Chẩn đoán bệnh sốt rét

Chẩn đoán bệnh sốt rét

Trong giai đoạn hiện nay, chương trình Quốc gia phòng chống sốt rét đã đưa biện pháp chẩn đoán và điều trị bệnh sốt rét là nhiệm vụ ưu tiên. 

Do vậy, việc chẩn đoán sớm và chính xác bệnh sốt rét cần phải được mọi tuyến y tế từ cơ sở tới các tuyến điều trị xem xét và điều chỉnh kịp thời cho phù hợp với từng địa phương. 

Tuy nhiên, muốn chẩn đoán sốt rét cần phải dựa vào các yếu tố sau:

Dịch tễ học.

Yếu tố này tuy không có giá trị quyết định, nhưng có giá trị gợi ý quan trọng.

Trước một bệnh nhân bị sốt cần phải nghĩ đến sốt rét nếu:

Bệnh nhân đang sống trong vùng sốt rét lưu hành.

Bệnh nhân mới từ vùng sốt rét trở về (sống nhiều ngày hoặc chỉ ngủ qua đêm) hoặc ra khỏi vùng sốt rét trong vòng 6 tháng trở lại đây.

Bệnh nhân có tiền sử sốt rét trong 6 tháng gần đây hoặc đôi khi lâu hơn như trường hợp tái phát do P.vivax.

Bệnh nhân sau truyền máu không rõ xuất xứ máu được truyền hoặc máu chưa được xét nghiệm kí sinh trùng sốt rét.

Mẹ bệnh nhi đã bị bệnh sốt rét hoặc có tiền sử liên quan đến vùng sốt rét.

Lâm sàng.

Tùy từng đối tượng bệnh nhân và thể bệnh sốt rét có những biểu hiện lâm sàng khác nhau. Thông thường điển hình dựa vào các triệu chứng:

Sốt có chu kì, thành cơn: rét, nóng, vã mồ hôi.

Gan lách đau, sưng to.

Thiếu máu nhanh.

Số lượng bạch cầu bình thường hoặc giảm; trong đó bạch cầu lympho hơi giảm, bạch cầu đa nhân trung tính tăng tương đối.

Điều trị bằng thuốc sốt rét đặc hiệu dứt được cơn.

Chẩn đoán lâm sàng cũng gặp nhiều khó khăn nếu cơn sốt rét không điển hình: sốt liên tục không dứt cơn, sốt dao động, sốt chồng cơn hoặc chỉ ớn lạnh ở những bệnh nhân đã bị sốt nhiều lần…

Chẩn đoán phân biệt với các bệnh như: thương hàn, sốt mò, xoắn trùng thể không vàng da, nhiễm virut đường hô hấp… cũng có triệu chứng sốt liên tục, không dứt cơn, hoặc sốt dao động. Nếu sốt thành cơn, hàng ngày cần phân biệt với: nhiễm khuẩn huyết, viêm thận - bể thận, viêm đường mật, áp xe gan, lao…

Chẩn đoán kí sinh trùng học.

Để chẩn đoán kí sinh trùng học, trước đây thường chỉ dựa vào chẩn đoán hình thể kí sinh trùng. Tuy nhiên ngày nay do khoa học kĩ thuật phát triển đặc biệt là các ngành Miễn dịch học và Sinh học phân tử, việc chẩn đoán kí sinh trùng đã trở nên dễ dàng và hiệu quả hơn.

Chẩn đoán dựa vào hình thể kí sinh trùng:

Phương pháp nhuộm Giemsa - Romanovski:

Cho đến nay, phương pháp này vẫn được coi là phương pháp chẩn đoán kí sinh trùng sốt rét chính xác nhất. 

Tuy nhiên cần phải chú ý kĩ thuật và thời gian lấy tiêu bản:

Phải lấy máu xét nghiệm trước khi cho bệnh nhân uống thuốc sốt rét, vì thuốc có thể làm giảm mật độ kí sinh trùng sốt rét dưới ngưỡng phát hiện.

Có thể lấy máu xét nghiệm ở bất cứ lúc nào, nhưng lấy máu lúc bệnh nhân đang sốt mới có nhiều kí sinh trùng sốt rét mới dễ phát hiện.

Thường làm một giọt máu dày và một giọt máu dàn mỏng trên cùng một lam. Giọt dày có nhiều kí sinh trùng sốt rét, giúp chẩn đoán nhanh, giọt mỏng giúp định loại kí sinh trùng sốt rét.

Chỉ kết luận âm tính, khi đã xem 100 vi trường ở giọt dày mà không thấy kí sinh trùng sốt rét. Khi thấy một loại kí sinh trùng sốt rét vẫn phải tiếp tục tìm xem có loại kí sinh trùng sốt rét khác phối hợp không.

P.vivax, P.malariae, P.ovale có thể thấy tất cả các thể vô giới ở máu ngoại vi. P.falciparum thường chỉ thấy thể nhẫn, thể giao bào, trường hợp bệnh rất nặng, sốt rét ác tính có thể gặp các thể khác. - Đánh giá mật độ kí sinh trùng sốt rét ở giọt dày, với độ phóng đại 500 - 600 lần bằng kí hiệu (+), theo quy định:

+          : có 1   -   10 KSTSR/100   vi trường.

++        : có 11 - 100 KSTSR/100   vi trường.

+++     : có 1   -   10 KSTSR/1       vi trường.

++++ : có trên   10 KSTSR/1       vi trường.

Tùy vị trí lấy máu mà khả năng bắt gặp kí sinh trùng sốt rét khác nhau:

Lấy máu ở tủy xương: khả năng bắt gặp kí sinh trùng sốt rét cao nhất, nhưng kĩ thuật lấy máu phức tạp nên ít khi sử dụng (chỉ sử dụng ở các đối tượng bệnh nhân sốt rét dai dẳng khó tìm kí sinh trùng sốt rét).

Lấy máu trong da: khả năng bắt gặp kí sinh trùng sốt rét cao, khi soi tiêu bản có thể thấy được tất cả các thể vô tính (như quá trình phát triển của kí sinh trùng sốt rét trong các vi mao mạch ở não), tuy nhiên kĩ thuật lấy máu cũng phức tạp và kết quả chỉ có tính chất định tính (sử dụng kết quả xét nghiệm để tiên lượng bệnh nhân trong sốt rét ác tính).

Lấy máu ngoại vi: dễ làm tiêu bản, mọi đối tượng có thể áp dụng được, tuy nhiên khả năng bắt gặp kí sinh trùng sốt rét không cao.

Nhược điểm của phương pháp này là thời gian đào tạo một kĩ thuật viên xét nghiệm thường phải kéo dài (trung bình 2 năm), do vậy tốn kém. Đặc biệt nếu kĩ thuật viên không được soi phát hiện nhắc lại có thể quên hình thể dẫn đến xác định nhầm lẫn. 

Chất lượng kết quả xét nghiệm phụ thuộc vào trình độ kĩ thuật viên, do vậy thường không khách quan.

Kĩ thuật QBC (Quantative Buffy Coat):

Còn gọi là kĩ thuật phân lập hồng cầu kí sinh qua li tâm và nhuộm Acridin Orange (AO).

Nguyên lí: 

Dùng ống mao dẫn có chất nhuộm AO đã được tráng sẵn với heparin, khi đã có máu vào trong ống mao dẫn thì đậy nắp và gắn vào một phao chất dẻo chiếm 90% đường kính ống. 

Đem quay li tâm sẽ chia ra được thành 10 lớp. Lớp hồng cầu có kí sinh trùng đã được nhuộm AO tụ tập lại trong một lớp ngay sát cạnh lớp bạch cầu. Với thuốc nhuộm AO, kí sinh trùng sốt rét bắt màu trong quá trình li tâm (nhân bắt màu xanh lá cây, nguyên sinh chất bắt màu đỏ). 

Xét nghiệm trực tiếp bên trong ống mao dẫn dưới kính hiển vi có ánh sáng huỳnh quang sẽ thấy được kí sinh trùng sốt rét trong hồng cầu một cách dễ dàng.

Ưu điểm: 

Thời gian học kĩ thuật soi kính và nhận dạng kí sinh trùng sốt rét nhanh (nhưng cần có kiến thức về soi và nhuộn Giemsa).

Cho phép phát hiện nhanh (3 phút) sự có mặt của kí sinh trùng sốt rét trong máu dù số lượng rất thấp (1 - 2 KST/ml) mà nhuộm Giemsa có thể bỏ sót. Độ nhạy và độ đặc hiệu cao từ  97,5 - 100%.

Nhược điểm: 

Đây là phương pháp định tính không cho phép khẳng định chủng loại kí sinh trùng sốt rét, trừ trường hợp máu bệnh nhân có những hình dạng lớn như giao bào hình quả chuối của P.falciparum.

Cần thiết bị hiện đại nên chỉ có thể trang bị ở các trung tâm y tế có điện. Kĩ thuật này không áp dụng được rộng rãi cho các cơ sở y tế ở vùng sốt rét lưu hành. Giá thành đắt (khoảng 1,2 USD cho một lần xét nghiệm).

Kĩ thuật nhuộm AO (Acridin Orange):

Nguyên lí: 

Dùng dung dịch AO nhỏ trực tiếp lên lam máu giọt mỏng đã cố định bằng methanol để khô, áp lamen lên giọt mỏng, rồi soi trên kính hiển vi quang học đã có gắn thêm một hệ thống lọc sáng đặc biệt IFS (interference filter system) và phải có đèn halogen.

Ưu điểm:

Đào tạo kĩ thuật viên nhanh vì kĩ thuật đơn giản hơn so với việc phát hiện kí sinh trùng bằng kĩ thuật nhuộm Giemsa.

Thời gian trả lời kết quả nhanh (5 - 10 phút) và chính xác. Với thuốc nhuộm AO, kí sinh trùng sốt rét bắt màu như kĩ thuật QBC (nhân bắt màu xanh lá cây, nguyên sinh chất bắt màu đỏ).

Nhược điểm: 

Cần trang thiết bị hiện đại như kính hiển vi và đèn halogen rất khó tìm thay thế khi bị cháy. Chỉ áp dụng tại các cơ sở điều trị lớn và phòng thí nghiệm chuyên ngành. Giá thành khoảng 0,6 USD một lần xét nghiệm.

Chẩn đoán dựa vào phát hiện kháng thể, kháng nguyên của KSTSR:

Phát hiện kháng thể trong bệnh sốt rét:

Phương pháp ngưng kết hồng cầu gián tiếp IHA (Indirect haemag glutination): 

Trong kĩ thuật này glutaraldehyde cố định hồng cầu cừu được cảm thụ kháng nguyên hoà tan đặc hiệu lấy từ khỉ Aotus nhiễm sốt rét P.falciparum hoặc Plasmodium từ người. 

Những độ pha loãng huyết thanh sau đó được đưa thêm vào hồng cầu mẫn cảm, sự có mặt và số lượng kí sinh trùng sốt rét được phát hiện qua độ pha loãng huyết thanh dẫn đến ngưng kết. 

Kĩ thuật này được sử dụng để nghiên cứu dịch tễ học, nhưng độ nhạy và độ đặc hiệu không cao.

Phương pháp thử nghiệm kháng thể huỳnh quang gián tiếp IFAT (Indirect Fluorescente Antibody Test): 

Là kĩ thuật miễn dịch dùng để phát hiện kháng thể của kí sinh trùng sốt rét. Trong phương pháp IFAT kháng nguyên có sẵn, kháng nguyên sẽ được tiếp xúc với huyết thanh thử nghiệm có độ pha loãng khác nhau, sau đó nhỏ lên trên 1 dung dịch globulin kháng người (antihuman globulin) có đánh dấu fluorescein isothiocuanate, cuối cùng đem rửa và để khô rồi soi bằng kính hiển vi huỳnh quang.

Kháng thể trong huyết thanh thử nghiệm phản ứng với kháng nguyên của kí sinh trùng sốt rét và phản ứng antiglobulin với kháng thể được phát hiện bằng kí sinh trùng phát huỳnh quang. Huyết thanh kháng người (antihuman sera) có thể đa giá hoặc đơn giá.

Thử nghiệm chỉ nói lên sự có mặt của đáp ứng miễn dịch với bệnh nhân nhiễm sốt rét và không nhất thiết đi đôi với sự có mặt của kí sinh trùng sốt rét. Hiệu giá cao (1/200 hoặc hơn) chứng tỏ có bệnh sốt rét nhiễm gần đây. Thử nghiệm có thể dùng kháng nguyên đặc hiệu cho từng chủng loại để xác định. Thử nghiệm dương tính khi có hiệu giá từ 1/20 trở lên.

Kĩ  thuật miễn dịch hấp phụ men (ELISA: Enzym Linked Immuno Sorbent Assay): 

Trong kĩ thuật này kháng nguyên thuộc loại hoà tan. Huyết thanh có chứa kháng thể được ủ trong ống nghiệm có chứa kháng nguyên và sự dư thừa kháng thể sẽ được loại bỏ ra. Globulin kháng - kháng thể được đánh dấu với 1 enzym thích hợp, sau đó cho vào ống nghiệm (hoặc từng giếng trên đĩa) và bỏ đi sự dư thừa. Cơ chất enzym được bổ sung vào và sự thay đổi màu tỉ lệ thuận với nồng độ kháng thể trong huyết thanh thử nghiệm. Enzym được dùng là alkaline phosphataza kết hợp với globulin kháng người, paranitrophenyl phosphate được dùng làm chỉ thị của phản ứng enzym. 

Kĩ thuật này thường thực hiện số lượng mẫu lớn trên đĩa và đọc kết quả bằng mắt thường hoặc bằng quang kế. Sự bất lợi của phương pháp này là antigen khó được tiêu chuẩn hoá và sự phát hiện kháng thể mức độ thấp, kém chính xác hơn so với IFAT.

Phát hiện kháng nguyên:

Kháng nguyên protein giàu histidine - 2 (PfHRP - 2): lưu thông trong vòng tuần hoàn, tạo ra bởi kí sinh trùng sốt rét thể vô tính và giao bào trong quá trình phát triển. Kháng thể đơn dòng kháng PfHRP - 2 được cố định sẵn trên dải hấp phụ. Dưới tác dụng của dung dịch đệm và kháng huyết thanh, phản ứng miễn dịch kiểu “ sandwich” xảy ra. Hiện nay đã có một số loại thử nghiệm sau:

Thử nghiệm Para-sight F: của hãng Orchid, India.

Thử nghiệm nhanh Paracheck P.f : của hãng Orchid, India.

Thử nghiệm ICT (ICT: P.f, ICT: P.f & P.v): của hãng AMRAD, Australia. . Thử nghiệm  ASSURE^ Rapid Test của hãng Genelabs ^Diagnostics, Singapore.

Thử nghiệm KAT - Quick Malaria do Medical của Anh, PROTEA cung cấp.

Kháng nguyên là men lactate dehydrogenase (LDH):

Thử nghiệm OptiMAL (P.f & P.v): dựa trên cơ sở phản ứng kết hợp kháng nguyên - kháng thể đặc hiệu. Trong máu người nhiễm kí sinh trùng có kháng nguyên kí sinh trùng sốt rét khi tiếp xúc với que thử có gắn kháng thể đặc hiệu với kháng nguyên. 

Que thử được đóng trong bộ thử (KIT) sử dụng thuận tiện và an toàn ở cộng đồng. Kít chẩn đoán OptiMAL của công ty DiaMed Thụy Sĩ dương tính với cả 4 loại kí sinh trùng sốt rét P.falciparum, P.vivax, P.malariae và P.ovale gây bệnh ở người. 

Trên que thử có một vạch kháng thể đơn dòng kháng huyết thanh người làm vạch chứng, một vạch kháng thể đơn dòng đặc hiệu với kí sinh trùng sốt rét (Plasmodium) dương tính với P.falciparum, P.vivax, P.malariae, P.ovale và một vạch kháng thể đặc hiệu riêng với P.falciparum.

Chẩn đoán dựa vào kĩ thuật sinh học phân tử (Molecular Biology Detection Test):

Kĩ thuật sinh học phân tử được áp dụng xác định kí sinh trùng sốt rét là kĩ thuật PCR (Polymerase Chain Reaction).

Nguyên lý kĩ thuật:

Mọi sinh vật sống đều có cơ sở di truyền là ADN, gồm 2 sợi xoắn vào nhau. Mỗi sợi được cấu tạo từ các nhân purin, pyrimidin, một số đường pentoza và H3PO4. Trình tự sắp đặt các nucleotid trên mỗi sợi là riêng biệt đặc hiệu cho từng loài. Dựa vào sự phân tích trình tự sắp xếp các nucleotid mà người ta có thể chẩn đoán được loài.

Trong kĩ thuật PCR người ta sử dụng các vật dò (ADN probe) và dựa trên cơ sở lai ghép ADN mà ở đó 2 sợi bổ sung cho nhau của vòng xoắn ADN được tách rời nhau do hoá học hoặc xử lí nhiệt. Những sợi tách này sau đó được tiếp xúc với ADN probe. Vật dò với kĩ thuật tái tổ hợp ADN, ta có thể nhận được hàng trăm bản sao của trình tự nucleotid đặc hiệu của 1 chủng loại kí sinh trùng sốt rét. Xử lí lần 2 cho phép các mảnh cá thể của vật dò ADN lai với trình tự nucleotid tổng hợp của mẫu thử nghiệm tái tạo vài lần nữa trạng thái bình thường của vòng xoắn sợi kép ADN. Nếu vật dò được đánh dấu với 1 chỉ thị như chất đồng vị phóng xạ hoặc 1 enzym chỉ thị sắc kế màu, sự có mặt của trình tự nucleotid đặc hiệu có thể được phát hiện bằng chụp ảnh và chủng loại được chẩn đoán. Như vậy các ADN probe có thể được điều chế đặc hiệu cho loài duy nhất của P.falciparum.  

Phần lớn các ADN probe có thể kiếm được là đặc hiệu cho P.falciparum và nhạy với số lượng kí sinh trùng thấp 5 KSTSR thể vô tính/ml máu. Vật dò ARN mang lại nhiều hứa hẹn. Chức năng ARN polymerase về bản chất là sao các bản gen để dịch mã vào protein. Sản phẩm ARN polymerase là một bản sao của ADN, chúng có cùng một trình tự base duy nhất như ADN và khi tách biệt thành các sợi đơn có thể lai với nó. Tuy nhiên ADN kém ổn định và phản ứng chéo loài có thể xuất hiện. Kĩ thuật có thể phát hiện được10 KSTSR/ml máu.

Phản ứng chuẩn (the standard reaction):

Cho đến nay đã có quá nhiều ứng dụng của PCR để chẩn đoán loài, mỗi ứng dụng có thể có các quy trình phản ứng riêng. Tuy nhiên mọi quy trình đều có nguyên tắc chung gồm các bước và các thành phần chính sau:

Mẫu ADN chứa 50 mM KCl, 10 mM Tris.HCl (pH = 8,4 ở nhiệt độ phòng thí nghiệm), 1,5 mM MgCl₂, 100 µg/ml gelatin, 0,25 µM mỗi loại mồi (primer),

200 µM mỗi loại deoxynucleotid triphosphate (dATP, dCTP, dGTP và TTP) và 2,5 đơn vị Taq polymerase. Loại mẫu ADN có thể thay đổi, tuy nhiên nó thường có khoảng 10² đến 10⁵ đơn vị khuôn mẫu (khoảng 0,1 µg ADN gen người).

Sự khuếch đại có thể được thực hiện một cách thuận tiện trong máy chu kì nhiệt ADN (ADN Thermal reactor - Hybaid - England) sử dụng chương trình chu kì - bước (cycle - step) để làm biến tính (denature) ở 90,4⁰C trong 20 giây, bắt cặp (aneal) ở 55⁰C trong 20 giây và kéo dài (extend) ở 72⁰C trong 30 giây với tổng số 30 chu kì.

Những điều kiện trên được sử dụng để khuếch đại một phạm vi rộng các chuỗi đích với độ đặc hiệu rất cao.

Nguyên liệu và phương pháp làm PCR:

Mẫu thử nghiệm là kí sinh trùng sốt rét nuôi cấy liên tục tại phòng thí nghiệm hoặc các mẫu thu lượm từ bệnh nhân sốt rét ở thực địa.

Phản ứng PCR:

Thông thường phản ứng PCR được thực hiện từ 25 - 35 chu kì. Mỗi chu kì bao gồm 3 giai đoạn:

Biến tính để mở đoạn kép AND.

Ủ để mồi oligonucleotide tiếp cận với đoạn AND đích.

Tổng hợp (tức kéo dài mồi).

Thành phần trong phản ứng PCR:

PCR buffer (10 mM Tris - HCl pH 8,3, 1mM KCl, 1,5 mM MgCl2 , 100 g/ml gelatin, Tween 20 - 0,05%, NP - 40 - 0,05%).

dNTP (dATP, dGTP, dCTP, dTTP) 200 M.

Mồi (Primer): sử dụng đôi mồi để phân gen DHFR.

GS2 - 5’ CTTCTCCTTTTATACAATTTTGTTC3’ - 20 pmol. GS3 - 5’ ATGATGGAACAAGTCTGGGAC 3’ - 20 pmol.

(A: adenin, C: citozin, G: guanin, T: thymidin).

Taq - ADN polymerase 2,5 units. . ADN khuôn - 10pg.

Cho nước vừa đủ 50 µl. Sau cùng cho 1 giọt dầu (mineral oil - SIGMA) để tránh bốc hơi trong quá trình phản ứng. Mỗi chu kì thực hiện theo điều kiện:

Biến tính            94 ⁰C  - 1 phút.

Mồi tiếp xúc      55 ⁰C  - 1 phút.

Tổng hợp           72 ⁰C  -  2 phút.

Phản ứng có 35 chu kì và được thực hiện trên máy điều nhiệt. Trong giai đoạn tổng hợp của chu kì cuối cùng để 8 phút, sau đó hạ nhiệt độ xuống 10⁰C.

Sản phẩm PCR được trộn với bromphenol blue và chạy điện di trên thạch (agarose gel) 1%. Điện áp 100V, thời gian chạy 30 phút. Sau đó nhuộm với ethidium bromide. Sản phẩm được phân tích kết quả trên băng điện di với đèn tử ngoại (µ = 310 nm). Dùng máy ảnh có màng lọc tia tử ngoại để chụp sau đó đọc kết quả.

Ưu điểm và nhược điểm:

PCR là kĩ thuật hiện đại dựa trên cơ sở phân tích mã di truyền, nên có độ chính xác cao giúp chẩn đoán tới loài. Muốn thực hiện cần phải có trang thiết bị hiện đại, điều kiện phòng thí nghiệm đúng tiêu chuẩn và có đội ngũ cán bộ trình độ cao để sử dụng, phân tích kết quả. Bằng cách khuếch đại đoạn nucleotid đặc trưng của từng loài kí sinh trùng sốt rét, kĩ thuật PCR có thể phát hiện kí sinh trùng trong máu với độ nhạy cao không kĩ thuật nào so được vì chỉ cần có KSTSR trong mẫu thử là có hiện diện của nucleic acid đích và được PCR khuếch đại.

Do thử nghiệm PCR quá nhạy cảm, nên khi áp dụng trong chẩn đoán một vấn đề rất quan trọng phải chú ý là hiện tượng dương tính giả, chủ yếu do mẫu thử bị nhiễm các sản phẩm PCR trước đó. Chỉ cần mẫu thử bị nhiễm một hoặc vài mảnh sản phẩm PCR thì các mảnh này sẽ được khuếch đại và cho kết quả dương tính nhưng là dương tính giả.

Một số kết quả ứng dụng kĩ thuật sinh học phân tử:

Lê Đức Đào và CS (2000) đã áp dụng kĩ thuật phản ứng tổng hợp chuỗi polymerase lồng (Nested PCR) để khảo sát thành phần và cơ cấu 4 loài kí sinh trùng sốt rét trong người ở 3 tỉnh thuộc vùng sốt rét lưu hành (Khánh Hoà, Lâm Đồng, Bình Phước, Đắc Lắc). Kết quả cho thấy có sự tồn tại của cả 4 loài kí sinh trùng sốt rét trên người và tỉ lệ nhiễm phối hợp 2, 3 hoặc 4 loài trên một bệnh nhân là khá cao từ  24 - 81%. Trong khi đó bằng kĩ thuật nhuộm Giemsa người ta thường chỉ phát hiện ra được 3 loài kí sinh trùng sốt rét (P.falciparum, P.vivax, P.malariae) ở Việt Nam và tỉ lệ nhiễm phối hợp 2 loài P.falciparum và P.vivax thường chỉ từ 1,04 - 1,6%.

Lê Đức Đào và CS (2002), Nguyễn Xuân Thành và CS (2003) đã sử dụng kĩ thuật PCR để phát hiện P.falciparum mang gen kháng thuốc chloroquine là Pftcr (Plasmodium falciparum transporter chloroquine resistance) và mang gen kháng thuốc pyrimethamin là DHFR (Dihydro Folate Reductase).

Ngoài ra cũng bằng kĩ thuật PCR các tác giả (2000) đã phân biệt được hiện tượng tái phát và tái nhiễm theo kiểu gen của P.falciparum. Kết quả này có ý nghĩa rất lớn trong nghiên cứu đánh giá kí sinh trùng sốt rét kháng thuốc tại thực địa.

Năm 2002, một nhóm bao gồm 150 nhà khoa học của Mĩ và Anh đã lập được bản đồ gen của kí sinh trùng sốt rét Plasmodium falciparum. Bản đồ gen này cung cấp một công cụ và một cách nhìn mới, đưa đến các đích mới đầy triển vọng cho các thuốc, vaccin và mang lại hy vọng tìm ra phương pháp điều trị mới. Với 14 nhiễm sắc thể và có 5.279 gen, bộ gen của kí sinh trùng sốt rét là một trong những chuỗi nhỏ nhất, nhưng AND của nó không bền vững và dễ bị vỡ ra khi thực hiện các phản ứng.

Chẩn đoán sốt rét theo hướng dẫn của Bộ Y tế.

Bệnh sốt rét là bệnh xã hội và được Bộ Y tế đưa vào 1 trong các mục tiêu Quốc gia thanh toán một số bệnh dịch nguy hiểm. Do vậy việc chẩn đoán bệnh phải tuân thủ theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị sốt rét” của Bộ Y tế ban hành để đảm bảo tính thống nhất và chính sách sử dụng thuốc của Quốc gia. 

Hướng dẫn này có thể thay đổi mỗi 5 năm, phụ thuộc vào quá trình diễn biến bệnh và khả năng đáp ứng điều trị các loại thuốc sốt rét.

Định nghĩa ca bệnh:

Mục đích để chỉ định thuốc điều trị, phân tuyến điều trị và thống kê bệnh nhân sốt rét để đánh giá hiệu quả dự án phòng chống sốt rét, nên phải phân loại theo ca bệnh sốt rét:

Bệnh nhân xác định là sốt rét:

Có kí sinh trùng sốt rét ở trong máu:

Xét nghiệm bằng phương pháp nhuộm Giemsa có kí sinh trùng sốt rét.

Nếu không có kính hiển vi có thể dùng que thử chẩn đoán nhanh kí sinh trùng sốt rét cho kết quả dương tính.

Các thể bệnh sốt rét:

Sốt rét thường.

Sốt rét ác tính.

Kí sinh trùng lạnh: hiện tại không sốt và không có sốt trong 7 ngày gần đây.

Bệnh nhân nghi là sốt rét:

Trường hợp không được xét nghiệm máu, hoặc xét nghiệm máu âm tính, hoặc chưa có kết quả xét nghiệm và có 4 đặc điểm sau:

Hiện đang sốt (≥ 37,5⁰C ) hoặc có sốt trong vòng 3 ngày gần đây.

Không giải thích được các nguyên nhân khác gây sốt.

Đang ở hoặc qua lại vùng sốt rét trong vòng 6 tháng gần đây.

Điều trị bằng thuốc sốt rét có đáp ứng tốt trong vòng 3 ngày.

Chẩn đoán sốt rét thường (SRT):

Theo hướng dẫn chẩn đoán bệnh sốt rét quyết định số 2446/2003/QĐ - BYT ngày 27-6-2003 của Bộ trưởng Bộ Y tế:

Dựa vào 3 yếu tố: 

Dịch tễ:

Bệnh nhân sống trong vùng sốt rét hoặc vào vùng sốt rét hoặc có tiền sử sốt rét trong 6 tháng gần đây, đôi khi lâu hơn như trường hợp tái phát do P.vivax.

Lâm sàng:

Có cơn sốt điển hình: rét run - sốt nóng - vã mồ hôi.

Hoặc có cơn sốt không điển hình như:

Sốt không thành cơn: ớn lạnh, gai rét (hay gặp ở trẻ nhỏ và người sống lâu trong vùng sốt rét lưu hành).

Sốt liên tục hoặc dao động trong 5 - 7 ngày đầu, rồi thành cơn (ở bệnh nhân bị sốt rét lần đầu).

Những dấu hiệu khác: thiếu máu, lách to.

Xét nghiệm tìm kí sinh trùng sốt rét:

Xét nghiệm máu tìm kí sinh trùng sốt rét, nếu kết quả lần đầu âm tính phải xét nghiệm 2 - 3 lần/ngày vào lúc sốt.

Sử dụng que thử chẩn đoán nhanh kí sinh trùng sốt rét để hỗ trợ chẩn đoán khi xét nghiệm bằng soi lam máu nhuộm giemsa âm tính.

Nơi không có kính hiển vi thì lấy lam máu gửi đến điểm có kính hiển vi gần nhất.

Chẩn đoán phân biệt:

Trong trường hợp kết quả xét nghiệm tìm kí sinh trùng sốt rét âm tính, cần phân biệt với sốt do các nguyên nhân khác như: sốt do virut, sốt nhiễm khuẩn.

Chẩn đoán sốt rét ác tính (SRAT):

Phòng ngừa sốt rét ác tính:

Nguyên tắc:

Chẩn đoán và điều trị sớm đặc biệt sốt rét lần đầu, phụ nữ có thai, trẻ em.

Xử trí như sốt rét ác tính các trường hợp có dấu hiệu sốt rét nặng như sau:

Rối loạn tâm thần nhẹ thoáng qua.

Sốt cao liên tục.

Nhức đầu và đau toàn thân dữ dội.

Nôn nhiều lần trong ngày.

Mật độ KSTSR cao (P.falciparum ++++, hoặc từ 100.000 KST/l máu trở lên) hoặc có thể phân liệt của P.falciparum ở máu ngoại vi.

Thiếu máu nặng nhanh chóng.

Chẩn đoán xác định sốt rét ác tính:

Sốt rét ác tính là trường hợp mắc sốt rét do P.falciparum hoặc nhiễm phối hợp trong đó có P.falciparum, có một hoặc nhiều biến chứng sau đây đe doạ tính mạng bệnh nhân:

Hôn mê (có thể kèm theo co giật): Glasgow < 15 điểm đối với người lớn và < 5 điểm đối với trẻ em.

Suy thận cấp: với các biểu hiện như đái ít (tiểu ít) < 400ml/24 giờ ở người lớn, < 10 - 12 ml/kg cân nặng ở trẻ em; urê huyết > 100mg% hoặc BUN > 60mg%, creatinin máu > 3mg% (>265mol/l).

Rối loạn nước - điện giải, thăng bằng kiềm toan: dự trữ kiềm HCO3^-  < 15 mmol/l, lactat máu > 5mmol/l, toan huyết pH < 7,35 (kiềm > 7,35).

Vàng da, vàng mắt: bilirubin > 3mg% (> 50µmol/l).

Trụy tim mạch: mạch nhỏ khó bắt, chân tay lạnh, vã mồ hôi, hạ huyết áp: huyết áp tối đa < 70mmHg (trẻ em < 50mmHg), huyết áp kẹt. Nguyên nhân có thể do mất nước, hiếm hơn có thể do sốc nhiễm khuẩn nặng.

Suy hô hấp cấp thực tổn: nhịp thở nhanh > 30 lần/phút, tím tái, co kéo cơ hô hấp, có thể có ran bệnh lí, PaCO₂ > 50mmHg, PaO₂ < 60mmHg.

Hạ đường huyết: có dấu hiệu khó chịu bứt rứt, mạch nhanh nhỏ, huyết áp hạ, chân tay lạnh, vã mồ hôi, lơ mơ. Đường huyết < 40mg% (hoặc < 2,2 mmol/l). Hạ đường huyết có thể xảy ra ở trẻ em, phụ nữ có thai, đặc biệt khi điều trị bằng quinin.

Đái (tiểu) huyết cầu tố: nước tiểu có màu như bã cà phê hoặc nước vối, xét nghiệm có hemoglobin niệu.

Xuất huyết: đường tiêu hoá hoặc dưới da, niêm mạc.

Thiếu máu nặng: da, niêm mạc nhợt nhạt, hematocrit < 20% hoặc hồng cầu < 2.000.000/µl máu.

Rối loạn tiêu hoá: nôn mửa liên tục, tiêu chảy mất nước, đau bụng cấp.

Chẩn đoán phân biệt:

Trường hợp xét nghiệm tìm KSTSR âm tính cần làm các xét nghiệm khác, khai thác kĩ yếu tố dịch tễ liên quan để tìm các nguyên nhân khác như:

Trường hợp bệnh nhân hôn mê: cần chẩn đoán phân biệt với các trường hợp hôn mê do bệnh khác như nhiễm khuẩn nặng. Hôn mê có thể xảy ra ở các bệnh như Dengue xuất huyết thể não, viêm não Nhật Bản B, xuất huyết não, một số hội chứng não cấp (do rối loạn chuyển hoá đường: hôn mê hạ đường huyết; do rối loạn nước điện giải), một số căn nguyên tâm lí (như cơn hysteria, trạng thái ức chế hysteria)…

Trường hợp bệnh nhân có vàng mắt vàng da nên chẩn đoán phân biệt với sốt do soắn trùng, nhiễm khuẩn đường mật, viêm gan nhiễm độc, tan máu…