Tình huống lâm sàng HSCC: Kiểm soát thương tổn trong ICU chấn thương

Tình huống lâm sàng HSCC: Kiểm soát thương tổn trong ICU chấn thương

Yanjie Qi

Quá trình trước nhập viện

Bệnh nhân nam 59 tuổi được đưa đến khoa cấp cứu sau tai nạn xe ô tô. Các bác sĩ chăm sóc trước nhập viện (tiền viện - prehospital) cho biết bệnh nhân là một tài xế biết kiềm chế và việc triển khai túi khí đã được ghi nhận. Thời gian giải thoát kéo dài (> 60 phút) do bị kẹt vào vô lăng. Bệnh nhân bị khó thở tại hiện trường và than đau lưng. Do kích động và thay đổi trạng thái tâm thần, bệnh nhân được đặt nội khí quản để bảo vệ đường thở. Tần số tim 82 nhịp mỗi phút và huyết áp là 68/40 mmHg. Bệnh nhân được đặt hai đường truyền tĩnh mạch 18 G và được truyền 3 lít dịch tinh thể vì mất ổn định huyết động.

Biểu hiện của bệnh nhân này là điển hình cho việc nhập vào trung tâm chấn thương cấp 1. Khi chất lượng điều trị tiền viện của bệnh nhân chấn thương được cải thiện, số lượng nhập viện vì chấn thương đã tăng lên rất nhiều. Điều này mang đến một thách thức đặc biệt cho những người hỗ trợ chấn thương vì họ cần đưa ra các quyết định có khả năng cứu mạng với thông tin không đầy đủ và không chính xác. Đối với cả bác sĩ phẫu thuật chấn thương và bác sĩ ICU chấn thương, cách tiếp cận tốt nhất là chẩn đoán phân biệt rộng và chuẩn bị cho các tình huống xấu hơn có thể xảy ra.

Diễn biến tại khoa cấp cứu

Theo lưu đồ Hỗ trợ Sự sống Chấn thương Chuyên sâu (Advanced Trauma Life Support - ATLS) [1], bệnh nhân được đánh giá trước tiên với khảo sát chính.

Đường thở: Được đặt nội khí quản với CO2 cuối thì thở ra tốt

Nhịp thở: Thông khí đều hai bên; Độ bão hòa O2 100%

Tuần hoàn: nhịp tim 87 lần/phút; HA 72/39 mmHg; mạch đầu xa chi còn nguyên vẹn

Vận động: GCS 3 - đặt nội khí quản; EMS cho biết bệnh nhân đã không cử động các chi dưới của mình

Phơi nhiễm: Không bị rách da hoặc trầy xước

Vì anh ta đã được truyền > 2 lít dịch tinh thể, anh ta được cho hai đơn vị khối hồng cầu (pRBC) loại O Rh âm không tương hợp. Vì tuổi của anh ta gợi ý về việc sử dụng thuốc chẹn beta, anh ta đã được cho một liều glucagon để đảo ngược tác dụng của chẹn beta. Biện pháp này không làm tăng đáng kể huyết áp của anh ấy. Trong khi các nhân viên điều dưỡng đang rút mẫu xét nghiệm và đặt máy theo dõi, nhóm chấn thương đã hoàn thành khảo sát cấp 2, chụp X-quang ngực và chậu ban đầu, đặt các đường động mạch đùi và tĩnh mạch trung tâm, và đánh giá bệnh nhân bằng siêu âm có trọng điểm cho chấn thương (FAST). Trong suốt quá trình đánh giá, bệnh nhân được duy trì các biện pháp bảo vệ cột sống nghiêm ngặt theo lưu đồ ATLS [1]. X-quang ngực cho thấy vị trí tốt của ống nội khí quản và âm tính với chấn thương. X-quang chậu là âm tính đối với gãy xương chậu. Các khảo sát cấp 2 có ý nghĩa đối với bệnh nhân an thần, đồng tử co nhỏ và trướng bụng. Khảo sát FAST của bệnh nhân dương tính với dịch màng ngoài tim và dịch tự do trong ổ bụng. Anh ta được đưa khẩn đến phòng phẫu thuật vì lo ngại về chèn ép tim và chảy máu trong ổ bụng. Nhà lâm sàng đã lưu ý rằng nhịp tim của bệnh nhân vẫn còn rất thấp, không phù hợp với chèn ép tim và sốc mất máu.

Một cuộc thảo luận toàn diện về các chỉ định phẫu thuật cho bệnh nhân chấn thương nằm ngoài phạm vi của chương này. Chảy máu là một trong các nguyên nhân gây sốc thường gặp nhất trong chấn thương, nhà lâm sàng cần nhớ các nguyên nhân khác gây hạ huyết áp. Đối với bệnh nhân lớn tuổi, sốc tim thường là một yếu tố. Đánh giá bằng EKG hoặc siêu âm đánh giá chức năng tâm thất có thể giúp loại trừ nhồi máu cơ tim lớn. Trong trường hợp của chúng tôi, khảo sát FAST là một cách nhanh chóng để đánh giá co bóp tâm thất. Chấn thương đầu lớn và tổn thương tủy sống là hai nguyên nhân thường gặp khác gây mất ổn định huyết động. Đánh giá bằng hình ảnh thường không khả thi nếu bệnh nhân không ổn định, nhưng các dấu hiệu tổn thương bên ngoài nên nhắc nhở hội chẩn phẫu thuật thần kinh và yêu cầu theo dõi áp lực nội sọ (ICP). Cuối cùng, vị trí chảy máu cần được xác định trước khi vào phòng mổ. Do đó, việc sử dụng X-quang ngực, chậu và khám FAST là rất cần thiết để đánh giá bệnh nhân chấn thương không ổn định và có kế hoạch phẫu thuật.

Tiền sử y khoa/phẫu thuật 

Phì đại tuyến tiền liệt lành tính

Trầm cảm

Tăng lipid máu

Tăng huyết áp

OSA (ngưng thở khi ngủ tắc nghẽn) – đang CPAP tại nhà

Thuốc tại nhà

Simvastatin (Zocor) viên 40 mg

Fenofibrate micronized (Lofibra) viên nang 134 mg

Doxycycline hyclate (Oraxyl) viên nang 20 mg

Losartan-hydrochlorothiazide (Hyzaar) 100/12.5 mg mỗi viên

Fluoxetine (Prozac) viên nang 20 mg

Tiền sử xã hội

Trước đây có hút thuốc lá với tiền sử 45 năm

Sử dụng rượu thỉnh thoảng

Công việc là một dược sĩ

Tiền sử y khoa và phẫu thuật trước đây thường không thể có được trong quá trình đánh giá ban đầu ở phòng cấp cứu. Khi có thể, các nhà lâm sàng chấn thương cố gắng có được một tiền sử ngắn gọn bằng từ viết tắt AMPLE: 

A (Allergies): dị ứng

M (Medications): thuốc men

P (Past medical history): tiền sử y khoa

L (Last meal): bữa ăn gần nhất 

E (Event history): tiền sử các biến cố [1]

Kết quả xét nghiệm lúc nhập viện 

Biến số	Khoảng tham chiếu	Kết quả
WBC	4.2–9.1 thou/uL	6.4
RBC	4.6–6.1 mil/uL	2.5 ( L )
Hemoglobin	13.7–17.5 g/dL	8.0 ( L )
Hematocrit	40–51%	25  (L )
Platelets	150–330 thou/uL	115 ( L )
Sodium, plasma	133–145 mmol/L	141
Potassium, plasma	3.4–4.7 mmol/L	4.3
Chloride, plasma	96–108 mmol/L	107
CO2, plasma	20–28 mmol/L	16  (L )
Anion gap, PL	7–16	18  (H )
UN, plasma	6–20 mg/dL	28  (H )
Creatinine	0.67–1.17 mg/dL	1.60 ( H )
Glucose, plasma	60–99 mg/dL	266 ( H )
Lactate	0.5–2.2 mmol/L	5.4 ( HH )
Protime	9.2–12.3 s	13.8 ( H )
INR	1.0–1.2	1.2
aPTT	25.8–37.9 s	22.8 ( L )
R Time	4.0–10.0 min	3.8 ( L )
K Time	1.0–3.0 min	1.7
A Angle	53.0–73.0°	68.0
Maximum amplitude	50.0–72.0 mm	57.8
LY30	−0.1–7.5%	0.0
Coagulation index	−3.0–3.0	1.4

Giá trị xét nghiệm lúc nhập viện thường không hữu ích trong bối cảnh chấn thương cấp vì chúng thường không phản ánh những thay đổi cấp tính. Trong trường hợp cụ thể này, các giá trị xét nghiệm rất hữu ích và chỉ ra việc mất máu rõ ràng đã diễn ra trong một thời gian. Các giá trị biểu đồ đàn hồi cục máu đông (TEG) của bệnh nhân cho thấy rối loạn tăng đông nhẹ, thường được xem là giá trị xét nghiệm ban đầu.

Diễn biến trong phòng mổ

Bệnh nhân được đưa khẩn đến phòng mổ để mở cửa sổ màng ngoài tim và phẫu thuật nội soi thám sát. Nhóm gây mê đã có mặt khi đánh giá trong phòng hồi sức chấn thương và nhận thấy sự bất ổn của bệnh nhân. Phác đồ truyền máu lượng lớn đã được bắt đầu, thông báo ngân hàng máu để nhanh chóng chuẩn bị các chế phẩm lạnh và các chế phẩm máu. Các bác sĩ phẫu thuật đã tiến hành trước tiên bằng việc phẫu thuật mở cửa sổ màng ngoài tim. Khi mở màng ngoài tim, một lượng dịch máu tương đối nhỏ đã được lấy đi. Túi màng ngoài tim được tưới bằng nước muối ấm và dịch trong trở lại. Quan trọng hơn, không có sự cải thiện lớn về huyết áp sau khi loại bỏ dịch màng ngoài tim, cho thấy rằng chèn ép tim không phải là yếu tố gây hạ huyết áp. Sau đó, bác sĩ phẫu thuật chuyển sang phẫu thuật nội soi thám sát. Nhóm phẫu thuật đã lấy đi khoảng 1 lít máu khi vào bụng; bụng được tấn bằng xốp qua nội soi ở bốn góc phần tư. Lúc này, nhóm phẫu thuật đã báo cho nhóm gây mê và nhóm chăm sóc đặc biệt rằng đây có thể sẽ là một phẫu thuật kiểm soát thương tổn.

Chảy máu tích cực nhất được quan sát thấy ở góc phần tư trên bên trái. Lách có nhiều vị trí tổn thương, bao gồm cả ở rốn lách. Cắt lách được thực hiện với một số khó khăn do bệnh nhân có thể tạng lớn và dạ dày căng không thể giải áp bằng ống thông mũi dạ dày. Các góc phần tư còn lại sau đó đã được kiểm tra. Một vết rách nhu mô lớn đã được nhìn thấy trên gan ngay sát rãnh dây chằng liềm. Dây chằng liềm được gỡ xuống và được sử dụng như một điểm tựa, và vết rách được khâu lại bằng chỉ khâu lớn. Một nang lớn bị vỡ nằm trên vòm gan; nang này được nhét hai miếng đệm nội soi với chất cầm máu. Ruột non được kiểm tra toàn bộ, cũng như ruột già, để đảm bảo không có tổn thương ruột.

Trong khi phẫu thuật, nhóm gây mê đã làm việc liên tục để theo kịp chảy máu trong phòng mổ. Tổng cộng, bệnh nhân đã được truyền 15 đơn vị pRBC, 12 đơn vị huyết tương tươi đông lạnh (FFP), 2 đơn vị tiểu cầu, 1 đơn vị tủa lạnh, và 3 lít dịch tinh thể. Họ đã có thể bắt kịp hồi sức như được chỉ ra bởi kết quả khí máu động mạch dưới đây. Tuy nhiên, bệnh nhân bắt đầu có rỉ máu lan tỏa trên tất cả các bề mặt thô, nhóm lo ngại về rối loạn đông máu do chấn thương. Vì không thấy mạch máu nào đang chảy tích cực, quyết định được đưa ra là đóng bụng bằng gạc chân không tạm thời và đưa bệnh nhân đến ICU để điều chỉnh rối loạn đông máu và hạ thân nhiệt.

Khí máu động mạch ban đầu và khí máu động mạch cuối cùng 

	Khoảng tham chiếu	21 giờ	22 giờ 30
pH	7.35–7.43	7.21 (L)	7.42
pCO2	36–46 mmHg	48 (H)	38
pO2	80–100 mmHg	197 (H)	395 ( H )
CO2 ( tính toán )	21–28 mmol/L	21	25
HCO3	19–23 mmol/L	19	24  (H )
Kiềm dư (BE)	–3 –1 mmol/L	−9 (L)	0
FO2 Hb	90–95%	98 (H)	99  (H )

Đối với các bác sĩ phẫu thuật chấn thương hiện đại, việc điều trị cho bệnh nhân bị tổn thương nặng (Injury Severity Score >15) đã được hướng dẫn bởi mô hình phẫu thuật kiểm soát thương tổn (DCS). DCS được định nghĩa là “hy sinh giải phẫu bình thường tạm thời theo kế hoạch để bảo tồn sinh lý quan trọng” [2]. Mặc dù DCS ban đầu được mô tả là một cách tiếp cận với bệnh nhân bị chấn thương bụng cấp, nhưng nguyên tắc này đã được mở rộng sang điều trị cho những bệnh nhân bị tổn thương mạch máu, lồng ngực, và chỉnh hình. Lý thuyết bao trùm của DCS là các bệnh nhân bị tổn thương nặng thì quá khả năng để sống sót trong khoảng thời gian và thách thức sinh lý cần thiết cho việc điều trị dứt điểm. Theo định nghĩa, bệnh nhân trải qua DCS đang trên bờ vực cạn kiệt sinh lý. Ba thành phần của DCS là phẫu thuật nội soi rút ngắn ban đầu, hồi sức ICU, và mổ lại sau đó để đóng và điều trị dứt điểm [3].

Bác sĩ phẫu thuật chấn thương quyết định thực hiện DCS dựa trên một số yếu tố (Bảng 3.1). Bệnh nhân bị chấn thương kín năng lượng cao, nhiều chấn thương xuyên thấu thân mình, mất ổn định huyết động, rối loạn đông máu, và/hoặc hạ thân nhiệt khi nhập viện thì có nhiều khả năng được DCS. Bệnh nhân được phát hiện là có tổn thương mạch máu phức tạp, tổn thương nhiều khoang, hoặc tổn thương nhiều vùng cũng được điều trị tốt nhất bằng phẫu thuật ngắn gọn với mục đích ban đầu là kiểm soát chảy máu. Các chỉ số khác cho DCS bao gồm nhiễm toan, hạ thân nhiệt, thời gian phẫu thuật lớn hơn 90 phút, rối loạn đông máu đang tiếp diễn như thể hiện qua chảy máu không thể ngăn chặn bằng cơ học, và cần truyền hơn 10 đơn vị pRBC [4]. Nhận biết sớm nhu cầu DCS là điều cần thiết để giao tiếp nhóm tối ưu và kết cục thuận lợi của bệnh nhân.

Bảng 3.1 Kiểm soát thương tổn: các yếu tố chính trong lựa chọn bệnh nhân
Tình trạng	Chấn thương thân kín năng lượng cao Nhiều tổn thương xuyên thấu phần thân Mất ổn định huyết động Bệnh đông máu và/hoặc hạ thân nhiệt
Tổn thương phức tạp	Tổn thương mạch máu lớn ổ bụng với tổn thương nhiều tạng Chảy máu nhiều khoang kèm theo tổn thương tạng đồng thời Tổn thương nhiều vùng với các ưu tiên cạnh tranh
Các yếu tố quan trọng	Nhiễm toan chuyển hóa nặng (pH <7.3) Hạ thân nhiệt (nhiệt độ <35°C hoặc <95°F) Thời gian hồi sức và phẫu thuật >90 phút Rối loạn đông máu là bằng chứng của chảy máu không cơ học Truyền máu lượng lớn (> 10 đơn vị khối hồng cầu)

In lại từ Rotondo và Zonies [6]

Mục tiêu phẫu thuật DCS là kiểm soát chảy máu và phơi nhiễm dị vật bẩn. Mở bụng bằng một đường rạch giữa rộng rãi. Kiểm soát chảy máu đạt được với nhiều kỹ thuật tùy thuộc vào loại tổn thương, bao gồm khâu, thắt, kẹp ép, và catheter chèn bằng bóng. Khi chảy máu được kiểm soát thì chuyển sang kiểm soát phơi nhiễm. Ruột được kiểm tra dọc theo toàn bộ chiều dài của nó; các lổ thủng nhỏ được đóng lại bằng cách khâu chỉ đơn giản, và các lổ thủng lớn hơn nhanh chóng được khắc phục bằng dập ghim. Không nỗ lực tái thiết cấu trúc ruột. Ruột bị mất liên tục và các mạch máu có thể được giữ khéo léo bằng các thông nối tạm thời. Bụng sau đó nhanh chóng được đóng lại bằng gạc ổ bụng chân không [5]. Gạc ổ bụng phục vụ nhiều mục đích: (1) cung cấp sự bao phủ bụng tạm thời để cho phép phẫu thuật lần thứ hai, (2) tối ưu hóa cơ hội đóng cân mạc khi ổn định bằng cách tách hoàn toàn các phần của ổ bụng ra khỏi thành bụng và giảm thiểu sự co rút cân mạc, (3) cho phép phương tiện dẫn lưu dịch liên tục từ bụng, và (4) cho phép ruột mở rộng thứ phát theo dự kiến do phù nề từ hồi sức dịch.

Hình 3.1 Mục tiêu và các thành phần của hồi sức kiểm soát thương tổn [7]

Diễn biến tại ICU chấn thương

Nhóm bác sĩ ICU đã sẵn sàng tiếp nhận bệnh nhân với một phòng được làm ấm trước, các công cụ theo dõi huyết động, thiết bị tiêm truyền nhanh, và nhân viên điều dưỡng bổ sung. Bệnh nhân được chuyển khi đang hỗ trợ máy thở. Nhiệt độ cơ thể anh ấy đo được khoảng 36°C trong phòng mổ. Ngoài việc tăng nhiệt độ phòng xung quanh, bệnh nhân còn được bao phủ bởi hệ thống làm ấm không khí cưỡng bức Bair Hugger (3M, Saint Paul, MN). Dịch truyền và các chế phẩm máu được làm ấm bằng thiết bị tiêm truyền Cấp 1 ® H1200 (Smith Medical, Minneapolis, MN) trước khi sử dụng. Ban đầu anh ta có huyết áp tâm thu chấp nhận được khoảng 110 mmHg. Ngay sau đó, lưu lượng dịch từ gạc hút chân không ổ bụng bắt đầu tăng. Dịch thoát ra có lẫn máu và trung bình 500-1000 mL mỗi giờ. Anh liên tục bị hạ huyết áp cần các chế phẩm máu và thuốc vận mạch liều thấp. Kết quả TEG vẫn tương đối bình thường, loại trừ khả năng tăng đông máu là nguyên nhân gây chảy máu nhanh. Sau 6 giờ hồi sức và cố gắng làm ấm, bệnh nhân được đưa trở lại phòng mổ để thám sát lại.

Sau phẫu thuật, bệnh nhân đến ICU với nhu cầu hồi sức tiếp tục và nhiều yếu tố phức tạp. Hồi sức kiểm soát thương tổn (DCR) là khía cạnh tiếp theo của mô hình kiểm soát thương tổn. DCR là một cách tiếp cận có hệ thống trong việc quản lý bệnh nhân chấn thương với các tổn thương nặng bắt đầu trong phòng cấp cứu và tiếp tục qua phòng mổ và ICU (Hình 3.1). Hiểu theo nghĩa đơn giản nhất, mục tiêu của DCR là ngăn chặn tam chứng gây tử vong của bệnh nhân chấn thương chảy máu: hạ thân nhiệt, nhiễm toan, và rối loạn đông máu. Khi kết hợp với DCS, DCR đã được chứng minh là cải thiện khả năng sống sót sau 30 ngày của bệnh nhân [6]. Năm mục tiêu của DCR là (1) làm ấm lại cơ thể, (2) điều chỉnh nhiễm toan, (3) huyết áp thấp chấp nhận được, (4) truyền dịch hạn chế và (5) hồi sức cầm máu [7]. Giao tiếp ban đầu và thường xuyên giữa bác sĩ phẫu thuật và bác sĩ hồi sức là điều tối quan trọng để hồi sức hiệu quả và thành công. Nhóm ICU cần hiểu mức độ tổn thương, sự ổn định chung của bệnh nhân, và mức độ sốc chưa được giải quyết.

Hạ thân nhiệt

Trong khi đã có hàng tá ấn phẩm thảo luận về các biện pháp điều trị rối loạn đông máu và nhiễm toan, thì hạ thân nhiệt là một chủ đề hiếm gặp trong y văn về chấn thương. Perlman và cs gần đây đã đưa ra một đánh giá súc tích về hạ thân nhiệt và điều trị trong bối cảnh chấn thương [8]. Hạ thân nhiệt ở bệnh nhân chấn thương được định nghĩa là hạ thân nhiệt nhẹ (34-36°C), hạ thân nhiệt vừa phải (32-34°C) và hạ thân nhiệt nghiêm trọng (<32°C), trong đó đẳng nhiệt là 37 ± 0.5°C. Có một số yếu tố nguy cơ gây hạ thân nhiệt, bao gồm mức độ nặng của tổn thương cao (ISS >40), tuổi quá lớn, quần áo ướt, gây mê toàn thân tại hiện trường hoặc trong bệnh viện, đặt nội khí quản, truyền dịch lạnh, phơi nhiễm da và nội tạng, và mổ kéo dài. Hạ thân nhiệt ở bệnh nhân chấn thương góp phần làm rối loạn đông máu nặng hơn, toan chuyển hóa nặng hơn, và rối loạn nhịp tim và rối loạn điện giải nguy hiểm. Mặc dù hạ thân nhiệt có thể có tác động xấu đến một số quá trình sinh lý, nhưng nổi bật nhất là một yếu tố góp phần rối loạn đông máu do chấn thương. Tiểu cầu và enzyme yếu tố đông máu hoạt động tối ưu ở 37°C. Chức năng tiểu cầu giảm trong khoảng từ 33 đến 37°C. Nhiệt độ dưới 33°C cũng ức chế thrombin, phức hợp glycoprotein Ib-IX, kết tập tiểu cầu, và sự sản xuất thromboxane B2. Việc phòng ngừa hạ thân nhiệt nên là ưu tiên hàng đầu của các bác sĩ tiền viện và cấp cứu, vì sẽ rất khó khăn để làm ấm bệnh nhân chấn thương sau khi bị mất nhiệt. Khi chuẩn bị đón bệnh nhân từ phòng cấp cứu hoặc phòng mổ, nhiệt độ phòng ICU nên được tăng lên với giả định rằng có hạ thân nhiệt. Có nhiều phương pháp để làm ấm một bệnh nhân lạnh. Perlman và cs đề xuất một lưu đồ theo hướng dẫn nhiệt độ để làm ấm bằng cách sử dụng dịch truyền tĩnh mạch được làm ấm, chăn ấm, và chăn không khí cưỡng bức như một phần của điều trị ICU.

Hỗ trợ nhiễm toan/tuần hoàn

Mặc dù bệnh nhân sẽ thường có sẵn đường tĩnh mạch trung tâm, những đường này được đặt trong các đợt hồi sức ban đầu ở phòng cấp cứu và trong điều kiện vô trùng dưới mức chuẩn. Nên thay thế đường tĩnh mạch trung tâm trong vòng 24 giờ sau khi nhập ICU. Các giá trị khí máu động mạch ban đầu bao gồm pH, nồng độ lactate, và kiềm thiếu là rất hữu ích trong việc xác định mức độ thiếu hụt tưới máu/oxy hóa. Bù dịch là nền tảng chính của hỗ trợ tuần hoàn sau chấn thương. Thuốc vận mạch nên được sử dụng hết sức thận trọng vì chúng thường làm giảm tưới máu vi mạch và che lấp tình trạng giảm thể tích và mất máu đang diễn ra [9]. Thay vì nhắm đến huyết áp bình thường, có một thực hành ngày càng phổ biến là cho phép huyết áp thấp chấp nhận được trong cách tiếp cận bệnh nhân chảy máu cấp. Huyết áp thấp chấp nhận được nhắm mục tiêu thấp hơn HA bình thường, thường là huyết áp tâm thu 8090 mmHg hoặc huyết áp động mạch trung bình (MAP) là 50 mmHg. Ý tưởng là bằng cách hạ thấp mục tiêu HA và giảm thể tích dịch hồi sức, người ta có thể giảm tỷ lệ mắc và mức độ nặng của rối loạn đông máu do pha loãng và tránh hiệu ứng hình thành cục máu đông theo lý thuyết. Không áp dụng huyết áp thấp chấp nhận trong bối cảnh tổn thương thần kinh. Bệnh nhân đồng thời bị tổn thương tủy sống hoặc tổn thương não có thể cần hỗ trợ thuốc vận mạch để điều trị sốc thần kinh hoặc để duy trì áp lực tưới máu não; tuy nhiên, những nỗ lực cần được thực hiện để đảm bảo thể tích máu đầy đủ.

Dấu hiệu nhiễm toan là sự phản ánh của tưới máu mô kém, và truyền natri bicarbonate đã không cho thấy cải thiện kết cục lâm sàng. Điều chỉnh toan chuyển hóa đạt được tốt hơn thông qua hồi sức tích cực và hồi sức chế phẩm máu và/hoặc hỗ trợ thuốc vận mạch cho đến khi đạt được kiểm soát chảy máu bằng phẫu thuật, sốc được đảo ngược, và phục hồi tưới máu cơ quan đích.

Rối loạn đông máu

Rối loạn đông máu do chấn thương (TIC) được cho là do một trong bốn cơ chế cơ bản bao gồm (1) giảm chất lượng tiểu cầu, (2) tổn thương tế bào nội mô lan tỏa, (3) giảm các yếu tố đông máu và tiểu cầu thông qua chảy máu hoặc lắng đọng vào tổn thương, hoặc (4) tiêu thụ tiểu cầu và các yếu tố đông máu thứ phát sau đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) hoặc tăng quá trình tiêu sợi huyết [10]. TIC tệ hơn do nhiễm toan và hạ thân nhiệt. Nhiễm acid máu làm giảm hoạt động enzyme của yếu tố đông máu, giảm fibrinogen, và làm giảm số lượng tiểu cầu trong tuần hoàn. Hạ thân nhiệt là một yếu tố nguy cơ độc lập gây tử vong trong sốc chảy máu. Các vấn đề phức tạp còn hơn thế nữa, bệnh nhân có thể biểu hiện vấn đề rối loạn đông máu ban đầu nhưng sau đó chuyển đổi trong vòng vài giờ sang trạng thái tăng đông và nguy cơ biến chứng thuyên tắc huyết khối.

Trước khi thực hiện hồi sức kiểm soát thương tổn, bệnh nhân bị tổn thương nặng đã được truyền nhiều lít dịch tinh thể và nhiều đơn vị pRBC để duy trì huyết động. Việc truyền dịch “không cân bằng” ở bệnh nhân chấn thương chảy máu thường gây ra giảm các yếu tố đông máu, làm trầm trọng thêm tình trạng rối loạn đông máu do pha loãng, và chảy máu nhiều hơn. Với những bài học rút ra từ kinh nghiệm chiến tranh trong những năm 1990, cộng đồng chấn thương đã đưa ra nhiều nghiên cứu cho thấy việc giảm sử dụng dịch tinh thể và tăng tỷ số truyền huyết tương với RBC đã cải thiện tỷ lệ sống còn [11]. Mặc dù tỷ số chính xác của FFP và RBC vẫn đang được tranh luận, nhưng hiện nay, một thực hành được chấp nhận là truyền máu khối lượng lớn đòi hỏi phải có tỷ số chế phẩm cân bằng. Khi bệnh nhân bị chảy máu ồ ạt (tốc độ chảy máu nhanh hoặc yêu cầu hơn 10 đơn vị máu), hầu hết các trung tâm hiện nay bắt đầu phác đồ truyền máu lượng lớn (MTP). Các chi tiết của MTP thay đổi tùy theo nơi; nguyên tắc cơ bản là bắt đầu phác đồ bởi nhóm chấn thương, gây mê, hoặc ICU khi nghi ngờ chảy máu khối lượng lớn, định nhóm máu bệnh nhân và phản ứng chéo sớm và nhanh chóng, truyền máu ban đầu bằng các đơn vị máu O Rh âm không cần phản ứng chéo, cung cấp nhanh chóng và thường xuyên các chế phẩm lạnh với tỷ số xác định của pRBC và số đơn vị huyết tương/tủa lạnh/tiểu cầu [12].

Khi bệnh nhân đã ổn định tương đối, phác đồ truyền máu lượng lớn có thể được chuyển sang trị liệu theo mục tiêu. Tuy nhiên, các xét nghiệm đông máu thông thường, như thời gian prothrombin và thời gian thromboplastin một phần, chỉ mô tả các đoạn riêng biệt của quá trình cầm máu, liên quan kém với chảy máu và nhu cầu truyền máu. Số lượng tiểu cầu tự nó không phản ánh chức năng tiểu cầu. Một vấn đề khác với phân tích đông máu thông thường là trả kết quả quá chậm không liên quan đến lâm sàng ở bệnh nhân chảy máu ồ ạt. Các xét nghiệm mới hơn như TEG (Haemonetic Corp, Braintree, MA) và ROTEM (Roche, Basel, Thụy Sĩ) đánh giá các đặc tính nhớt-đàn hồi của quá trình đông máu trong máu toàn phần dưới điều kiện cắt thấp. Xét nghiệm nhớt-đàn hồi có thể xác định rối loạn đông máu thứ phát do giảm tổng hợp thrombin. Điều quan trọng là, các xét nghiệm này có thể phân biệt giữa fibrinogen thấp và chức năng tiểu cầu giảm là nguyên nhân gây giảm độ mạnh cục máu đông, cũng như có thể xác định tình trạng tăng ly giải fibrin toàn thân [13]. Dựa trên các dấu vết của sự hình thành cục máu đông, nhà lâm sàng có thể xác định sự thiếu hụt thành phần và sử dụng nó để hướng dẫn bù chế phẩm máu trong hồi sức chấn thương.

Trường hợp này trình bày một minh chứng tốt rằng việc làm ấm lại tích cực, hồi sức thể tích máu, và điều trị nhiễm toan sẽ đảo ngược “tam chứng gây tử vong”; can thiệp ICU sẽ không hiệu quả đối với chảy máu cơ học đang diễn ra. Liên lạc thường xuyên giữa các nhóm phẫu thuật và ICU là điều tối quan trọng để đưa ra quyết định kịp thời cho việc trở lại phòng mổ.

Diễn biến trong phòng mổ lần thứ hai

Thám sát lại ổ bụng chỉ đơn giản là cần loại bỏ gạc hút chân không. Đúng như dự đoán, khi lấy gạc đã phải đối mặt với một lượng lớn cục máu đông và máu. Sau khi kiểm tra cẩn thận, nhóm phẫu thuật đã có thể xác định vị trí một mạch máu nhỏ chảy dọc theo đuôi tụy. Sau khi mạch máu này được thắt, ổ bụng lại được kiểm tra để tìm nguồn chảy máu khác. Các vùng bị tổn thương của gan đã cầm máu, và các miếng đệm nội soi của  gan vẫn đặt đúng chỗ. Ba miếng đệm nội soi bổ sung được đặt ở góc phần tư trên bên trái trong rãnh lách và dọc theo đuôi tụy. Đặt gạc hút chân không. Từ khi vào ICU đến khi hoàn thành thám sát lần thứ hai, bệnh nhân cần thêm 12 đơn vị pRBC, 10 đơn vị FFP, và 10 đơn vị tiểu cầu.

Mặc dù thực hành lâm sàng tốt nhất và chăm sóc tích cực, nhưng việc mổ lại khẩn cấp luôn luôn là một khả năng. Quay lại phòng mổ không theo kế hoạch thường xảy ra trong ba loại kịch bản lâm sàng: (1) chảy máu tiếp diễn, (2) tổn thương ruột chưa tìm thấy dẫn đến nhiễm khuẩn huyết và sốc, và ít gặp hơn, (3) sự xuất hiện của hội chứng khoang bụng (ACS). Nếu nghi ngờ chảy máu cơ học liên tục, nhóm bác sĩ phẫu thuật và nhóm ICU phải thiết lập ngưỡng truyền máu trong một khoảng thời gian như là một yếu tố kích hoạt để quay lại phòng mổ. Sự liên lạc chặt chẽ giữa nhóm ICU và nhóm phẫu thuật là chìa khóa cho giai đoạn ngay sau phẫu thuật. Mục đích của việc mổ lại là tìm chảy máu cơ học hoặc nguồn phơi nhiễm. Thông thường, bệnh nhân sau đó quay lại ICU với bụng hở và nhu cầu hồi sức tiếp tục như mô tả ở trên.

Diễn biến tại ICU chấn thương sau đó và đóng bụng

Bệnh nhân quay lại ICU với hematocrit ổn định nhưng vẫn tiếp tục cần norepinephrine liều thấp cho HA thấp và nhịp tim chậm. Dịch dẫn lưu ổ bụng ra chậm lại, và dịch có nhiều huyết thanh hơn. Siêu âm tim tại giường đầy đủ được thực hiện ngay sau khi phẫu thuật, xác nhận chức năng tâm thất tốt.

Sau đó, một khảo sát cấp 3 để hoàn thành đánh giá chấn thương của bệnh nhân, bao gồm khám thực thể kỹ lưỡng, chụp CT và X-quang, thu thập thêm thông tin chi tiết về vụ tai nạn. Sau khi ngưng an thần, bệnh nhân có đáp ứng và có thể làm theo y lệnh. Ngay lập tức ghi nhận rằng bệnh nhân bị mất chức năng cảm giác và vận động ở chi dưới với sự nghi ngờ cao về chấn thương tủy sống. Tăng trương lực vagal từ chấn thương tủy sống khiến cho bệnh nhân bị nhịp tim chậm và hạ huyết áp dai dẳng. Danh sách đầy đủ các thương tích của bệnh nhân:

Rách lách độ V.

Rách gan độ II.

Dập tụy độ I.

Tổn thương gãy trật hoàn toàn ba đốt sống qua ngang mức trên đốt sống T3, với sự mất liên tục hoàn toàn của các diện và ống tủy sống. Do đó xem như có tổn thương tủy sống.

Gãy nhiều xương bao gồm xương sườn hai bên và gãy trật cột sống ngực cao.

Gãy khớp mu trái, gãy cành xuống và lên xương mu bên trái.

Gãy không di lệch cánh xương cùng.

Phẫu thuật chỉnh hình đã được hội chẩn cho gãy xương cột sống và xương chậu của anh ấy. Họ đề nghị kiểm soát không phẫu thuật gãy xương chậu và cố định gãy xương cột sống bằng phẫu thuật khi sẵn sàng về mặt nội khoa. Trong 10 ngày đầu nằm viện, bệnh nhân đã quay lại phòng mổ nhiều lần để rửa bụng và đặt miếng vá Wittman (Starsurgical, Burlington, WI) trước khi khoang phúc mạc có thể được đóng lại. Bệnh nhân đã được đặt ống mở khí quản và ống mở dạ dày ra da do cai máy thở kéo dài và dự kiến cần nhiều thời gian để có thể nuôi ăn đường ruột. Ban đầu, ông rất nhạy cảm với các lượt thay đổi tư thế, với nhịp tim chậm nghiêm trọng mặc dù đang dùng thuốc tăng co bóp. Trong suốt một tuần, thuốc vận mạch được ngưng dần và tần số tim của bệnh nhân vẫn bình thường.

Sau khi hoàn thành giai đoạn hồi sức, bệnh nhân thường được đưa trở lại phòng mổ trong 24-48 giờ để thăm dò thứ cấp và phẫu thuật điều trị dứt điểm. Mục đích của phẫu thuật thám sát thứ cấp là loại bỏ mọi băng gạc phẫu thuật, chổ nối bất kỳ phần nào của ruột đã được cắt bỏ, xử lý vết rách hoặc lắp mảnh ghép mạch máu nơi đặt thông nối mạch máu tạm thời, cắt bỏ xương bị nung mủ nếu có chỉ định, và đặt dẫn lưu của phẫu thuật. Trong nhiều trường hợp, bác sĩ phẫu thuật chọn cách để hở cân mạc bụng sau lần phẫu thuật thám sát thứ cấp này. Trước đây, các mép của cân mạc được khâu lại với nhau dưới áp lực ổ bụng rất lớn trong cố gắng đóng bụng càng sớm càng tốt. Điều này dẫn đến tỷ lệ mắc cao của hội chứng khoang bụng cấp (ACS) sau phẫu thuật nội soi chấn thương ổ bụng. ACS không được phát hiện có thể gây tử vong, điều trị đòi hỏi phải quay lại phòng mổ và mở khoang bụng để làm giảm áp lực ổ bụng.

Thực hành được chấp nhận chung hiện nay là kiểm tra độ khít của cân mạc và không nỗ lực đóng bụng nếu các mép cân mạc khó kết hợp với nhau. Trong trường hợp đóng cân mạc, nhóm phẫu thuật sẽ yêu cầu nhóm gây mê theo dõi sát áp lực đỉnh thì hít vào (PIP). Nếu PIP tăng vọt sau khi đóng bụng xong, bác sĩ phẫu thuật có thể chọn loại bỏ một số hoặc tất cả các mũi khâu vì PIP tăng cao là dấu hiệu của tăng áp lực ổ bụng và có thể gây ra hội chứng khoang bụng. Bụng sau đó được tấn gạc theo cách tương tự như lần phẫu thuật đầu tiên. Các thiết bị áp lực âm có sẵn trên thị trường dường như được ưa thích, bởi vì chúng cho phép hút dịch vào một hộp chứa và có thể giúp đo lường lượng dịch mất. Ngoài ra, nhiều bác sĩ phẫu thuật sẽ cài đặt các thiết bị thương mại có sẵn, cho phép đặt lực căng lên các mép cân mạc, chẳng hạn như miếng vá Wittmann kết hợp với băng ép hút chân không. Thay gạc này trong phòng chăm sóc đặc biệt mỗi 2-3 ngày, miếng vá Wittmann có thể được thắt chặt trong các lần thay gạc để đưa các mép cân mạc tiến gần nhau hơn khi tình trạng phù nề được cải thiện. Nhóm phẫu thuật sau đó quyết định thời điểm quay lại phòng mổ để đóng bụng dứt điểm. Nếu không thể đóng cân mạc, hầu hết các bác sĩ phẫu thuật sẽ sử dụng một lưới có thể hấp thụ để lấp đầy chổ khuyết và chấp nhận thoát vị bụng lớn, sẽ cần phẫu thuật lại để điều trị dứt điểm.

Bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ để cân bằng dịch vì bụng hở làm tăng mất dịch. Lượng dịch mất này có thể hoặc không cần phải được bù dựa trên tình trạng dịch tổng thể của bệnh nhân. Dung dịch đẳng trương thường được sử dụng khi muốn bồi hoàn thể tích. Gạc bụng hở không cần phủ kháng sinh trừ khi có lo ngại về phơi nhiễm trong quá trình phẫu thuật. Tương tự, với gạc bụng kiên cố, việc sử dụng thuốc giãn cơ là không cần thiết. Chỉ nên sử dụng thuốc giãn cơ cho bụng rất sưng, phù nề, khi đó áp lực trong bụng quá mức sẽ khiến bệnh nhân có nguy cơ bị đẩy ruột ra khỏi ổ bụng. Như với bất kỳ bệnh nhân nguy kịch nào, tình trạng dinh dưỡng là mối quan tâm lớn. Trước đây, bệnh nhân được bắt đầu dinh dưỡng tĩnh mạch vì cho rằng đường tiêu hóa của bụng hở sẽ không dung nạp thức ăn qua ống thông. Gần đây, các nghiên cứu đã cho thấy nuôi ăn đường ruột có thể được bắt đầu trong vòng 36 giờ sau khi hoàn thành giai đoạn hồi sức cấp. Không có sự khác biệt giữa bệnh nhân được dinh dưỡng qua đường ruột hoặc tĩnh mạch về số ngày thở máy, thời gian nằm viện, hoặc tỷ lệ tử vong. Tỷ lệ viêm phổi liên quan máy thở thấp hơn trong nhóm nuôi ăn bằng ống thông [14].

Phần kết

Bệnh nhân đã trải qua một đợt nằm viện kéo dài trong ICU chấn thương, bị nhiều biến chứng điển hình của bệnh nhân ICU như quá tải thể tích, tắc đàm, tràn dịch màng phổi lượng nhiều, viêm phổi bệnh viện, và trầm cảm trên lâm sàng. Sau nhiều tuần, bệnh nhân đã có thể duy trì được sự hỗ trợ oxy tối thiểu qua mở khí quản và dung nạp thức ăn bơm qua ống thông dạ dày. Anh được chuyển đến khoa vật lý trị liệu và phục hồi chức năng 3 tháng sau tai nạn xe ô tô.

Tóm lược

Bệnh nhân chấn thương nặng đặt ra những thách thức hồi sức riêng biệt cho nhà lâm sàng ICU. Những bệnh nhân này đến ICU ở các mức độ ổn định khác nhau. Bác sĩ hồi sức phải sẵn sàng cung cấp các biện pháp hồi sức lớn để điều trị các rối loạn sinh lý nghiêm trọng. Bác sĩ phẫu thuật và bác sĩ hồi sức phải có mối quan hệ hiệu quả và giao tiếp để đảm bảo sự sống sót của những bệnh nhân nguy kịch này. Lĩnh vực phẫu thuật chấn thương và hồi sức chấn thương đã trải qua những thay đổi to lớn trong vài thập kỷ qua. Nhà lâm sàng ICU được thử thách để trở nên linh hoạt hơn và hiểu biết hơn về mô hình điều trị của bệnh nhân chấn thương.

Tài liệu tham khảo

American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced trauma life support, student course manual, 9th ed. Chicago: American College of Surgeons, 2012. Print.

Scalea T. What’s new in trauma in the past 10 years. Inter Anesth Clin. 2002;40:1–17.

Lee JC, Peitzman AB. Damage-control laparotomy. Curr Opin Crit Care. 2006;12(4):346– 50.

Rotondo MF, Zonies DH. The damage control sequence and underlying logic. Surg Clin N Am. 1997;77(4):761–77.

Sagraves SG, Toschlog EA, Rotondo MF. Damage control surgery--the intensivist's role. J Intensive Care Med. 2006;21(1):5–16.

Cotton BA, Reddy N, Hatch QM, et al. Damage control resuscitation is associated with a reduction in resuscitation volumes and improvement in survival in 390 damage control laparotomy patients. Ann Surg. 2011;254(4):598–605.

Kaafarani HM, Velmahos GC. Damage control resuscitation in trauma. Scand J Surg. 2014;103(2):81–8.

Perlman R, Callum J, Laflamme C, Tien H, Nascimento B, Beckett A, et al. A recommended early goal-directed management guideline for the prevention of hypothermia-related transfusion, morbidity, and mortality in severely injured trauma patients. Crit Care. 2016;20(1):107.

Beloncle F, Meziani F, Lerolle N, Radermacher P, Asfar P. Does vasopressor therapy have an indication in hemorrhagic shock? Ann Intensive Care. 2013;3:13.

Pohlman TH, Walsh M, Aversa J, Hutchison EM, Olsen KP, Lawrence Reed R. Damage control resuscitation. Blood Rev. 2015;29(4):251–62.

Holcomb JB, del Junco DJ, Fox EE, et al. The prospective, observational, multicenter, major trauma transfusion (PROMMTT) study: comparative effectiveness of a timevarying treatment with competing risks. JAMA Surg. 2013;148(2):127–36.

Stephens CT, Gumbert S, Holcomb JB. Trauma-associated bleeding: management of massive transfusion. Curr Opin Anaesthesiol. 2016;29(2):250–5.

Johansson PI, Stensballe J, Oliveri R, et al. How I treat patients with massive hemorrhage. Blood. 2014;124:3052–8.

Dissanaike S, Pham T, Shalhub S, Warner K, Hennessy L, Moore EE, et al. Effect of immediate enteral feeding on trauma patients with an open abdomen: protection from nosocomial infections. J Am Coll Surg. 2008;207(5):690–7.