Tình huống lâm sàng HSCC: Giám sát và phòng ngừa nhiễm khuẩn huyết

Tình huống lâm sàng HSCC: Giám sát và phòng ngừa nhiễm khuẩn huyết

Christian A. Engell

Nhiễm khuẩn bệnh viện (HAI) được định nghĩa là nhiễm khuẩn có triệu chứng xảy ra sau khi nhập viện mà không có bằng chứng cho thấy nhiễm khuẩn xuất hiện hoặc ủ bệnh tại thời điểm nhập viện [1]. Năm 1992, ước tính có khoảng hai triệu bệnh nhân mắc HAI mỗi năm và khoảng 90,000 bệnh nhân này tử vong [2]. Năm 2014, một cuộc khảo sát về tỷ lệ hiện mắc của HAI đã ước tính rằng có 722,000 HAI trong các bệnh viện của Hoa Kỳ. Ngoài ra, khoảng 75,000 bệnh nhân bị HAI đã tử vong trong thời gian nằm viện. Khoảng 35% các trường hợp nhiễm khuẩn này xảy ra trong môi trường ICU [3]. Những con số này cho thấy tỷ lệ HAI gần đây đã giảm. Thật không may, việc giảm HAI gần đây dường như không dẫn đến việc giảm tỷ lệ tử vong theo tỷ lệ mắc.

Trong khảo sát tỷ lệ hiện mắc HAI năm 2014, có 49,900 trường hợp viêm phổi liên quan đến máy thở, 35,600 trường hợp nhiễm khuẩn đường tiết niệu có liên quan đến catheter, và 15,600 trường hợp nhiễm khuẩn dòng máu nguyên phát liên quan đến catheter trung tâm ở các ICU của Hoa Kỳ mỗi năm. Cuộc khảo sát này đã không phân tách 157,500 trường hợp nhiễm khuẩn vết mổ, 80,400 nhiễm Clostridium difficile và 9700 vi khuẩn MRSA được phát triển trong ICU, nhưng rõ ràng là một tỷ lệ đáng kể trong số các nhiễm khuẩn này có nguồn gốc ICU [3].

Với số lượng lớn các HAI mắc phải tại ICU, làm thế nào để một bác sĩ ICU xác định liệu họ có đang làm phát tán nhiễm khuẩn bệnh viện tiềm ẩn hay không và làm thế nào để tránh được điều này một cách tốt nhất? Mục đích của phần còn lại trong chương này sẽ là đưa ra một tổng quan về các tiêu chí của Mạng lưới An toàn Chăm sóc Sức khỏe Quốc gia (NHSN) gần đây nhất để xác định nhiễm khuẩn mắc phải tại bệnh viện thường gặp nhất. Một trường hợp lâm sàng sẽ được trình bày cho từng bối cảnh nhiễm khuẩn thường gặp, và các định nghĩa về nhiễm khuẩn bệnh viện sẽ được xem xét và áp dụng cho trường hợp lâm sàng, sau đó đánh giá các gói phòng ngừa, bao gồm thảo luận về những phát triển gần đây trong việc dự phòng. Với số lượng tập trung vào các bệnh nhiễm khuẩn này trong những năm gần đây, mục tiêu không phải là sự nhận thức mà là đưa ra một cái nhìn tổng quan về các HAI này. Các HAI sau đây sẽ được đánh giá trong chương này:

Các biến cố liên quan đến máy thở - VAE (Ventilator-Associated Events)

Nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan catheter niệu đạo - CAUTI (Catheter-Associated Urinary Tract Infections)

Nhiễm khuẩn dòng máu liên quan catheter trung tâm mắc phải tại bệnh viện - CLABSI (Hospital-Acquired Central-Line Bloodstream Infections)

Nhiễm C. difficile

Trường hợp 1

Một bệnh nhân nữ 65 tuổi có tiền sử đái tháo đường type II và COPD bậc D cần O2 tại nhà, nhập viện vì đợt cấp COPD. Tại khoa cấp cứu, bệnh nhân được đặt nội khí quản sau khi các phương pháp thông khí không xâm lấn thất bại. Bệnh nhân không sốt và không tăng tiết đàm. Trong 3 ngày đầu ở ICU sau đặt nội khí quản, FiO2 tối thiểu của bà là 0.40 và PEEP tối thiểu là 7. Vào ngày 5 và 6 sau nhập ICU, bệnh nhân bị sốt 39 độ C và FiO2 tăng lên 0.6 với PEEP 10. Bệnh nhân được bắt đầu dùng kháng sinh phổ rộng. Nuôi cấy dịch hút khí quản có mủ sau đó đã phát triển Staphylococcus aureus nhạy methicillin.

Báo cáo về các biến cố liên quan đến máy thở (VAE)

Nhóm bác sĩ điều trị chẩn đoán bệnh nhân trên mắc bệnh viêm phổi liên quan đến máy thở (VAP). Tuy nhiên, kể từ năm 2013, định nghĩa giám sát VAP đã được thay thế bởi VAE. Định nghĩa VAE được phát triển đầu tiên bởi CDC bao gồm các thành viên của một số tổ chức có liên quan để giải quyết các hạn chế của định nghĩa viêm phổi liên quan đến máy thở khi đó [4]. Định nghĩa VAP được sử dụng tại thời điểm đó không nhạy và cũng không đặc hiệu gây khó khăn cho việc giám sát và do đó cũng gây khó khăn trong phòng ngừa [5, 6]. Các biện pháp giám sát không chính xác khiến việc đánh giá các chiến lược phòng ngừa trở nên khó khăn. Một trong những thách thức với định nghĩa VAP là sự phụ thuộc vào việc giải thích và đọc phim X-quang ngực có phần chủ quan. Lưu đồ định nghĩa giám sát VAE được triển khai trong NHSN vào tháng 1 năm 2013 được thiết kế dựa trên các tiêu chí khách quan, sắp xếp hợp lý, và có khả năng tự động hóa để xác định rất nhiều bệnh cảnh và biến chứng xảy ra ở bệnh nhân người lớn thở máy [7]. Phân loại đầy đủ VAE được trình bày trong Hình 4.1 [8]. VAE được định nghĩa phát triển dần từ bệnh cảnh liên quan đến máy thở (VAC) dựa trên những thay đổi về giá trị PEEP và FiO2, tiến triển qua bệnh cảnh liên quan đến máy thở do nhiễm khuẩn (iVAC), đến có thể viêm phổi liên quan đến máy thở dựa trên sự gia tăng các dấu hiệu toàn thân và vi khuẩn học gợi ý nhiễm khuẩn [8]. Ở bệnh nhân trên, FiO2 nền tăng 0.2 hoặc nhu cầu PEEP tăng so với mức nền đều đủ điều kiện xác định bệnh cảnh liên quan đến máy thở. Sốt sẽ đủ điều kiện cho bệnh nhân trong bệnh cảnh liên quan đến máy thở do nhiễm khuẩn. Kết quả nuôi cấy dịch tiết mủ, cho thấy bệnh nhân có thể bị một đợt VAP.

VAE

Tỷ lệ mới mắc các biến cố liên quan đến máy thở đã thay đổi khi chuyển đổi từ định nghĩa VAP sang định nghĩa VAE. Năm 2012, tại Hoa Kỳ, tỷ lệ VAP là 3.3 trên 1000 ngày thở máy [9]. Vào năm 2014, NHSN đã báo cáo tỷ lệ mới mắc VAE là từ 2% đến 12% trong các loại ICU khác nhau với VAE đáp ứng tối thiểu định nghĩa iVAC bao gồm 30-40% VAE, gần bằng tỷ lệ mới mắc VAP vào năm 2012 [10].

Hình 4.1 Lưu đồ giám sát các biến cố liên quan đến máy thở (VAE).

Mặc dù VAE hiện là cách giám sát được CDC khuyến cáo nhưng chỉ số đo cho bệnh nhân thở máy trong các ICU người lớn và y văn hiện có về phòng ngừa VAP

chủ yếu dựa trên các định nghĩa VAP trước đây thay vì định nghĩa VAE. Một hướng dẫn được bảo trợ bởi Ủy ban hỗn hợp (Joint Commission) và Hiệp hội bệnh viện Hoa Kỳ đã được công bố bởi Hiệp hội dịch tễ học chăm sóc sức khỏe Hoa Kỳ vào năm 2014 [11]. Sáu yếu tố chính của phòng ngừa VAP đã được nêu trong tài liệu và được tóm tắt dưới đây:

Tránh đặt nội khí quản nếu có thể

Sử dụng thông khí áp lực dương không xâm lấn bất cứ khi nào khả thi đã được chứng minh là làm giảm khả năng đặt nội khí quản và do đó giảm nguy cơ VAE [12]. Cần thận trọng khi xem xét NIPPV để quản lý bệnh nhân giảm ý thức, tổn thương phổi cấp, ARDS, thiếu oxy nặng và toan máu nặng [13].

Giảm thiểu an thần

Khuyến cáo quản lý bệnh nhân thở máy mà không cần dùng thuốc an thần bất cứ khi nào có thể. Quản lý kích động bằng cách giải quyết nguyên nhân gây kích động và tránh các thuốc benzodiazepine có thể làm giảm thời gian mang ống nội khí quản [14]. Các nghiệm pháp cho bệnh nhân thức tỉnh tự nhiên hàng ngày khi không có chống chỉ định đã được nghiên cứu trong hai thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy giảm sử dụng thuốc an thần và thời gian thở máy giảm 24 ngày [15, 16]. Cuối cùng, nghiệm pháp thở tự nhiên có liên quan đến thời gian mang ống nội khí quản ngắn hơn, đặc biệt khi kết hợp với các nghiệm pháp thức tỉnh [17].

Duy trì và cải thiện tình trạng thể chất

Cho tập vận động và cử động sớm có liên quan đến rút nội khí quản nhanh hơn, giảm thời gian nằm viện và tăng tỷ lệ hồi phục chức năng độc lập trong nhiều nghiên cứu [11]. Các chương trình cử động sớm có thể tiết kiệm chi phí [18].

Giảm thiểu tích tụ dịch tiết trên bóng chèn ống nội khí quản

Sử dụng ống nội khí quản có cổng dẫn lưu dịch tiết dưới thanh môn cho bệnh nhân có khả năng cần mang ống nội khí quản hơn 48-72 giờ. Một phân tích gộp cho thấy việc sử dụng ống nội khí quản có dẫn lưu dưới thanh môn làm giảm tỷ lệ VAP xuống 55% đồng thời giảm thời gian nằm ICU trung bình 1.5 ngày [19]. Tuy nhiên, việc giảm thời gian thở máy với dẫn lưu dịch tiết dưới thanh môn dường như chỉ giới hạn ở những bệnh nhân thở máy trong hơn 48-72 giờ [20]. Việc xác định phân nhóm bệnh nhân cần ống dẫn lưu dịch tiết dưới thanh môn có thể đặc biệt khó khăn vì không có khuyến cáo rút ống nội khí quản thông thường để đặt ống nội khí quản có dẫn lưu dịch tiết dưới thanh môn [11].

Nâng cao đầu giường

Nâng cao đầu giường 30-45° đã được đánh giá trong ba thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng với tổng số chỉ 387 bệnh nhân [21-23]. Chỉ có một thử nghiệm báo cáo tỷ lệ VAP giảm đáng kể là 76% [21]. Tuy nhiên, một phân tích gộp ba nghiên cứu đã tìm thấy ảnh hưởng đáng kể đến VAP [24]. Hơn nữa, dinh dưỡng đường ruột ở tư thế nằm ngửa làm tăng đáng kể nguy cơ phát triển VAP [21]. Các hướng dẫn lưu ý rằng không có đủ dữ liệu để xác định ảnh hưởng của nâng cao đầu giường lên thời gian thở máy hoặc tử vong, nhưng do tính đơn giản, phổ biến, nguy cơ tối thiểu, không tốn kém và lợi ích tiềm năng của can thiệp này nên nó được phân loại là một thực hành cơ bản trong khi chờ dữ liệu thêm [11].

Giữ bộ dây máy thở

Thay đổi bộ dây máy thở khi cần thiết thay vì theo lịch cố định không ảnh hưởng đến tỷ lệ VAP hoặc kết cục của bệnh nhân nhưng làm giảm chi phí. Bộ dây máy thở chỉ nên được thay đổi nếu nhìn thấy dơ bẩn hoặc hỏng hóc [11].

Tóm tắt về VAE

Giống như tất cả các định nghĩa giám sát mới, định nghĩa giám sát VAE giúp làm giảm tỷ lệ mới mắc VAP. Dường như định nghĩa mới đã thành công trong việc làm giảm thời gian cần thiết để thu thập dữ liệu đồng thời làm tăng tính khách quan của dữ liệu [25]. Vì có thể bị nghi ngờ từ các hướng dẫn tập trung vào những biện pháp can thiệp để giảm số ngày thở máy, có ý kiến cho rằng nên tập trung trực tiếp vào việc làm giảm số ngày thở máy thay vì VAE [26].

Trường hợp 2

Một bệnh nhân nam 53 tuổi có tiền sử đái tháo đường nhập CCU sau khi trải qua cơn đau ngực sau xương ức đột ngột. Sau khi bị bí tiểu, ông được đặt ống thông niệu đạo. Bệnh nhân được chẩn đoán NSTEMI. Vào ngày thứ 2 nằm viện, việc thông tim cho thấy bệnh nhân là một ứng viên cho phẫu thuật bắt cầu động mạch vành, điều này được hoàn thành vào ngày thứ 4 nằm viện. Vào ngày thứ 5 nằm viện, ống thông đường tiểu được rút bỏ và bệnh nhân đã tự tiểu được. Cũng vào ngày thứ 5 nằm viện, bệnh nhân bắt đầu phàn nàn về việc tiểu khó và tức trên khớp mu. Phân tích nước tiểu dương tính và nuôi cấy nước tiểu mọc E. coli 100,000 đơn vị hình thành khuẩn lạc (CFU).

Báo cáo về nhiễm trùng đường niệu liên quan đến catheter

Bệnh nhân trên được chẩn đoán nhiễm khuẩn đường niệu có triệu chứng. Trường hợp này là một bệnh nhiễm khuẩn bệnh viện. Yêu cầu báo cáo của CMS (Centers for Medicare & Medicaid Services) bao gồm hai loại CAUTI mắc phải tại bệnh viện khác nhau là CAUTI có triệu chứng và CAUTI không triệu chứng. Đối với các định nghĩa dưới đây, tất cả các yếu tố phải được thỏa mãn trong khoảng thời gian cửa sổ nhiễm khuẩn 7 ngày bao gồm ngày chẩn đoán biến cố và 3 ngày trước và sau biến cố [27].

CAUTI có triệu chứng [27]

Tất cả ba tiêu chí phải được đáp ứng:

Bệnh nhân có ống thông trong lòng niệu đạo đã đặt trong >2 ngày so với ngày xảy ra biến cố (ngày đặt thiết bị = ngày 1) VÀ vẫn còn lưu lại trong bất kỳ thời gian nào trong ngày xảy ra biến cố hoặc được rút bỏ ngày trước ngày diễn ra biến cố.

Bệnh nhân có ít nhất một trong các dấu hiệu hoặc triệu chứng sau: (a) sốt (>

38.0°C), (b) tức trên khớp mu, (c) đau hoặc tức góc sườn-đốt sống, (d) bí tiểu, (e) tiểu nhiều lần, và (f) khó tiểu.

Bệnh nhân được nuôi cấy nước tiểu với không quá hai loài sinh vật, ít nhất một trong số đó là vi khuẩn có số lượng ≥100,000 CFU/mL.

CAUTI không triệu chứng [27]

Tất cả ba tiêu chí phải được đáp ứng:

Bệnh nhân có hoặc không có ống thông trong lòng niệu đạo, không có dấu hiệu hoặc triệu chứng của nhiễm trùng niệu có triệu chứng.

Bệnh nhân được nuôi cấy nước tiểu với không quá hai loài sinh vật, ít nhất một trong số đó là vi khuẩn có số lượng ≥100,000 CFU/mL.

Bệnh nhân được cấy máu dương tính với ít nhất một loại vi khuẩn phù hợp với nuôi cấy nước tiểu. Tất cả các yếu tố của tiêu chí CAUTI không triệu chứng phải xảy ra trong giai đoạn cửa sổ nhiễm khuẩn.

CAUTI

Khoảng 12-16% bệnh nhân nội trú người lớn sẽ có ống thông tiểu ở một thời điểm nào đó trong quá trình nằm viện [3]. Mỗi ngày vẫn còn một ống thông tiểu, bệnh nhân có nguy cơ tăng 3-7% mắc CAUTI [28]. Người ta ước tính rằng hàng năm có khoảng 35,000 đợt CAUTI trong ICU ở Hoa Kỳ [3]. Tỷ lệ tử vong chung liên quan đến CAUTI đã được tính toán rơi vào khoảng 3% [29].

Vào tháng 4 năm 2013, Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Bệnh tật (CDC) đã công bố báo cáo tóm tắt dữ liệu của NHSN cho năm 2011. CAUTI trung bình gộp đối với các ICU dao động từ 1.2 trên 1000 ngày ống thông tiểu trong ICU nội ngoại khoa đến 4.1 trong ICU bỏng. Tỷ lệ mắc không trong ICU dao động từ 1.3 đến 1.5 trên 1000 ngày ống thông tiểu trong các đơn vị nội khoa, ngoại khoa, hoặc hỗn hợp [29]. Mặc dù đã có sự cải thiện nhẹ về tỷ lệ CAUTI, nhưng tiến độ chậm hơn nhiều so với các bệnh nhiễm khuẩn khác liên quan đến thiết bị, chẳng hạn như nhiễm khuẩn dòng máu liên quan đến catheter trung tâm (CLABSI), đã cải thiện đáng kể. Ước tính có 17-69% CAUTI có thể phòng ngừa được bằng cách thực hiện các thực hành dựa trên bằng chứng, tức là có thể phòng ngừa 380,000 nhiễm khuẩn và 9000 tử vong liên quan đến CAUTI mỗi năm [27].

Phòng ngừa CAUTI

Phòng ngừa CAUTI là nền tảng của việc giảm chi phí, tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong liên quan đến nó. Nhiều việc đáng kể đã được thực hiện để xác định rõ ràng yếu tố nào là quan trọng nhất để giảm CAUTI và kết quả vẫn chưa hoàn toàn rõ ràng. Những việc hữu ích bao gồm giảm thiểu sử dụng và rút bỏ sớm ống thông tiểu, đây là công cụ hiệu quả nhất để giảm tỷ lệ CAUTI.

Mặc dù có những chỉ định rõ ràng về việc sử dụng ống thông trong niệu đạo, nhưng việc tuân thủ các hướng dẫn này thường thấp hơn mức cần thiết [30]. Có một số lý do cho sự khác biệt này. Trong đó, thói quen của bác sĩ và điều dưỡng là quan trọng nhất. Một nghiên cứu ở Scandinavi năm 2012 cho thấy việc rút bỏ sớm ống thông tiểu sau phẫu thuật lồng ngực không làm tăng nhu cầu đặt lại thông tiểu [31]. Một nghiên cứu năm 2011 đã cho thấy không chỉ ống thông tiểu không cần thiết cho bệnh nhân sinh mổ mà còn không làm tăng nguy cơ bị bí tiểu hoặc không gây thêm khó khăn trong phẫu thuật nếu không sử dụng thông tiểu [32]. Như có thể dự đoán, các nhà nghiên cứu đã trích dẫn tỷ lệ nhiễm khuẩn đường niệu cao hơn khi sử dụng thông tiểu [32]. Mặc cho các nghiên cứu này, một nghiên cứu năm 2013 vẫn chỉ ra 26.1% bệnh nhân không có chỉ định thích hợp cho ống thông tiểu của họ [33]. Tóm lại, ống thông tiểu chỉ đơn giản là sử dụng quá mức và nhiều khi được sử dụng vì lý do không được chỉ định cho nó.

Chiến lược phòng ngừa CAUTI phải tập trung vào các chỉ định rõ ràng cho việc đặt ống thông tiểu, duy trì hợp lý khi sử dụng và rút bỏ thông tiểu sớm. Tuy nhiên, việc tuân thủ các chiến lược này dường như là khác nhau. Một cuộc khảo sát năm 2009 trên 25 bệnh viện cho thấy không có một chiến lược cụ thể nào đang được tất cả các bệnh viện sử dụng. Trong số các bệnh viện được khảo sát, 9% đã sử dụng việc nhắc nhở để không đặt hoặc rút thông tiểu, 14% đã cố gắng sử dụng ống thông bao cao su, và 30% sử dụng việc đánh giá bàng quang để tránh đặt lại [34]. Vào năm 2012, một nghiên cứu khác cho thấy những phát hiện tương tự - 9.5 đến 12.4% ICU đã sử dụng các quy trình rút ống thông do điều dưỡng quyết định hoặc nhắc nhở ngừng sử dụng, 20% ống thông bao cao su được sử dụng, và 25.9% sử dụng việc đánh giá bàng quang [35]. Nhiều hướng dẫn đã cố gắng chuẩn hóa các chiến lược để phòng ngừa CAUTI. Một cập nhật năm 2014 về các chiến lược ngăn ngừa CAUTI được công bố bởi Hiệp hội Dịch tễ học Chăm sóc sức khỏe Hoa Kỳ với sự bảo trợ của Ủy ban Hỗn hợp và Hiệp hội Bệnh viện Hoa Kỳ. Các khuyến cáo được tóm tắt dưới đây [36]:

Cung cấp nguồn lực phù hợp để phòng ngừa CAUTI

Khuyến cáo rộng này là một lời nhắc nhở rằng các nguồn lực thích hợp cần được dành riêng để phòng ngừa CAUTI. Nguồn lực cần thiết bao gồm, nhưng không giới hạn, việc cung cấp Hướng dẫn của bệnh viện về việc đặt, chỉ định và loại bỏ ống thông tiểu [37], sự sẵn có của nhân viên tuyến đầu được đào tạo theo Hướng dẫn nói trên, cung cấp nguồn lực đầy đủ cho việc đặt ống thông, và hệ thống tài liệu hồ sơ y tế có khả năng tăng cường việc tuân thủ các Hướng dẫn [38].

Thực hiện giám sát CAUTI

Sử dụng cơ chế báo cáo của NHSN cho CAUTI là cách tiếp cận thường được sử dụng nhất để giám sát CAUTI. Các bệnh viện có thể dễ dàng tính toán tỷ lệ nhiễm khuẩn của họ được tiêu chuẩn hóa cho các dân số mục tiêu khác nhau để đánh giá lãnh vực nào cần cải thiện.

Cung cấp giáo dục và đào tạo

Giáo dục nhân viên y tế bao gồm việc quản lý ống thông tiểu và đánh giá năng lực của họ một cách liên tục. Một nghiên cứu năm 2012 cho thấy thông qua giáo dục và giám sát nâng cao, việc đặt ống thông tiểu có thể giảm đáng kể từ 18.5% xuống còn 9.2% [39].

Sử dụng kỹ thuật thích hợp để đặt ống thông tiểu

Nên sử dụng các kỹ thuật cơ bản sau: (1) Chỉ đặt ống thông tiểu khi cần thiết. (2) Xem xét các phương pháp thay thế để quản lý bàng quang, chẳng hạn như đặt ống thông ngắt quãng hoặc các thiết bị thu thập nước tiểu bên ngoài. (3) Thực hành vệ sinh tay khi quản lý ống thông tiểu. (4) Sử dụng kỹ thuật đặt ống thông vô khuẩn. (5) Sử dụng găng tay vô khuẩn, khăn trải, xốp, dung dịch sát khuẩn, và gói chất bôi trơn sử dụng một lần để đặt. (6) Sử dụng ống thông nhỏ nhất có thể [36].

Đảm bảo quản lý thích hợp khi lưu ống thông trong niệu đạo

Nên sử dung các kỹ thuật lưu ống thông cơ bản sau đây: (1) Cố định ống thông đúng cách để ngăn ngừa chấn thương niệu đạo. (2) Duy trì hệ thống thoát nước tiểu khép kín, vô khuẩn. (3) Thay thế ống thông và hệ thống lấy nước tiểu bằng kỹ thuật vô khuẩn khi bị vỡ, mất liên tục, hoặc rò rỉ. (4) Lấy mẫu nước tiểu khi cần thiết từ cổng lấy mẫu có bộ chuyển đổi vô khuẩn sau khi làm sạch cổng bằng chất khử khuẩn. (5) Lấy lượng nước tiểu lớn hơn cho phân tích đặc biệt vô khuẩn từ túi thu thập. (6) Duy trì dòng thoát nước tiểu không bị tắc nghẽn. (7) Vệ sinh tay một cách thường quy [36].

Mỗi bệnh viện cần có một nhóm đi đầu trong việc thực hiện các khuyến cáo là rất quan trọng để giảm tỷ lệ CAUTI. Một nghiên cứu năm 2013 đã báo cáo giảm 50% việc sử dụng ống thông tiểu và giảm 70% tỷ lệ CAUTI bằng cách thực hiện một quy trình do điều dưỡng quyết định [40]. Tương tự, một nghiên cứu khác báo cáo rằng việc sử dụng nhóm liên chuyên khoa hàng ngày để thực hiện các khuyến cáo trong ICU hỗn hợp có thể làm giảm đáng kể cả số ngày lưu thông tiểu (5304 so với 4541) và tỷ lệ CAUTI (4.71 so với 1.98 nhiễm khuẩn trên 1000 ngày ICU) [41].

Tóm tắt về CAUTI

CAUTI vẫn là một nhiễm khuẩn bệnh viện đầy thách thức. Các định nghĩa giám sát có tính đến việc một số bệnh nhân có thể bị nhiễm khuẩn không triệu chứng lâm sàng cũng như nhiễm khuẩn có triệu chứng. Không có yếu tố đơn độc chịu trách nhiệm cho CAUTI, nhưng chắc chắn chúng không xảy ra khi không có ống thông. Thông qua việc sử dụng, đặt, và quản lý ống thông theo thực hành dựa trên Hướng dẫn hợp lý có thể làm giảm tỷ lệ CAUTI, giảm sử dụng ống thông có lẽ là biện pháp phòng ngừa CAUTI hiệu quả nhất.

 

Trường hợp 3

Một phụ nữ 63 tuổi nhập CCU vào ngày 4 tháng 7 sau khi bị đau tim. Một catheter trung tâm ở đùi được đặt trong phòng thông tim vào ngày nhập viện. Vào ngày 7 tháng 7, đường trung tâm này được rút bỏ. Vào ngày 8 tháng 7, một mẫu cấy máu được thu thập vì bà bắt đầu lú lẫn, ớn lạnh và sốt 39 độ C. Kết quả cấy máu là E. faecalis. Không có nguồn nhiễm khuẩn khác được xác định.

Báo cáo về nhiễm khuẩn dòng máu liên quan đường trung tâm (CLABSI) mắc phải tại bệnh viện 

Bệnh nhân trên được chẩn đoán CLABSI mắc phải tại bệnh viện. NHSN định nghĩa CLABSI cần có hai yếu tố chính: (1) Xét nghiệm xác nhận nhiễm khuẩn dòng máu với điều kiện đường trung tâm được đặt hơn hai ngày trước khi nuôi cấy dương tính VÀ (2) điều kiện đường trung tâm phải còn vào ngày nuôi cấy hoặc ngày trước khi mẫu nuôi cấy được thu thập. Ở bệnh nhân trên, đường trung tâm đã hiện diện trong 3 ngày. Mặc dù mẫu nuôi cấy được thu thập vào ngày sau khi loại bỏ đường trung tâm, nhưng nó vẫn đủ điều kiện là một CLABSI tiềm năng. Vì nhiễm khuẩn không thể được quy cho một nguồn khác, nên nguồn nhiễm khuẩn này đã được báo cáo là CLABSI [42].

CLABSI

CLABSI là nguyên nhân chính của bệnh suất và chi phí trong các bệnh viện hiện đại. Trong ICU Hoa Kỳ, phần lớn bệnh nhân có ít nhất một catheter tĩnh mạch trung tâm (CVC), với tổng số 15 triệu ngày CVC mỗi năm. Có đến 80,000 nhiễm khuẩn dòng máu liên quan CVC (CRBSI) xảy ra trong các ICU Hoa Kỳ mỗi năm. Các đợt nhiễm khuẩn này có liên quan độc lập với tăng chi phí và thời gian nằm viện, nhưng nhìn chung chúng không được chứng minh là làm tăng tỷ lệ tử vong một cách độc lập [43].

Phòng ngừa CLABSI

Phòng ngừa CLABSI đòi hỏi một nỗ lực liên chuyên khoa. Giáo dục, đào tạo, và nhân sự là rất quan trọng. Các yếu tố có liên quan đến tăng tỷ lệ CLABSI bao gồm nhân lực không đảm bảo và thiếu chương trình giáo dục hiệu quả về việc đặt và lưu catheter [44]. Nhân viên thực hiện đặt và lưu CVC phải được huấn luyện và đào tạo. Một nghiên cứu năm 2014 cho thấy các hệ thống y tế điện tử, tiêu chuẩn hóa bộ dụng cụ đặt và đào tạo mô phỏng, tất cả đều làm giảm tỷ lệ CRBSI [45].

Lựa chọn catheter và vị trí là rất quan trọng trong việc giảm tỷ lệ CLABSI. Giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn do đặt catheter dưới đòn ngắn hạn nên được cân nhắc với nguy cơ tràn khí màng phổi, thủng động mạch dưới đòn, rách tĩnh mạch dưới đòn, hẹp tĩnh mạch dưới đòn, tràn máu màng phổi, huyết khối và thuyên tắc khí [46]. Mặc dù một phân tích gộp năm 2012 cho thấy rằng không có sự khác biệt về tỷ lệ CLABSI giữa các vị trí đặt catheter ở bệnh nhân ICU, nhưng nên tránh tĩnh mạch đùi ở bệnh nhân người lớn [47]. Nên tránh tĩnh mạch dưới đòn ở bệnh nhân mắc bệnh thận tiến triển và bệnh nhân được lọc máu để tránh hẹp tĩnh mạch dưới đòn. Khi đặt catheter, nên sử dụng hướng dẫn siêu âm nhưng chỉ được thực hiện bởi những người được đào tạo đầy đủ về kỹ thuật này [48]. Nếu đặt catheter trong trường hợp khẩn cấp mà không tuân thủ nghiêm ngặt kỹ thuật vô khuẩn, catheter nên được thay thế càng sớm càng tốt, tối đa là trong vòng 48 giờ. Lựa chọn loại catheter cũng quan trọng vì nguy cơ nhiễm khuẩn tăng theo số lượng cổng hoặc nòng, bác sĩ lâm sàng nên sử dụng loại catheter với số lượng nòng cần thiết tối thiểu. Khi một catheter không còn cần thiết, nó cần được rút bỏ. Cách tốt nhất để tránh CLABSI là tránh các CVC không cần thiết, có thể bao gồm việc tạo đường thông nối (fistula) hoặc đặt mảnh ghép động tĩnh mạch ở bệnh nhân suy thận mạn. Việc thay thế thường quy catheter không được khuyến cáo theo Hướng dẫn của IDSA để phòng ngừa nhiễm khuẩn catheter [46].

Vệ sinh tay và kỹ thuật vô khuẩn là rất quan trọng trong việc đặt và lưu catheter.

Khuyến cáo sử dụng các biện pháp phòng ngừa hàng rào vô khuẩn tối đa, bao gồm mũ, khẩu trang, áo choàng vô khuẩn, găng tay vô khuẩn, và khăn trải toàn thân vô khuẩn để đặt catheter [49]. Vị trí đặt phải được chuẩn bị bằng chế phẩm chlorhexidine 0.5% với cồn trước khi đặt catheter và khi thay băng [46].

Các vị trí lưu catheter là một phần của nỗ lực liên tục để ngăn ngừa CLABSI. Sau khi sự rỉ dịch đã được kiểm soát với gạc thì băng trong suốt có thể được sử dụng. Băng trong suốt nên được thay đổi 7 ngày một lần. Nếu băng trở nên ẩm ướt, lỏng lẻo hoặc nhìn thấy bẩn thì nó cần được thay thế. Các vị trí catheter nên được theo dõi hàng ngày để tìm bằng chứng nhiễm khuẩn, điều này được thực hiện dễ dàng hơn bằng cách băng trong suốt [46].

Trong trường hợp tỷ lệ CLABSI vẫn còn là một vấn đề, băng keo xốp tẩm chlorhexidine có thể được sử dụng cho catheter ngắn hạn tạm thời. Tương tự như vậy, có thể có một vai trò cho catheter và vòng bít (cuff) được tẩm thuốc kháng khuẩn hoặc khử khuẩn nếu các biện pháp phòng ngừa tiêu chuẩn bị thất bại. Thuốc mỡ kháng sinh hoặc thuốc kháng khuẩn, khóa và nắp đậy có thể đóng một vai trò trong các tình huống được chọn lọc [46].

Tóm tắt về CLABSI

Cách tốt nhất để tránh CLABSI là tránh sử dụng catheter không cần thiết. Hướng dẫn IDSA mở rộng về phòng ngừa nhiễm khuẩn catheter cung cấp các khuyến cáo như được tóm tắt ở trên để làm giảm gánh nặng chung của nhiễm khuẩn. Kể từ khi CMS giới thiệu các quy tắc không thanh toán năm 2008, các khuyến cáo nhắc ở trên đã được áp dụng rộng rãi, tỷ lệ mắc CLABSI đã giảm khoảng một nửa [50].

Trường hợp 4

Bệnh nhân nữ 27 tuổi có tiền sử hen nặng, nhập ICU vào ngày 24 tháng 12 sau khi được đặt nội khí quản trong khoa cấp cứu. Cô bị sốt đến 39 độ và bị nghi ngờ viêm phổi. Kháng sinh được bắt đầu khi nhập viện. Tuy nhiên, X-quang ngực của cô cho thấy không có bằng chứng thâm nhiễm, kháng nguyên cúm A là dương tính và procalcitonin nằm trong giới hạn bình thường. Bệnh nhân được chẩn đoán cơn hen cấp và cúm. Kháng sinh được ngưng và bệnh nhân được rút nội khí quản vào ngày thứ hai nhập viện. Ngày 26 tháng 12, cô có ba lần đi tiêu lỏng. Một PCR C. difficile trong phân được thực hiện. Tuy nhiên, mẫu bệnh phẩm không được gửi cho đến sáng ngày 27 tháng 12. Mẫu thử dương tính với C. difficile.

Báo cáo về nhiễm khuẩn Clostridium difficile mắc phải tại bệnh viện

Bệnh nhân trên được chẩn đoán nhiễm Clostridium difficile, và đợt này được chẩn đoán là mắc phải tại bệnh viện. Nhiễm Clostridium difficile mắc phải tại bệnh viện được báo cáo cho NHSN như là các biến cố LabID. Biến cố LabID nghĩa là hoàn toàn dựa trên dữ liệu xét nghiệm mà không có thông tin lâm sàng, làm cho việc theo dõi xét nghiệm C. difficile ít sát sao hơn nhiều. (Nhiễm khuẩn MRSA cũng được báo cáo là một biến cố LabID.) Định nghĩa về nhiễm Clostridium difficile mắc phải tại bệnh viện chỉ đơn giản là một mẫu bệnh phẩm dương tính được thu thập >3 ngày sau khi nhập cơ sở y tế (ví dụ, vào ngày nhập viện thứ 4 hoặc sau đó) [ 51]. Việc bệnh nhân có hoặc không bị tiêu chảy hay các dấu hiệu nhiễm khuẩn lâm sàng khác có thể có ý nghĩa lâm sàng, nhưng điều đó không đáng kể khi các biến cố LabID được sử dụng cho mục đích báo cáo. Trong trường hợp ở trên, bệnh nhân được chẩn đoán nghi ngờ C. difficile vào ngày nhập viện thứ 3, có khả năng là ngày lâm sàng đầu tiên của nhiễm C. difficile. Tuy nhiên, xét nghiệm PCR C. difficile đã không được gửi cho đến ngày thứ 4. Trường hợp trên được phân loại là nhiễm C. difficile mắc phải tại bệnh viện. Nếu mẫu thử đã được gửi vào ngày thứ 3, nhiễm khuẩn sẽ được phân loại là nhiễm khuẩn khởi phát từ cộng đồng.

Nhiễm khuẩn Clostridium difficile (CDI)

Clostridium difficile là một trực khuẩn kỵ khí, hình thành bào tử gây viêm đại tràng giả mạc, biểu hiện tiêu chảy thường tái phát và có thể tiến triển thành viêm đại tràng nhiễm độc, nhiễm khuẩn huyết và tử vong [52]. Ước tính có khoảng 80,000 trường hợp CDI tại các bệnh viện mỗi năm [3]. Tổng chi phí trung bình cho một bệnh nhân nội trú nhiễm C. difficile ước tính hơn 35,000 USD và gánh nặng chi phí ước tính hàng năm cho hệ thống chăm sóc sức khỏe vượt quá 3 tỷ USD [53].

Phòng ngừa nhiễm khuẩn Clostridium difficile mắc phải tại bệnh viện

CDI phát triển có thể được coi là một quá trình gồm hai bước: (1) bệnh nhân cần phải nhạy cảm với C. difficile và (2) bệnh nhân cần tiếp xúc với các bào tử gây nhiễm khuẩn của C. difficile. Phòng ngừa CDI là làm giảm thiểu nguy cơ xảy ra hai bước này. Trong bản cập nhật năm 2014 về các chiến lược thực hành để ngăn ngừa nhiễm khuẩn Clostridium difficile [54], Hiệp hội Dịch tễ học Chăm sóc sức khỏe Hoa Kỳ đã đưa ra các khuyến cáo về phòng ngừa CDI như dưới đây:

Khuyến khích sử dụng thuốc kháng khuẩn thích hợp

Tiếp xúc với kháng sinh không phải là yếu tố nguy cơ liên kết với tăng khả năng mắc CDI. Bệnh nhân nằm viện có yếu tố nguy cơ chính đối với CDI là tiếp xúc thuốc kháng khuẩn trước đó [55]. Hơn nữa, nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng bùng phát CDI thường tập trung vào việc sử dụng thuốc kháng khuẩn [54]. Việc sử dụng thuốc kháng khuẩn cho các chỉ định phù hợp cũng như lựa chọn kháng sinh phù hợp làm giảm nguy cơ gia tăng nhạy cảm với CDI [56]. Chọn phương pháp điều trị thích hợp cho CDI cũng như ngừng sử dụng các loại kháng sinh khác có liên quan đến giảm nguy cơ tái phát [57].

Thận trọng khi tiếp xúc với bệnh nhân CDI và có phòng cách ly lý tưởng

Khuyến cáo thận trọng tiếp xúc để làm giảm gánh nặng môi trường của bào tử C. difficile và từ đó làm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn của bệnh nhân nhạy cảm.

Đặt bệnh nhân mắc CDI dưới các biện pháp phòng ngừa tiếp xúc để giúp giảm sự lây lan sinh vật từ bệnh nhân này sang bệnh nhân khác. Các biện pháp phòng ngừa tiếp xúc đối với CDI bao gồm áo choàng và găng tay cùng với tuân thủ vệ sinh tay theo CDC khi rời khỏi buồng bệnh. Điều quan trọng là duy trì nguồn cung cấp đầy đủ cho các biện pháp phòng ngừa cam kết trên mỗi khoa phòng. Mặc dù điều này nghe có vẻ như là một nhiệm vụ đơn giản, nhưng thực tế nó có thể là một công việc khá khó khăn, và các nhà lãnh đạo, điều dưỡng cũng như bác sĩ cần phải tham gia [54]. Liên tục thực hiện các biện pháp phòng ngừa tiếp xúc trong ít nhất 48 giờ sau khi xuất hiện tiêu chảy đã được khuyến cáo; tuy nhiên, thời gian lý tưởng của cách ly thì chưa được biết [58].

Đảm bảo làm sạch, khử khuẩn thiết bị và môi trường

Trực tiếp làm giảm gánh nặng môi trường của bào tử C. difficile bằng cách khử khuẩn và làm sạch nhằm ngăn ngừa lây nhiễm và khả năng phơi nhiễm của các bệnh nhân nhạy CDI. Hầu như tất cả các khía cạnh môi trường xung quanh bệnh nhân đều đã được ghi nhận là nơi cư trú của vi khuẩn bao gồm buồng bệnh và các thiết bị được sử dụng để chăm sóc [59]. Để khử khuẩn môi trường này, các cơ sở nên xem xét sử dụng thuốc tẩy gia dụng hoặc các sản phẩm khác có hoạt tính diệt bào tử. Các dung dịch cần có thời gian tiếp xúc đáp ứng khuyến cáo của nhà sản xuất, và việc tuân thủ quy trình làm sạch nên được đánh giá thường xuyên [54].

Thực hiện một hệ thống cảnh báo dựa trên kết quả xét nghiệm

Một bệnh nhân CDI được chẩn đoán nhưng không được cảnh báo sẽ có khả năng lây nhiễm vào môi trường cho đến khi bị cách ly. Một hệ thống cảnh báo kết quả xét nghiệm có thể đảm bảo rằng kịch bản này không xảy ra. Sau khi đưa ra chẩn đoán C. difficile, hệ thống cảnh báo bằng điện thoại, máy nhắn tin, hoặc cảnh báo điện tử phải được gửi đến nhà lâm sàng và đến khu vực chăm sóc bệnh nhân để bệnh nhân có thể được cách ly. Các quy trình rõ ràng cho quá trình này phải được xây dựng sẵn [54].

Theo dõi tỷ lệ CDI

Gánh nặng CDI trong bệnh viện càng cao thì nguy cơ lây truyền càng cao. Tính toán tỷ lệ CDI thường xuyên ở cấp độ đơn vị và tổ chức có thể cung cấp thông tin quan trọng cho các bên liên quan chính yếu. Dữ liệu này sẽ là cần thiết cho việc giảm tỷ lệ CDI vì các đo lường kết cục phản ánh năng lực quản lý CDI [54]. Giáo dục

Lãnh đạo bệnh viện, người cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, dịch vụ môi trường, bệnh nhân và gia đình đều cần được giáo dục về CDI. Giáo dục này nên bao gồm các yếu tố nguy cơ, đường lây truyền, dịch tễ học CDI tại địa phương, kết cục và điều trị của bệnh nhân cũng như các biện pháp phòng ngừa. Giáo dục đúng cách có thể giúp giảm bớt nỗi sợ hãi của bệnh nhân và gia đình về việc bị cách ly [60, 61]. Thông tin nên bao gồm các câu hỏi thường gặp như nguy cơ lây truyền cho gia đình khi ở trong bệnh viện và ở nhà.

Đo lường sự tuân thủ với CDC hoặc WHO về khuyến cáo phòng ngừa tiếp xúc

Cuối cùng, việc lây truyền C. difficile từ bệnh nhân này sang bệnh nhân khác được cho là xảy ra chủ yếu thông qua sự lây nhiễm từ bàn tay của những người cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Thật không may, tỷ lệ tuân thủ vệ sinh tay cơ bản là khoảng 40-60% trong nhiều nghiên cứu [61]. Các khuyến cáo dựa trên bằng chứng về việc thực hiện các chương trình vệ sinh tay trong môi trường chăm sóc sức khỏe đã được công bố. Sử dụng găng tay khi vào buồng bệnh đã được chứng minh là có hiệu quả trong việc ngăn chặn sự lây truyền của C. difficile [61]. Do sản phẩm vệ sinh tay chứa cồn không có tác dụng lên bào tử, còn việc rửa tay với xà phòng thì loại bỏ bào tử tương đối không hiệu quả, nên cách thức phù hợp để thực hiện vệ sinh tay là một vấn đề gây tranh cãi [54].

Tóm tắt về CDI

CDI mắc phải tại bệnh viện được chẩn đoán là một biến cố về mặt xét nghiệm. Bất kỳ xét nghiệm dương tính nào đối với CDI sau ngày thứ #3 nhập viện được xác định là mắc phải tại bệnh viện. Để bị CDI, bệnh nhân phải nhạy cảm với nhiễm khuẩn, thường do tiếp xúc với kháng sinh và họ phải bị nhiễm bào tử C. difficile trước hoặc trong khi nằm viện. Các biện pháp phòng ngừa để làm giảm tỷ lệ CDI nhằm mục đích giảm số lượng bệnh nhân nhạy cảm bằng cách giảm sử dụng kháng sinh không phù hợp hoặc giảm sự lây lan của bào tử C. difficile vào môi trường.

Tài liệu tham khảo

Horan TC, Andrus M, Dudeck MA. CDC/NHSN surveillance definition of health care-associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting. Am J Infect Control. 2008;36:309–32.

7. Public health focus: surveillance, prevention and control of nosocomial infections. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1992;41(42):783–7.

Magill SS, Edwards JR, Bamberg W, Zintars GB, Ghinwa D, Kainer MA, et al. Multistate point-prevalence survey of health care-associated infections. N Engl J Med. 2014;370:1198–208.

Magill SS, Klompas M, Balk R, et al. Developing a new, national approach to surveillance for ventilator associated events. Crit Care Med. 2013;41:2467–75.

Klompas M. Interobserver variability in ventilator-associated pneumonia surveillance. Am J Infect Control. 2010;38:237–9.

Klompas M, Kulldorff M, Platt R. Risk of misleading ventilator- associated pneumonia rates with use of standard clinical and microbiological criteria. Clin Infect Dis. 2008;46:1443–6.

Klompas M, Khan Y, Kleinman K, et al. Multicenter evaluation of a novel surveillance paradigm for complications of mechanical ventilation. PLoS One. 2011;6:e18062.

Device associated module, ventilator associated events. January 2018 [Cited 2018 Jan 8] Available from: https://www.cdc. gov/nhsn/pdfs/pscmanual/10vae_final.pdf.

Rosenthal VD, Bijie H, Maki DG, et al. International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC) report, data summary of 36 countries, for 2005–2009. Am J Infect Control. 2012;40:296–407.

Magill SS, Qunna L, Gross C, Dudeck M, Alle-Bridson K, Edwards J. Incidence and characteristics of ventilator- associated events reported to the National Healthcare Safety Network in 2014 . Crit Care Med.  2016;44(12):2154–62.

Klompas M, Branson R, Eichenwald EC, Greene LR, Howell MD, Lee G, et al. Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia in acute care hospitals: 2014 update. Infect Control Hosp Epidemiol. 2016;35(8):915–36.

Hess DR. Noninvasive positive-pressure ventilation and ventilator-associated pneumonia. Respir Care. 2005;50(7):924–9.  

Carron M, Freo U, BaHammam AS, et al. Complications of non- invasive ventilation techniques: a comprehensive qualitative review of randomized trials. Br J Anaesth. 2013;110(6):896–914.

Barr J, Fraser GL, Puntillo K, et al. Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit. Crit Care Med. 2013;41(1):263–306.

Kress JP, Pohlman AS, O’Connor MF, Hall JB. Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med. 2000;342(20):1471–7.

Schweickert WD, Gehlbach BK, Pohlman AS, Hall JB, Kress JP. Daily interruption of sedative infusions and complications of critical illness in mechanically ventilated patients. Crit Care Med. 2004;32(6):1272–6.

Girard TD, Kress JP, Fuchs BD, et al. Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (awakening and breathing controlled trial): a randomized controlled trial. Lancet. 2008;371(9607):126–34.

Lord RK, Mayhew CR, Korupolu R, et al. ICU early physical rehabilitation programs: financial modeling of cost savings. Crit Care Med. 2013;41(3):717–24.

Muscedere J, Rewa O, McKechnie K, Jiang X, Laporta D, Heyland DK. Subglottic secretion drainage for the prevention of ventilator-associated pneumonia: a systematic review and metaanalysis. Crit Care Med. 2011;39(8):1985–91.

Frost SA, Azeem A, Alexandrou E, et al. Subglottic secretion drainage for preventing ventilator associated pneumonia: a meta-analysis. Aust Crit Care. 2013;26(4):180–8.

Drakulovic MB, Torres A, Bauer TT, Nicolas JM, Nogue S, Ferrer M. Supine body position as a risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: a randomized trial. Lancet. 1999;354(9193):1851–8.

van Nieuwenhoven CA, Vandenbroucke-Grauls C, vanTiel FH, et al. Feasibility and effects of the semi-recumbent position to prevent ventilator-associated pneumonia: a randomized study. Crit Care Med. 2006;34(2):396–402.

Keeley L. Reducing the risk of ventilator-acquired pneumonia through head of bed elevation. Nurs Crit Care. 2007;12(6):287–94.

Alexiou VG, Ierodiakonou V, Dimopoulos G, Falagas ME. Impact of patient position on the incidence of ventilator-associated  pneumonia: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Crit Care. 2009;24(4):515–22.

Boyer AF, Schoenberg N, Babcock H, et al. A prospective evaluation of ventilatorassociated conditions and infection-related ventilator-associated conditions. Chest. 2015;147:68–81.

Trevino SE, Kollef MH. Ventilator-associated events: are we missing the forest for the trees? Crit Care Med. 2015;43(9):2017–8.

NHSN. CAUTI definition and case studies. March 2017 [cited 2017 Dec 26]. Available from: https://www.cdc.gov/nhsn/ pdfs/training/2017/Scalise_March22.pdf.

McGuckin M. The patient survival guide: 8 simple solutions to prevent hospital and healthcare-associated infections. New York: Demos Medical Publishing; 2012.

Klevens RM, Edward JR, et al. Estimating healthcare- associated infections and deaths in U.S. hospitals. Public Health Rep. 2007;122:160–6.

Toughill E. Indwelling urinary catheters: common mechanical and pathogenic problems. AJN Am J Nurs. 2005;105:35.

Zaouter C, Wuethrich P, Miccoli M, et al. Early removal of urinary catheter leads to greater post-void residuals in patients with thoracic epidural. Acta Anaesthesiol Scand. 2012;56:1020–5.

Li L, Wen J, Wang L, et al. I routine indwelling catheterization of the bladder for caesarean section necessary? A systemic review. BJOG. 2011;118:400–9.

Fernandez-Ruiz M, Calvo B, Vara R, et al. Inappropriate use of urinary catheters in patients admitted to medical wards in a university hospital. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013;31:523–5.

Saint S, Olmsted RN, Krein SL. Translating health care–associated urinary tract infection prevention research into practice via the bladder bundle. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2009;35:449–55.

Conway LJ, Pogorzelska M, Larson E, et al. Adoption of policies to prevent catheterassociated urinary tract infections in United States intensive care units. Am J Infect Control. 2012;40:705–10.

Lo E, Nicolle L, Coffin SE, et al. Strategies to prevent catheter associated urinary tract infections in acute care hospitals: 2014 update. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014;35:464–79.

Gould CV, Umscheid CA, Agarwal RK, Kuntz G, Pegues DA. Healthcare infection control practices advisory committee (HICPAC): guideline for prevention of catheter- associated urinary tract infections. 2009. http://www.cdc.gov/hicpac/cauti/001_ cauti.html.

Hooton TM, Bradley SF, Cardenas DD, et al. Diagnosis, prevention and treatment of catheter-associated urinary tract infection in adults: 2009 international clinical practice guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2010;50:625– 63.

Marigliano A, Barbadoro P, Pennacchietti L, et al. Active training and surveillance: 2 good friends to reduce urinary catheterization rate. Am J Infect Control. 2012;40:692–5.

Parry MF, Grant B, Sestovic M. Successful reduction in catheter- associated urinary tract infections: focus on nurse directed catheter removal. Am J Infect Control. 2013;41:1178– 81.

Arora N, Patel K, Engell CA, et al. The effect of interdisciplinary team rounds on urinary catheter and central venous catheter days and rates of infection. Am J Med Qual. 2013;29:329–34.

NHSN. CLABSI definition and case studies. March 2017 [cited 2017 Jan 12]. Available from: https://www.cdc.gov/nhsn/ pdfs/training/2017/Puckett_March22.pdf.

O’Grady NP, Alexander M, Burns LA. Et al; healthcare infection control practices advisory committee. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Am J Infect Control. 2011;39(4 suppl 1):S1–S34.

El-Kholy A, Saied T, Gaber M, Younan MA, Haleim A, ElSayed H, et al. Device-

associated nosocomial infection rates in intensive care units at Cairo University hospitals: first step toward initiating surveillance programs in a resource-limited country. Am J Infect Control. 2012;40(6):e216–20.

Allen GB, Miller V, Nicholas C, Hess S, Cordes MK, Fortune JB, et al. A multitiered strategy of simulation training, kit consolidation, and electronic documentation is associated with a reduction in central line associated bloodstream infections. Am J Infect Control. 2014;42(6):643–8.

Mermel LA, Allon M, Bouza E, et al. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular  catheter-related  infection: 2009 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2009;49:1–45.

Marik PE, Flemmer M, Harrison W. The risk of catheter-related bloodstream infection with femoral venous catheters as compared to subclavian and internal jugular venous catheters: a systematic review of the literature and meta-analysis. Crit Care Med. 2012;40(8):24–79.

Miller AH, Roth BA, Mills TJ, Woody JR, Longmoor CE, Foster B. Ultrasound guidance versus the landmark technique for the placement of central venous catheters in the emergency department. Acad Emerg Med. 2002;9(8):800–5.

Pronovost P, Needham D, Berenholtz S, et al. An intervention to decrease catheter-related bloodstream infections in the ICU. N Engl J Med. 2006;355:2725–32.

Waters TM, Daniels MJ, Bazzoli GJ, Perencevich E, Dunton N, Staggs VS, et al. Effect of Medicare’s nonpayment for hospital- acquired conditions: lessons for future policy. JAMA Intern Med. 2015;175(3):347–54.

NHSN. MRSA bacteremia and CDI LabID event reporting. 2017 [cited 2017 Dec 27]. Available from: https://www.cdc. gov/nhsn/acute-care-hospital/cdiff-mrsa/index.html.

Vital signs: preventing Clostridium difficile infections. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2012;60(09):157–62.

Walsh N. C. difficile inpatient stays long, costly. MedPage Today. 2012 , December  8.

Dubberke ER, Carling P, Carrico R, Donskey CJ, Loo VG, McDonald LC, et al. Strategies to prevent Clostridium difficile infections in acute care hospitals: 2014 update. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014;35(s2):s48–65.

Loo VG, Bourgault AM, Poirier L, et al. Host and pathogen factors for Clostridium difficile infection and colonization. N Engl J Med. 2011;365(18):1693–703.

Doernberg SB, Winston LG, Deck DH, Chambers HE. Does doxycycline protect against development of Clostridium difficile infection? Clin Infect Dis. 2012;55(5):615–20.

Le F, Arora V, Shah DN, Salazar M, Palmer HR, Garey KW. A real-world evaluation of oral vancomycin for severe Clostridium difficile infection: implications for antibiotic stewardship programs. Pharmacotherapy. 2012;32(2):129–34.

Sethi AK, Al Nassir WN, Nerandzic MM, Bobulsky GS, Donskey CJ. Persistence of skin contamination and environmental  shedding of Clostridium difficile during and after treatment of C. difficile infection. Infect Control Hosp Epidemiol. 2010;31(1):21–7.

Cohen SH, Gerding DN, Johnson S, et al. Clinical practice guidelines for Clostridium difficile infection in adults: 2010 update by the Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA). Infect Control Hosp Epidemiol. 2010;31(5):431–55.

Lewis AM, Gammon J, Hosein I. The pros and cons of isolation and containment. Hosp Infect. 1999;43(1):19–23.

Johnson S, Gerding DN, Olson MM, et al. Prospective, controlled study of vinyl glove use to interrupt Clostridium difficile nosocomial transmission. Am J Med. 1990;88:137–40.