Nghiệm pháp đánh giá màng bụng (Peritoneal Equilibration Test - PET)

Nghiệm pháp đánh giá màng bụng (Peritoneal Equilibration Test - PET)

ĐẠI CƯƠNG

Nghiệm pháp đánh giá màng bụng hay thử nghiệm cân bằng màng bụng (PET- Peritoneal Equilibration Test) là một khái niệm lần đầu tiên được công bố năm 1987 do Twandoski mô tả và cho tới nay nó vẫn được áp dụng rộng rãi tại các trung tâm LMB trên thế giới để tìm hiểu tính chất của màng bụng ở từng người bệnh theo thời gian. Thử nghiệm PET đánh giá dựa vào sự thay đổi nồng độ của Glucose và Creatinin trong dịch lọc ở các thời điểm khác nhau. Dựa vào kết quả PET người ta chia tính thấm màng bụng của người bệnh làm 4 loại: Tính thấm cao; trung bình cao; trung bình thấp và tính thấm thấp. Dựa vào kết quả có được để lựa chọn phương pháp lọc tối ưu cho người bệnh.

NGUYÊN LÝ CỦA THỬ NGHIỆM

Thử nghiệm PET được hình thành dựa theo nghiên cứu về giải phẫu màng bụng và nghiên cứu về sinh lý vận chuyển các chất qua màng bụng.

Giải phẫu màng bụng

Khoang màng bụng là một khoang ảo, có diện tích tương đương diện tích bề mặt cơ thể khoảng từ 1 đến 2m² với người lớn, tuy nhiên diện tích lọc của khoang màng bụng khoảng 22,0 cm². Màng bụng được cấu tạo bởi lá thành và lá tạng, nó là nơi trao đổi chất giữa mạch máu và dịch LMB. Có được điều này là do trên màng bụng có các lỗ lọc với kích thước khác  nhau, nó là hàng rào tác động trực tiếp đến sự vận chuyển chất tan và nước. Có 3 loại kích thước lỗ lọc:

Lỗ lớn: Có đường kính từ 20 đến 40nm, các phân tử protein được vận chuyển qua lỗ này bằng đối lưu.

Lỗ nhỏ: Có đường kính 4 đến 6nm, chúng có tác dụng vận chuyển các phân tử nhỏ qua như urê; creatinin; điện giải...

Lỗ siêu nhỏ: Có đường kính < 0,8nm chỉ để vận chuyển nước.

Tỷ lệ các loại lỗ trên màng bụng của từng người bệnh là  khác nhau, sẽ cho kết quả điều trị là khác nhau.

Sinh lý vận chuyển các chất qua màng bụng

Sự vận chuyển các chất qua màng bụng bao gồm 3 quá trình xảy ra đồng thời cùng một lúc, đó là: Khuếch tán, siêu lọc và  hấp phụ.

Sự khuếch tán: Khuếch tán là sự di chuyển của chất tan qua lại màng thông qua sự chênh lệch về nồng độ. Trong LMB sự chênh lệch về nồng độ giữa một bên là dịch lọc và một bên  là máu là lý do một số chất được khuếch tán  qua màng bụng.  Sự khuếch tán các chất qua màng bụng phụ thuộc vào các yếu  tố sau:

Sự chênh lệch về nồng độ: Khi sự chênh lệch về nồng độ của một chất giữa hai bên màng bụng lớn thì tốc độ vận chuyển các chất tan đi từ nơi nồng độ cao đến nơi nồng độ thấp là lớn. Dòng vận chuyển này sẽ chậm dần, ngừng lại khi cân bằng tương đối về nồng độ giữa hai bên được thiết lập.

Diện tích bề mặt: Điều này không chỉ phụ thuộc vào diện tích bề mặt của màng bụng mà còn phụ thuộc vào sự tưới máu của màng bụng, nó có thể thay đổi tùy thuộc vào từng hoàn cảnh cụ thể trên cùng một người bệnh (như trong VPM), chúng có thể được tăng lên khi ta tăng thể tích dịch lọc.

Bản chất của màng bụng: Điều này muốn nói đến số lượng lỗ lọc và tỷ lệ các loại lỗ lọc trên màng bụng, nó có sự khác nhau giữa các cá thể.

Trọng lượng phân tử của chất tan: Các chất có trọng lượng phân tử nhỏ như urê (60) được vận chuyển dễ dàng qua màng hơn các phân tử lớn hơn như creatinin (113); albumin (69000).

Sự siêu lọc: Siêu lọc là sự di chuyển của nước qua màng dưới một chênh lệch áp lực (Pressure gradient) đây là cơ chế thải trừ nước ở bệnh nhân LMB. Trong LMB siêu lọc tạo ra do ảnh hưởng của chênh lệch áp lực thẩm thấu (khác với trong TNT là áp lực thủy tĩnh), áp lực thẩm thấu này được tạo ra do sự hiện diện của glucose với nồng độ cao trong dịch lọc. Sự siêu lọc trong màng bụng phụ thuộc vào:

Sự chênh lệch nồng độ của các chất tạo áp lực thẩm thấu (glucose...).

Diện tích bề mặt màng bụng.

Tính thấm của màng bụng: Có sự khác nhau giữa các bệnh nhân, phụ thuộc vào mật độ của lỗ lọc nhỏ và siêu nhỏ trên màng bụng.

Sự chênh lệch áp lực thủy tĩnh: Áp lực mao mạch màng bụng là 20mmHg, cao hơn áp lực trong ổ bụng (7mmHg).

Ý NGHĨA CỦA THỬ NGHIỆM

Thử nghiệm cân bằng màng bụng được áp dụng  tại  các trung tâm LMB nhằm theo dõi sự thay đổi của màng bụng theo thời gian hoặc sau các biến cố về lâm sàng hoặc các biến chứng người bệnh mắc phải trong quá trình điều trị LMB, nó đem lại nhiều lợi ích cho bác sĩ lâm sàng:

Giúp nhận biết được đặc điểm màng bụng của từng người bệnh là loại màng bụng nào: Tính thấm cao, trung bình cao, trung bình thấp hay tính thấm thấp.

Sử dụng để đánh giá tình trạng siêu lọc không đầy đủ, giải thích do phương pháp điều trị hay do sự tuân thủ không đúng của người bệnh.

Dựa vào kết quả có được để lựa chọn phương pháp lọc tối ưu cho người bệnh.

Đánh giá xem viêm màng bụng tái diễn có thay đổi tính thấm của màng bụng hay không cũng như theo dõi sự thay đổi của tính thấm theo thời gian.

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIỆM PHÁP

Chuẩn bị người bệnh

Tối ngày hôm trước khi đánh giá PET, người bệnh được ngâm dịch Dextrose 2,5% ở túi cuối cùng sử dụng trong ngày, dịch được ngâm trong bụng người bệnh từ 8 đến 12 tiếng trước khi đánh giá vào sáng hôm sau.

Sáng hôm sau người bệnh có mặt và tiến hành đánh giá.

Các bước tiến hành làm PET

Nhân viên y tế đã được đào tạo chuẩn bị một túi dịch LMB loại Dextrose 2,5%

Kết nối túi dịch vào người bệnh như quy trình thay dịch thông thường. Xả dịch ngâm trong bụng người bệnh ra hết, sau đó bắt đầu xả dịch mới 2,5% vào trong bụng người bệnh với tốc độ khoảng 200ml/phút, cứ 500ml cho người bệnh thay đổi tư thế để cho dịch mới được tráng đều khoang màng bụng. Thời điểm cho hết dịch vào được tính là thời điểm T_o và người bệnh cũng làm động tác thay đổi tư thế.

Lấy mẫu dịch tại thời điểm T_o và T₂ (là thời điểm sau T_o đúng 2 giờ) bằng cách xả 200ml dịch thẩm phân từ trong bụng người bệnh ra túi xả đồng thời lắc đều 2-3 lần. Rút 10ml dịch thẩm phân tại thời điểm này và đưa đi làm xét nghiệm creatinin và glucose, 190ml dịch còn lại được truyền trả cho người bệnh.

Tại thời điểm T₂, người bệnh được lấy 1 mẫu máu làm xét nghiệm creatinin, glucose.

Sau khi ngâm dịch đúng 4 giờ (T₄), dẫn lưu  toàn bộ  dịch trong ổ bụng người bệnh ra và lấy 10ml đem đi xét  nghiệm creatinin và glucose cũng là thời điểm kết thúc quy trình đánh giá PET.

Công thức tính PET và phân loại PET

Dựa vào kết quả xét nghiệm creatinin và glucose dịch tại   các thời điểm T_o, T₂, T₄ và kết quả xét nghiệm creatinin máu tại thời điểm T₂ người ta đưa vào công thức tính PET như sau:

Tính D/P (creatinin)

             Nồng độ Creatinin trong dịch lọc tại 3 thời điểm T₀,T₂,T₄

D/P= ---------------------------------------------------------------------

                            Nồng độ Creatinin trong máu

Tính D/Do (glucose)

              Nồng độ Glucose trong dịch lọc tại thời điểm T₂,T₄

D/Do = --------------------------------------------------------------

               Nồng độ Glucose trong dịch lọc tại thời điểm T₀

Hình: Biểu đồ phân loại PET

Bảng phân loại PET và lựa chọn phác đồ lọc cho người bệnh

Loại màng bụng (PET)	Kết quả tương ứng từ CAPD		Lựa chọn cách thức lọc
	Siêu lọc	Lọc máu
Cao (0,82-1,03)	Kém	Đủ	NIPD, DIPD
Trung bình cao (0,65-0,81)	Vừa	Đủ	PD/CCPD
Trung bình thấp (0,5-0,64)	Tốt	Đủ Không đủ	PD/CCPD Tăng liều lọc CCPD
Thấp(<0,5)	Rất tốt	Không đủ	Tăng liều lọc Hoặc chuyển TNT

CÁC ĐIỂM CẦN LƯU Ý VÀ SAI SỐ CÓ THỂ GẶP

Ổ bụng của bệnh nhân còn tồn lưu dịch cũ quá nhiều (có thể do catheter không ở vị trí tốt, dẫn lưu không hết dịch cũ) sẽ làm sai số của PET, điều này sẽ làm xét nghiệm creatinin thời điểm T_o cao và glucose thời điểm T_o thấp.

PET sẽ sai số khi người bệnh đang có tình trạng VPM, người bệnh phải được điều trị VPM khỏi sau 6 tuần.

Lấy mẫu xét nghiệm ở thời điểm không đúng.