Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị : Đông máu rải rác trong lòng mạch

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị : Đông máu rải rác trong lòng mạch(Disseminated Intravascular Coagulation: DIC)

Nguồn: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh huyết học, Bộ Y tế , 2022

ĐẠI CƯƠNG

Khái niệm: Đông máu rải rác trong lòng mạch (Disseminated Intravascular Coagulation: DIC) là một hội chứng đặc trưng bởi sự hoạt hóa đông máu quá mức, mất tính khu trú, bắt nguồn từ nhiều nguyên nhân, gây lắng đọng fibrin, hình thành huyết khối vi mạch ở nhiều cơ quan trong cơ thể dẫn tới tình trạng chảy máu mất kiểm soát và huyết khối.

NGUYÊN NHÂN

DIC do rất nhiều nguyên nhân gây nên, vì vậy hội chứng này có thể gặp trong nhiều tình trạng bệnh lý, nhiều chuyên khoa. Tuy nhiên, thường gặp tỷ lệ cao ở những tình trạng bệnh lý sau:

Nhiễm trùng: Đặc biệt là các nhiễm trùng nặng (hệ hô hấp, đường tiết niệu, đường mật...).

Bệnh lý ác tính hệ tạo máu:

Bạch cầu cấp thể tiền tủy bào hay gặp nhất;

U lympho ác tính và các bệnh lý ác tính cơ quan tạo máu khác.

Ung thư tạng đặc (thường liên quan đến tình trạng di căn).

Tổn thương tổ chức, mô: Chấn thương, bỏng, tiêu cơ vân, sau phẫu thuật...

Rối loạn liên quan đến sản khoa: Tiền sản giật, hội chứng HELLP, rau bong non...

Bệnh lý liên quan đến mạch máu:

Phình tách động mạch chủ bụng và ngực;

Khối u liên quan đến thành mạch máu;

Viêm mạch máu...

Tổn thương gan: Suy gan cấp, viêm gan cấp, xơ gan.

Viêm tụy cấp.

Sốc.

Độc tố và phản ứng miễn dịch:

Tan máu, truyền nhầm nhóm máu;

Rắn độc cắn;

Thải ghép.

Hạ thân nhiệt...

TRIỆU CHỨNG

Để chẩn đoán DIC, cần dựa vào các triệu chứng lâm sàng (bao gồm cả bệnh lý nền, triệu chứng của DIC) và kết quả xét nghiệm dưới đây:

 Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng của bệnh chính gây DIC

Triệu chứng của DIC

Trên nền bệnh chính có thể gây DIC, người bệnh có thể có sốc do bệnh chính hoặc do DIC.

Xuất huyết: Xuất huyết dưới da, niêm mạc, chảy máu nội tạng, chảy máu nơi tiêm truyền, chảy máu bất thường ở vết mổ.

Huyết khối: Thường gặp hoại tử đầu chi, tắc vi mạch.

Có thể người bệnh đồng thời có cả xuất huyết và huyết khối.

Suy đa phủ tạng: Nguyên nhân thường do huyết khối gây tắc vi mạch ở các tạng.

Thay đổi xét nghiệm

Các xét nghiệm thay đổi ở bệnh nhân DIC phản ánh tình trạng hoạt hóa, tiêu thụ các yếu tố đông máu, mất cân bằng trong quá trình tiêu sợi huyết.

Xét nghiệm phản ánh tình trạng tiêu thụ các yếu tố tham gia vào quá trình đông máu

Số lượng tiểu cầu (SLTC): Số lượng tiểu cầu thường giảm trong DIC, sự thay đổi tiểu cầu theo thời gian có ý nghĩa trong chẩn đoán và theo dõi tiến triển của DIC. Tuy nhiên, xét nghiệm SLTC có độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu thấp đặc biệt khi bệnh lý nền là bệnh lý liên quan đến hệ tạo máu như Lơ xê mi, suy tủy xương...

PT/APTT: Kéo dài trong khoảng 50 - 60% bệnh nhân DIC, liên quan đến tình trạng tiêu thụ yếu tố đông máu, suy chức năng gan, mất yếu tố đông máu do mất máu nặng...

Tuy nhiên, gần 50% bệnh nhân chẩn đoán DIC có xét nghiệm PT, APTT bình thường, thậm chí ngắn do sự lưu hành của các yếu tố đông máu hoạt hóa như thrombin, Xa, thúc đẩy sự hình thành fibrin. Do vậy, xét nghiệm PT, APTT bình thường cũng không thể loại trừ DIC, cần lặp lại xét nghiệm này để theo dõi.

Fibrinogen: Fibrinogen giảm trong DIC liên quan đến tiêu thụ yếu tố đông máu và hoạt động của hệ thống tiêu sợi huyết. Trong những trường hợp DIC liên quan đến tình trạng viêm, nồng độ fibrinogen thường trong giới hạn bình thường, thậm chí có thể tăng. Những bệnh lý nền như Lơ xê mi, phình tách động mạch, rối loạn liên quan sản khoa, mất máu nặng thì dấu hiệu giảm fibrinogen khá rõ rệt, nhanh chóng.

Nồng độ một số yếu tố đông máu (V, VII, VIII, X): Giảm.

Sản phẩm thoái giáng của fibrin/fibrinogen (FDP) và D-Dimer

FDP (Fibrin/fibrinogen degradation): Là sản phẩm của quá trình phân cắt fibrin và fibrinogen bởi plasmin.

D-dimer là sản phẩm của sự thoái giáng fibrin dưới tác dụng của plasmin, được tạo ra sau khi đã hình thành cục máu đông bền vững.

D-Dimer và FDPs thường tăng trong hầu hết các trường hợp DIC, là một tiêu chuẩn trong chẩn đoán DIC hiện nay. Tuy nhiên, cả D-dimer và FDP đều có độ nhạy thấp, tăng trong các trường hợp như huyết khối, nhiễm trùng, có thai.

Dấu ấn phân tử của sự hoạt hóa đông máu

Các xét nghiệm Fibrin monomer hòa tan, TAT (thrombin - antithrombin), Prothrombin F1+2 là những xét nghiệm phản ánh tình trạng hoạt hóa đông máu.

Xét nghiệm Fibrin monomer hòa tan (sFM): Là sản phẩm của quá trình phân cắt fibrinogen dưới tác dụng của thrombin, hình thành ở giai đoạn hoạt hóa đông máu, trước khi cục đông được hình thành, phản ánh tình trạng tăng đông. Nồng độ sFM tăng từ 3 - 5 ngày trước khi cục đông hình thành và giảm xuống sau 3 ngày xuất hiện cục đông.

Xét nghiệm đánh giá sự hình thành thrombin: Vì thrombin lưu hành trong huyết tương sẽ nhanh chóng kết hợp với antithrombin, do vậy không thể định lượng trực tiếp thrombin trong huyết tương. Các xét nghiệm như TAT, Prothrombin F1+2 đánh giá gián tiếp sự hình thành thrombin.

Xét nghiệm TAT (Thrombin - Antithrombin): Nồng độ TAT tăng trong các trường hợp tăng hoạt hóa đông máu, hình thành thrombin. Xét nghiệm phát hiện phức hệ TAT gián tiếp phản ánh tình trạng hình thành thrombin.

Phức hệ Prothrombin F1+2: Prothrombin F1+2 là peptide được giải phóng ra từ prothrombin trong quá trình hình thành thrombin. Định lượng Prothrombin F1+2 gián tiếp đánh giá sự hình thành thrombin.

Hệ thống các chất kháng đông sinh lý

Các chất kháng đông sinh lý giúp điều hòa quá trình đông máu, hạn chế quá trình đông máu lan rộng. Các chất này gồm có Antithrombin, protein S, protein C, thrombomodulin, sự thay đổi hệ thống các chất kháng đông sinh lý này làm quá trình đông máu mất tính khu trú. Sự giảm nồng độ các chất kháng đông sinh lý đặc biệt được đề cập đến trong DIC liên quan đến tình trạng nhiễm trùng, dẫn đến hình thành những cục đông nhỏ, hậu quả là suy chức năng các cơ quan.

Xét nghiệm liên quan đến hoạt động của hệ thống tiêu sợi huyết

PIC: Plasmin -α2- plasmin inhibitor complex: Là xét nghiệm đánh giá gián tiếp sự hình thành plasmin. Trong một số nghiên cứu các tác giả nhận thấy rằng ở bệnh nhân DIC thường có PIC tăng, điều đó phản ánh có sự tăng hoạt động của hệ thống tiêu sợi huyết, đặc biệt ở nhóm DIC thể ưu thế tiêu sợi huyết.

PAI - 1: Tế bào nội mạc hoạt hóa tăng tổng hợp PAI. - Alpha2 antiplasmin: Tăng.

Plasminogen: Giảm.

Nghiệm pháp Von-Kaulla: Có thể dương tính (khi tiêu sợi huyết thứ phát nổi trội) hoặc âm tính.

ROTEM, TEG: Hình ảnh giảm đông, có thể có hình con quay gặp trong một số trường hợp DIC có tiêu sợi huyết thứ phát tối cấp.

Xét nghiệm khác

Có mảnh hồng cầu trên tiêu bản máu ngoại vi do hiện tượng tan máu vi mạch.

Có thể gặp giảm huyết sắc tố nếu người bệnh có chảy máu, thay đổi các kết quả xét nghiệm sinh hóa nếu có suy thận, suy gan.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định:

Hiện tại ở Việt Nam, chẩn đoán DIC được áp dụng theo tiêu chuẩn do Hiệp hội cầm máu và tắc mạch quốc tế (ISTH) đề xuất; Cụ thể:

Trên lâm sàng có một bệnh lý nền có thể gây DIC.

Xét nghiệm: Đánh giá qua thang điểm:

Chỉ số	Điểm
Số lượng tiểu cầu  >100G/L 50 - 100G/L < 50G/L	0 1 2
Thời gian Prothrombin PTs > PT chứng dưới 3s PTs > PT chứng 3 - 6s PTs > PT chứng > 6s	0 1 2
Fibrinogen Fibrinogen > 1g/l Fibrinogen < 1g/l	0 1
Các chất liên quan đến fibrin (FDP, D-dimer, FM) Không tăng Tăng vừa Tăng cao	0 2 3
Tổng điểm: ≥ 5: DIC thực sự, lặp lại xét nghiệm hàng ngày; < 5: Nghi ngờ DIC tiềm tàng, lặp lại XN sau 1 - 2 ngày. Lưu ý tính động học của các xét nghiệm

Chẩn đoán phân biệt

Phân biệt DIC với một số hội chứng bệnh lý thiếu máu tan máu vi mạch khác:

Bảng 9. Phân biệt DIC và một số hội chứng khác.

	TTP	HUS	HELLP	DIC
Tổn thương thần kinh trung ương	+++	+/-	+/-	+/-
Suy thận	+/-	+++	+	+/-
Sốt	+/-	-/+	-	-
Suy gan	+/-	+/-	+++	+/-
Tăng huyết áp	-/+	+/-	+++	-
Tan máu	+++	++	+	+
Giảm tiểu cầu	+++	++	++	+++
Bất thường XN đông máu	-	-	+/-	+++

TTP (Thrombotic Thrombocytopenic Purpura): Ban xuất huyết giảm tiểu cầu

HUS (Hemolytic Uremic Syndrome): Hội chứng tan máu tăng ure.

HELLP (Hemolysis Elevated Liver enzymes Low Platelet count): Tan máu tăng

Lưu ý cần làm đầy đủ các xét nghiệm tế bào máu ngoại vi, đông máu (cơ bản, chuyên sâu), các xét nghiệm tìm nguyên nhân (như ổ ung thư, nhiễm khuẩn, chẩn đoán hình ảnh…) để vừa điều trị nguyên nhân vừa điều trị DIC. Cần theo dõi xét nghiệm đông máu và hiệu quả chống đông liên tục tùy theo loại thuốc sử dụng dựa trên các khuyến cáo quốc tế.

Điều trị bệnh chính gây DIC

Điều trị tích cực bệnh chính để loại bỏ nguyên nhân gây DIC đóng vai trò quan trọng trong điều trị hội chứng này.

Điều trị DIC

Điều trị giảm đông, chống chảy máu bằng chế phẩm máu:

Đóng vai trò quyết định trong cứu sống người bệnh, nhất là những trường hợp chảy máu nặng.

Chỉ định: Lâm sàng có xuất huyết, hoặc kết quả xét nghiệm giảm đông nặng, nguy cơ xuất huyết cao.

Loại chế phẩm và liều lượng:

Truyền khối tiểu cầu khi lâm sàng có chảy máu và số lượng tiểu cầu < 50G/L hoặc không chảy máu nhưng số lượng tiểu cầu < 20G/L; Liều lượng: Duy trì số lượng tiểu cầu > 50 G/L;

Truyền huyết tương tươi đông lạnh khi có chảy máu và PT % giảm < 50% hoặc không chảy máu nhưng PT% < 30%; liều lượng: 15 - 20ml/kg/24h, ngừng truyền khi PT ≥ 70%. Trường hợp chống chỉ định truyền huyết tương tươi đông lạnh do quá tải tuần hoàn, thay thế bằng phức hợp prothrombin cô đặc;

Truyền tủa lạnh yếu tố VIII (cryoprecipitate) khi fibrinogen < 1,5g/l; ước tính truyền 3g fibrinogen sẽ nâng được nồng độ fibrinogen lên 1g/L;

Truyền khối hồng cầu khi Hb < 80 g/L hoặc người bệnh tiếp tục chảy máu.

Điều trị thuốc chống đông

Sử dụng heparin với liều điều trị trong trường hợp DIC mà lâm sàng có huyết khối.

Có thể sử dụng heparin không phân đoạn (UFH) hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH).

Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH):

Liều lượng: 50 - 100 UI anti Xa/kg/12giờ, tiêm dưới da;

Theo dõi bằng xét nghiệm anti Xa.

Heparin tiêu chuẩn (heparin standard):

Liều lượng: 300-500 UI/6 giờ, truyền tĩnh mạch;

Theo dõi: Xét nghiệm APTT: Duy trì ở mức APTT kéo dài gấp 1,5 đến 2.5 lần so với chứng (tiến hành xét nghiệm 4 - 6 giờ /lần) hoặc xét nghiệm anti Xa.

Điều chỉnh liều dựa vào xét nghiệm anti Xa khi điều trị LMWH và APTT hoặc anti Xa khi điều trị UFH; Diễn biến của DIC, cụ thể: Kết quả nồng độ D- Dimer, nồng độ fibrin monomer hòa tan, nghiệm pháp rượu, kết hợp triệu chứng xuất huyết, huyết khối trên lâm sàng.

Dự phòng huyết khối bằng heparin (UFH hoặc LMWH) với liều dự phòng được khuyến cáo cho những trường hợp DIC không có chảy máu nghiêm trọng hoặc có thể kiểm soát được nguy cơ chảy máu.

Chú ý: Khi điều trị heparin, cần đánh giá nồng độ antithrombin để có điều chỉnh phù hợp.

Điều trị thuốc chống tiêu sợi huyết: Acid tranexamic.

Chỉ định: Lâm sàng chảy máu nặng đe dọa tính mạng người bệnh và kết quả xét nghiệm thể hiện tình trạng tiêu sợi huyết thứ phát nổi trội: Fibrinogen giảm nặng, D-Dimer tăng rất cao, nghiệm pháp Von-Kaulla dương tính, hình ảnh ROTEM, TEG có biểu hiện tiêu sợi huyết.

Liều lượng: Tranexamic acid 1g/8h.

Ngừng điều trị khi fibrinogen ≥ 2g/l.

Luôn cân nhắc giữa nguy cơ chảy máu và huyết khối của bệnh nhân khi dùng thuốc.

Các biện pháp hỗ trợ khác

Điều trị suy phủ tạng (nếu có).

Khôi phục thể tích tuần hoàn.

Duy trì thăng bằng kiềm toan.

Bổ sung folate.

THEO DÕI ĐIỀU TRỊ

DIC là hội chứng tiến triển nhanh, biểu hiện lâm sàng của DIC rất phức tạp: Từ hầu như không có biểu hiện lâm sàng ở giai đoạn còn bù (non - overt DIC) tới biểu hiện lâm sàng nặng nề: Chảy máu, suy đa phủ tạng do huyết khối tắc mạch ở giai đoạn DIC mất bù (overt DIC). Vì vậy, để chẩn đoán sớm cũng như đánh giá tiến triển, điều chỉnh thuốc, chế phẩm kịp thời, hàng ngày cần tiến hành các xét nghiệm sau đây:

Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (chú ý diễn biến động học số lượng tiểu cầu và huyết sắc tố).

Đông máu cơ bản: PT, APTT, TT và fibrinogen.

Định lượng D- Dimer.

Định lượng fibrin monomer hòa tan (FM) hoặc nghiệm pháp rượu.

Nghiệm pháp Von-Kaulla.

Định lượng antithrombin.

ROTEM hoặc TEG.

Kiểm tra nồng độ anti Xa khi điều trị heparin trọng lượng phân tử thấp để chỉnh liều.

Đối vớinhững trường hợp nặng: Chảy máu đe doạ tính mạng, tiêu sợi huyết nặng phải điều trị thuốc chống tiêu sợi huyết. Cần tiến hành kiểm tra các xét nghiệm nêu trên 6 giờ 1 lần để điều chỉnh chế phẩm, thuốc kịp thời.

TIÊN LƯỢNG

DIC là tình trạng bệnh lý có thể gặp ở nhiều chuyên khoa. Cụm từ “cái chết đang đến” được dùng để phản ánh mức độ nặng của DIC. Việc chẩn đoán và điều trị sớm DIC giúp cải thiện tiên lượng của bệnh nhân. Tiên lượng bệnh nhân DIC phụ thuộc vào bệnh lý nền DIC, mức độ rối loạn đông máu và việc can thiệp xử trí.

Tiếp cận chẩn đoán và điều trị DIC

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Nguyễn Anh Trí (2011), Thông báo của hội nghị khoa học toàn quốc về Hemophilia và Đông máu ứng dụng lần thứ VI, Y học thực hành (791) số 11/2011, tr.67-68.

British Committee for Standards in Haematology (2009). Guidelines for the Diagnosis and Management of Disseminated Intravascular Coagulation.

Hideo Wada, Esteban C. Gabazza et al (2003). Comparison of Diagnostic Criteria for DisseminatedIntravascular Coagulation (DIC): Diagnostic Criteria ofthe International Society of Thrombosis and Hemostasis(ISTH) and of the Japanese Ministry of Health and Welfare for Overt DIC. American Journal of Hematology 2003; 74:17-22.

Jong Hwa Lee, Jae Woo Song and Kyung Soon Song (2007). Diagnosis of Overt Disseminate Intravascular Coagulation: A comparative study using criteria from the ISTH versus the Korean Society on Thrombosis and Hemostasis. Yonsei Med J 2007; 48(4): 595- 600.

Mike Laffan, Richard Manning (2011),Investigation of haemostasis,Practical Hematology, Eleventh Edition ,Churchill Living Stone, p. 392-446

Raj S. Kasthuri and Nigel S. Key (2010),Disseminated intravascular coagulation and other microangiopathies,Practical Hemostasis and Thrombosis, Second Edition, A John Wiley & Sons Publication, p.123-135.

Marcel Levi and Marie Scully (2018), How I treat disseminated intravascular coagulation, Blood, 131: 845-854