Thông khí bảo vệ và kết cục của những bệnh nhân bị bệnh nặng với COVID-19: một nghiên cứu thuần tập

Thông khí bảo vệ và kết cục của những bệnh nhân bị bệnh nặng với COVID-19: một nghiên cứu thuần tập

Protective ventilation and outcomes of critically ill patients with COVID-19: a  cohort study

Juliana C. Ferreira, Yeh‑Li Ho , Bruno Adler Maccagnan Pinheiro Besen , Luiz Marcelo Sa Malbouisson, Leandro Utino Taniguchi, Pedro Vitale Mendes, Eduardo Leite Vieira Costa , Marcelo Park , Renato Daltro‑Oliveira, Roberta M. L. Roepke, Joao M. Silva‑Jr , Maria Jose Carvalho Carmona and Carlos R. R. Carvalho on behalf of EPICCoV Study Group

Dịch bởi: BS. Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 1

Tóm tắt       

Bối cảnh

Khoảng 5% bệnh nhân COVID-19 bị suy hô hấp và cần hỗ trợ thở máy, tuy nhiên người ta vẫn biết rất ít về tác động của chiến lược thở máy trong COVID19. Mục tiêu của chúng tôi là mô tả các đặc điểm cơ bản, các thông số thở và kết quả của những bệnh nhân bị bệnh nặng ở trung tâm COVID-19 lớn nhất ở Sao Paulo, Brazil, trong đợt bùng phát đầu tiên của đại dịch.

Phương pháp

Nhóm thuần tập này bao gồm các bệnh nhân COVID-19 được đưa vào các đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) của một bệnh viện với 94 giường ICU, con số được mở rộng lên 300 trong thời kỳ đại dịch như một phần của kế hoạch chuẩn bị sẵn sàng của nhà nước. Dữ liệu bao gồm nhân khẩu học, các liệu pháp hỗ trợ cuộc sống nâng cao và các thông số máy thở. Kết quả chính là sống sót sau 28 ngày. Chúng tôi đã sử dụng mô hình Cox đa biến để kiểm tra mối liên hệ giữa thông khí bảo vệ và khả năng sống sót, điều chỉnh tỷ lệ PF, pH, độ giãn nở và PEEP.

Kết quả       

Chúng tôi đưa vào nghiên cứu 1503 bệnh nhân từ ngày 30 tháng 3 đến ngày 30 tháng 6 năm 2020. Tuổi trung bình là 60 ± 15 tuổi, và 59% là nam giới. Trong 28 ngày theo dõi, 1180 (79%) bệnh nhân cần thông khí xâm nhập và 666 (44%) tử vong. Đối với 984 bệnh nhân được thở máy trong 24 giờ đầu tiên ở ICU, thể tích khí lưu thông trung bình là 6,5 ± 1,3 mL/kg trọng lượng cơ thể lý tưởng, áp lực bình nguyên là 24 ± 5 cmH₂O, độ giãn nở của hệ thống hô hấp là 31,9 (24,4–40,9 ) mL/cmH₂O, và 82% bệnh nhân được thở máy với hệ thống thông khí bảo vệ. Thông khí không xâm lấn được sử dụng ở 21% bệnh nhân và 36% nằm sấp. Độ giãn nở có liên quan đến sự sống sót và không cho thấy một mô hình hai phương thức hỗ trợ sự hiện diện của hai kiểu hình. Trong mô hình đa biến, thông khí bảo vệ (aHR 0,73 [95% CI 0,57–0,94]), được điều chỉnh theo tỷ lệ PF, độ giãn nở, PEEP và pH động mạch, có liên quan độc lập với tỷ lệ sống sót.

Kết luận      

Trong thời kỳ cao điểm của dịch ở Sao Paulo, những bệnh nhân nặng do COVID-19 thường phải thở máy và tỷ lệ tử vong cao. Phát hiện của chúng tôi cho thấy mối liên quan giữa chiến lược thở máy và tỷ lệ tử vong, làm nổi bật tầm quan trọng của thông khí bảo vệ đối với bệnh nhân COVID-19.

Bối cảnh     

Đại dịch bệnh do coronavirus (COVID-19) phát sinh ở Trung Quốc vào tháng 12 năm 2019 đã lan rộng trên toàn cầu, gây ra hơn 166 triệu trường hợp trên tất cả các lục địa tính đến tháng 5 năm 2021 [1]. Brazil đứng thứ hai về số người chết, và thành phố São Paulo là thành phố đầu tiên và bị ảnh hưởng nghiêm trọng hơn trong cả nước, với hơn 29.000 người chết vào cuối tháng 5 năm 2021 [2].

Các nghiên cứu dịch tễ học báo cáo kết quả của bệnh nhân COVID-19 ở Trung Quốc, Châu Âu và Hoa Kỳ cho thấy tỷ lệ tử vong cao ở những bệnh nhân nguy kịch [3-11] đặc biệt đối với những người cần thở máy xâm nhập. Gần đây hơn, các báo cáo mô tả cơ học hô hấp và các thông số thở áp dụng cho bệnh nhân COVID-19 [12-24]. Những phát hiện về độ giãn nở hô hấp tương đối bình thường đặt ra câu hỏi liệu Hội chứng suy hô hấp cấp tính liên quan đến COVID-19 (ARDS) có khác với ARDS do các nguyên nhân khác hay không, và dẫn đến việc đề xuất hai kiểu hình riêng biệt [14-17].

Tuy nhiên, những câu hỏi về việc liệu cơ học hô hấp và các thông số thở máy có liên quan đến kết quả lâm sàng hay không và liệu các chiến lược thông khí được khuyến nghị cho ARDS có áp dụng cho COVID-19 hay không vẫn còn là một chủ đề tranh luận [16, 25-27]. Khi dịch bệnh tiếp tục cướp đi sinh mạng của hàng nghìn người mỗi ngày trên toàn cầu, cần có dữ liệu về quản lý thở máy của COVID-19 để có thể đưa ra quyết định lâm sàng ngay tại giường bệnh. Mục tiêu của chúng tôi là mô tả các đặc điểm cơ bản và các thông số thông khí, và ước tính mối liên hệ giữa thông khí bảo vệ với kết quả của những bệnh nhân nhập viện ICU của bệnh viện công lớn nhất ở Sao Paulo, trong đợt bùng phát đầu tiên của đại dịch COVID-19 ở Brazil.

Phương pháp

Thiết kế nghiên cứu và địa điểm         

Đây là một nghiên cứu thuần tập được thực hiện tại Bệnh viện das Clínicas từ Trường Y Đại học Sao Paulo, bệnh viện hàn lâm lớn nhất ở Brazil và là trung tâm chuyển tuyến chính cho những bệnh nhân bị bệnh nặng với COVID-19 trong đợt bùng phát đầu tiên của đại dịch. Đề cương nghiên cứu đã được xuất bản ở nơi khác [28]. Tóm lại, tòa nhà lớn nhất của một tổ hợp bệnh viện đại học với 94 giường ICU được dành riêng cho COVID-19. Các phòng mổ và khu bệnh viện được chuyển đổi thành các ICU tăng đột biến [29], dẫn đến 20 ICU với 300 giường ICU.

Nghiên cứu đã được phê duyệt bởi Ủy ban Đạo đức Nghiên cứu của Bệnh viện das Clínicas da Universidade de São Paulo và được đăng ký trong một cơ quan đăng ký công khai (Clinicaltrials.gov, NCT04378582). Sự đồng ý được thông báo đã được từ bỏ do tính chất quan sát của nghiên cứu.

Dân số nghiên cứu         

Chúng tôi đưa vào tất cả các bệnh nhân liên tiếp được nhận vào ICU từ ngày 30 tháng 3 đến ngày 30 tháng 6 năm 2020. Tiêu chí đưa vào là các trường hợp nghi ngờ hoặc xác nhận COVID-19 và tuổi trên 14 và tiêu chí loại trừ là thời gian ở ICU ngắn hơn 24 giờ. Các bệnh nhân chỉ được đưa vào nghiên cứu khi họ nhập viện ICU đầu tiên và được phân loại là COVID-19 đã được xác nhận, COVID-19 bị nghi ngờ cao và COVID-19 đã loại trừ (thêm chi tiết trong tệp Bổ sung 1).

Chăm sóc bệnh nhân      

Vì đây là một nghiên cứu quan sát, chăm sóc bệnh nhân không phải là một phần của quy trình nghiên cứu, nhưng bệnh viện đã phát triển các quy trình thể chế dành riêng cho bệnh nhân COVID-19, bao gồm việc sử dụng thiết bị bảo vệ cá nhân, quản lý thông khí, dự phòng huyết khối và an thần (thêm chi tiết trong Phần bổ sung tệp 1).

Kết quả       

Kết quả chính là sống sót sau 28 ngày. Kết cục phụ bao gồm thời gian thở máy, cần dùng thuốc vận mạch hoặc liệu pháp thay thế thận, và khả năng sống sót tại bệnh viện sau 60 ngày. Chúng tôi đã chọn phân tích tỷ lệ sống sót thay vì tỷ lệ tử vong tích lũy, vì COVID-19 là một bệnh cấp tính, với giai đoạn dưỡng bệnh cần thời gian để xảy ra, thường là 2-3 tuần. Nếu bất kỳ sự can thiệp nào - chẳng hạn như thông khí bảo vệ - góp phần duy trì những bệnh nhân nguy kịch sống đủ lâu để tình trạng viêm phổi giảm bớt và hệ thống miễn dịch đáp ứng, thì việc kéo dài thời gian sống sót có thể có lợi từ quan điểm của bệnh nhân.

Thu thập dữ liệu   

Dữ liệu được thu thập hồi cứu từ khi phê duyệt nghiên cứu (ngày 6 tháng 5) đến ngày 28 tháng 7 năm 2020, và hồi cứu từ ngày 30 tháng 3 đến ngày 5 tháng 5 năm 2020. Chúng tôi đã xem xét hồ sơ bệnh án điện tử, kết quả xét nghiệm và dữ liệu thu thập tại giường bệnh trong suốt các vòng buổi sáng. Dữ liệu nghiên cứu được thu thập và quản lý bằng một nền tảng dựa trên web, an toàn (REDCap — Research Electronic Data Capture) [30]. Dữ liệu bao gồm thông tin nhân khẩu học, triệu chứng, bệnh đi kèm, Điểm sinh lý cấp tính đơn giản (SAPS3) [31], Đánh giá suy nội tạng liên quan đến nhiễm trùng huyết (SOFA) [32], và các xét nghiệm khi nhập viện. Các thông số về thông khí được thu thập vào ngày đầu tiên, và bao gồm thể tích khí lưu thông, tần số hô hấp, F_IO₂, áp lực dương cuối thở ra (PEEP) và áp lực bình nguyên. Áp lực đẩy được tính bằng áp lực bình nguyên trừ PEEP tổng. Độ giãn nở của hệ thống hô hấp thu được bằng cách chia thể tích khí lưu thông tính bằng mL cho áp lực đẩy. Chúng tôi cũng tính toán độ giãn nở được chuẩn hóa theo trọng lượng cơ thể lý tưởng bằng cách chia thể tích khí lưu thông, tính bằng mL/kg trọng lượng cơ thể lý tưởng cho áp lực đẩy (xem tệp Bổ sung 1). Thông khí bảo vệ được định nghĩa là thông khí với thể tích khí lưu thông <8 ml/Kg và áp lực bình nguyên <30 cmH₂O. Bệnh nhân được theo dõi trong 60 ngày.

Các kết quả được báo cáo theo khuyến nghị của hướng dẫn Tăng cường Báo cáo Nghiên cứu Quan sát trong Dịch tễ học (STROBE) [33].

Kế hoạch phân tích thống kê    

Ban đầu dự kiến quy mô mẫu gồm 300 bệnh nhân. Tuy nhiên, do dịch bệnh ở Sao Paulo phát triển nhanh, bệnh viện đã mở thêm các giường ICU mới và cho rằng nghiên cứu chỉ mang tính chất quan sát và không gây rủi ro cho những người tham gia, chúng tôi đã thu thập dữ liệu của tất cả bệnh nhân mắc COVID-19 nhập viện ICU trong thời gian nghiên cứu. .

Các biến phân loại được biểu thị dưới dạng số lượng và tỷ lệ phần trăm, và các biến liên tục, dưới dạng giá trị trung bình và độ lệch chuẩn, hoặc phạm vi trung vị và liên phần (IQR) nếu thích hợp.

Chúng tôi đã xây dựng các đường cong Kaplan – Meier để ước tính khả năng sống sót sau 28 ngày. Chúng tôi đã thực hiện phân tích tỷ lệ sống sót bằng cách sử dụng mô hình nguy cơ tỷ lệ Cox. Thời gian sống sót ở 28 và 60 ngày được định nghĩa là khoảng thời gian từ khi nhập viện ICU đến khi bệnh nhân tử vong do bất kỳ nguyên nhân nào hoặc xuất viện. Bệnh nhân được xuất viện về nhà hoặc chuyển đến bệnh viện khác được coi là còn sống khi kết thúc quá trình theo dõi. Những người vẫn còn trong bệnh viện sau ngày 28 tháng 7 năm 2020 đã được kiểm duyệt dữ liệu của họ.

Chúng tôi đã kiểm tra mối liên hệ của thở máy bảo vệ và các biến số thở máy liên quan khác với khả năng sống sót của bệnh nhân thở máy bằng cách sử dụng mô hình nguy cơ tỷ lệ Cox. Mô hình đa biến dựa trên sơ đồ nhân quả khái niệm bao gồm các biến số có liên quan (Tập tin bổ sung 1: Hình S1) và đã kiểm tra mối liên hệ giữa thông khí bảo vệ, điều chỉnh tỷ lệ PF, pH, độ giãn nở và PEEP.

Mối liên hệ giữa các đặc điểm cơ bản và khả năng sống sót sau 28 ngày dẫn đến nhiều so sánh, có thể dẫn đến sai số loại I, và do đó, chúng tôi tập trung phân tích chính vào mối liên quan giữa các biến số thở máy liên quan và tỷ lệ sống sót. Tất cả các mối liên quan khác được coi là thăm dò và thử nghiệm trong các mô hình đa biến bổ sung, như được trình bày trong Tập tin bổ sung 1. Các phân tích độ nhạy được thực hiện thêm vào lượng kiềm dư và sử dụng thuốc vận mạch khi nhập viện vào mô hình Cox đa biến và loại trừ các trường hợp nghi ngờ. Tất cả các kiểm định giả thuyết đều có hai mặt với mức ý nghĩa 0,05 và được thực hiện bằng phần mềm R (R Core Team, 2016, Vienna, Austria).

Kết quả       

Trong số 3555 bệnh nhân liên tiếp mắc COVID-19 nhập viện từ ngày 30 tháng 3 đến ngày 30 tháng 6 năm 2020, năm 1932 bị loại trừ vì họ không được nhập viện ICU, và 12 bệnh nhân dưới 14 tuổi và 22 người ở trong ICU trong ít hơn 24 giờ. Do đó, 1589 bệnh nhân đã được đưa vào nghiên cứu (Hình 1). Trong số này, 86 trường hợp bị loại trừ COVID-19 trong quá trình theo dõi, kết quả là 1503 bệnh nhân trong phân tích cuối cùng. Hình S2 (Tập tin bổ sung 1) cho thấy rằng các bệnh nhân được chuyển đến bệnh viện của chúng tôi từ tất cả các khu vực của khu vực đô thị Sao Paulo, nơi có khoảng 23 triệu người sinh sống. Theo dõi ít nhất 28 ngày hoặc cho đến khi hoàn tất xuất viện hoặc chuyển viện cho tất cả bệnh nhân. Chín mươi lăm (6%) bệnh nhân đã được chuyển đến các bệnh viện khác trước 28 ngày theo dõi, và khi kết thúc thu thập dữ liệu vào ngày 28 tháng 7, chỉ có 59 (3,9%) bệnh nhân ở lại bệnh viện.

Hình 1 Lưu đồ người tham gia nghiên cứu. Lưu đồ những người tham gia đủ điều kiện tiềm năng trong nghiên cứu và những con số cuối cùng được bao gồm và phân tích

Bảng 1 cho thấy các đặc điểm nhân khẩu học và các bệnh đi kèm của tất cả các bệnh nhân. Các triệu chứng và kết quả của các xét nghiệm cận lâm sàng có liên quan nhất được thực hiện khi nhập viện được hiển thị trong Bảng S1 và S2, tương ứng, trong tệp Bổ sung 1. Tại thời điểm nhập viện ICU, SAPS 3 trung bình là 64 ± 17, tương ứng với tỷ lệ tử vong tại bệnh viện được dự đoán là 54% ở Mỹ Latinh [31]. Tệp bổ sung 1: Bảng S3 cho thấy việc quản lý bệnh nhân trong 24 giờ đầu tiên ở ICU và tệp bổ sung 1: Bảng S4 và S5 cho thấy mối liên quan của các đặc điểm cơ bản với tỷ lệ sống sót.

Bảng 1 Các đặc điểm cơ bản khi nhập ICU

Thông số máy thở

Đối với 984 bệnh nhân được thở máy xâm nhập trong 24 giờ đầu tiên ở ICU, thể tích khí lưu thông trung bình là 6,5 ± 1,3 mL/kg trọng lượng cơ thể lý tưởng, áp lực bình nguyên là 24 ± 5 cmH₂O và áp lực đẩy là 13 ± 4 cmH₂O (Bảng 2). Trong 24 giờ đầu tiên nhập viện ICU, 82% bệnh nhân được thở máy với thể tích khí lưu thông <8 ml/Kg và áp lực bình nguyên nhỏ hơn 30 cmH₂O (Hình 2). Sự phân bố các thông số thông khí được thể hiện trong tệp Bổ sung 1: Hình S3. Độ giãn nở của hệ thống hô hấp thấp (Bảng 2), với phạm vi phân bố rộng và không tuân theo mô hình hai phương thức (Tập tin bổ sung 1: Hình S3). Độ giãn nở có mối tương quan với thể tích khí lưu thông, áp lực cao nguyên và áp lực đẩy, như được trình bày trong tệp Bổ sung 1: Hình S4 và S5.

Một số biến số về thở máy có liên quan đến tỷ lệ tử vong, bao gồm áp lực bình nguyên, áp lực đẩy, tỷ lệ PF, pH và độ giãn nở (Bảng 2). Thông khí bảo vệ có liên quan đến khả năng sống sót với tỷ lệ nguy cơ thô (HR) = 0,763 (KTC 95% 0,605–0,963). Trong phân tích đa biến dựa trên mô hình khái niệm bao gồm các biến số hô hấp có liên quan là yếu tố gây nhiễu tiềm tàng, thông khí bảo vệ vẫn liên quan đến việc tăng tỷ lệ sống sót, với aHR = 0,73 (KTC 95% 0,57–0,94), sau khi điều chỉnh PEEP, độ giãn nở, tỷ lệ PF, và pH (Hình 3 và tệp bổ sung 1: Bảng S6).

Bảng 2 Quản lý thở máy trong 24 giờ đầu tiên sau khi nhập viện ICU, theo kết quả sau 28 ngày

Một phân tích độ nhạy, loại trừ các trường hợp nghi ngờ cao nhưng chưa được xác nhận về COVID-19 (n = 126), cho kết quả tương tự. Một phân tích độ nhạy bổ sung bao gồm kiềm dư và sử dụng thuốc vận mạch làm chất thay thế cho sốc cũng xác nhận mối liên quan giữa thông khí bảo vệ và khả năng sống sót (Tập tin bổ sung 1: Bảng S7).

Kết quả ICU

Thời gian nằm viện trung bình của ICU là 10 (IQR 6–18) ngày và thời gian nằm viện trung bình là 16 (IQR 11–26) ngày (Bảng 3). Trong số 1503 bệnh nhân, 528 (35%) cần điều trị thay thế thận, 1095 (73%) cần dùng thuốc vận mạch và 279 (19%) có biến cố huyết khối tắc mạch được ghi nhận là chẩn đoán trong thời gian ở ICU (Bảng 3). Vào cuối 28 ngày theo dõi, 666 (44%, 95% CI 42% –47%) bệnh nhân tử vong tại bệnh viện. Tỷ lệ tử vong tại bệnh viện lúc 60 ngày là 49% (KTC 95% 46% –51%).

Thảo luận   

Trong nghiên cứu quan sát này bao gồm 1503 bệnh nhân mắc COVID-19 nhập viện ICU của bệnh viện công lớn nhất ở Sao Paulo, chúng tôi nhận thấy rằng tỷ lệ tử vong trong 28 ngày là 44% (95% CI 42–47) và tỷ lệ tử vong trong 60 ngày là 49%. Thở máy xâm lấn được sử dụng cho 79% bệnh nhân, thuốc vận mạch cho 73% và điều trị thay thế thận cho 35%. Thông khí bảo vệ được sử dụng cho 82% bệnh nhân được thở máy trong 24 giờ đầu tiên ở ICU và có liên quan độc lập với việc tăng khả năng sống sót.

Hình 2 Phân bố thể tích khí lưu thông so với áp lực bình nguyên (A), áp lực đẩy (B) và độ giãn nở (C) cho mỗi bệnh nhân trong 24 giờ đầu tiên nhập viện ICU. Mức độ thông khí bảo vệ, được định nghĩa là thể tích khí lưu thông ≤8 mL/kg trọng lượng cơ thể lý tưởng và áp lực bình nguyên ≤ 30 cmH₂O, được áp dụng cho 82% bệnh nhân (góc phần tư phía dưới bên trái trong bảng A), và sự kết hợp của áp lực cao nguyên ( > 30 cmH₂O) và thể tích khí lưu thông cao (> 8 mL/kg) là rất hiếm (góc phần tư phía trên bên phải ở A). Sử dụng ngưỡng áp lực đẩy <16 cmH₂O, 69% được thông khí trong mức bảo vệ (góc phần tư bên trái phía dưới ở B). Chúng tôi đã thêm biến thiên ngẫu nhiên dưới phân vị trong B (áp lực đẩy) để tránh trùng lặp một số điểm trên cùng một giá trị bằng cách sử dụng hàm geom_jitter, trên chương trình thống kê R

Hình 3 Tỷ lệ sống sót của ICU ở 28 ngày theo việc áp dụng hệ thống thông khí bảo vệ. Đường đặc màu đỏ thể hiện khả năng sống sót của những bệnh nhân được thông khí bảo vệ vào ngày thứ nhất, được định nghĩa là thể tích khí lưu thông nhỏ hơn hoặc bằng 8 mL/kg trọng lượng cơ thể lý tưởng và áp lực bình nguyên nhỏ hơn hoặc bằng 30 cmH₂O; đường liền nét màu xanh lam thể hiện sự sống sót của những bệnh nhân được thở máy với hệ thống thông khí không bảo vệ; vùng bóng mờ đại diện cho khoảng tin cậy 95%. Giá trị p thu được với mô hình nguy cơ theo tỷ lệ Cox, được điều chỉnh theo tỷ lệ PF, độ giãn nở của hệ hô hấp, pH và PEEP

Đây là nghiên cứu thuần tập lớn đầu tiên về bệnh nhân COVID-19 ở một quốc gia có thu nhập thấp và trung bình (LMIC) và mô tả kết quả của những bệnh nhân được điều trị tại một bệnh viện đại học lớn trong bối cảnh kế hoạch chuẩn bị của nhà nước. Bệnh viện là trung tâm chuyển tuyến đầu tiên cho những bệnh nhân bị bệnh nặng do COVID-19 và tiếp nhận bệnh nhân từ tất cả các vùng của khu vực đô thị Sao Paulo, nơi có tổng dân số hơn 23 triệu người. Bệnh viện là công lập và bệnh nhân được điều trị miễn phí theo hệ thống y tế toàn dân của Brazil. Kế hoạch chuẩn bị liên quan đến việc tập hợp các bệnh nhân COVID-19 trong một tòa nhà dành riêng cho việc chăm sóc những bệnh nhân này, tạo ra các ICU tăng đột biến, và thuê hoặc phân bổ lại các chuyên gia chăm sóc sức khỏe.

Tỷ lệ tử vong tại bệnh viện tại 28 ngày trong nghiên cứu của chúng tôi là 44% (KTC 95% 42% –47%), và tử vong tại bệnh viện 60 ngày là 49% (KTC 95% 46% -51%), thấp hơn so với tỷ lệ tử vong được tìm thấy ở một số lượng lớn nghiên cứu dịch tễ học dựa trên cơ sở dữ liệu toàn quốc với hơn 250.000 trường hợp trên khắp Brazil, cho thấy tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân nhập viện ICU là 57% [34]. Những con số này có thể so sánh với các báo cáo trước đây, cho thấy tỷ lệ tử vong thay đổi rộng rãi [3-11], và phản ánh sự khác biệt giữa các quốc gia và hệ thống y tế [35]. Điều quan trọng là, nhiều nghiên cứu trước đây đã báo cáo tỷ lệ tử vong, trong khi một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân vẫn nằm trong bệnh viện, do đó đánh giá thấp tỷ lệ tử vong. Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân được theo dõi ít nhất 28 ngày, chỉ 6% được chuyển viện trước 28 ngày, và 3,9% vẫn ở bệnh viện khi kết thúc theo dõi. Tỷ lệ tử vong cao được mong đợi, vì các nghiên cứu cho thấy gánh nặng bệnh tật nguy kịch cao hơn ở các LMIC [36, 37] và các nghiên cứu dịch tễ học lớn được thực hiện ở một số ICU trên khắp Brazil cho thấy tỷ lệ tử vong cao ở bệnh nhân thở máy [38] và bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết [39]. Ngoài ra, nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện trong đợt bùng phát đầu tiên, khi không có phương pháp điều trị nào được biết là có hiệu quả và tỷ lệ tử vong cao hơn [40].

Bảng 3 Kết quả lâm sàng sau 28 ngày

Corticosteroid chỉ được sử dụng cho 25% bệnh nhân, vì kết quả của thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng lớn cho thấy dexamethasone làm giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân nhập viện đã được phát hành vào giữa tháng 6, gần kết thúc thời gian nghiên cứu của chúng tôi [41].

Tại thời điểm nhập viện ICU, thời gian trung bình của các triệu chứng là 9 ngày, dài hơn hầu hết các loạt [3, 10, 13], 39% bệnh nhân đã được dùng thuốc vận mạch và 60% đang thở máy xâm lấn. Rối loạn chức năng cơ quan trong 24 giờ đầu tiên nhập viện, được đo bằng SOFA, cao hơn so với hầu hết các báo cáo [3, 20, 21]. Không có nghiên cứu nào trước đây báo cáo SAPS 3, nhưng một số nghiên cứu báo cáo APACHE II từ 13 đến 16 [3, 20, 21], tương ứng với 25% tỷ lệ tử vong dự kiến tại bệnh viện. Những phát hiện này cho thấy việc nhập viện ICU bị trì hoãn, có thể đã góp phần làm tăng mức độ nghiêm trọng của bệnh khi nhập viện và tỷ lệ tử vong cao hơn, đồng thời phản ánh các rào cản trong việc tiếp cận chăm sóc sức khỏe ở các LMIC.

Trao đổi khí bị tổn hại nghiêm trọng, thể hiện qua PaO₂/F_IO₂ trung bình là 171, tương thích với Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp tính (ARDS) trung bình. Các thông số thở máy vào ngày 1 tương tự như các báo cáo khác [13, 20, 21], và nằm trong mức bảo vệ cho 82% bệnh nhân. Việc tuân thủ chiến lược thông khí bảo vệ, được khuyến cáo bởi các chuyên gia [42] và theo phác đồ của tổ chức, không hoàn chỉnh nhưng ở mức hợp lý, và phù hợp với những gì đã quan sát được đối với ARDS [43] và đối với bệnh nhân COVID-19 [21, 22]. Ngược lại, sử dụng thể tích khí lưu thông tự do hơn, với giả định rằng bệnh nhân COVID-19 có độ giãn nở gần như bình thường, như được đề xuất gần đây [17], đã không được chứng minh là mang lại sự bảo vệ và có thể đã góp phần vào việc không tuân thủ thông khí bảo vệ trong nghiên cứu của chúng tôi.

Chúng tôi đã tìm thấy mối liên hệ của một số biến số thông khí, bao gồm áp lực bình nguyên và áp lực đẩy với tỷ lệ tử vong ở COVID-19, tương tự như những gì đã được chứng minh trước đây đối với ARDS do các nguyên nhân khác [43]. Điều thú vị là khi các thông số thông khí được đánh giá từng lần, áp lực bình nguyên và áp lực đẩy, chứ không phải thể tích khí lưu thông, hoặc PEEP, có liên quan đến tỷ lệ tử vong. Phát hiện này phù hợp với quan sát của chúng tôi rằng giới hạn của cả thể tích khí lưu thông và áp lực cao nguyên mang lại lợi thế không chỉ về lượng khí lưu thông thấp hơn và áp lực cao nguyên mà còn về áp lực đẩy thấp hơn.

Mức độ độ giãn nở vào ngày đầu tiên ở mức vừa phải và có sự phân bố rộng. Mô hình này không hỗ trợ các mô hình khái niệm được đề xuất gần đây về hai kiểu hình trong ARDS gây ra bởi COVID-19 [14-17]. Phát hiện của chúng tôi phù hợp với hầu hết các nghiên cứu được công bố gần đây ở bệnh nhân COVID-19, cho thấy độ giãn nở hệ thống hô hấp thấp ở bệnh nhân COVID-19 [20-22]. Có thể những phát hiện về mức độ độ giãn nở bình thường trong suy hô hấp nặng ở COVID-19 bị ảnh hưởng bởi cỡ mẫu nhỏ trong các nghiên cứu ban đầu và thời gian từ khi bệnh khởi phát cho đến khi các phép đo độ giãn nở.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, độ giãn nở có liên quan đến tỷ lệ tử vong và cung cấp thông tin liên quan để mô tả việc áp dụng hệ thống thông khí bảo vệ. Chúng tôi nhận thấy rằng đối với những bệnh nhân độ giãn nở thấp hơn, thông khí không bảo vệ thường gặp hơn do áp lực cao nguyên và áp lực đẩy cao hơn, trong khi đối với những bệnh nhân độ giãn nở cao hơn, thông khí không bảo vệ là phổ biến do thể tích khí lưu thông cao hơn. Mức PEEP ở mức trung bình, trái ngược với một số báo cáo về nhu cầu PEEP cao [4, 10]. Tư thế nằm sấp và chuẩn độ PEEP là liệu pháp tiên tiến phổ biến nhất được sử dụng cho suy hô hấp trong 24 giờ đầu tiên ở ICU, tương tự như một nhóm lớn bệnh nhân COVID-19 khác [21]. Theo phác đồ của tổ chức, nằm sấp được chỉ định cho tất cả bệnh nhân có tỷ lệ PF <150 mmHg trừ khi họ có chống chỉ định, và được sử dụng cho 36% bệnh nhân trong thời gian điều trị ICU. Việc sử dụng tương đối thấp, do mức độ nghiêm trọng của bệnh nhân, có thể ảnh hưởng đến khả năng sống sót và có thể liên quan đến gánh nặng chăm sóc cao trong quá trình tăng ca bệnh. Những phát hiện tương tự cũng được báo cáo trong các nhóm thuần tập lớn từ miền bắc nước Ý [4] và thành phố New York [10], cho thấy lần lượt là 17% và 27% bệnh nhân được sử dụng cách nằm sấp.

Hầu hết bệnh nhân cần được hỗ trợ cuộc sống nâng cao, phản ánh bởi tỷ lệ sử dụng thở máy xâm nhập và thuốc vận mạch cao. Thông khí không xâm lấn chỉ được sử dụng cho 21% bệnh nhân trước khi đặt nội khí quản. Phát hiện này có thể là do mức độ nghiêm trọng của bệnh khi nhập viện, thiếu nguồn lực và lo ngại về việc tạo khí dung bằng các phương pháp thông khí không xâm lấn. Phát hiện của chúng tôi phù hợp với một nghiên cứu đa trung tâm lớn trên một số ICU ở Brazil, cho thấy việc sử dụng hỗ trợ thông khí không xâm lấn đã tăng lên trong 8 tháng sau đợt bùng phát đầu tiên và có liên quan đến việc giảm tỷ lệ tử vong [40]. Điều trị thay thế thận đã được sử dụng cho 35% bệnh nhân, điều này có liên quan đến chi phí cao và gánh nặng chăm sóc cao hơn, ngoài ra tỷ lệ tử vong cao.

Nghiên cứu của chúng tôi có một số hạn chế quan trọng: nó được thực hiện tại một trung tâm duy nhất, một bệnh viện đại học lớn với một quy trình thể chế bao gồm quản lý thở máy, và do đó, kết quả có thể không được khái quát cho các bệnh viện khác ở Brazil. Tuy nhiên, bệnh nhân được giới thiệu đến từ tất cả các vùng của khu vực đô thị, 20 ICU có nhân viên là các bác sĩ có nguồn gốc đa dạng, và một số được nhân viên với các chuyên gia y tế từ các bệnh viện tư nhân ở Sao Paulo, những người đã cử nhóm của họ đóng góp với kế hoạch của nhà nước trong thời gian đầu sự gia tăng của đại dịch; hầu hết bệnh nhân được giới thiệu và chuyển đến từ các bệnh viện khác, có thể đại diện cho những trường hợp nặng nhất ở Sao Paulo; một phần dữ liệu đã được thu thập hồi cứu, vì không có dữ liệu nào được thu thập cho đến khi chúng tôi được ủy ban đạo đức của mình phê duyệt nghiên cứu. Tuy nhiên, chúng tôi tin rằng tác động đến độ chính xác của dữ liệu là tối thiểu, vì chúng tôi đã có các biểu mẫu điện tử cụ thể cho các triệu chứng COVID-19 trong hồ sơ bệnh án điện tử của mình, được điền khi nhập viện cho tất cả bệnh nhân và biểu mẫu ICU có cấu trúc bao gồm các thông số thở chi tiết và các biện pháp hỗ trợ của ICU như sử dụng thuốc vận mạch và an thần; chúng tôi chỉ thu thập các thông số thở máy vào ngày đầu tiên thở máy, và do đó, việc tuân thủ thông khí bảo vệ trong những ngày tiếp theo và mối liên quan của nó với sự sống còn chưa được biết rõ; chúng tôi cũng nhận ra rằng nhiều thực hành khác có thể đã ảnh hưởng đến kết quả trong quá trình nghiên cứu mà chúng tôi không thể giải thích được; và cuối cùng, đó là một nghiên cứu quan sát, và do đó, mối quan hệ giữa thông khí bảo vệ và khả năng sống sót có thể bị ảnh hưởng bởi hiện tượng nhiễu còn lại và không thể giả định được mối quan hệ nhân quả. Nghiên cứu cũng có những điểm mạnh: tất cả bệnh nhân được nhận vào trong thời gian nghiên cứu đều được đưa vào, tránh sai lệch lựa chọn; cỡ mẫu lớn, cho phép xác định các yếu tố rủi ro và ước tính chính xác kết quả; chúng tôi ghi lại các thông số thở máy chi tiết trong 24 giờ đầu tiên ở ICU, cho phép chúng tôi ước tính mối liên quan giữa các chiến lược thở máy và khả năng sống sót; quá trình theo dõi đủ lâu và đầy đủ, cung cấp ước tính chính xác về khả năng sống sót của ICU; dữ liệu thiếu cho dữ liệu lâm sàng là tối thiểu và các biện pháp chất lượng cung cấp ước tính chính xác về kết quả.

Kết luận      

Trong nghiên cứu đơn trung tâm này được thực hiện tại nhiều ICU của bệnh viện chuyển tuyến lớn nhất ở Sao Paulo cho bệnh nhân COVID-19 trong đợt bùng phát đầu tiên của đại dịch, bệnh nhân có mức độ bệnh cao, cần thông khí xâm lấn nhất và thuốc vận mạch, và tỷ lệ tử vong cao. Thông khí bảo vệ trong 24 giờ đầu tiên ở ICU có liên quan đến việc tăng khả năng sống sót. Chăm sóc hỗ trợ trong ICU vẫn là tiêu chuẩn chăm sóc cho các trường hợp nặng và COVID-19 sẽ tiếp tục gây gánh nặng lớn cho các hệ thống chăm sóc sức khỏe trên toàn cầu, làm nổi bật sự cần thiết phải có kế hoạch chuẩn bị, phát triển các quy trình thể chế bao gồm thở máy bảo vệ và phân bổ nguồn lực hợp lý.