàng mắt.

Tuần hoàn: trụy tim mạch.

Phổi: suy hô hấp cấp .

Hạ đường huyết.

Đái ra huyết cầu tố.

Xuất huyết: đường tiêu hoá hoặc dưới da, niêm mạc.

Thiếu máu nặng.

Tiêu hoá: rối loạn tiêu hoá.

Cơ chế bệnh sinh SRAT:

Hiện nay có 4 giả thuyết được nêu ra để giải thích các tổn thương thực thể và rối loạn chức năng các cơ quan trong SRAT. Đó là các giả thuyết: thuyết về khả năng biến dạng hồng cầu, thuyết tăng tính thấm thành mạch, thuyết dính kết tế bào với thành mạch và thuyết đáp ứng miễn dịch.

Giả thuyết về bệnh lí của hồng cầu:

Hồng cầu bệnh lí đã giảm khả năng biến dạng, không luồn lách được trong các mao mạch gây nên hiện tượng dính kết (hồng cầu nhiễm dính với hồng cầu không bị nhiễm kí sinh trùng) làm tắc nghẽn các mao mạch ở não và các cơ quan khác. 

Nhiều nguyên nhân làm mất khả năng biến dạng của hồng cầu: hồng cầu nhiễm kí sinh trùng sốt rét giãn to ra, kí sinh trùng sốt rét càng phát triển thì hồng cầu càng biến dạng. Hồng cầu mất điện tích âm trên bề mặt, nên khi gặp nhau có xu hướng hút dính vào nhau, tạo nên những cục huyết nhỏ làm tắc mạch. Chuyển hoá của kí sinh trùng sốt rét trong hồng cầu, làm biến đổi cấu trúc kháng nguyên bề mặt, hồng cầu trở nên dày và xù xì… 

Nhưng giả thuyết này có điểm chưa phù hợp với thực tế: hiện tượng vón kết hồng cầu lẽ ra chỉ ở những nơi có lòng mạch hẹp, song lại thấy ở những nơi có lòng mao mạch rộng.

Giả thuyết về tăng tính thấm thành mạch:

Theo Maegraith B.G. cho rằng: sự vón kết hồng cầu không phải là nguyên nhân dẫn đến rối loạn vi tuần hoàn mà do thành mạch xảy ra phản ứng viêm không đặc hiệu, làm thành mạch tăng tính thấm để thoát huyết tương ra các khoảng gian bào gây phù não. Trong lòng mao mạch, máu khô lại gây tắc nghẽn, kết quả gây thiếu máu, thiếu oxy tổ chức não. Warrell (1986 - 1987), phản đối giả thuyết của Maegraith. Warrell cho rằng: trong SRAT không có phù não.

Ngược lại, Hortmann (1985), Areekeet và CS (1988)… ủng hộ giả thuyết của Maegraith.

Giả thuyết kết dính tế bào:

Trên kính hiển vi điện tử thấy hồng cầu nhiễm P.falciparum dính kết vào thành nội mạc gây cản trở lưu huyết tuần hoàn. Nguyên nhân của sự kết dính, do trên bề mặt hồng cầu có các kháng nguyên bề mặt của kí sinh trùng sốt rét (adhesin). 

Những kháng nguyên này gắn vào các thụ cảm thể (recepteurs) trên thành mao mạch. Các adhesin của kí sinh trùng sốt rét là protein giàu histidin, gọi là P.f HRP (P.falciparum histidin rich protein). 

Có 2 loại: chất ở ngay dưới nụ lồi (knobs) là P.f  EMP₁ (P.falciparum expest membran protein). Có những chủng P.falciparum không sinh ra knobs, nhưng vẫn có chất kết dính trên bề mặt hồng cầu gọi là P.f  EMP2. 

Các thụ cảm thể ở thành mạch: có 3 loại.

CD36 là glycoprotein IV của tiểu cầu. Ngoài tiểu cầu, còn có mặt ở nhiều nơi trong các tế bào nội mạc thành mạch.

Chất kết dính đa năng: glycoprotein thrombospondin do tiểu cầu đã được hoạt hoá giải phóng ra, được coi là chất kết dính trung gian.

Phân tử kết dính nội bào 1 - ICAM 1 (Intercellular adhesion molecule).

Giả thuyết đáp ứng miễn dịch: 

Cơ chế miễn dịch trong SRAT hiện có hai ý kiến trái ngược nhau:

Do cơ thể chưa có miễn dịch: những dữ kiện dịch tễ ủng hộ quan điểm rằng cơ thể chưa có miễn dịch dễ bị SRAT. Trẻ em bị SRAT nhiều hơn người lớn. Những người ở vùng không có sốt rét, vào vùng sốt rét thường bị SRAT nhiều hơn là dân địa phương. Tỉ lệ SRAT của người sống trong vùng sốt rét giảm dần theo tuổi đời, khi đó đáp ứng miễn dịch tăng lên theo tuổi…

Do quá mẫn kiểu tăng đáp ứng miễn dịch tế bào: quá mẫn kiểu tăng đáp ứng miễn dịch tế bào là tình trạng quá mẫn do sự tương tác giữa lympho T mẫn cảm và kháng nguyên.

Vai trò cytokines:

Nhiều cytokines khác nhau được nghiên cứu trong quá trình phát sinh, phát triển SRAT, đó là TNF, NPT, IL - 6, IFN_ IL -10…

Vai trò của TNF (TNFα và TNFβ: trong đó TNFα do đại thực bào tiết ra, TNFβ do lympho T tiết ra): TNF có tác dụng tại chỗ thường có lợi như chống nhiễm khuẩn, virut, kí sinh trùng, tế bào ung thư… và có khi có hại khi phá hủy tổ chức, gây sốc… Qua nhiều công trình nghiên cứu cho thấy trên bệnh nhân sốt rét và động vật gây sốt rét, TNF đều tăng trong SRAT, mức độ tăng liên quan đến diễn biến của bệnh, TNF đã được chứng minh có thể gây ra một số biến chứng gặp trong SRAT như hạ đường huyết, sốc, tăng cường dính kết tế bào và những chất kháng TNF (anti TNF) hoặc ức chế TNF (pentoxyphyllin) đã ngăn ngừa bệnh nhân chuyển thành SRAT hoặc hạn chế tử vong do SRAT.

Các cytokines khác (Neopterin - NPT, IL - 6, IFNγ, IL - 10…): mỗi loại cytokines đã được chứng minh có vai trò quan trọng trong quá trình phát sinh, phát triển và các biểu hiện lâm sàng của bệnh SRAT. Trong SRAT các loại cytokines trên đều tăng và tham gia vào các quá trình hoạt hoá đại thực bào (NTP), kích thích tế bào lympho B tăng tiết kháng thể (IL - 6), điều hoà miễn dịch mạnh (IFNγ), ức chế miễn dịch tế bào (IL - 10)… 

Sốt rét đái huyết cầu tố (SRĐHCT):

Bệnh nhân sốt rét đái ra huyết cầu tố (SRĐHCT). SRĐHCT thường do P.falciparum gây ra. Bệnh thường gặp tại vùng sốt rét lưu hành nặng (như huyện Chư Pảh, Chư Prông tỉnh Gia Lai), và trên bệnh nhân sốt rét dai dẳng, hay tái đi tái lại, hoặc điều trị sốt rét thất thường. 

Bệnh thể hiện bằng tình trạng tán huyết đột ngột, dữ dội, gây thiếu máu cấp, vàng da - niêm mạc và đái ra huyết cầu tố, dễ dẫn đến suy thận cấp, tử vong cao, nếu không được điều trị khẩn cấp kịp thời.

Theo Bùi Đại (1970 - 1972): tỉ lệ SRĐHCT/SR 0,14 - 0,5%. Theo Lê Bách Quang, Trịnh Trọng Phụng (1986): theo dõi ở một số đơn vị quân tình nguyện Việt Nam ở Campuchia, thấy tỉ lệ SRĐHCT/bệnh nhân sốt rét là 14,4 - 30,3%. 

Diễn biến lâm sàng bệnh nhân SRĐHCT thường trải qua 2 giai đoạn:

Giai đoạn khởi phát: kéo dài từ 1/2 đến 1 ngày.

Bệnh nhân biểu hiện với các triệu chứng đột ngột như lên cơn rét run, rồi sốt cao, có thể vượt quá 39 - 40⁰C kèm nhức đầu, mệt mỏi, đau ngang thắt lưng, dọc cột sống, có khi đau nhẹ vùng hạ sườn. Trong một số trường hợp có thể thấy 2 - 3 cơn trong ngày.

Sau đó bệnh nhân nôn nhiều lần dịch đắng, xanh vàng, có khi nôn khan. Tiếp theo mót đái, đi nhiều lần, có khi thấy cảm giác nóng, buốt niệu đạo, nước tiểu ít dần, màu bã cà phê. Da niêm mạc nhợt nhạt nhanh chóng. Bệnh nhân hoảng hốt lo lắng, bứt dứt trăn trở trên giường, vật vã do thiếu oxy.

Giai đoạn toàn phát: gồm những hội chứng và triệu chứng sau:

Bệnh nhân tiếp tục sốt, rét run hoặc sốt dao động. Mỗi cơn sốt, rét run kéo dài thường đi đôi với cơn tán huyết. Sốt giảm dần từ ngày thứ 2, thường kéo dài 3 - 4 ngày. Bệnh nhân tiếp tục nôn ra dịch dạ dày và mật, vã mồ hôi dẫn đến mất nước và điện giải, rất khát nước, môi khô, mắt trũng, hốc hác, gầy sút nhanh.

Vàng da và niêm mạc xuất hiện từ cuối ngày đầu và tăng dần sau mỗi cơn sốt. Cuối cùng da có màu xanh thẫm, khi bệnh nhân vẫn bị tán huyết tiếp diễn và kéo dài.

Nước tiểu có huyết cầu tố: lúc đầu nước tiểu thường đỏ tươi rồi nhanh chóng chuyển thành nâu đen như cà phê đặc, hoặc nước vối đặc (do oxyhemoglobin biến thành methemoglobin).

Hội chứng thiếu máu, thiếu oxy cấp diễn.

Tình trạng thiếu máu càng tăng trong thời kì toàn phát; rõ nét nhất vào ngày thứ 2 - 4. Biểu hiện lâm sàng như: da - niêm mạc xanh nhợt, hoa mắt, chóng mặt, choáng váng, mạch nhanh, huyết áp dao động (có khi tăng nhẹ vài ngày đầu), thở gấp, đôi khi tức ngực, bứt dứt, luôn trăn trở trên giường, vẻ âu lo hoảng hốt.

Tình trạng tan máu cấp diễn dẫn đến thiếu oxy làm rối loạn, tổn thương các phủ tạng như thận, não, gan, tim. Nếu bệnh nhân không được điều trị kịp thời sẽ dẫn đến tử vong do các biến chứng: suy thận cấp vô niệu, tụt huyết áp, hôn mê và bán hôn mê… Tỉ lệ tử vong do SRĐHCT ở một số đơn vị bộ đội Việt Nam: 17,5% (Bùi Đại, 1974).

Cơ chế bệnh sinh SRĐHCT hiện có nhiều giả thuyết:

Giả thuyết do một á chủng P. falciparum gây ra SRĐHCT và thường thấy nhiều ở một vùng nhất định:

Tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa tìm thấy á chủng nào gây ra huyết tán mạnh. Nếu có một á chủng chuyên gây SRĐHCT, thì nó sẽ theo bệnh nhân lan truyền từ vùng này sang vùng khác, chứ không khu trú tập trung ở một số vùng nhất định.

Giả thuyết do khả năng nhiễm độc dị ứng với thuốc sốt rét:

Trong thông báo kĩ thuật số 338 của Tổ chức Y tế thế giới - WHO (1967) đã đưa ra danh sách những thuốc có khả năng gây huyết tán ở những người thiếu men  glucose 6 phosphat dehydrogenaza (G₆PD): quinin, primaquin, pamaquin, mepacrin, chinocid, sulfamaid… Theo tác giả Bùi Đại, nghiên cứu nhiều năm trên các bệnh nhân ĐHCT ở Việt Nam cho thấy tỉ lệ nguyên nhân gây đái huyết cầu tố của một số thuốc như sau: quinin chiếm 74,8%, nivaquin chiếm 9,1%, paludrin chiếm 4,6%… nhưng cũng có những bệnh nhân chưa dùng thuốc gì cũng bị đái huyết cầu tố.

Có giả thuyết cho rằng một số hoặc tất cả kí sinh trùng sốt rét có thể có một chất giống Rh (Rh: like substance):

Chất này gây mẫn cảm cho người có Rh âm, theo cách tương tự như khi được truyền máu Rh dương.

Có giả thuyết cho rằng kí sinh trùng sốt rét đã làm thay đổi hoá học của màng hồng cầu, khiến nó trở thành tự kháng nguyên (auto antigenic):

Kháng nguyên này đã kích thích cơ thể tạo ra kháng thể chống lại hồng cầu. Vì vậy không chỉ có những hồng cầu nhiễm kí sinh trùng sốt rét mà cả những hồng cầu bình thường cũng bị phá vỡ.

Sốt rét đái huyết cầu tố là thể nặng của bệnh sốt rét. Rối loạn và tổn thương cơ bản nhất là tình trạng huyết tán cấp diễn. 

Nhưng cho đến nay vẫn chưa có một giả thiết đầy đủ nào giải thích về cơ chế bệnh sinh của sốt rét đái huyết cầu tố.