Tình huống lâm sàng HSCC: Chẩn đoán và quản lý thuyên tắc phổi ở thai phụ

Tình huống lâm sàng HSCC: Chẩn đoán và quản lý thuyên tắc phổi ở thai phụ

Lars-Kristofer N. Peterson

Trình bày trường hợp lâm sàng

Bệnh sử của lần nhập viện này (HPI)

Một sản phụ 31 tuổi mang thai (WGA) 41 tuần, chưa sinh lần nào, có tiền sử bệnh hen và phẫu thuật cắt ruột thừa được nhập phòng cấp cứu sản khoa để theo dõi nhịp tim của thai nhi. Cô không có biến chứng gì trong quá trình mang thai và đã biết rõ các khuyến cáo về chăm sóc trước khi sinh. Theo dõi nhịp tim thai cho thấy thai nhi đang trong tình trạng tốt với biến đổi nhịp tim phù hợp tuổi thai và chuyển động bình thường trên siêu âm. Gần cuối cuộc theo dõi, sản phụ có cơn nhịp tim nhanh, thở nhanh và than phiền về khó thở cũng như đau ngực dữ dội lan ra sau lưng. Trong bệnh sử xa hơn, bệnh nhân mô tả mệt mỏi ngày càng tăng nhưng không bị khó thở khi gắng sức hoặc khi nghỉ ngơi. Cô cho biết cô không bị sốt, ớn lạnh, buồn nôn, nôn, ho, nhức đầu, thay đổi thị lực hoặc đau bụng. Cô không bị ra nước ối. Chuyên khoa chăm sóc tích cực đã được hội chẩn để hỗ trợ chẩn đoán và quản lý thêm.

Tiền sử y khoa và phẫu thuật trước đây

Hen thời trẻ em, không tái phát ở tuổi trưởng thành

Đã từng phẫu thuật cắt ruột thừa (12 tuổi)

Tiền sử gia đình và xã hội

Bệnh nhân là con một, cha mẹ còn sống khỏe mạnh không có bệnh lý kèm theo. Cô chưa bao giờ hút thuốc hoặc sử dụng chất cấm, hiện đang kiêng rượu khi mang thai. Trong thời gian mang thai, cô làm công việc quản lý kiểm soát không lưu. Cô sống với chồng và con gái 3 tuổi, cả hai đều được mô tả là khỏe mạnh, không có triệu chứng gì gần đây. Nhà nuôi một con chó được tiêm phòng đầy đủ.

Khám thực thể

Dấu hiệu sinht tồn: nhịp tim (HR) 135; nhịp thở (RR) 24; độ bão hòa oxy 96% với khí phòng; huyết áp 110/50; nhiệt độ 37.

Tổng quát: Bệnh nhân nằm ngửa, tỉnh táo, định hướng đúng, thở gắng sức nhẹ.

Đầu, mắt, tai, mũi, họng: Niêm mạc miệng bình thường, mắt không vàng, không chảy nước mũi, màng nhĩ rõ ràng. Cổ: mềm, không đau.

Ngực: Thở nhanh 24 lần/phút, không sử dụng cơ hô hấp phụ. Bệnh nhân có thể nói đầy đủ cả câu.

Tim mạch: Tần số tim 135, đều, không âm thổi. Mạch quay và mu chân rõ hai bên.

Bụng: thai, không đau, chiều cao đáy tử cung phù hợp tuổi thai.

Tứ chi: Phù mềm 2 chi dưới đến giữa ống chân. Tay chân ấm và được tưới máu tốt. Thần kinh: Bệnh nhân tỉnh táo, định hướng đúng. Cô không có vẻ mặt ủ rủ, phối hợp liếc và đồng tử đối xứng. Dáng đi bình thường.

Các khảo sát khác:

X-quang ngực di động: Khí quản ở đường giữa, không ghi nhận thâm nhiễm, không tràn khí màng phổi, hình thái trung thất bình thường, cơ hoành bình thường, xương lồng ngực không bất thường. Phân tích X-quang là không có thay đổi cấp tính.

Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt một bệnh nhân mang thai bị khó thở, nhịp tim nhanh, tăng huyết áp và mệt mỏi với X-quang ngực bình thường là một thách thức. Do những thay đổi xảy ra trong sinh lý bình thường của thai kỳ, nên những dấu hiệu ở bệnh nhân này có thể được đoán trước. Hoặc, đáng lo ngại hơn, chúng có thể che lấp bệnh lý nghiêm trọng tiềm ẩn. Vui lòng xem Hình 12.1 để nhìn lại một số thay đổi bình thường về sinh lý của thai kỳ và so sánh chúng với những thay đổi trong dự kiến mà bác sĩ lâm sàng có thể tìm thấy khi chẩn đoán bệnh lý hô hấp hoặc tim. Rõ ràng là có sự chồng chéo đáng kể về các triệu chứng và dấu hiệu được quan sát thấy trong thai kỳ bình thường và bệnh lý tim phổi.

Dựa trên bệnh sử của lần nhập viện này, tiền sử bệnh nội khoa và phẫu thuật, khám thực thể và kết quả cận lâm sàng, thì các chẩn đoán phân biệt hàng đầu bao gồm khó thở của thai kỳ bình thường, hen, nhiễm khuẩn đường hô hấp, tiền sản giật, hội chứng mạch vành và mạch máu cấp tính, bệnh cơ tim chu sinh, thuyên tắc nước ối và thuyên tắc phổi [1, 4, 5].

Khó thở của thai kỳ bình thường

Sinh lý của thai kỳ làm tăng nhu cầu lên hệ hô hấp. Đây là kết quả của các yếu tố nội tiết dẫn đến tăng chuyển hóa trong quá trình mang thai, khi chuyển dạ, cũng như những thay đổi về giải phẫu ổ bụng và lồng ngực của mẹ (xem Hình 12.2).

Hình 12.1 Sự chồng chéo về dấu hiệu và triệu chứng của thay đổi hô hấp trong thai kỳ và tình trạng hô hấp bệnh lý [1-3]. PaCO2 = Áp suất riêng phần của carbon dioxide động mạch, PaO2 = áp suất riêng phần của oxy động mạch

Nguyên nhân gây tăng kích thích hô hấp trong thai kỳ 

Hình 12.2 Nguyên nhân gây kích thích hô hấp trong thai kỳ [2, 6, 7]. FRC = dung tích dự trữ chức năng, RV = thể tích khí cặn, TLC = tổng dung tích phổi

So sánh giá trị khí máu giữa bệnh nhân mang thai và bệnh nhân không mang thai cũng cho thấy những thay đổi về hô hấp là bình thường (xem Bảng 12.1). Cụ thể, bệnh nhân mang thai bị nhiễm kiềm hô hấp được bù bằng nhiễm toan chuyển hóa với việc tăng thải bicarbonate ở thận. Khi bệnh nhân mang thai không thể đáp ứng những nhu cầu này thì sẽ biểu hiện cảm giác khó thở. Trong quá trình mang thai, tỷ lệ bệnh nhân than phiền khó thở tăng lên theo tuổi thai với hơn 60% phụ nữ mô tả các triệu chứng trong những tuần sau của thai kỳ [8]. Khi xem xét chẩn đoán này, điều quan trọng là các dấu hiệu khám thực thể khác cũng như bệnh sử lâm sàng phải phù hợp. Trong trường hợp bệnh nhân này, cảm giác khó thở và sự thay đổi các dấu hiệu sinh tồn đều khởi phát đột ngột, điều này không điển hình trong khó thở của thai kỳ bình thường. Hơn nữa, mặc dù nhịp tim nhanh và nhịp thở nhanh được ghi nhận trong thai kỳ, nhưng tăng cao đến mức gây lo ngại thì cần phải khảo sát thêm.

Bảng 12.1 Trị số khí máu động mạch trong thai kỳ (theo Hegewald 2011) [47]
Những thay đổi khí máu động mạch trong thai kỳ
Biến số	Không mang thai	Tam cá nguyệt I	Tam cá nguyệt III
pH	7.40	7.42–7.46	7.43
PaO2 (mmHg)	93	105–106	101–106
PaCO2 (mmHg)	37	28–29	26 – 30
HCO3  (mEq/L )	23	18	17

Hen suyễn

Vì tỷ lệ hiện mắc bệnh hen đang gia tăng, do đó, tỷ lệ lưu hành bệnh hen ở phụ nữ mang thai cũng tăng [9]. Bệnh nhân có tiền sử bệnh phổi tắc nghẽn như hen có thể bị đợt cấp do không tuân thủ thuốc duy trì, nhiễm khuẩn hô hấp, hoặc môi trường kích thích. Hơn nữa, những phụ nữ với bệnh hen được kiểm soát kém, đến khi mang thai sẽ có nguy cơ cao hơn bị các biến chứng như tiền sản giật, sinh non và trẻ nhẹ cân trong độ tuổi thai [10]. Có sự thay đổi đáng kể về cách mà thai kỳ ảnh hưởng đến phụ nữ mắc bệnh hen. Dữ liệu từ bệnh nhân được báo cáo và nhật ký hen chứng minh rằng tỷ lệ phụ nữ mang thai bị hen trầm trọng hơn, không thay đổi, hoặc cải thiện là bằng nhau [11]. Trong trường hợp này, bệnh nhân bị khó thở, nhưng thiếu một số đặc điểm lâm sàng điển hình khác của cơn hen cấp như khò khè hoặc ho. Các triệu chứng đột ngột và diễn tiến nhanh cũng có phần không phù hợp với cơn hen cấp ở một bệnh nhân bị bệnh phổi thời trẻ em nhưng đã chấm dứt.

Viêm phổi và nhiễm khuẩn hô hấp

Viêm phổi là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong liên quan đến nhiễm khuẩn không phải sản khoa ở phụ nữ mang thai [12]. Các nguyên nhân của viêm phổi vi khuẩn cũng giống như ở phụ nữ không mang thai, hàng đầu là Streptococcus pneumoniae và Haemophilus influenzae, kế đến là các loài không điển hình [13]. Phụ nữ mang thai có nguy cơ cao bị nhiễm khuẩn phổi do thay đổi đáp ứng miễn dịch, tăng lượng nước trong phổi và tăng tỷ lệ mắc hít sặc trong khi sinh [13-15]. Ở phụ nữ mang thai, cúm là một loại nhiễm khuẩn đường hô hấp đặc biệt. Đại dịch cúm H1N1 2009 ảnh hưởng nhiều hơn đến phụ nữ mang thai và gây ra tỷ lệ tử vong mẹ cao hơn [16]. Viêm phổi khiến mẹ và thai nhi tăng nguy cơ tiền sản giật, giảm điểm Apgar và sơ sinh nhẹ cân [17]. Trong trường hợp này, thai phụ không bị sốt, ho, hoặc dấu hiệu X-quang cũng như sự phát triển nhanh chóng của các triệu chứng làm cho viêm phổi hoặc nhiễm khuẩn đường hô hấp là ít có khả năng.

Tiền sản giật

Tiền sản giật là một hội chứng bao gồm tăng huyết áp khởi phát mới (huyết áp tâm thu ≥140, huyết áp tâm trương ≥90), protein niệu là hậu quả của tăng huyết áp, rối loạn chức năng cơ quan ở mẹ (tăng creatinine, triệu chứng thần kinh, thay đổi huyết học mới xuất hiện) [18]. Phần lớn phụ nữ bị tiền sản giật là không có triệu chứng, nhưng những người bị đau ngực hoặc khó thở có nguy cơ cao hơn về kết cục bất lợi của mẹ [19]. Trong trường hợp này, bệnh nhân không có các đặc điểm chính là tăng huyết áp khiến chẩn đoán này khó xảy ra.

Hội chứng mạch vành và mạch máu cấp tính

Phần lớn phụ nữ mang thai không có các yếu tố nguy cơ truyền thống về bệnh tim thiếu máu cục bộ hoặc hoặc bệnh mạch máu. Tuy nhiên, hiện nay tình trạng béo phì và tuổi mẹ cao đã trở nên phổ biến và nhiều phụ nữ mắc bệnh mạn tính lúc có thai, nên tỷ lệ mắc bệnh mạch vành, bệnh tim bẩm sinh, bệnh van tim và tổn thương mạch máu trong thai kỳ cũng tăng [20]. Dữ liệu tử vong mẹ cho thấy nguyên nhân tim là thường gặp nhất của tử vong liên quan gián tiếp đến thai kỳ [21]. Không có gì đáng ngạc nhiên, những phụ nữ trước đây bị hội chứng mạch vành cấp (ACS) hoặc đã biết mắc bệnh động mạch vành có nguy cơ cao hơn về bệnh suất của mẹ [22]. Ngoài thiếu máu cục bộ cơ tim do xơ vữa động mạch, còn có một số nguyên nhân khác gây nhồi máu cơ tim như huyết khối động mạch vành tự phát, co thắt động mạch vành, tăng nhu cầu cơ tim, thiếu máu [23]. Khi chẩn đoán ACS là rõ ràng, việc xác định nguyên nhân nền và xử trí thích hợp là điều tối quan trọng.

Các nguyên nhân tim mạch khác của đau ngực và khó thở cấp bao gồm bóc tách động mạch vành tự phát (SCAD) và bóc tách động mạch chủ. Xem lại cơ sở dữ liệu chụp động mạch vành cho thấy SCAD chiếm 0.07-1.1% ở tất cả các bệnh nhân (không phải chỉ ở bệnh nhân mang thai). Khi SCAD thực sự tự phát được tách ra khỏi SCAD do bệnh xơ vữa động mạch, thì nữ giới chiếm ưu thế (tỷ lệ 2:1 so với nam giới) và có mối liên hệ chặt chẽ với thời kỳ chu sinh [24]. Các chuyên gia hàng đầu nghĩ rằng tỷ lệ mắc mới thực sự của SCAD trong thai kỳ đã bị đánh giá thấp [24, 25].

Bóc tách động mạch chủ là hiếm gặp, nhưng liên tục được báo cáo là nguyên nhân của bệnh suất và tử suất liên quan đến thai kỳ [21, 26]. Sự kết hợp của các yếu tố nguy cơ từ thai kỳ và thai phụ (bệnh mô liên kết, tăng huyết áp, v.v.) được cho là tăng cường mối liên hệ giữa bóc tách động mạch chủ và thai kỳ. Bóc tách động mạch chủ có thể xuất hiện với một loạt các triệu chứng (trong lồng ngực, trong ổ bụng, thần kinh) khiến nó trở thành một thách thức đối với chẩn đoán. Một khi xuất hiện, bóc tách động mạch chủ mang lại gánh nặng đáng kể về tử vong mẹ và thai nhi [27]. Một đặc điểm nổi bật của những phụ nữ tử vong vì hội chứng mạch vành cấp và tổn thương mạch máu cấp là triệu chứng đau ngực và khó thở của họ không được đánh giá đầy đủ [21, 28]. Do đó, các bác sĩ điều trị không được bỏ qua những thực thể bệnh lý này và đánh giá chúng khi thích hợp. Xem xét thai phụ này không có các yếu tố nguy cơ đáng kể vì cô không hút thuốc, không béo phì, không có tiền sử tim mạch hoặc tăng huyết áp và không có tiền sử gia đình mắc bệnh tim. Tuy nhiên, theo quan điểm về đau ngực với khó thở và thiếu oxy máu, việc đánh giá bệnh nhân thiếu máu cục bộ mạch vành vẫn sẽ là thận trọng. Tương tự, liên quan đến bóc tách động mạch chủ hoặc mạch máu, cô không có gần như tất cả các yếu tố nguy cơ thường gặp nhất, bao gồm bất kỳ bằng chứng nào về bệnh mô liên kết như hội chứng Marfan hoặc Ehlers-Danlos.

Bệnh cơ tim chu sinh (PPCM)

PPCM đã được công nhận từ thế kỷ 19 và lâu nay được mô tả là suy tim liên quan đến thai kỳ mà không có nguyên nhân gia đình hoặc di truyền. Nghiên cứu về PPCM đã mang lại nhiều định nghĩa khác nhau, định nghĩa năm 2010 từ Hiệp hội Suy tim thuộc Hiệp hội Tim mạch Châu Âu về PPCM như sau:

PPCM là một bệnh cơ tim vô căn xuất hiện với suy tim thứ phát do rối loạn chức năng tâm thu thất trái vào cuối thai kỳ hoặc trong những tháng đầu sau khi sinh mà không tìm thấy nguyên nhân nào khác gây suy tim. Đây là một chẩn đoán loại trừ. Thất trái có thể không bị giãn nhưng phân suất tống máu hầu như luôn giảm xuống dưới 45% [29].

Định nghĩa này nói rằng mặc dù PPCM có xu hướng xảy ra trong những tháng cuối của thai kỳ, nhưng nó không chỉ dành riêng cho khung thời gian đó. PPCM đã được mô tả trong tam cá nguyệt thứ hai và muộn nhất là 6 tháng sau khi sinh. Hơn nữa, nó đòi hỏi các khảo sát về những nguyên nhân khác đã được thực hiện mà không có kết quả dương tính. Tỷ lệ mắc mới PPCM là khác nhau ở những nước phát triển với các báo cáo có tần suất cao tới 1/1000 đến 1/4000 trường hợp sinh (Hoa Kỳ, Nam Phi). Một số nơi, cụ thể là Haiti, có tần suất cao tới 1/300 trường hợp sinh [29, 30]. Nguyên nhân của PPCM không được biết đến nhiều. Nó được cho là liên quan đến các yếu tố thứ phát thúc đẩy thay đổi huyết động như tiền sản giật hoặc tăng huyết áp, tình trạng viêm, sự tương tác giữa hormone thai và mạch máu, cũng như di truyền học [29, 31]. Các yếu tố nguy cơ hàng đầu đối với PPCM bao gồm tuổi trên 30, chủng tộc da đen, tăng huyết áp hoặc tiền sản giật ở lần mang thai trước. Biểu hiện lâm sàng của PPCM rất khác nhau về cả thời điểm trong thai kỳ và tính chất cũng như mức độ nặng của các triệu chứng. Nhìn chung, các triệu chứng tương tự như của các nguyên nhân khác gây suy tim, tức là phù chi dưới hai bên, khó thở, khó thở khi nằm và đau ngực [32]. Các trường hợp nặng hơn có thể bao gồm thiếu oxy máu và suy tim cung lượng thấp với sốc tim [30]. Ở thai phụ này, diễn biến thời gian (đột ngột, xảy ra trong vài phút) là không điển hình, nhưng chẩn đoán này đảm bảo đánh giá đúng mức cho các triệu chứng, dấu hiệu thực thể, cũng như tuổi tác của cô.

Thuyên tắc nước ối (AFE)

AFE là một biến chứng đáng sợ của thai kỳ với các dấu hiệu nổi bật là khó thở cấp, thiếu oxy máu, rối loạn đông máu, hạ huyết áp và sốc xảy ra trong bối cảnh chuyển dạ, sinh con, hoặc chấn thương của mẹ. Mặc dù rất hiếm nhưng AFE có tỷ lệ tử vong mẹ cao [33]. Trước đây, dựa trên việc xác định các mảnh vụn nước ối trong động mạch phổi khi khám nghiệm tử thi, người ta đã nghĩ rằng nguyên nhân là do mẹ tiếp xúc với các kháng nguyên trong nước ối và tắc nghẽn tuần hoàn phổi do các mảnh vụn [34]. Điều này đã bị thách thức sau sự ra đời của catheter động mạch phổi, người ta tìm thấy bằng chứng về vật chất nước ối của thai nhi trong tuần hoàn phổi nhưng không có triệu chứng phù hợp với AFE [35]. Khi có thêm dữ liệu thực nghiệm và bệnh học, có vẻ như AFE xảy ra sau sự phá vỡ hàng rào của mẹ và thai với sự thoát ra của mô bào thai và mô nhiễm khuẩn vào tuần hoàn mẹ. Ở bệnh nhân nhạy cảm, quá trình này tạo ra dòng thác tín hiệu tiền viêm (tương tự như hội chứng đáp ứng viêm toàn thân - SIRS) dẫn đến thay đổi huyết động cũng như thay đổi đông cầm máu [35]. Bệnh nhân này không có tiền sử chấn thương và hiện không chuyển dạ, khiến AFE khó xảy ra.

Thuyên tắc phổi (PE)

Thuyên tắc phổi do huyết khối chiếm khoảng 10% gánh nặng tử vong mẹ ở Hoa Kỳ [36, 37]. Một số quốc gia, như Anh quốc, đã thành công trong việc giảm tỷ lệ tử vong mẹ do PE [21]. Việc giảm tỷ lệ tử vong quan sát được không phải là thứ phát sau giảm tỷ lệ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE). Thật vậy, tỷ lệ nhập viện do biến chứng của VTE khi sinh đã tăng từ 0.81 lên 1.39 cho mỗi 10,000 trường hợp sinh (dữ liệu từ năm 1998 đến 2009) [38].

Trong quá trình mang thai, nguy cơ mắc VTE tăng và tăng đột biến trong giai đoạn ngay sau sinh. Khả năng mắc VTE trở về mức nền khoảng 4 tuần sau khi sinh [39]. Nguy cơ VTE càng tăng khi tuổi thai càng lớn vì các thành phần của tam chứng

Virchow (khả năng tăng đông máu, ứ đọng tĩnh mạch, tổn thương mạch máu) dễ xuất hiện hơn. Ở thai phụ, quá trình đông cầm máu có xu hướng thiên về phía hình thành cục máu đông do tăng các yếu tố gây đông máu, giảm các yếu tố ức chế và giảm khả năng làm tan cục máu [40-42]. Lưu lượng máu trong hệ thống tĩnh mạch chậm lại do giãn mạch và mẹ giảm vận động thể chất [43-46]. Khi sinh, có nhiều nguy cơ xảy ra tổn thương mạch máu dẫn đến kích hoạt con đường đông máu ngoại sinh. Kết quả của sự kết hợp các thay đổi này là tăng nguy cơ DVT và PE.

Khi PE xảy ra, các dấu hiệu và triệu chứng thay đổi từ nhẹ với biểu hiện lâm sàng tối thiểu cho đến nặng với sự mất ổn định sâu sắc và thậm chí là ngừng tim.

Như đã thảo luận, một số thay đổi được thấy trong PE (cảm giác khó thở, đau ngực, nhịp tim nhanh, phù chi phụ thuộc) chồng lấp với những thay đổi sinh lý bình thường trong thai kỳ. Bệnh nhân này có bối cảnh lâm sàng với nhiều triệu chứng và dấu hiệu quan sát thấy trong PE nên phải được xét nghiệm thêm để loại trừ hoặc xác định chẩn đoán này.

Chẩn đoán

Có nhiều chẩn đoán phân biệt cho chùm triệu chứng đau ngực, khó thở, thiếu oxy máu, nhịp tim nhanh, và mệt mỏi ở một thai phụ 41 tuần. Khám thực thể và bệnh sử có thể thu hẹp chẩn đoán biệt phần nào bao gồm khó thở của thai kỳ bình thường (chẩn đoán loại trừ), hội chứng mạch vành và mạch máu cấp, PPCM và PE. Cần thêm dữ liệu lâm sàng để đánh giá thêm bệnh nhân và đưa ra chẩn đoán chính xác.

Xét nghiệm máu và huyết thanh

Khí máu động mạch (ABG): Phân tích ABG cho phép đánh giá tình trạng oxy hóa, thông khí và toan kiềm của bệnh nhân. Một số bệnh đường hô hấp cũng có thể làm tăng độ chênh giữa áp lực oxy phế nang và động mạch, làm giảm khuếch tán khí, bất tương hợp thông khí-tưới máu (VQ) hoặc thông nối (shunt) phải sang trái. Thật không may, ABG không nhạy cũng không đặc hiệu cho các chẩn đoán được ưu tiên trong trường hợp này. ABG của thai phụ khác biệt nhiều so với ABG của một bệnh nhân không mang thai (xem Bảng 12.1), và điều quan trọng là phải hiểu biết về những khác biệt đó.

Hai lĩnh vực đặc biệt giúp theo dõi bệnh nhân mang thai là sự oxy hóa và thông khí thích hợp. Oxy hóa máu bình thường ở một bệnh nhân mang thai là rất quan trọng để hỗ trợ oxy hóa cho thai nhi. Trong nhiều tình trạng bệnh lý, bác sĩ hồi sức có thể phần nào chấp nhận mức độ thiếu oxy máu nhẹ. Nhưng đây là trường hợp ở bệnh nhân mang thai, và cô ấy có thể cần mức độ oxy hóa cao hơn để duy trì việc cung cấp oxy thích hợp cho thai nhi. Những bệnh nhân mang thai mà PaCO2 “bình thường” có thể thực sự cho thấy mệt mỏi về hô hấp và có thể sắp xảy ra suy hô hấp. Cần lưu ý trong nhiều ứng dụng lâm sàng, xét nghiệm khí máu tĩnh mạch (VBG) là một lựa chọn thay thế chấp nhận được cho ABG, ngoại trừ việc đánh giá oxy hóa động mạch [48, 49].

Brain Natriuretic Peptide (BNP) và atrial natriuretic peptide (ANP) là những hormone được phóng thích do căng tế bào cơ tim. Nồng độ cao của các hormone này gây ra giãn mạch, ức chế tín hiệu renin-angiotensin-aldosterone và tăng bài niệu natri [50, 51]. Cả BNP và N-terminal-proBNP (NT-proBNP, được phóng thích sau khi tách từ tiền chất BNP) đều có thể định lượng được [52]. Ở cùng một người, BNP tăng nhẹ khi mang thai so với lúc không mang thai, nhưng dưới ngưỡng tham chiếu được sử dụng trong xét nghiệm BNP [51]. BNP cao phù hợp với chẩn đoán PPCM và suy tim [53-56]. BNP cũng dự đoán nguy cơ cao hơn về diễn biến lâm sàng trầm trọng hơn và kết cục xấu trong PE [57-59].

Troponin: Troponin là một họ protein hầu như chỉ có trong các tế bào cơ tim, xuất hiện trong huyết thanh sau tổn thương tim. Diễn biến theo thời gian của tăng troponin có thể thay đổi qua các loại xét nghiệm khác nhau, nhưng nó thường có thể được phát hiện sau tổn thương cơ tim 2-4 giờ. Do độ trễ này, khi tổn thương tim rõ ràng (theo bệnh sử, khám, siêu âm tim), thì điều trị thích hợp nên được bắt đầu ngay lập tức thay vì chờ kết quả xét nghiệm troponin nối tiếp. Cũng cần lưu ý rằng một số nguyên nhân tim không do thiếu máu cục bộ và những nguyên nhân không do tim cũng làm tăng troponin [60]. Trong PE, tăng troponin có liên quan đến diễn biến lâm sàng và kết cục xấu [61]. Ở bệnh nhân này, vì chẩn đoán phân biệt bao gồm tổn thương tim cấp, bệnh cơ tim và thuyên tắc phổi, nên khảo sát ban đầu bằng xét nghiệm troponin là phù hợp để xác định nguyên nhân gây ra các triệu chứng của cô cũng như phân tầng nguy cơ.

D-Dimer: Việc sử dụng D-dimer (một sản phẩm của sự phân hủy fibrin được liên kết chéo bởi plasmin) để chẩn đoán VTE trong thai kỳ có thể bị nhầm lẫn bởi nồng độ D-dimer cao đã được ghi nhận khi mang thai [62, 63]. Các chuyên gia hàng đầu về chẩn đoán và quản lý PE đã ủng hộ nồng độ D-dimer “điều chỉnh theo tam cá nguyệt” như một cách để cải thiện độ nhạy và độ đặc hiệu của xét nghiệm D-dimer đối với VTE và giảm lượng phơi nhiễm tia xạ của mẹ và thai nhi [64]. Lĩnh vực này đang phát triển về nghiên cứu và thực hành, nhưng không có hướng dẫn chuyên biệt nào hỗ trợ phương pháp này.

Điện tâm đồ (ECG)

Điện tâm đồ có lẽ là khảo sát phổ biến nhất được sử dụng để đánh giá bệnh nhân người lớn bị đau ngực, ngất, khó thở, thay đổi huyết động và chuyển hóa. Mặc dù có những dấu hiệu kinh điển về bệnh học (như đoạn ST chênh lên trong nhồi máu cơ tim), nhưng đây thường là những bệnh lý không nhạy và đáng kể để có thể được chứng minh bằng những dấu hiệu tinh tế. Trong trường hợp PPCM, dấu hiệu ECG thường gặp nhất là nhịp nhanh xoang và những thay đổi không đặc hiệu [30]. Tương tự, trong PE, dấu hiệu kinh điển S1Q3T3 (sóng S sâu ở I, sóng Q ở III, sóng T đảo ngược ở III) chỉ xuất hiện ở 12% bệnh nhân và ECG bình thường trong 23% trường hợp [65, 66]. Mặc dù như vậy nhưng việc có được ECG sớm trong diễn biến của bệnh nhân là điều nên làm vì nếu xuất hiện những thay đổi chuyên biệt thì có thể đẩy nhanh liệu pháp thích hợp.

Siêu âm hai chiều (duplex US)

Siêu âm hai chiều chi dưới là một khảo sát hữu ích trong đánh giá bệnh nhân mắc VTE và PE tiềm năng bởi vì, không giống như CT mạch máu hoặc chụp thông khí tưới máu (V/Q scan), nó không cần tia xạ ion hóa và bác sĩ lâm sàng được đào tạo phù hợp có thể thực hiện ngay tại giường. Hầu hết VTE trong thai kỳ bắt đầu ở chi dưới. Nếu bệnh nhân có dấu hiệu hoặc triệu chứng ở chi dưới, thì đánh giá bằng siêu âm hai chiều là hợp lý để bắt đầu các hành động chẩn đoán tiếp theo và tránh tia xạ không cần thiết [43, 67]. Những hạn chế của siêu âm hai chiều bao gồm phụ thuộc vào thói quen của bệnh nhân và chuyên môn của người làm siêu âm. Hơn nữa, siêu âm hai chiều ít nhạy với DVT tĩnh mạch chậu. Nếu nghi ngờ nhiều về VTE (DVT hoặc PE), thì cần phải khảo sát thêm bằng công cụ khác.

Chụp CT mạch máu (CTA)

CTA ngực là một khảo sát hữu ích để đánh giá PE, bóc tách động mạch chủ và bệnh lý phổi khác. Tại nhiều bệnh viện, CTA có thể sẵn sàng hơn các phương thức khảo sát khác như chụp V/Q hoặc siêu âm tim, cho phép chẩn đoán PE nhanh hơn. Về mặt tia xạ, thai nhi tiếp xúc bức xạ của CTA thấp hơn so với chụp V/Q. Tuy nhiên, CTA làm mẹ tiếp xúc tia xạ cao hơn chụp V/Q [67]. Nhìn chung, American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) đưa ra khuyến cáo này liên quan đến tiếp xúc tia xạ:

Với một vài trường hợp ngoại lệ, việc phơi nhiễm tia xạ thông qua hình ảnh học tia X, chụp cắt lớp vi tính (CT) hoặc kỹ thuật hình ảnh y học hạt nhân ở liều thấp hơn nhiều so với liều phơi nhiễm có hại cho thai nhi. Nếu các kỹ thuật này là cần thiết ngoài siêu âm hoặc MRI hoặc chúng sẵn sàng hơn cho chẩn đoán thì không nên bị trì hoãn cho một bệnh nhân mang thai [68].

Có lo ngại rằng những thay đổi giải phẫu và sinh lý của mẹ làm tăng khả năng CTA không chẩn đoán được PE, trong một số loạt trường hợp đáng kể [69-71]. Việc cần phải sử dụng chất tương phản iod tĩnh mạch trong CTA ở bà mẹ mang thai hoặc cho con bú đã được nghiên cứu và chưa cho thấy có hại. Tuy nhiên, nó chỉ nên được sử dụng khi cần thiết [68, 72, 73]. Ở bệnh nhân này, do mức độ nặng của cơn đau và xem xét thảm họa mạch máu, việc sử dụng CTA để đánh giá PE và bóc tách sẽ là hợp lý. Lựa chọn CTA hay chụp V/Q ở bệnh nhân mang thai vẫn còn là một vấn đề tranh luận.

Chụp thông khí-tưới máu (V/Q)

Nếu thuyên tắc phổi là cân nhắc chẩn đoán hàng đầu và X-quang ngực của bệnh nhân là bình thường, thì hướng dẫn của American Thoracic Society khuyến cáo sử dụng chụp V/Q hơn CTA [67]. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) cho cân nhắc chụp CTA và V/Q ngang nhau [74]. ACOG không đưa ra khuyến cáo về CTA so với chụp V/Q, nhưng lưu ý việc tiếp xúc tia xạ của thai là thấp trong cả hai phương thức [75]. Chỉ một số nơi có sẵn chụp V/Q, vì vậy CTA là tiện lợi hơn để chẩn đoán.

Siêu âm tim qua thành ngực (TTE)

Siêu âm tim có thể hữu ích trong chẩn đoán ban đầu hoặc trong phân tầng nguy cơ và tiên lượng sau khi có chẩn đoán. TTE cung cấp thông tin quan trọng để đánh giá PPCM, thuyên tắc phổi và tổn thương mạch máu. Các bác sĩ lâm sàng được đào tạo siêu âm tại giường thích hợp (POCUS) có thể đánh giá chức năng và hoạt động toàn bộ tim, ước tính chức năng tâm thất và xác định tràn dịch màng ngoài tim [76]. Có khả năng việc đánh giá các khía cạnh này của chức năng tim sẽ giúp thu hẹp đáng kể chẩn đoán phân biệt bệnh nhân bị khó thở, đau ngực, nhịp tim nhanh và thiếu oxy máu. Những người thực hiện siêu âm chuyên sâu hơn có thể kiểm tra chức năng tim một cách chi tiết hơn bao gồm chức năng van, bằng chứng của căng tim phải, bất thường chuyển động thành tim. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng Hướng dẫn năm 2011 được một số tổ chức đa chuyên khoa khuyến cáo không sử dụng siêu âm tim POCUS trong chẩn đoán PE [77]. Sau chẩn đoán PE, siêu âm tim rất hữu ích trong việc đánh giá chức năng tim phải và là một phần của định nghĩa về PE trung bình [77, 78]. TTE có vai trò trong chẩn đoán bóc tách mạch máu, đặc biệt khi không có CTA. Các dấu hiệu về rối loạn chức năng van động mạch chủ, tràn dịch màng ngoài tim, van động mạch chủ hai lá, và sự chuyển động của một mảnh lớp áo trong động mạch chủ đoạn gần có thể chỉ ra bóc tách động mạch chủ. TTE không có độ nhạy tốt đối với bóc tách, nhưng vì nó có thể xác định các tình trạng khác và có khả năng tiết lộ thảm họa sắp xảy ra, nên nó vẫn rất quan trọng trong đánh giá bệnh nhân bị đau ngực [79].

Dữ liệu sau đó về chẩn đoán của bệnh nhân

Ở bệnh nhân này, một CTA ngực cho thấy thuyên tắc phổi ở động mạch phổi phải và không có bóc tách. Ngoài ra, siêu âm tim biểu hiện căng nhẹ tim phải. TroponinT của cô là bình thường, nhưng BNP là 1000 ng/mL. Kết hợp với bệnh sử và dữ liệu lâm sàng đã thảo luận trước đó, bệnh nhân được chẩn đoán thuyên tắc phổi.

Điều trị và quản lý

Chẩn đoán và điều trị là các hành động được thực hiện song song chứ không phải theo thứ tự. Trong khi đang xác định nguyên nhân nền của các triệu chứng và thay đổi huyết động, bác sĩ điều trị cũng phải cung cấp chăm sóc hỗ trợ. Khi nguyên nhân cơ bản của tình trạng bệnh đã được xác định, trong trường hợp này là PE, thì việc quản lý chuyên biệt theo chẩn đoán có thể bắt đầu. Điều trị PE là một lĩnh vực nghiên cứu sôi động với nhiều liệu pháp tiêu chuẩn khi các điều trị chuẩn và mới nổi trở nên khả dụng hơn.

Liệu pháp tiêu chuẩn

Chăm sóc tích cực hỗ trợ ở bệnh nhân sản khoa

Khi điều trị một bệnh nhân mang thai có thay đổi huyết động và hô hấp đột ngột, điều quan trọng là nhóm chăm sóc tại chổ phải làm quen với các nguyên tắc chung của chăm sóc bệnh nhân sản khoa nguy kịch. Chủ đề này cần được xem lại một cách cẩn thận (xem Tài liệu tham khảo), các nguyên tắc chung sẽ được thảo luận ở đây [6, 80, 81].

Chăm sóc tích cực cho bệnh nhân mang thai đòi hỏi một nhóm đa ngành làm việc với một tư duy có hệ thống. Từng bệnh nhân riêng biệt sẽ hướng các nguồn lực cụ thể cần thiết, nhưng nói rộng ra, nhóm đa ngành nên bao gồm bác sĩ hồi sức, bác sĩ sản khoa có chuyên môn về y học sản phụ-thai nhi, bác sĩ sơ sinh, dược sĩ, điều dưỡng chuyên ngành chăm sóc tích cực và sản khoa, công tác xã hội [6]. Hơn nữa, điều quan trọng là nhóm phải hợp tác và tương tác trước cơn nguy kịch của bệnh nhân để tạo điều kiện giao tiếp, lên kế hoạch hậu cần, và thảo luận về các kịch bản thường gặp mà phải cần có sự hợp tác. Nhu cầu chuyển một bệnh nhân mang thai đến một nơi có mức chăm sóc cao hơn được điều chỉnh bởi tuổi thai, ngưỡng khả năng chăm sóc thai nhi tại chổ (và các trung tâm tiếp nhận), khả năng chăm sóc tích cực và sản khoa nói chung. Nếu có nghi ngờ về bệnh lý, việc ưu tiên cho đường thở, hô hấp, tuần hoàn của bệnh nhân vẫn luôn đúng. Bệnh nhân phải được theo dõi từ xa, đo huyết áp và các dấu hiệu sinh tồn thường xuyên, và nên lập đường tĩnh mạch. Tùy thuộc vào tuổi thai, việc theo dõi thai nhi cũng nên được thực hiện. Guntupalli và cs đã đề xuất một cách tiếp cận năm bước để khái niệm hóa bệnh nhân nguy kịch trong thai kỳ, nó rất hữu ích khi phải đối mặt với những bối cảnh khó khăn này [80] (Bảng 12.2).

Có những đặc điểm riêng trong chăm sóc bệnh nhân mang thai nguy kịch. Về quản lý đường thở, việc mang thai dự đoán một đường thở khó hơn cả về giải phẫu và sinh lý. Đây là kết quả của việc phù nề đường thở trên, giảm dung tích cặn chức năng, tăng tiêu thụ oxy và giảm khả năng chịu đựng thiếu oxy từ góc nhìn của mẹ và thai nhi [82]. Điểm số Mallampati của mẹ trở nên tệ hơn trong thời kỳ mang thai cũng như từ trước sinh đến sau sinh [3, 83]. Cuối cùng, điều quan trọng là phải nhớ rằng thai phụ bị tăng nguy cơ hít sặc do giảm trương lực cơ thắt thực quản dưới, chậm làm trống dạ dày và các yếu tố khác [81, 84]. Do tầm quan trọng của việc cung cấp oxy thích hợp cho thai nhi, nên nhất thiết phải duy trì PaO2 >70 mmHg (hoặc độ bão hòa oxy >95%).

Khi quản lý bệnh nhân mang thai bị sốc, các yếu tố giải phẫu và sinh lý tiếp tục là vấn đề quan trọng để xem xét. Tư thế nằm nghiêng trái được khuyến cáo để làm giảm đè ép khoang động mạch chủ, việc lập đường tĩnh mạch phía trên cơ hoành được ưu tiên trong trường hợp tử cung chèn ép các mạch máu lớn trong ổ bụng [85]. Mặc dù dopamine, dobutamine, norepinephrine và epinephrine có liên quan đến giảm lưu lượng máu tử cung, nhưng ưu tiên hồi sức vẫn là mẹ, và những thuốc này không nên bị trì hoãn nếu chúng là cần thiết. Nếu thời gian cho phép, hãy là tập trung vào tư thế nằm và truyền dịch trước khi bắt đầu các thuốc vận mạch [6].

Sắp xếp vị trí cho bệnh nhân mang thai đòi hỏi sự cân nhắc chu đáo. Ngưỡng nhập ICU nên thấp hơn ở bệnh nhân mang thai vì họ cần theo dõi chặt chẽ hơn và có thể cần can thiệp khẩn cấp. Sức chịu đựng kém với thiếu oxy của mẹ và thai nhi đòi hỏi phải có mức độ hỗ trợ hô hấp cao hơn, đồng thời bản thân tính chất đa ngành của chăm sóc tích cực mang lại lợi ích cho bệnh nhân. Câu hỏi về việc chuyển bệnh nhân sẽ phụ thuộc vào tình trạng của bệnh nhân, các biện pháp can thiệp cần thiết, tuổi thai và ngưỡng tuổi thai có thể được chăm sóc tại chổ. Nếu có thể, bệnh nhân nên đến một cơ sở có thể đáp ứng cả hai nhu cầu của mẹ và thai nhi.

Bảng 12.2 Các bước quản lý tình trạng nguy kịch trong thai kỳ
Bước		Lý giải
Bước 1	Đây là một rối loạn nội khoa hay sản khoa?	Nhiều rối loạn sản khoa trông giống như các rối loạn nội khoa Điều trị hai tình trạng này khác nhau hoàn toàn Có điều trị đặc hiệu cho nhiều rối loạn nội khoa; thuốc lựa chọn có thể khác nhau trong thai kỳ Sinh nở có thể ngăn chặn sự tiến triển của hầu hết các rối loạn sản khoa nhưng chỉ có thể ngăn chặn một số rối loạn nội khoa
Bước 2	Có suy đa hệ thống cơ quan không?	Hầu như mọi bệnh nhân đều bị rối loạn chức năng cơ quan Tổn thương thận, giảm tiểu cầu và rối loạn đông máu là thường gặp nhất  Hỗ trợ hệ thống cơ quan bị suy Sức khỏe và sự an toàn của thai nhi có tầm quan trọng trong việc quyết định lựa chọn phương pháp điều trị và mục tiêu
Bước 3	Có nguy cơ cho mẹ và thai nhi nếu tiếp tục thai kỳ?	Kết cục của mẹ sẽ tốt hơn trong một số rối loạn cụ thể nếu đẩy nhanh việc sinh nở; những rối loạn này cần được xác định. Sức khỏe của thai nhi được theo dõi chặt chẽ Sự sống còn của mẹ được ưu tiên hơn thai
Bước 4	Nếu sinh nở phải được đẩy nhanh, thì sinh ngã âm đạo hay mổ lấy thai? Mê toàn thân hay giảm đau thần kinh?	Thời điểm quyết định cho sinh với phương thức sinh, loại gây mê, và nguy cơ liên quan đến chúng phải được cân bằng với lợi ích
Bước 5	Cần phải thực hiện những gì để tối ưu hóa bệnh nhân khi sinh?	Đạt được các mục tiêu cụ thể kịp thời Huyết động, oxy hóa, kiểm soát co giật, giảm tiểu cầu, các thông số sinh hóa và đông máu phải được tối ưu hóa nhằm đảm bảo sinh an toàn

Thuốc chống đông máu

Nền tảng của điều trị VTE là thuốc chống đông máu. Như đã đề cập, sự cân bằng giữa huyết khối và tiêu huyết khối bị thay đổi trong thai kỳ tạo thuận lợi cho sự hình thành cục máu đông. Thuốc chống đông làm giảm thiểu điều này bằng cách ngăn chặn sự hình thành thêm cục máu đông và làm mất cân bằng để hướng đến tiêu huyết khối nội sinh. Trong thời kỳ tiền sản, heparin không phân đoạn (UFH) và heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) là những thuốc được ưa thích do hiệu quả, có chất đối kháng và không gây dị tật thai. Hơn nữa, cả UFH và LMWH đều không đi qua nhau thai [75]. ACOG không khuyến cáo một thuốc cụ thể, nhưng American Society of Hematology và RCOG từ Anh quốc khuyến cáo LMWH hơn UFH [74, 86]. Warfarin và các chất kháng vitamin K (VKA) khác không được khuyến cáo trong thai kỳ (đặc biệt là ba tháng đầu) do dị tật thai [87]. Tuy nhiên, sau khi sinh, warfarin được chấp nhận vì nó không tiết qua sữa mẹ [87]. Thuốc chống đông đường uống trực tiếp như rivaroxaban hoặc apixaban không được khuyến cáo ở bất kỳ thời điểm nào khi mang thai hoặc ở bà mẹ cho con bú do lo ngại thuốc đi qua nhau thai và tiết qua sữa mẹ [88, 89].

Thời điểm bắt đầu chống đông đầy đủ phụ thuộc vào nguy cơ VTE của bệnh nhân và chỉ số nghi ngờ của bác sĩ điều trị. Trong các trường hợp có xác suất tiền kiểm cao đối với VTE, việc chống đông theo kinh nghiệm trong khi tiến hành chẩn đoán đã được khuyến cáo vì khả năng suy sụp nhanh của bệnh nhân [74, 86, 90]. Chắc chắn, một khi chẩn đoán được thiết lập và không có chống chỉ định rõ ràng, điều trị chống đông nên bắt đầu ngay lập tức. Việc quản lý chống đông khó khăn nhất xảy ra trong giai đoạn chu sinh. Ở đây, lo ngại về VTE xấu đi tương đương với nhu cầu gây tê trục thần kinh, tức là lo ngại về nguy cơ chảy máu của mẹ, và nhu cầu tiềm tàng của sinh mổ. ACOG đề nghị xem xét cho bệnh nhân dùng LMWH chuyển sang UFH trong tháng cuối của thai kỳ, do thời gian bán hủy của UFH ngắn hơn. Liên quan đến gây tê ngoài màng cứng, Hiệp hội Gây tê Vùng Hoa Kỳ khuyến cáo tiếp tục LMWH liều điều trị trong 24 giờ trước khi đặt catheter ngoài màng cứng [91]. Hướng dẫn không rõ ràng lắm ở những bệnh nhân sử dụng UFH liều điều trị, và khuyến cáo là đánh giá nguy cơ chảy máu dựa vào từng cá nhân [91]. Thuốc chống đông được duy trì từ thời điểm chẩn đoán cho đến khi sinh và nên được tiếp tục trong ít nhất 3 tháng; bao gồm ít nhất 6 tuần điều trị sau sinh vì đây là giai đoạn nguy cơ cao nhất đối với VTE ở mẹ [74, 87]. Hướng dẫn phòng ngừa VTE nằm ngoài phạm vi của chương này, nhưng nhiều thông tin hơn là sẵn có trong tài liệu tham khảo [92, 93].

Thuyên tắc phổi lớn

Thuyên tắc phổi liên quan đến mất ổn định huyết động hoặc suy hô hấp và thiếu oxy máu nặng được phân loại là PE lớn. PE lớn cũng có thể biểu hiện là ngừng tim. Ngoài chăm sóc tích cực tiêu chuẩn và thuốc chống đông được mô tả ở trên, PE lớn đòi hỏi phải phá vỡ cục máu đông khẩn cấp để làm giảm tình trạng căng tim phải và cải thiện sinh lý tim phổi. Ở người trưởng thành, khuyến cáo sử dụng tiêu huyết khối toàn thân trong bối cảnh PE lớn là rõ ràng, và phân tích gộp đã cho thấy lợi ích về tử vong do mọi nguyên nhân [94-96]. Các hướng dẫn gần đây nhất của American College of Chest Physician liệt kê mang thai là một chống chỉ định tương đối cho liệu pháp tiêu huyết khối [94]. Tuy nhiên, khi tính mạng của mẹ bị đe dọa thì nên xem xét việc sử dụng khẩn cấp tiêu huyết khối toàn thân [43, 97]. Cơ sở y văn hỗ trợ việc sử dụng tiêu huyết khối toàn thân đang ngày càng nhiều, nhưng vẫn bị giới hạn trong các báo cáo trường hợp và loạt trường hợp nhỏ [98]. Cần thận trọng khi đánh giá các tài liệu này với khuynh hướng thiên về báo cáo kết quả tích cực. Số lượng y văn ít ỏi làm hạn chế hiểu biết về nguy cơ của mẹ và thai nhi sau tiêu huyết khối toàn thân. Nguy cơ chính của mẹ sau khi tiêu huyết khối là chảy máu lớn, bao gồm xuất huyết nội sọ (ICH). Trong quần thể chung dưới 65 tuổi, biến chứng chảy máu lớn của tiêu huyết khối cho PE lớn là khoảng 3% trường hợp [95]. Các nghiên cứu đánh giá ICH như là hậu quả của tiêu huyết khối cho thuyên tắc phổi không phân tầng nguy cơ theo tuổi tác (tuổi cao là yếu tố nguy cơ lớn nhất đối với ICH), nhưng phân tích gộp ước tính tỷ lệ mắc ở mức 1.5% trường hợp. Chảy máu ở mẹ với tiêu huyết khối đã được báo cáo là thường xuyên hơn, lên đến 8% [102]. Tuy nhiên, dữ liệu này đã được báo cáo trong thời đại sử dụng streptokinase chứ không phải chất hoạt hóa plasminogen mô (tPA). tPA có biến chứng xuất huyết ít hơn vì nó có ái lực cao hơn với plasminogen liên quan đến fibrin; tức là hoạt tính của tPA tập trung nhiều hơn tại vị trí có cục máu đông hoạt động [103]. Về nguy cơ của thai nhi, dữ liệu vẫn còn ít, nhưng ước tính tỷ lệ sinh non 6% và tỷ lệ sảy thai 6% [103]. Mặc dù dữ liệu này được công bố năm 2002, nhưng nó vẫn tiếp tục được trích dẫn trong các Hướng dẫn gần đây nhất [97, 104]. Do tiêu huyết khối đối với PE trung bình trong quần thể không mang thai là một lĩnh vực nghiên cứu và tranh cãi sôi nổi, nên việc sử dụng tiêu huyết khối trong trường hợp không bị tụt huyết áp hoặc không suy hô hấp nặng ở bệnh nhân mang thai là không được khuyến cáo [97, 105, 106].

Định hướng tương lai

Tiêu huyết khối dưới hướng dẫn catheter và oxy hóa màng ngoài cơ thể (ECMO) đã đẩy việc điều trị thuyên tắc phổi lớn về phía trước. Ở những bệnh nhân không phải là ứng viên cho tiêu huyết khối toàn thân (chẳng hạn như những người đang bị chảy máu đe dọa tính mạng hoặc có chống chỉ định tuyệt đối với tiêu huyết khối toàn thân), có thể sử dụng tiêu huyết khối dưới hướng dẫn catheter. Hơn nữa, trong trường hợp thuyên tắc phổi lớn kháng trị với tiêu huyết khối hoặc ở những bệnh nhân mà tiêu huyết khối không phải là một lựa chọn, thì oxy hóa màng ngoài cơ thể (ECMO) đã được sử dụng để hỗ trợ cho mẹ.

Tiêu huyết khối dưới hướng dẫn catheter (CDT)

CDT sử dụng công nghệ xuyên mạch máu qua da và kỹ thuật can thiệp để điều trị tại chổ PE. Thông qua việc làm vỡ cục máu đông bằng cơ học (như hút, phân mảnh, hoặc siêu âm), dùng tiêu huyết khối tại chổ, hoặc kết hợp cả hai, CDT được cho là mang lại lợi ích tương tự như tiêu huyết khối toàn thân với nguy cơ chảy máu lớn thấp hơn. Những nhược điểm của CDT bao gồm các nguy cơ của việc tiếp cận mạch máu qua da, khả năng gây tổn thương hoặc thủng bên trong mạch máu, và thời gian cần thiết để huy động một nhóm X-quang can thiệp hoặc tim mạch để thực hiện liệu pháp này. Hơn nữa, các nguy cơ chuyên biệt của từng phương thức CDT khác nhau tùy theo kỹ thuật, trang thiết bị, kinh nghiệm [107]. Các nghiên cứu về CDT là nhỏ và thường không có bệnh nhân mang thai trong đó, hoặc bệnh nhân mang thai được loại trừ chủ động [108, 109]. Thử nghiệm tiến cứu duy nhất về CDT gồm 59 bệnh nhân so với 1775 bệnh nhân được nghiên cứu tiến cứu về tiêu huyết khối toàn thân [95, 109]. Tuy nhiên, kết quả về hiệu quả và an toàn của CDT trong dân số chung rất hứa hẹn, và dữ liệu đăng ký cho thấy kết cục thuận lợi so với tiêu huyết khối toàn thân [110, 111]. Khi công nghệ này trưởng thành và trở nên sẵn có hơn, nó có thể trở thành liệu pháp đầu tay cho PE lớn ở bệnh nhân mang thai.

Oxy hóa máu màng ngoài cơ thể (ECMO)

ECMO có thể được sử dụng thuần túy để hỗ trợ oxy hóa và thông khí cũng như hỗ trợ tuần hoàn. Trong cấu hình tĩnh-tĩnh mạch (VV), máu bị khử oxy được lấy ra khỏi hệ thống tĩnh mạch thông qua tĩnh mạch trung tâm, quá trình oxy hóa và thông khí xảy ra tại màng oxy hóa, và máu đã được oxy hóa sẽ trả về với áp lực thấp tương thích tĩnh mạch chủ để vào tuần hoàn nhờ tim. Khi cần hỗ trợ tuần hoàn ngoài oxy hóa và thông khí, thì bơm ly tâm điều khiển vòng ECMO được điều chỉnh để đáp ứng cung lượng mong muốn. Thay vì trở về tĩnh mạch, máu được đưa trở về qua catheter động mạch đoạn gần tim để tưới máu cơ thể, gọi là ECMO tĩnh-động mạch (VA). Trước đây ECMO chỉ có ở các trung tâm chuyên môn cao và chỉ được thực hiện trong phòng mổ, nhưng hiện nay công nghệ ECMO đã trở nên di động hơn và việc đặt cannula đã được tiếp cận rộng rãi hơn. Do đó, ECMO hiện có thể được bắt đầu tại một bệnh viện vệ tinh để ổn định bệnh nhân rồi đưa về trung tâm lớn. Trên bình diện quốc tế, ECMO đang được sử dụng cho các trường hợp chọn lọc, ngừng tim kháng trị ngoài viện. Tại Hoa Kỳ, sử dụng ECMO đã tăng hơn 400% từ năm 2006 đến 2011 và tiếp tục tăng hơn nữa [112]. Tổng quan đầy đủ về ECMO nằm ngoài phạm vi của bài viết này, nhưng nhiều tài liệu hơn là sẵn có để đánh giá mạnh mẽ hơn [113, 114]. Các báo cáo trường hợp thảo luận về hỗ trợ ECMO cho bệnh nhân mang thai chỉ lẻ tẻ cho đến khi dịch cúm H1N1 2009 xuất hiện, lúc đó nhiều bệnh nhân khác được đặt vào tuần hoàn ECMO do ARDS. Một số loạt trường hợp đã được công bố và trong một phân tích gộp bao gồm 5 bản báo cáo (tổng số 39 bệnh nhân), tỷ lệ sống sót chung của mẹ trong số người cần điều trị ECMO cho bệnh cúm H1N1 là 75% với tỷ lệ sống sót của thai nhi là 70% [115]. VA ECMO sẽ là phương thức chính hỗ trợ cho mẹ bị sốc tim và suy hô hấp do thuyên tắc phổi lớn. Mô tả về sự sống sót của mẹ và thai nhi sau khi hỗ trợ ECMO cho thuyên tắc phổi nói chung là thuận lợi, nhưng có lo ngại về xu hướng công bố (chỉ báo cáo các trường hợp thành công). Các biến chứng chính của ECMO là chảy máu, do các yếu tố giải phẫu của việc đặt cannula và nhu cầu chống đông máu trong khi đang trong vòng tuần hoàn ECMO. Tỷ lệ biến chứng chung thay đổi theo phương thức ECMO (VV so với VA) và cài đặt ECMO, tỷ lệ này cũng bị làm nhiễu bởi sự khác biệt trong báo cáo. Ước tính các biến chứng chảy máu đáng kể đối với ECMO nằm trong khoảng từ 40% đến có lẽ lên tới 70% [113]. Bởi vì điều này, ECMO hiện vẫn chỉ được sử dụng trong các trường hợp nguy hiểm nhất về suy hô hấp và huyết động của mẹ.

Tóm tắt trường hợp

Bệnh nhân được điều trị chống đông bằng LMWH và theo dõi chặt chẽ trong ICU. Dần dần, các triệu chứng và dấu hiệu sinh tồn của cô đã trở lại mức nền trước PE. Trước khi sinh theo kế hoạch, cô đã được chuyển sang truyền heparin rồi được dừng lại ngay trước khi khởi phát chuyển dạ để tạo điều kiện cho gây tê ngoài màng cứng. Cô sinh một bé gái khỏe mạnh và được xuất viện trong tình trạng tốt về nhà, nơi cô đã hoàn tất 3 tháng liệu pháp chống đông.

Tài liệu tham khảo

Mehta N, Chen K, Hardy E, Powrie R. Respiratory disease in pregnancy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2015;29(5):598– 611. https://doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2015.04.005.

Graves CR. Acute pulmonary complications in pregnancy. In: Vincent J-L, editor. Textbook of critical care. 6th ed. Philadelphia: Elsevier; 2011. p. 1187–91.

Kodali BS, Chandrasekhar S, Bulich LN, Topulos GP, Datta S. Airway changes during labor and delivery. Anesthesiology. 2008;108(3):357–62. https://doi.org/10.1097/ ALN.0b013e31816452d3.

Lee S-Y, Chien D-K, Huang C-H, Shih S-C, Lee W-C, Chang W-H. Dyspnea in pregnancy. Taiwan J Obstet Gynecol. 2017;56(4):432–6. https://doi.org/10.1016/j.tjog.2017.04.035.

Desai AS, Chutkow WA, Edelman E, Economy KE, Dec GW. Clinical problem-solving. A crisis in late pregnancy. N Engl J Med. 2009;361(23):2271–7. https://doi.org/10.1056/ NEJMcps0708258.

Lapinsky SE. Critical care medicine in pregnancy. In: Dellinger RP, Parrillo JE, editors. Critical care medicine. 4th ed. Philadelphia: Mosby; 2013. p. 1410–20.

Chesnutt AN. Physiology of normal pregnancy. Crit Care Clin. 2004;20(4):609–15. https://doi.org/10.1016/j.ccc.2004.06.001.

Milne JA, Howie AD, Pack AI. Dyspnoea during normal pregnancy. Br J Obstet Gynaecol. 1978;85(4):260–3.

Hansen C, Joski P, Freiman H, et al. Medication exposure in pregnancy risk evaluation program: the prevalence of asthma medication use during pregnancy. Matern Child Health J. 2012;17(9):1611–21. https://doi.org/10.1007/s10995-012-1173-x.

Murphy VE, Namazy JA, Powell H, et al. A meta-analysis  of adverse perinatal outcomes in women with asthma. BJOG. 2011;118(11):1314–23. https://doi.org/10.1111/j.14710528.2011. 03055.x.

Schatz M, Harden K, Forsythe A, et al. The course of asthma during pregnancy, post partum, and with successive pregnancies: a prospective analysis. J Allergy Clin Immunol. 1988;81(3): 509–17.

Kaunitz AM, Hughes JM, Grimes DA, Smith JC, Rochat RW, Kafrissen ME. Causes of maternal mortality in the United States. Obstet Gynecol. 1985;65(5):605–12.

Brito V, Niederman MS. Pneumonia complicating pregnancy. Clin Chest Med. 2011;32(1):121–32. https://doi.org/10.1016/j. ccm.2010.10.004.

Goodnight     WH,    Soper DE.     Pneumonia            in        pregnancy.    Crit     Care   Med. 2005;33(Supplement):S390–7. https://doi.org/10.1097/01. CCM.0000182483.24836.66.

Goodrum LA. Pneumonia in pregnancy. Semin Perinatol. 1997;21(4):276–83.

Louie JK, Acosta M, Jamieson DJ, Honein MA, California Pandemic (H1N1) Working Group. Severe 2009 H1N1 influenza in pregnant and postpartum women in California. N Engl J Med. 2010;362(1):27–35. https://doi.org/10.1056/NEJMoa0910444.

Chen YH, Keller J, Wang IT, Lin CC, Lin HC. Pneumonia and pregnancy outcomes: a nationwide population-based study. Am J Obstet Gynecol. 2012;207(4):288.e1–7. https://doi.org/10.1016/j. ajog.2012.08.023.

Tranquilli AL, Dekker G, Magee L, et al. The classification, diagnosis and management of the hypertensive disorders of pregnancy: a revised statement from the ISSHP. Pregnancy Hypertens Int J Womens Cardiovasc Health. 2014;4(2):97–104. https://doi. org/10.1016/j.preghy.2014.02.001.

Dadelszen Von P, Payne B, Li J, Lancet JAT. Prediction of adverse maternal outcomes in pre-eclampsia: development and validation of the fullPIERS model. Lancet. 2011;377(10):219–27. https:// doi.org/10.1016/S0140-6736(10)61351-7.

Roos-Hesselink JW, Ruys TPE, Stein JI, et al. Outcome of pregnancy in patients with structural or ischaemic heart disease: results of a registry of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013;34(9):657–65. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ ehs270.

Cantwell R, Clutton-Brock T, Cooper G, et al. Saving Mothers’ lives: reviewing maternal deaths to make motherhood safer: 2006–2008. The Eighth Report of the Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. BJOG. 2011;118(Suppl 1):1–203. https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.2010.02847.x.

Burchill LJ, Lameijer H, Roos-Hesselink JW, et al. Pregnancy risks in women with preexisting coronary artery disease, or following acute coronary syndrome. Heart. 2015;101(7):525–9. https://doi.org/10.1136/heartjnl-2014-306676.

El-Deeb M, El-Menyar A, Gehani A, Sulaiman K. Acute coronary syndrome in pregnant women. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2014;9(4):505–15. https://doi.org/10.1586/erc.11.19.

Kamineni R, Sadhu A, Alpert JS. Spontaneous coronary artery dissection: report of two cases and a 50-year review of the literature. Cardiol Rev. 2002;10(5):279–84. https://doi.org/10.1097/01. CRD.0000028805.70473.72.

Tweet MS, Gulati R, Hayes SN. Spontaneous coronary artery dissection. Curr Cardiol Rep. 2016;18(7):60. https://doi.org/10.1007/ s11886-016-0737-6.

Kamel H, Roman MJ, Pitcher A, Devereux RB. Pregnancy and the risk of aortic dissection or rupture clinical perspective: table. Circulation. 2016;134(7):527–33. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.116.021594.

Zhu J-M, Ma W-G, Peterss S, et al. Aortic dissection in pregnancy: management strategy and outcomes. Ann Thorac Surg. 2017;103(4):1199–206. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2016. 08.089.

la Chapelle CF, Schutte JM, Schuitemaker NWE, Steegers EAP, van Roosmalen J, Dutch Maternal Mortality Committee. Maternal mortality attributable to vascular dissection and rupture in the Netherlands: a nationwide confidential enquiry. BJOG. 2012;119(1):86–93. https://doi.org/10.1111/j.1471-0528. 2011.03178.x.

Sliwa K, Hilfiker-Kleiner D, Petrie MC, et al. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of peripartum cardiomyopathy: a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology Working Group on peripartum cardiomyopathy. Eur J Heart Fail. 2014;12(8):767–78. https://doi.org/10.1093/eurjhf/hfq120.

Arany Z, Elkayam U. Peripartum cardiomyopathy. Circulation.             2016;133(14):1397– 409. https://doi.org/10.1161/ CIRCULATIONAHA.115.020491.

Elkayam U. Clinical characteristics of peripartum cardiomyopathy in the United States. JAC. 2011;58(7):659–70. https://doi. org/10.1016/j.jacc.2011.03.047.

Demakis JG, Rahimtoola SH, Sutton GC, et al. Natural course of peripartum cardiomyopathy. Circulation. 1971;44(6):1053–61.

Shamshirsaz AA, Clark SL. Amniotic fluid embolism. Obstet Gynecol Clin N Am. 2016;43(4):779–90. https://doi.org/10.1016/j.ogc.2016.07.001.

Steiner PE, Lushbaugh CC. Landmark article, Oct. 1941: Maternal pulmonary embolism by amniotic fluid as a cause of obstetric shock and unexpected deaths in obstetrics. By Paul E. Steiner and C. C. Lushbaugh. JAMA. 1986;255(16):2187–203.

Clark SL. Amniotic Fluid Embolism. Obstet Gynecol. 2014;123(2, PART 1):337–48. https://doi.org/10.1097/AOG. 0000000000000107.

Berg CJ, Callaghan WM, Syverson C, Henderson Z. Pregnancyrelated mortality in the United States, 1998 to 2005. Obstet Gynecol. 2010;116(6):1302–9. https://doi.org/10.1097/AOG. 0b013e3181fdfb11.

Creanga AA, Berg CJ, Syverson C, Seed K, Bruce FC, Callaghan WM. Pregnancy-related mortality in the United States, 2006 – 2010. Obstet Gynecol. 2015;125(1):5–12. https://doi.org/10.1097/ AOG.0000000000000564.

Callaghan WM, Creanga AA, Kuklina EV. Severe maternal morbidity among delivery and postpartum hospitalizations in the United States. Obstet Gynecol. 2012;120(5):1029–36. https://doi. org/10.1097/AOG.0b013e31826d60c5.

Heit JA, Kobbervig CE, James AH, Petterson TM, Bailey KR, Melton LJ. Trends in the incidence of venous thromboembolism during pregnancy or postpartum: a 30-year population- based study. Ann Intern Med. 2005;143(10):697–706. https://doi. org/10.7326/0003-4819-143-10-200511150-00006.

James AH. Pregnancy-associated thrombosis. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2009;2009(1):277–85. https://doi. org/10.1182/asheducation-2009.1.277.

Bremme KA. Haemostatic changes in pregnancy. Best Pract Res Clin Haematol. 2003;16(2):153–68. https://doi.org/10.1053/ ybeha.2003.260.

Clark P, Brennand J, Conkie JA, McCall F, Greer IA, Walker ID. Activated protein C sensitivity, protein C, protein S and coagulation in normal pregnancy. Thromb Haemost. 1998;79(6):1166–70.

Bourjeily G, Paidas M, Khalil H, Rosene-Montella K, Rodger M. Pulmonary embolism in pregnancy. Lancet. 2010;375(9713):500–12. https://doi.org/10.1016/S01406736(09)60996-X.

Macklon NS, Greer IA, Bowman AW. An ultrasound study of gestational and postural changes in the deep venous system of the leg in pregnancy. Br J Obstet Gynaecol. 1997;104(2): 191–7.

Macklon NS, Greer IA. The deep venous system in the puerperium: an ultrasound study. Br J Obstet Gynaecol. 1997;104(2):198–200.

Renault K, Nørgaard K, Andreasen KR, Secher NJ, Nilas L. Physical activity during pregnancy in obese and normal-weight  women as assessed by pedometer. Acta Obstet Gynecol Scand. 2010;89(7):956–61. https://doi.org/10.3109/00016341003792459.

Hegewald MJ, Crapo RO. Respiratory physiology in pregnancy. Clin Chest Med. 2011;32(1):1–13–vii. https://doi.org/10.1016/j. ccm.2010.11.001.

Malatesha G, Singh NK, Bharija A, Rehani B, Goel A. Comparison of arterial and venous pH, bicarbonate, PCO2 and PO2 in initial emergency department assessment. Emerg Med J. 2007;24(8):569–71. https://doi.org/10.1136/emj.2007.046979.

Middleton P, Kelly AM, Brown J, Robertson M. Agreement between arterial and central venous values for pH, bicarbonate, base excess, and lactate. Emerg Med J. 2006;23(8):622–4. https:// doi.org/10.1136/emj.2006.035915.

Genest J. The atrial natriuretic factor. Br Heart J. 1986;56(4): 302–16.

Hameed AB, Chan K, Ghamsary M, Elkayam U. Longitudinal changes in the B-type natriuretic peptide levels in normal pregnancy and postpartum. Clin Cardiol. 2009;32(8):E60–2. https:// doi.org/10.1002/clc.20391.

Kim HN, Januzzi JL. Natriuretic peptide testing in heart failure. Circulation. 2011;123(18):2015–9. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.110.9 79500.

Silvers SM, Howell JM, Kosowsky JM, Rokos IC, Jagoda AS. Clinical policy: critical issues in the evaluation and management of adult patients presenting to the  emergency department with acute heart failure syndromes. Ann Emerg Med. 2007;49(5):627– 69. https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2006.10.024.

Weber M. Role of B-type natriuretic peptide (BNP) and NT-proBNP in clinical routine. Heart. 2005;92(6):843–9. https:// doi.org/10.1136/hrt.2005.071233.

Forster O, Hilfiker-Kleiner D, Ansari AA, et al. Reversal of IFN-γ, oxLDL and prolactin serum levels correlate with clinical improvement in patients with peripartum cardiomyopathy. Eur J Heart Fail. 2014;10(9):861–8. https://doi.org/10.1016/j. ejheart.2008.07.005.

Gaggin HK, Januzzi JL. Natriuretic peptides in heart failure and acute coronary syndrome. Clin Lab Med. 2014;34(1):43–58–vi. https://doi.org/10.1016/j.cll.2013.11.007.

Klok FA, Mos ICM, Huisman MV. Brain-type natriuretic peptide levels in the prediction of adverse outcome in patients with pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med. 2008;178(4):425– 30. https://doi.org/10.1164/rccm.200803-459OC.

Verschuren F, Bonnet M, Benoit M-O, et al. The prognostic value of pro-B-type natriuretic peptide in acute pulmonary embolism. Thromb Res. 2013;131(6):e235–9. https://doi.org/10.1016/j. thromres.2013.03.009.

Kabrhel C, Okechukwu I, Hariharan P, et al. Factors associated with clinical deterioration shortly after PE. Thorax. 2014;69(9): 835–42. https://doi.org/10.1136/thoraxjnl-2013204762.

Hollander JE. Managing Troponin Testing. Ann Emerg Med. 2016;68(6):690–4. https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2016. 05.023.

Becattini C, Vedovati MC, Agnelli G. Prognostic value of troponins in acute pulmonary embolism: a meta-analysis. Circulation. 2007;116(4):427–33. https://doi.org/10.1161/ CIRCULATIONAHA.106.680421.

Kline JA. D-dimer concentrations in normal pregnancy: new diagnostic thresholds are needed. Clin Chem. 2005;51(5):825–9. https://doi.org/10.1373/clinchem.2004.044883.

Kovac M, Mikovic Z, Rakicevic L, et al. The use of D-dimer with new cutoff can be useful in diagnosis of venous thromboembolism in pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2010;148(1):27–30. https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2009.09.005.

Orman          R.       Pulmonary    embolism            in        pregnancy     with    Jeff            Kline. ERCast. http://blog.ercast.org/pulmonary-embolism-in-pregnancy/. Published April 23, 2013. Accessed 6 Jan 2018.

Harrigan RA, Jones K. ABC of clinical electrocardiography. Conditions affecting the right side of the heart. BMJ. 2002;324(7347):1201–4.

Sreeram N, Cheriex EC, Smeets JL, Gorgels AP, Wellens HJ. Value of the 12-lead electrocardiogram at hospital admission in the diagnosis of pulmonary embolism. AJC. 1994;73(4): 298–303.

Leung AN, Bull TM, Jaeschke R, et al. An official American Thoracic Society/Society of Thoracic Radiology clinical practice guideline: evaluation of suspected pulmonary embolism in pregnancy. Am J Respir Crit Care Med. 2011;184(10):1200–8. https:// doi.org/10.1164/rccm.201108-1575ST.

Committee on Obstetric Practice. Committee opinion no. 723: guidelines for diagnostic imaging during pregnancy and lactation. Obstet Gynecol. 2017;130(4):e210–6. https://doi.org/10.1097/ AOG.0000000000002355.

Shahir K, Goodman LR, Tali A, Thorsen KM, Hellman RS. Pulmonary embolism in pregnancy: CT pulmonary angiography versus perfusion scanning. Am J Roentgenol. 2010;195(3):W214–20. https://doi.org/10.2214/AJR.09.3506.

Cahill AG, Stout MJ, Macones GA, Bhalla S. Diagnosing pulmonary embolism in pregnancy using computed- tomographic angiography or ventilation-perfusion. Obstet Gynecol. 2009;114(1):124–9. https://doi.org/10.1097/AOG.0b013e3181a99def.

Ridge CA, McDermott S, Freyne BJ, Brennan DJ, Collins CD, Skehan SJ. Pulmonary embolism in pregnancy: comparison of pulmonary CT angiography and lung scintigraphy. Am J Roentgenol. 2009;193(5):1223–7. https://doi.org/10.2214/ AJR.09.2360.

Greer IA. The acute management of thrombosis and embolism during pregnancy and the puerperium. London; 2007. p. 1–17.

Bourjeily G, Chalhoub M, Phornphutkul C, Alleyne TC, Woodfield CA, Chen KK. Neonatal thyroid function: effect of a single exposure to iodinated contrast medium in utero. Radiology. 2010;256(3):744–50. https://doi.org/10.1148/radiol.10100163.

Thompson AJ, Greer IA. Thromboembolic disease in pregnancy and the puerperium: acute management. London: Royal College of Obstetricians & Gynaecologists; 2015. p. 1–32.

James A, Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. Practice bulletin no. 123: thromboembolism in pregnancy. Obstet Gynecol. 2011;118(3):718–29. https://doi.org/10.1097/ AOG.0b013e3182310c4c.

Tayal VS, Raio C. Ultrasound guidelines: emergency, point-of-  care and clinical ultrasound guidelines in medicine. Ann Emerg Med. 2017;69(5):e27–54. https://doi.org/10.1016/j.annemergmed. 2016.08.457.

Douglas PS, Garcia MJ, Haines DE, et al. ACCF/ASE/A HA/ ASNC/HFSA/HRS/SCAI/SCCM/SCCT/SCMR 2011 appropriate use criteria for echocardiography. JAC. 2011;57(9):1126–66. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2010.11.002.

Jaff MR, McMurtry MS, Archer SL, et al. Management of massive and submassive pulmonary embolism, iliofemoral deep vein thrombosis, and chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2011;123(16):1788–830. https://doi.org/10.1161/ CIR.0b013e318214914f.

Meredith EL, Masani ND. Echocardiography in the emergency assessment of acute aortic syndromes. Eur J Echocardiogr. 2009;10(1):i31–9. https://doi.org/10.1093/ejechocard/jen251.

Guntupalli KK, Hall N, Karnad DR, Bandi V, Belfort M. Critical illness in pregnancy: part I: an approach to a pregnant patient in the ICU and common obstetric disorders. Chest. 2015;148(4):1093– 104. https://doi.org/10.1378/chest.14-1998.

Guntupalli KK, Karnad DR, Bandi V, Hall N, Belfort M. Critical illness in pregnancy: part II: common medical conditions complicating pregnancy and puerperium. Chest. 2015;148(5):1333–45. https://doi.org/10.1378/chest.14-2365.

Munnur U, de Boisblanc B, Suresh MS. Airway problems in pregnancy. Crit Care Med. 2005;33(Supplement):S259–68.

https://doi. org/10.1097/01.CCM.0000183502.45419.C9.

Pilkington S, Carli F, Dakin MJ, et al. Increase in Mallampati score during pregnancy. Br J Anaesth. 1995;74(6):638–42.

Lewin SB, Cheek TG, Deutschman CS. Airway management in the obstetric patient. Crit Care Clin. 2000;16(3):505–13.

Jeejeebhoy FM, Zelop CM, Lipman S, et al. Cardiac arrest in pregnancy: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2015;132(18):1747–73.

https://doi. org/10.1161/CIR.0000000000000300.

Rodger M. Evidence base for the management of venous thromboembolism in pregnancy. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2010;2010(1):173–80. https://doi.org/10.1182/ asheducation-2010.1.173.

Akgün KM, Crothers K, Pisani M. Epidemiology and management of common pulmonary diseases in older persons. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2012;67((3):276–91. https://doi.org/10.1093/ gerona/glr251.

Tang A-W, Greer I. A systematic review on the use of new anticoagulants in pregnancy. Obstet Med. 2013;6(2):64–71. https://doi. org/10.1177/1753495x12472642.

Wiesen MHJ, Blaich C, Müller C, Streichert T, Pfister R, Michels G. The direct factor Xa inhibitor rivaroxaban passes into human breast milk. Chest. 2016;150(1):e1–4. https://doi.org/10.1016/j. chest.2016.01.021.

Paul D Stein MDF, JWH MS. Prevalence of acute pulmonary embolism among patients in a general hospital and at autopsy. Chest. 2015;108(4):978–81. https://doi.org/10.1378/ chest.108.4.978.

Horlocker TT, Wedel DJ, Rowlingson JC, et al. Regional anesthesia in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic therapy. Reg Anesth Pain Med. 2010;35(1):64– 101. https://doi. org/10.1097/AAP.0b013e3181c15c70.

James AH. Prevention and treatment of venous thromboembolism in pregnancy. Clin Obstet Gynecol. 2012;55(3):774–87. https://doi.org/10.1097/GRF.0b013e31825cfe7b.

Nelson-Piercy C, Maccallum P, Mackillop L. Reducing the risk of venous thromboembolism during pregnancy and the puerperium. 3rd ed: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists; 2015. p. 1–40. https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/ guidelines/gtg-37b.pdf.

Clive Kearon MP, Elie A, Akl MMP, Joseph Ornelas P, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: CHEST guideline. CHEST. 2015:1–122. https://doi.org/10.1016/j. chest.2015.11.026.

Chatterjee S, Chakraborty A, Weinberg I, et al. Thrombolysis for pulmonary embolism and risk of all-cause mortality, major bleeding, and intracranial hemorrhage: a metaanalysis. JAMA.  2014;311(23):2414–21. https://doi.org/10.1001/jama.2014.5990.

Hao Q, Dong BR, Yue J, Wu T, Liu GJ. Thrombolytic therapy for pulmonary embolism. Cochrane Vascular Group, ed. Cochrane Database Syst Rev. 2015;125(9):CD004437. https:// doi.org/10.1002/14651858.CD004437.pub4.

Linnemann B, Scholz U, Rott H, et al. Treatment of pregnancy- associated venous thromboembolism – position paper from the Working Group in Women’s Health of the Society of Thrombosis and Haemostasis (GTH). Vasa. 2016;45(2):103–18. https://doi.org/10.1024/0301-1526/a000504.

Açar G, Şimşek Z, Avci A, et al. Right heart free-floating thrombus in a pregnant woman with massive pulmonary embolism. J Cardiovasc Med. 2015;16:S51–4. https://doi.org/10.2459/ JCM.0b013e32834036b4.

Lonjaret L, Lairez O, Galinier M, Minville V. Thrombolysis by recombinant tissue plasminogen activator during pregnancy: a case of massive pulmonary embolism. Am J Emerg Med. 2011;29(6):694.e1–2. https://doi.org/10.1016/j.ajem.2010.05.022.

Holden EL, Ranu H, Sheth A, Shannon MS, Madden BP. Thrombolysis for massive pulmonary embolism in pregnancy – a report of three cases and follow up over a two year period. Thromb Res. 2011;127(1):58–9. https://doi.o rg/10.1016/j. thromres.2010.06.003.

Raa te GD, Ribbert LSM, Snijder RJ, Biesma DH. Treatment options in massive pulmonary embolism during pregnancy; a case-report and review of literature. Thromb Res. 2009;124(1):1– 5. https://doi.org/10.1016/j.thromres.2009.03.001.

Turrentine MA, Braems G, Ramirez MM. Use of thrombolytics for the treatment of thromboembolic disease during pregnancy. Obstet Gynecol Surv. 1995;50(7):534–41.

Ahearn GS, Hadjiliadis D, Govert JA, Tapson VF. Massive pulmonary embolism during pregnancy successfully treated with recombinant tissue plasminogen activator: a case report and review of treatment options. Arch Intern Med. 2002;162(11): 1221–7. https://doi.org/10.1001/archinte.162.11.1221.

Regitz-Zagrosek V, Blomstrom Lundqvist C, Borghi C, et al. ESC guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy: the task force on the management of cardiovascular diseases during pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2011;32(24):3147–97. https://doi. org/10.1093/eurheartj/ehr218.

Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G, et al. 2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2014;35(43):3033–69– 3069a–k. https:// doi.org/10.1093/eurheartj/ehu283.

Konstantinides SV, Vicaut E, Danays T, et al. Impact of thrombolytic therapy on the longterm outcome of intermediate-risk pulmonary embolism. J Am Coll Cardiol. 2017;69(12):1536–44. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2016.12.039.

Mostafa A, Briasoulis A, Telila T, Belgrave K, Grines C. Treatment of massive or submassive acute pulmonary embolism with catheter-directed thrombolysis. Am J Cardiol. 2016;117(6): 1014–20. https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2015.12.041.

Kuo WT, Banerjee A, Kim PS, et al. Pulmonary embolism response to fragmentation, embolectomy, and catheter thrombolysis (PERFECT): initial results from a prospective multicenter registry. Chest. 2015;148(3):667–73. https://doi. org/10.1378/chest.15-0119.

Kucher N, Boekstegers P, Muller OJ, et al. Randomized, controlled trial of ultrasoundassisted catheter-directed thrombolysis for acute intermediate-risk pulmonary embolism. Circulation. 2014;129(4):479–86. https://doi.org/10.1161/ CIRCULATIONAHA.113.005544.

Arora S, Panaich SS, Ainani N, et al. Comparison of in- hospital outcomes and readmission rates in acute pulmonary embolism between systemic and catheter-directed thrombolysis (from the National Readmission Database). Am J Cardiol. 2017;120(9):1653–61. https://doi.org/10.1016/j. amjcard.2017.07.066.

Kuo WT, Gould MK, Louie JD, Rosenberg JK, Sze DY, Hofmann LV. Catheter-directed therapy for the treatment of massive pulmonary embolism: systematic review and metaanalysis of modern techniques. J Vasc Interv Radiol. 2009;20(11):1431–40. https://doi.org/10.1016/j.jvir.2009.08.002.

Sauer CM, Yuh DD, Bonde P. Extracorporeal membrane oxygenation use has increased by 433% in adults in the United States from 2006 to 2011. ASAIO J. 2015;61(1):31–6. https://doi. org/10.1097/MAT.0000000000000160.

Squiers JJ, Lima B, DiMaio JM. Contemporary extracorporeal membrane oxygenation therapy in adults: fundamental principles and systematic review of the evidence. J Thorac Cardiovasc Surg. 2016;152(1):20–32. https://doi.org/10.1016/j. jtcvs.2016.02.067.

Ventetuolo CE, Muratore CS. Extracorporeal life support in critically ill adults. Am J Respir Crit Care Med. 2014;190(5): 497–508. https://doi.org/10.1164/rccm.2014040736CI.

Saad AF, Rahman M, Maybauer DM, et al. Extracorporeal membrane oxygenation in pregnant and postpartum women with H1N1-related acute respiratory distress syndrome. Obstet Gynecol. 2016;127(2):241–7. https://doi.org/10.1097/ AOG.0000000000001236.