Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị : Giảm tiểu cầu miễn dịch nguyên phát

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị : Giảm tiểu cầu miễn dịch nguyên phát

Nguồn: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh huyết học, Bộ Y tế , 2022

ĐẠI CƯƠNG

Khái niệm

Giảm tiểu cầu miễn dịch nguyên phát (GTCMDNP) được xác định khi giảm số lượng tiểu cầu đơn độc, số lượng tiểu cầu ở máu ngoại vi < 100 (G/L) và không có nguyên nhân hoặc bệnh lý nào khác gây ra tình trạng giảm tiểu cầu.

Danh pháp

Theo sự đồng thuận của Nhóm Thực Hành Quốc Tế năm 2009 (International Working Group - IWG) đề xuất áp dụng tên gọi “Immune ThrombocytoPenia” (viết tắt là ITP - Giảm tiểu cầu miễn dịch (nguyên phát)) thay cho “Idiopathic Thrombocytopenic

Purpura” (Ban xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn) và “Immune Thrombocytopenic Purpura” (Ban xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch).

Tên gọi mới nhằm nhấn mạnh đến cơ chế miễn dịch và tình trạng giảm tiểu cầu nguyên phát của bệnh. Hiện nay, ITP đã được xác định và không còn là “idiopathic - vô căn” (trong tên gọi Idiopathic Thrombocytopenic Purpura) hoặc “purpura - ban xuất huyết” (trong tên gọi Immune Thrombocytopenic Purpura - Vì theo các nghiên cứu có khoảng 30% bệnh nhân chỉ có giảm tiểu cầu mà không có triệu chứng xuất huyết.

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ XÉT NGHIỆM

Triệu chứng lâm sàng:

Có thể gặp các triệu chứng và hội chứng sau:

Hội chứng xuất huyết: Người bệnh thường có xuất huyết tự nhiên dưới da đa hình thái (dạng chấm, nốt, mảng hoặc đám xuất huyết), đa lứa tuổi (màu sắc nốt xuất huyết thay đổi theo thời gian: Đỏ, tím, xanh, vàng sau đó mất đi không để lại dấu vết) hoặc người bệnh có chảy máu chân răng, chảy máu mũi, nôn ra máu, đi ngoài phân đen, kinh nguyệt kéo dài, đi tiểu ra máu… Khoảng 20-30% bệnh nhân người lớn mới được chẩn đoán không có biểu hiện xuất huyết; ở trẻ em tỷ lệ này khoảng 10%. Triệu chứng xuất huyết nên được phân chia mức độ nặng (theo WHO) hoặc NCI-CTCAE (bảng 4).

Hội chứng thiếu máu: Có thể gặp và mức độ thiếu máu tương xứng với mức độ xuất huyết.

Hội chứng nhiễm trùng: Bệnh nhân ITP có thể nhiễm trùng thứ phát hoặc tăng nguy cơ nhiễm trùng do điều trị ức chế miễn dịch hoặc cắt lách.

Gan, lách, hạch ngoại vi không to.

Bảng 4. Mức độ xuất huyết theo WHO và NCI - CTCAE

Mức độ xuất huyết	Triệu chứng
0	Không xuất huyết
I	Xuất huyết dưới da dạng đốm, dạng nốt, mảng (<10 cm) Xuất huyết niêm mạc (miệng, mũi, kết mạc mắt) Chảy máu mũi (kéo dài <1h, không cần can thiệp y tế) Rối loạn kinh nguyệt (không đúng chu kỳ, số lượng ít)
II (không cần truyền KTC)	Xuất huyết dưới da dạng mảng, đám (>10 cm) Chảy máu mũi (kéo dài >1h hoặc phải nhét bông/gạc/meche) Xuất huyết võng mạc không ảnh hưởng đến thị lực - Rối loạn kinh nguyệt (không đúng chu kỳ, số lượng vừa) Nôn ra máu, ho ra máu, tiểu đỏ, đại tiện phân đỏ/đen Xuất huyết ở vị trí tiêm truyền Xuất huyết trong cơ/khớp
III (cần truyền KTC)	Chảy máu mũi Xuất huyết niêm mạc (miệng, mũi, kết mạc mắt) Kinh nguyệt kéo dài Nôn ra máu, ho ra máu, tiểu đỏ, đại tiện phân đỏ/đen Xuất huyết ở vị trí tiêm truyền Xuất huyết trong cơ/khớp
IV (Xuất huyết nặng, đe dọa tính mạng, có khả năng gây bất thường chức năng vĩnh viễn)	Xuất huyết võng mạc dẫn đến ảnh hưởng đến thị lực Xuất huyết não, màng não Xuất huyết trong các cơ quan khác gây bất thường chức năng (cơ, khớp, thận, phổi…) Xuất huyết gây tử vong.

Ghi chú: NCI - CTCAE (National Cancer Institute Common Terminology Criteria for Adverse Events).

Xét nghiệm

Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi:

Số lượng tiểu cầu giảm < 100 G/L;

Số lượng hồng cầu, lượng huyết sắc tố, số lượng bạch cầu và công thức bạch cầu thường trong giới hạn bình thường;

Số lượng hồng cầu và lượng huyết sắc tố có thể giảm nếu có xuất huyết nhiều và mức độ giảm tương xứng với mức độ xuất huyết. - Tủy đồ:

Mật độ tế bào tủy bình thường hoặc tăng;

Số lượng mẫu tiểu cầu thường tăng sinh, một số bình thường;

Dòng hồng cầu và bạch cầu hạt phát triển bình thường;

Không gặp tế bào ác tính.

Xét nghiệm cầm - đông máu:

Thời gian máu chảy/PFA: Kéo dài;

Co cục máu: Cục máu không co hoặc co không hoàn toàn;

Các xét nghiệm PT, APTT, TT, fibrinogen: Bình thường;

Kháng thể kháng phospholipid (anti beta2-glycoprotein IgM, IgG; anti cardiolipin IgM, IgG): Có thể gặp ở 40% trường hợp ITP;

Xét nghiệm TEG/ ROTEM thường có hình ảnh giảm đông.

Kháng thể đặc hiệu kháng GPIIb-IIIa (hoặc GPIb) trên bề mặt tiểu cầu: Dương tính gặp trong khoảng 60 - 80% trường hợp ITP mạn hoặc ITP dai dẳng.

Các xét nghiệm khác:

Bilan xét nghiệm virus (HbsAg, HCV, HIV, CMV, Epstein Barr, parovius…): Âm tính;

Bilan xét nghiệm bệnh miễn dịch: nghiệm pháp Coombs, ANA, anti dsDNA, lupus ban đỏ hệ thống…: Âm tính. Xét nghiệm ANA dương tính có thể tiên lượng ITP mạn tính ở trẻ em;

Xét nghiệm chức năng tuyến giáp (FT3, FT4, TSH): Bình thường;

Định lượng các immunoglobulin (IgA, IgG, IgM): Bình thường;

Xét nghiệm tìm vi khuẩn HP: Test thở, xét nghiệm phân tìm kháng nguyên: thường âm tính.

Xét nghiệm kháng thể kháng tiểu cầu: Dương tính ở 60-70% bệnh nhân.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định

Theo Đồng thuận của Nhóm Thực Hành Quốc Tế (International Working Group - IWG) năm 2009 về bệnh Giảm tiểu cầu miễn dịch nguyên phát xác định: “Giảm tiểu cầu miễn dịch nguyên phát - ITP được xác định khi: Giảm số lượng tiểu cầu đơn độc, số lượng tiểu cầu ở máu ngoại vi < 100 G/L và không có nguyên nhân hoặc bệnh lý nào khác gây ra tình trạng giảm tiểu cầu”.

Như vậy, chẩn đoán GTCMDNP là chẩn đoán loại trừ dựa trên: Triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm (đã nêu ở phần 2) và lưu ý loại trừ các nguyên nhân như:

Tiền sử hoặc nguy cơ cao mắc các bệnh liên quan đến giảm tiểu cầu:

Nhiễm HBV, HCV, HIVhoặc các nhiễm trùng khác...;

Rối loạn miễn dịch/ tự miễn khác: Lupus ban đỏ hệ thống, hội chứng tăng sinh lympho...

Tiền sử nghiện rượu hoặc xơ gan.

Tiền sử tiêm vắcxin và sử dụng thuốc trong thời gian 2 tuần...

Chẩn đoán phân biệt:

Cần chẩn đoán phân biệt giảm tiểu cầu miễn dịch nguyên phát với một số bệnh:

Giảm tiểu cầu di truyền: Thường có tiền sử gia đình, giảm số lượng tiểu cầu kèm theo thay đổi thể tích trung bình tiểu cầu, các xét nghiệm đánh giá chức năng tiểu cầu bị rối loạn… (ví dụ: Tiểu cầu kích thước to trong hội chứng Bernard - Soulier; tiểu cầu kích thước rất nhỏ trong hội chứng Wiskott - Aldrich…).

Do giảm sinh tiểu cầu: Suy tủy xương, lơ xê mi cấp, rối loạn sinh tủy, xơ tủy, ung thư di căn tủy xương…

Giảm giảm tiểu cầu trong các bệnh có cơ chế miễn dịch khác: Lupus ban đỏ hệ thống, hội chứng TTP/ HUS, hội chứng anti phospholipid, hội chứng Evans, bệnh suy giảm miễn dịch, HIT,…

Giảm tiểu cầu khác: Giảm tiểu cầu ở người nghiện rượu, xơ gan, đông máu rải rác trong lòng mạch, tác dụng phụ hóa trị liệu, tác dụng phụ của thuốc, nhiễm CMV, thủy đậu, nhiễm virus viêm gan B/C, HIV, tiêm chủng, nhiễm HP, sau ghép…

Phá hủy/giảm tiểu cầu thông qua kháng thể đồng loài: Giảm tiểu cầu do kháng thể đồng loài ở trẻ sơ sinh, giảm tiểu cầu do kháng thể đồng loài sau truyền tiểu cầu...

Chẩn đoán giai đoạn bệnh

GTCMDNP mới (newly diagnosis): 3 tháng đầu sau chẩn đoán.

GTCMDNP dai dẳng: Bệnh kéo dài từ 3 đến 12 tháng sau chẩn đoán.

GTCMDNP mạn tính: Bệnh kéo dài hơn 12 tháng sau chẩn đoán.

GTCMDNP kháng trị: Bao gồm tất cả các tiêu chuẩn sau:

Kéo dài hơn ba tháng;

Không đáp ứng hoặc mất đáp ứng với cắt lách và Rituximab;

Số lượng tiểu cầu < 50 G/L.

GTCMDNP phụ thuộc Corticoid: người bệnh cần tiếp tục điều trị prednisone > 5mg/ngày (hoặc lượng corticoid tương đương) hoặc các liệu trình corticoid lặp lại để duy trì số lượng tiểu cầu > 30 G/l và/ hoặc để không có xuất huyết.

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị

Điều trị cá thể hóa dựa trên nguy cơ xuất huyết (bảng 4) và mức độ xuất huyết (theo WHO - bảng 4).

Duy trì số lượng tiểu cầu ở mức an toàn với độc tính thuốc thấp nhất.

Bệnh nhân có SLTC ≤ 20 G/l: Điều trị nội trú.

Bệnh nhân có SLTC ≤ 30 G/l và không có triệu chứng xuất huyết hoặc xuất huyết mức độ nhẹ (mức độ I và II - theo WHO) trở lên: Có chỉ định điều trị.

Bệnh nhân có SLTC ≥ 30 G/l và không có triệu chứng xuất huyết hoặc xuất huyết mức độ nhẹ (mức độ I và II - theo WHO): Theo dõi tiếp.

Theo dõi độc tính và tác dụng phụ của thuốc trong điều trị là rất quan trọng, đặc biệt là điều trị corticoid kéo dài.

Bảng 5. Một số yếu tố tiên lượng và đánh giá nguy cơ

Yếu tố tiên lượng tự giới hạn bệnh	Yếu tố nguy cơ diễn biến mạn tính	Yếu tố nguy cơ xuất huyết nặng
Trẻ em, người trẻ tuổi Tiền sử nhiễm trùng trước đó Biểu hiện đột ngột Triệu chứng ban đầu có xuất huyết	Người lớn, đặc biệt >60 tuổi   Không có tiền sử nhiễm trùng hoặc các rối loạn khác Khởi phát từ từ Triệu chứng ban đầu: xuất huyết ít hoặc phát hiện giảm tiểu cầu tình cờ và không có xuất huyết	SLTC < 20-30G/l và có nhiều đám xuất huyết Xuất huyết niêm mạc Tiền sử xuất huyết nặng trước đó, xuất huyết đường tiết niệu Không đáp ứng corticoid, sốt, nhiễm trùng hoặc >60 tuổi

 Bảng 6. Một số tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng điều trị

Mức độ đáp ứng	Tiêu chuẩn
Đáp ứng hoàn toàn (CR)	SLTC ≥ 100 G/L và không xuất huyết (dựa vào kết quả giữa 2 lần xét nghiệm, cách nhau trên 7 ngày).
Đáp ứng (R)	SLTC ≥ 30 G/L và tăng hơn 2 lần so với SLTC ban đầu, không có xuất huyết (dựa vào kết quả giữa 2 lần xét nghiệm, cách nhau trên 7 ngày).
Không đáp ứng (NR)	SLTC < 30 G/L hoặc tăng ít hơn 2 lần SLTC ban đầu hoặc có xuất huyết (dựa vào kết quả giữa 2 lần xét nghiệm, cách nhau trên 1 ngày).
Mất đáp ứng sau khi đạt đáp ứng hoàn toàn (CR)	SLTC < 100 G/L hoặc có xuất huyết (dựa vào kết quả giữa 2 lần xét nghiệm, cách nhau trên 1 ngày).
Mất đáp ứng sau khi đạt đáp ứng (R)	SLTC < 30 G/L hoặc tăng ít hơn 2 lần trị số ban đầu hoặc có xuất huyết (dựa vào kết quả giữa 2 lần xét nghiệm, cách nhau hơn 1 ngày).
Thời gian đáp ứng	từ khi đạt được đáp ứng hoàn toàn (CR) hoặc đáp ứng (R) đến khi mất đáp ứng.

Điều trị cấp cứu

Chỉ định: SLTC < 10 G/L và/hoặc bệnh nhân có tình trạng xuất huyết nghiêm trọng đe dọa tính mạng (Xuất huyết não, xuất huyết tiêu hóa, niệu - sinh dục…) (mức độ III, IV - theo WHO) hoặc cần nâng cao SLTC để chuẩn bị phẫu thuật.

Có thể sử dụng một trong các phác đồ sau:

IG: 1g/kg/ngày x 2 ngày (truyền tĩnh mạch);

Methylprednisolone liều cao: 1g/ngày x 3 ngày (truyền tĩnh mạch trong 1 giờ);

Truyền khối tiểu cầu gạn tách (liều gấp 2-3 lần) kết hợp với IVIG (50-100 g/ kg, tiêm tĩnh mạch trong 3-5 phút);

Anti D: 50 - 75 µg/ kg cân nặng; áp dụng cho bệnh nhân Rh (D) dương, chưa cắt lách;

Yếu tố VII hoạt hóa tái tổ hợp: Liều 90µg/kg/lần cách nhau mỗi 3h đến khi ngừng chảy máu hoặc liều duy nhất 270 µg/kg (nếu thất bại với tất cả các phương pháp trên và bệnh nhân cần cầm máu khẩn cấp).

Sau khi áp dụng các phương pháp điều trị cấp cứu trên: Người bệnh sẽ được theo dõi SLTC hàng ngày. Nếu SLTC > 20 G/l hoặc tình trạng xuất huyết nghiêm trọng đe dọa tính mạng đã được kiểm soát, bệnh nhân nên được tiếp tục điều trị theo phác đồ điều trị thường quy (Xem “điều trị thường quy”).

Điều trị thường quy ở người lớn

Điều trị “hàng một”: Corticosteroid

Chỉ định: Bệnh nhân mới chẩn đoán, SLTC < 30G/l, không có triệu chứng xuất huyết hoặc xuất huyết nhẹ (mức độ 0 - II), chọn một trong các phương án dưới đây:

Methylprednisolone: 0,5 - 2,0 mg/kg/ngày, uống hoặc tiêm TM x1-2 tuần, tối đa 3 tuần. Sau khi có đáp ứng, giảm liều mỗi 10mg/ tuần đến liều 0,5 mg/kg/ngày, sau đó giảm liều mỗi 5mg/tuần; hoặc

Methylprednisolone: 1-2 mg/kg cân nặng/ngày, tiêm TM, 1-5 ngày (tối đa 1000mg). Sau khi có đáp ứng, giảm liều mỗi 10mg/ tuần đến liều 0,5 mg/kg/ngày, sau đó giảm liều mỗi 5mg/tuần; hoặc

Dexamethasone 40 mg/ngày x 4 ngày/chu kỳ x 4-6 chu kỳ cách nhau mỗi 14 - 28 ngày (truyền TM).

Điều trị “hàng thứ hai”

Chỉ định: Khi bệnh nhân không đáp ứng với điều trị corticoid hoặc phụ thuộc corticoid > 3 tháng.

Thuốc ức chế miễn dịch khác: Kết hợp corticoid với một trong các thuốc sau:  

Mycophenolate Mofetil:

Liều dùng: 0,5- 2g/ngày trong 4 - 8 tuần (uống).

Khi số lượng tiểu cầu về bình thường: Giảm liều dần và điều trị duy trì 0,5g/ ngày trong 3 tháng, sau đó có thể dừng thuốc và tiếp tục theo dõi.

Cyscloporin A:

Liều dùng: 5-10 mg/kg/ngày, chia 2 lần cách nhau 12 tiếng.

Định lượng nồng độ thuốc duy trì khoảng 200 ng/ml. - Sau 6-8 tháng giảm dần liều thuốc và theo dõi.

Ngừng thuốc nếu sau 3 tháng không đáp ứng

Azathioprin:

Liều: 100-200mg/ ngày trong vòng ít nhất 4 tháng.

Lưu ý: Nhóm thuốc này có tác dụng phụ gây giảm bạch cầu.

Cyclophosphamide:

Liều dùng: 50-200mg/ ngày trong 4 - 8 tuần (uống).

Khi số lượng tiểu cầu về bình thường: giảm liều dần và điều trị duy trì 50mg/ ngày trong 3 tháng, sau đó có thể dừng thuốc và tiếp tục theo dõi.

Vincristin:

Liều dùng: Vincristin 1-2 mg/ngày, truyền tĩnh mạch mỗi tuần 1 lần, ít nhất 3 tuần.

Cắt lách

Chỉ định: Thất bại hoặc phụ thuộc Corticosteroid, ITP mạn tính.

Tiêm phòng vacxin trước cắt lách ít nhất 4 tuần (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae type B, Neisseria meningitides) và kháng sinh phòng ngừa nhiễm trùng.

Tỉ lệ đáp ứng khoảng 80%, tỉ lệ đáp ứng sau 5 năm khoảng 60 - 70%. Cắt lách theo phương pháp nội soi có tỉ lệ tử vong do biến chứng là 0,2 %. Sau cắt lách không cần điều trị nếu số lượng TC > 30 G/L và không xuất huyết. Sau cắt lách có thể điều trị phối hợp Corticosteroid liều thấp (0,2mg/kg/ngày) để giữ TC > 30 G/L và không xuất huyết.

Thuốc chủ vận thụ thể kích thích tạo tiểu cầu (Thrombopoietin receptor agonist) (Eltrombopag và Romiplostim)

Chỉ định: Bệnh nhân GTCMDNP mạn tính và thất bại với ít nhất một điều trị khác (Corticosteroid, IVIG, cắt lách) hoặc bệnh nhân chống chỉ định cắt lách.

Eltrombopag:

Liều dùng: Khởi đầu 50 mg/ngày (uống).

Duy trì: Điều chỉnh liều để đạt SLTC ≥ 50 G/L, không vượt quá 75mg/ngày.

Khi 200 < SLTC < 400 G/L: Giảm liều còn 25mg/ngày, sau 2 tuần đánh giá lại;

Khi SLTC > 400 G/L: Ngừng thuốc, theo dõi SLTC 2 lần mỗi tuần. Sau 2 tuần nếu vẫn duy trì > 400 G/L, ngừng thuốc luôn;

Nếu SLTC giảm lại < 150 G/L, bắt đầu điều trị lại với liều 25mg/ngày.

Ngừng điều trị nếu không đáp ứng với liều 75 mg /ngày x 4 tuần.

Tác dụng phụ: Hội chứng giả cúm, nhức đầu, buồn nôn, đau cơ, tăng men gan, suy gan cấp, huyết khối, trầm cảm…

Điều chỉnh liều: 25mg/ngày nếu có tăng men gan và dừng thuốc khi men gan tăng gấp 3 trị số bình thường liên tục trên 4 tuần.

Theo dõi: Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi hàng tuần và ALT, AST, billirubin mỗi 2 tuần ở giai đoạn điều chỉnh liều, mỗi tháng khi liều dùng ổn định. Lặp lại mỗi tuần nếu có bất thường.

Lưu ý: Có thể gây nhiễm độc gan cấp nếu dùng chung interferon và ribarivin ở bệnh nhân nhiễm HCV.

Romiplostim:

Liều dùng: Liều khởi đầu 1µg/kg/tiêm dưới da mỗi tuần, điều chỉnh liều tăng dần mỗi 1 µg/ tuần để đạt mục tiêu SLTC > 50 G/l, tối đa 10 µg/kg.

Kiểm tra SLTC hàng tuần, sau đó mỗi 4 tuần/ lần.

Nếu bệnh nhân có xuất huyết nặng có thể bắt đầu với liều 3-5 µg/ tuần.

Xem xét dừng thuốc khi điều trị 4 tuần không đáp ứng hoặc SLTC > 400 G/l.

Có thể điều trị ở bệnh nhân giảm chức năng gan/thận, không điều trị ở phụ nữ có thai.  

Anti CD 20 (Rituximab):

Chỉ định: Bệnh nhân điều trị thất bại/tái phát sau Corticoid và có chống chỉ định cắt lách hoặc không đồng ý cắt lách, thất bại sau cắt lách.

Liều: 375mg/m² da mỗi tuần x 4 tuần. Đáp ứng trong 4 - 8 tuần. Tỉ lệ đáp ứng là 60% và đáp ứng hoàn toàn là 40 %. Có thể phải lặp lại mỗi năm nếu tái phát.

Điều trị GTCMDNP trong một số trường hợp khác

Điều trị GTCMDNP ở phụ nữ có thai

Chỉ định điều trị khi:

Khi có xuất huyết trên lâm sàng;

Trước bất kỳ thủ thuật xâm lấn/ phẫu thuật;

SLTC < 20 - 30 G/l ở 3 tháng đầu hoặc 3 tháng giữa thai kỳ;

SLTC< 50 G/l ở 3 tháng cuối thai kỳ. Phẫu thuật lấy thai cần SLTC > 50 G/l, gây tê tủy sống cần SLTC > 80G/l.

Không điều trị các thuốc (corticoid, UCMD...) trong 12 tuần đầu của thai kỳ.

Sau 12 tuần có thể điều trị Corticoid với liều Methylprednisolone 1mg/kg/ngày.

Nếu điều trị corticoid không đáp ứng, cân nhắc điều trị IVIG(1g/kg/ngày x 2 ngày (truyền tĩnh mạch) hoặc anti D (50 - 75 µg/ kg cân nặng; áp dụng cho bệnh nhân Rh (D) dương, chưa cắt lách).

Chống chỉ định với các loại thuốc ức chế miễn dịch khác.

Khi có chỉ định phẫu thuật hoặc chuyển dạ, SLTC phù hợp để an toàn cho chuyển dạ là > 50G/l, nếu gây tê tủy sống cần SLTC > 80G/l. Nếu chưa đạt được SLTC như trên thì kết hợp truyền KTC trước và sau chuyển dạ hoặc phẫu thuật.

Điều trị GTCMDNP ở trẻ em:

Điều trị “hàng một”:

Corticosteroid:

Chỉ định: Bệnh nhân mới chẩn đoán, SLTC < 30G/l, không có triệu chứng xuất huyết hoặc xuất huyết nhẹ (mức độ 0 - II), chọn một trong các phương án dưới đây:

Methylprednisolone: 2-4 mg/kg/ngày (tối đa 120 mg/ngày) x 5-7 ngày; hoặc

Methylprednisolone: 500 mg/m² da/ ngày x 10 - 20 ngày, sau đó giảm liều trong vòng 1 - 2 tuần và ngừng thuốc; hoặc

Globulin miễn dịch (Truyền tĩnh mạch Immunoglobulin-IVIG)

Chỉ định:

Trẻ sơ sinh và dưới 2 tuổi;

Trường hợp chảy máu cấp tính, đe dọa tính mạng;

Trường hợp cần tăng nhanh số lượng tiểu cầu hoặc chuẩn bị phẫu thuật.

Liều dùng:

Thể cấp tính: 0,4g/kg/ngày x 5 ngày hoặc 1g/kg/ngày x 2 ngày (tổng liều 2g/kg cân nặng), truyền tĩnh mạch trong 3-6h;

Thể mạn tính: 1g/kg/ngày x 2 ngày, sau đó điều trị xen kẽ methylprednisolone và IVIG (0,4-1g/kg) phụ thuộc đáp ứng của người bệnh (có thể nhắc lại IVIG 10 ngày/lần nếu người bệnh đáp ứng kém hoặc tác dụng phụ của corticoid nhiều).

Điều trị “hàng thứ hai”:

Cắt lách

Chỉ định:

Chỉ nên chỉ định cắt lách ở trẻ em > 5 tuổi, đã được chẩn đoán > 2 năm và điều trị nội khoa không đáp ứng; hoặc

Có nguy cơ chảy máu nặng, đe dọa tính mạng và không đáp ứng với điều trị nội khoa;

Thể mạn tính, có xuất huyết trên lâm sàng và số lượng tiểu cầu luôn < 30G/L, không đáp ứng với điều trị nội khoa.

Tiêm phòng vacxin trước cắt lách ít nhất 4 tuần (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae type B, Neisseria meningitides).

Trường hợp có SLTC < 50G/L, đặc biệt <20G/L cần điều trị corticoid và/ hoặc IVIg trước phẫu thuật để nâng cao SLTC, giảm tối đa nguy cơ chảy máu trong và sau phẫu thuật.

Truyền khối tiểu cầu gạn tách trước và trong phẫu thuật để giảm nguy cơ chảy máu.

Điều trị methylprednisolone trước, trong và sau khi cắt lách (để đề phòng ức chế thượng thận sau khi cắt lách).

Uống kháng sinh dự phòng sau khi cắt lách (penecillin V, erythromycin… trong 6 tháng đến 1 năm).

Anti-(Rh) D

Chỉ định:

Trường hợp không đáp ứng với methylprednisolone;

Tình trạng xuất huyết nặng, đe dọa tính mạng hoặc có chỉ định phẫu thuật cấp cứu.  

Liều đơn độc được khuyến nghị: 50 - 100 g/ kg, tiêm tĩnh mạch trong 3-5 phút.

Ghi chú: Anti- (Rh) D không được chỉ định cho người bệnh Rh (-) và hiệu quả rất thấp trên người bệnh đã cắt lách.

Các thuốc ức chế miễn dịch khác: Ít được sử dụng. Chỉ lựa chọn khi có chảy máu nặng, đe dọa tính mạng, nguy cơ tử vong và biến chứng cao. Liều dùng: Tương tự như ở người lớn.

Thuốc chủ vận thụ thể kích thích tạo tiểu cầu (Thrombopoietin receptor agonist) (Eltrombopag)

Chỉ định: Điều trị giảm tiểu cầu nguyên phát mạn tính ở bệnh nhân trên 1 tuổi kháng trị với các điều trị khác (Corticoid, IVIG).

Liều khởi đầu: 25mg, một lần mỗi ngày.

Cách dùng thuốc: Uống ít nhất 2 giờ trước hoặc 4 giờ sau khi dùng các sản phẩm khác như thuốc kháng acid, các thuốc có thành phần Canxi và sản phẩm từ sữa. Theo dõi điều chỉnh thuốc để duy trì số lượng tiểu cầu > 50 G/l.

Bệnh nhân GTCMDNP có nhiễm virus viêm gan C, HIV

Bệnh nhân nhiễm HCV: Cân nhắc tiếp tục điều trị antivirus nếu không có chống chỉ định, theo dõi sát SLTC. Thuốc điều trị giảm tiểu cầu thích hợp là IVIG.

Bệnh nhân nhiễm HIV: Tiếp tục điều trị antivirus cho đến khi có biến chứng xuất huyết nặng. Điều trị giảm tiểu cầu thích hợp là IVIG và anti D. Nếu thất bại, cân nhắc cắt lách.

Bệnh nhân GTCMDNP có nhiễm khuẩn HP

Một số nghiên cứu trên thế giới cho thấy hiệu quả tăng tiểu cầu đối với nhóm bệnh nhân diệt vi khuẩn HP thành công.

Trường hợp SLTC > 30 G/L: Chỉ điều trị diệt HP.

Trường hợp SLTC < 30 G/L: Điều trị GTCMDNP và điều trị diệt HP.

Phác đồ điều trị diệt HP 3 thuốc: Một thuốc ức chế bơm proton (PPI) (ví dụ Omeprazol 20mg: 1 viênx2 lần/ngày), Amoxicillin (1gx2 lần/ngày) và Clarithromycin (500mg x 2 lần/ngày) trong 2 tuần (Grade 2B).

Điều trị hỗ trợ

Truyền khối tiểu cầu:

Được chỉ định khi bệnh nhân có xuất huyết và/ hoặc SLTC < 20G/L.

Các loại chế phẩm tiểu cầu theo thứ tự ưu tiên: KTC gạn tách, KTC pool lọc bạch cầu, KTC túi đơn.

Tranexamic acid:

Chỉ định: Xuất huyết mức độ nặng (độ III - IV theo WHO).

Có thể dùng cả đường uống và tiêm.

Liều dùng: 500-1000 mg/ lần x 2 đến 4 lần/ ngày, tối đa 4.000 mg/ngày.

Trường hợp nặng: Truyền tĩnh mạch với liều 0,1g/kg/30 phút đầu sau đó truyền liên tục 0,5-1g/h đến khi ngừng xuất huyết.

Chống chỉ định: Người bệnh đi tiểu ra máu.

Các điều trị khác:

Bổ sung Canxi và vitamin D phòng tránh loãng xương.

Thuốc kháng tiết acid dạ dày nếu bệnh nhân có triệu chứng ở dạ dày.

Trao đổi huyết tương: Thường áp dụng trong các trường hợp xuất huyết nặng, diễn biến cấp tính, có thể kèm theo các bệnh lý khác như viêm gan, tan máu miễn dịch...

THEO DÕI ĐIỀU TRỊ

Theo dõi huyết áp, tình trạng toàn thân hàng ngày.

Xét nghiệm:

Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: 2 ngày/ lần;

Sinh hóa máu: Glucose, chức năng gan, chức năng thận; bộ mỡ máu; điện giải... 2 lần/ tuần; bilan viêm CRP, pro-calcitonin khi lâm sàng có dấu hiệu nhiễm trùng;

Đông máu: Fibrinogen, PT, APTT, TT, D-Dmer 1 lần/ tuần;

Các xét nghiệm bệnh tự miễn: coombs trực tiếp, coombs gián tiếp; kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng ds-DNA, kháng đông nội sinh; kháng đông ngoại sinh; LA test; kháng thể kháng Phospholipid (anti beta2- glycoprotein IgM, IgG; anti cardiolipin IgM, IgG) khi bệnh nhân có các triệu chứng gợi ý chuyển thể bệnh, bệnh tiến triển, xuất hiện bệnh kèm theo;

Xét nghiệm đánh giá chức năng tim (điện tâm đồ, siêu âm tim), chức năng phổi; xét nghiệm tủy xương khi bệnh nhân cần điều trị phẫu thuật cắt lách;

Các xét nghiệm khác phụ thuộc tình trạng bệnh lý kèm theo: Glucose, HbA1C; tổng phân tích nước tiểu, tế bào nước tiểu, siêu âm bụng, X-quang phổi...;

Các xét nghiệm khi có truyền máu và chế phẩm: xét nghiệm vi sinh (HBV, HCV, HIV); xét nghiệm nhóm máu; sàng lọc và định danh kháng thể bất thường;

Xét nghiệm kháng thể kháng tiểu cầu bằng phương pháp flowcytometry khi có truyền tiểu cầu không hiệu lực.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Shosaku Nomura (2016), Advances in Diagnosis and Treatments for Immune Thrombocytopenia, Clinical Medicine Insights: Blood Disorders Vol 9, p.15–22.

Michele P. L.,Terry B. G. et al (2017), Clinical updates in adult immune thrombocytopenia, Blood, Vol 129 (21), p. 2829-2835.

Lambert MP, Gernsheimer TB (2017), Clinical updates in adult immune thrombocytopenia, Blood, Vol 129, p. 2829-2835.

Neunert C., Lim W. et al (2017), The American Society of Hematology 2011 evidence-based practice guideline for immune thrombocytopenia, Blood, Vol 117, p.4190- 4207.

Provan D., Stasi R., et al (2010), International consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia. Blood:115 – 168.

Rodeghiro F., Stasi R. et al (2009). Standardization of terminology, definitions and outcome criteria in immune thrombocytopenic purpura of adults and children: report from an international working group. Blood: 113: 2386-93.

British Committee for Standards in Haematology General Haematology. Task Force (2003), Br J Haematol. 120:574-596.

Douglas B. C., James B. B. et al (2005). How I treat idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP). Blood: 106:2244-2251.

Yunfeng Cheng, Raymond S.M. Wong et al (2003). Initial Treatment of Immune Thrombocytopenic Purpura with High-Dose Dexamethasone.The new England Journal of medicine. August 28, 349 (9), 278 – 289.

Marshall A. Lichman et all (2016), Primary immune thrombocytopenia, Williams Hematology, 9^th Edition, 1999- 2024