Nằm sấp tỉnh táo bổ trợ chứng giảm oxy máu kháng trị ở BN không đặt NKQ bị SHH cấp COVID-19

Nằm sấp tỉnh táo như một liệu pháp bổ trợ cho chứng giảm oxy máu kháng trị ở bệnh nhân không đặt nội khí quản bị suy hô hấp cấp COVID-19: Hướng dẫn của Nhóm nhân viên y tế quốc tế

Awake Proning as an Adjunctive Therapy for Refractory Hypoxemia in Non-Intubated Patients with COVID-19 Acute Respiratory Failure: Guidance from an International Group of Healthcare Workers

Willemke Stilma, Eva Akerman, Antonio Artigas, Andrew Bentley, Lieuwe D. Bos, Thomas J. C. Bosman,Hendrik de Bruin,Tobias Brummaier,Laura A. Buiteman-Kruizinga,Francesco Carc`o,Gregg Chesney,Cindy Chu, Paul Dark, Arjen M. Dondorp, Harm J. H. Gijsbers, Mary Ellen Gilder, Domenico L. Grieco, Rebecca Inglis, John G. Laffey, Giovanni Landoni, Weihua Lu, Lisa M. N. Maduro, Rose McGready, Bairbre McNicholas, Diego de Mendoza, Luis Morales-Quinteros, Francois Nosten, Alfred Papali, Gianluca Paternoster, Frederique Paulus, Luigi Pisani, Eloi Prud’homme, Jean-Damien Ricard, Oriol Roca, Chiara Sartini, Vittorio Scaravilli, Marcus J. Schultz, Chaisith Sivakorn, Peter E. Spronk, Jaques Sztajnbok, Youssef Trigui, Kathleen M. Vollman, and Margaretha C. E. van der Woude

Dịch bởi BS. Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 1

GIỚI THIỆU 

Suy hô hấp cấp COVID-19 có thể gây giảm oxy máu nghiêm trọng.¹ Nhiều bệnh nhân cần nhập viện để được bổ sung oxy. Nếu điều này không thành công, tức là khi tình trạng giảm oxy máu không thể điều trị bằng oxy, thông khí xâm nhập thường là cần thiết.

Ở những bệnh nhân được đặt nội khí quản và được thở máy xâm lấn có hội chứng suy hô hấp cấp tính từ trung bình đến nặng, nằm sấp có thể cải thiện quá trình oxy hóa và đã được chứng minh là cải thiện khả năng sống sót.^2,3 Lợi ích của việc nằm sấp có thể không bị hạn chế ở những bệnh nhân được thở máy xâm lấn –– ít nhất là về lý thuyết, những bệnh nhân không được đặt nội khí quản cũng có thể được hưởng lợi khi được đặt ở tư thế nằm sấp.^4,5 Tuy nhiên, nằm sấp tỉnh táo có thể gây khó chịu hoặc trở nên khó chịu nếu thực hiện không chính xác, đặc biệt là khi nó cần được cung cấp trong nhiều giờ.

Nó cũng có thể đi kèm với các biến chứng như chấn thương vai, loét áp lực ^6,7,8 và hít sặc dịch dạ dày.⁹

Chúng tôi đã mời một nhóm các chuyên gia chăm sóc sức khỏe có mối quan tâm hoặc chuyên môn nổi tiếng về nằm sấp tỉnh táo hoặc có kiến thức thực tế liên quan đến chăm sóc bệnh nhân suy hô hấp cấp tính ở các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình (LMIC), để phát triển một bộ khuyến nghị thực tế để sử dụng phương pháp này. Mục tiêu là phát triển một hướng dẫn được làm giàu với các hình ảnh minh họa để hiểu rõ hơn và đào tạo các chuyên gia y tế tại địa phương. Thông tin về nằm sấp tỉnh táo phát triển theo hướng chủ yếu bắt nguồn từ các cơ sở giàu tài nguyên ở các quốc gia có thu nhập cao – – nhóm đã dịch các thông tin có sẵn thành các khuyến nghị để sử dụng trong các cơ sở hạn chế tài nguyên trong LMIC.

PHƯƠNG PHÁP    

Trưởng nhóm nghiên cứu đã mời một nhóm chuyên gia chăm sóc sức khỏe quốc tế (W. S., L. D. B., L. P., M. J. S., và F. P.). Giao tiếp và viết trong nhóm và ba nhóm nhỏ chỉ đơn thuần bằng thư từ qua email và tham khảo từ xa, và một tài liệu trực tuyến được chia sẻ tập trung đã được sử dụng để soạn thảo hướng dẫn hiện tại.

Một số tìm kiếm tài liệu trong Medline đã được thực hiện, bằng cách sử dụng các kết hợp khác nhau của các cụm từ tìm kiếm như “coronavirus disease,” “coronavirus disease 2019,” “COVID-19,” “SARSCoV-2,” “prone positioning” và “awake proning,” “non-intubated,” “non-invasive,” “oxygen therapy,” “high flow nasal oxygen (HFNO),” “non-invasive ventilation (NIV),” “respiratory monitoring,” and “ratio of oxygen saturation (ROX) index.” Các tìm kiếm đã phải được cập nhật nhiều lần, vì các ấn phẩm tiếp tục xuất hiện trên tài liệu trong quá trình viết báo cáo này. Một tìm kiếm cuối cùng trong Medline đã được thực hiện vào cuối tháng 10 năm 2020. Ngoài các tìm kiếm Medline này, các tìm kiếm trên Internet, chủ yếu thông qua máy tìm kiếm Google và sử dụng các thuật ngữ có thể so sánh, đã được thực hiện để khám phá tài liệu xám và tìm kiếm hội thảo trên web về phân bổ thức.

Thông tin được tổng hợp và xử lý trong ba phân nhóm liên quan đến các câu hỏi sau: 

Bằng chứng nào về lợi ích của việc nằm sấp tỉnh táo đối với suy hô hấp cấp nói chung và viêm phổi COVID-19 nói riêng? 

Các khuyến nghị và đề xuất ứng dụng thực tế của phương pháp nằm sấp tỉnh táo đối với suy hô hấp cấp nói chung và viêm phổi COVID-19 là gì? 

Các khuyến nghị về sử dụng nằm sấp tỉnh táo có nên khác nhau giữa các nước thu nhập cao và LMIC không? Các thành viên có thể tham gia vào nhiều nhóm nhỏ, tùy theo sở thích của các thành viên.

Chất lượng của bằng chứng được cho điểm từ rất cao đến rất thấp, và mức độ của mỗi khuyến nghị được đưa ra là mạnh hay yếu khi xét đến tính gián tiếp của bằng chứng và mức độ ảnh hưởng. Đối với LMIC, tính sẵn có, khả năng chi trả, tính an toàn và tính khả thi của phương pháp điều trị tỉnh táo ở bệnh nhân suy hô hấp cấp đã được sử dụng để điều chỉnh các khuyến nghị nếu cần.¹⁰

KẾT QUẢ    

Báo cáo từ các nhóm nhỏ: Bằng chứng cho lợi ích.

Số lượng các nghiên cứu điều tra nằm sấp tỉnh táo đang tăng lên nhanh chóng, nhưng cho đến nay, các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên vẫn chưa có. Các nghiên cứu đã công bố không đồng nhất về một số khía cạnh –– ví dụ, oxy bổ sung trong quá trình nằm sấp tỉnh táo được cung cấp bằng các giao diện đa dạng, từ bổ sung oxy đơn giản qua ngạnh mũi hoặc ống thông^11–14 hoặc mặt nạ Venturi¹⁴ đến áp lực đường thở dương liên tục (CPAP), ^15–18 HFNO, ^4,12,19,20 và NIV²¹; các vị trí chính xác được thực hiện trong quá trình nằm sấp tỉnh táo cũng rất khác nhau; Các ngưỡng để kiểm tra nằm sấp tỉnh táo khác nhau, từ đo độ bão hòa oxy qua mạch nẩy cao tới> 94% ^15,22 đến thấp nhất là <90% ¹¹; thời gian nằm sấp tỉnh táo cũng thay đổi, từ 30 phút đến vài giờ^{4,5,11,15,21,23} hoặc thậm chí lâu hơn ^{13,19,20,22,24}; và nằm sấp tỉnh táo có thể được áp dụng nhiều lần hơn mỗi ngày, ^4,5,21 hoặc cho đến khi tình trạng bão hòa oxy thấp được giải quyết.¹⁴

Nằm sấp tỉnh táo cải thiện oxy hóa^{4,5,11,12,15,19,25} và cũng làm giảm chứng khó thở.^13,21,22 Những cải thiện trong quá trình oxy hóa được nhìn thấy trong vòng vài phút sau khi bắt đầu nằm sấp tỉnh táo, duy trì đến một giờ sau khi quay trở lại tư thế nằm ngửa¹⁵ nhưng biến mất sau 6–12 giờ.^12,26 Nằm sấp tỉnh táo cũng làm giảm cảm giác khó thở và hoạt động của hô hấp bằng cách cải thiện thông khí – tưới máu.^{14,19,21,22,25} Mặc dù có lợi ích này, nằm sấp tỉnh táo không phải lúc nào cũng được dung nạp. ^{5,12,14,21,27}

Vẫn chưa chắc chắn liệu việc nằm sấp tỉnh táo có thể ngăn chặn thông khí xâm nhập hay không. Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ đặt nội khí quản thấp với việc sử dụng nằm sấp tỉnh táo. Hai nghiên cứu đề xuất dự phòng đặt nội khí quản, ^20,22 nhưng điều này không được xác nhận trong các nghiên cứu khác ở bệnh nhân thở máy xâm nhập, ^15,28,29 cũng như ở bệnh nhân giảm oxy máu nặng nhận NIV, ⁴ cũng như ở bệnh nhân điều trị HFNO.³⁰ Rất không chắc chắn liệu có thể sử dụng phương pháp nằm sấp tỉnh táo như một liệu pháp cứu nguy, tức là tránh đặt nội khí quản ở những bệnh nhân đã đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn để đặt nội khí quản ngay lập tức.

Vẫn chưa rõ liệu tác động của việc nằm sấp tỉnh táo có phụ thuộc vào cách cung cấp oxy bổ sung hay không, mặc dù những cải thiện trong quá trình oxy hóa được mô tả với tất cả các hình thức bổ sung oxy, tức là qua ống thông mũi hoặc mặt nạ oxy, ^{11– 13,15,19, 28,31} CPAP, ^15,21 HFNO, ^{12,20,24,27,30,31} và NIV.^4,21. Một số nghiên cứu gợi ý rằng nằm sấp tỉnh táo “sớm” (tức là khi oxy vẫn có thể được cung cấp thông qua một giao diện đơn giản như ống thông mũi) ^11,12,22,28  có thể có hiệu quả tốt hơn so với việc nằm sấp tỉnh táo “muộn” (tức là khi cần cung cấp oxy qua HFNO hoặc CPAP).^15,21,24,32 Một sự thay đổi trong số đo độ bão hòa oxy hoặc tần số hô hấp (RR) do nằm sấp tỉnh táo có thể là các thông số hữu ích để xác định người đáp ứng và người không đáp ứng. Trong một nghiên cứu, sự gia tăng SpO₂> 95% có liên quan đến tỷ lệ đặt nội khí quản thấp hơn.²⁸

Giảm oxy máu kéo dài mặc dù oxy bổ sung được sử dụng như một chỉ định trong tất cả các nghiên cứu, mặc dù có sự thay đổi đáng kể về mức độ thiếu oxy. Các tài liệu vẫn còn mơ hồ về các chỉ định khác, và cả những chống chỉ định đối với việc nằm sấp tỉnh táo. Dựa trên các nghiên cứu được xác định bởi các tìm kiếm và sự đồng thuận trong nhóm, các chỉ định và chống chỉ định (tương đối) đối với việc nằm sấp tỉnh táo đã được xây dựng (Bảng 1). Sự đồng thuận không dựa trên bằng chứng chắc chắn và có thể phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau như nguồn lực sẵn có và chuyên môn của địa phương –– ví dụ, trong môi trường khu bệnh viện với tỷ lệ y tá trên bệnh nhân thấp, việc sử dụng ánh sáng một cách an toàn có thể là một thách thức trong sử dụng an thần nhẹ một bệnh nhân khó thở nghiêm trọng, người sẽ được điều trị bằng nằm sấp tỉnh táo.

Báo cáo từ các nhóm nhỏ: Ứng dụng thực tế của phương pháp nằm sấp tỉnh táo.

Dựa trên các nghiên cứu được xác định bởi các cuộc tìm kiếm và sự đồng thuận trong nhóm, các khuyến nghị và đề xuất về ứng dụng thực tế của nằm sấp tỉnh táo ở bệnh nhân COVID-19 đã được xây dựng (Bảng 2). Nhóm cho rằng việc đào tạo các đội địa phương về cách sử dụng đúng cách và an toàn đối với kỹ thuật nằm sấp tỉnh táo là điều cần thiết, đặc biệt là khi sử dụng thuốc an thần nhẹ. Lý tưởng nhất là một “nhóm nằm sấp tỉnh táo” bao gồm hai chuyên gia chăm sóc sức khỏe, bao gồm ít nhất một bác sĩ và một y tá hoặc một nhà vật lý trị liệu. Một chuyên gia nên cung cấp khả năng lãnh đạo nhóm. Nhóm sẽ hỗ trợ bệnh nhân đặt đúng vị trí và chắc chắn rằng việc tiếp tục bổ sung ôxy –– có thể xem xét thêm ôxy trong quá trình nằm sấp. Chuyên gia chăm sóc sức khỏe nên hỗ trợ trong việc định vị thích hợp các chi. Vật liệu hỗ trợ, chẳng hạn như khối gối, đệm, hoặc chăn cuộn, phải ở gần tầm tay. Để giảm thiểu rủi ro của việc nằm sấp tỉnh táo, có thể kiểm tra một danh sách kiểm tra thực tế hoặc “gói khám bệnh” mỗi khi bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm sấp³³ (Bảng 3).

Bảng 1 Các chỉ định và chống chỉ định áp dụng phương pháp nằm sấp tỉnh táo

Chỉ định Tỷ lệ SpO2/FiO2 <315 Suy hô hấp cấp tính cần bổ sung oxy để duy trì độ bão hòa> 90% Có thể làm theo hướng dẫn bằng ngôn ngữ mẹ đẻ của họ Chống chỉ định tuyệt đối ở khoa và ICU Dự đoán đường thở khó khăn Phù phổi do tim là nguyên nhân gây suy hô hấp Tần số hô hấp trên 40 lần/phút hoặc sử dụng cơ hô hấp phụ Theo dõi SpO2 không đáng tin cậy Bất động hoặc di chuyển cực kỳ hạn chế Không có khả năng chịu đựng nằm sấp do các vấn đề về giải phẫu (ví dụ: chấn thương hoặc vết thương trên bề mặt bụng của cơ thể) Cột sống không ổn định Bệnh tăng nhãn áp hoặc tình trạng khác với nhãn áp tăng trầm trọng Chấn thương đầu nặng với ICP cao Chống chỉ định tuyệt đối ở khoa, nhưng chống chỉ định tương đối ở ICU Các vấn đề về oxy nghiêm trọng được xác định là PaO2/FiO2 <100 mmHg4 hoặc SpO2/FiO2 <140 mmHg60 Tình trạng tinh thần bị thay đổi hoặc không có khả năng tuân theo mệnh lệnh Không có khả năng giao tiếp với nhóm chăm sóc hoặc gọi trợ giúp bằng lời nói hoặc bằng chuông gọi Không ổn định huyết động được xác định là cần hỗ trợ vận mạch (tức là huyết áp tâm thu <90 mmHg hoặc huyết áp động mạch trung bình dưới 65 mmHg mặc dù được hồi sức dịch thích hợp) Không có khả năng định vị lại bản thân để thoải mái mà không cần sự trợ giúp Chống chỉ định tương đối trong khu vực điều trị và ICU Chấn thương mặt Các vấn đề thần kinh (ví dụ: co giật thường xuyên) Bệnh béo phì (BMI> 40) Mang thai (2/3 tam cá nguyệt) Loét do tì đè Suy hô hấp loại II đồng thời, trừ khi mãn tính, ổn định và còn bù (pH> 7,36). Nếu xét nghiệm nằm sấp tỉnh táo thì nên tiến hành thử nghiệm và lấy khí máu trong vòng 30 phút để đảm bảo tình trạng tăng CO2 máu không bị xấu đi.

Bảng 2 Các khuyến nghị và đề xuất để ứng dụng thực tế của nằm sấp tỉnh táo ở bệnh nhân COVID-19 (có phân loại)

	Mục	Khuyến cáo	Chấm điểm	Cân nhắc khi sử dụng trong LMICs *
1	Chỉ định	Đề nghị: Cân nhắc nằm sấp tỉnh táo ở bệnh nhân suy hô hấp cấp cần bổ sung oxy để duy trì độ bão hòa> 93% .11,15,22	Bằng chứng chất lượng thấp	Trong trường hợp không có phương pháp đo độ bão hòa oxy, sẽ là hợp lý khi thử nằm sấp tỉnh táo cho bệnh nhân COVID-19 bị tím tái, thở nhanh rõ rệt, hoặc các bằng chứng khác của tình trạng suy hô hấp.
2	Chỉ định	Gợi ý: Cân nhắc kiểm tra nằm sấp tỉnh táo ở những bệnh nhân có thể làm theo hướng dẫn.	Ý kiến chuyên gia	Không cần cân nhắc thêm
3	Chỉ định	Khuyến nghị: Sử dụng nằm sấp tỉnh táo trong tam cá nguyệt thứ nhất và thứ hai ở phụ nữ mang thai với việc theo dõi thêm tư thế và thai nhi.	Ý kiến chuyên gia	. Ở những cơ sở không có máy đo cơn co từ cung và Doppler, nên theo dõi thai nhi bằng cách sử dụng phương pháp nghe tim thai trên lâm sàng.
4	Chống chỉ định	Đề nghị: Sử dụng phương pháp nằm sấp tỉnh táo trong tam cá nguyệt thứ 3 của thai kỳ với sự theo dõi bổ sung một cách thận trọng và trên cơ sở lợi ích - rủi ro của từng cá nhân.	Ý kiến chuyên gia	Ở những cơ sở không có máy đo cơn co từ cung và Doppler, nên theo dõi thai nhi bằng cách sử dụng phương pháp nghe tim thai trên lâm sàng.
5	Chống chỉ định	Khuyến cáo chống lại: nằm sấp tỉnh táo ở bệnh nhân suy hô hấp cực độ cần đặt nội khí quản ngay lập tức. 15,20,22,28,29	Bằng chứng chất lượng thấp	Trong trường hợp không có sẵn thông khí cơ học hoặc khả năng chi trả, có thể thực hiện thử nghiệm nằm sấp tỉnh táo như một biện pháp cấp cứu.
6	Chống chỉ định	Đề nghị chống lại: nằm sấp tỉnh táo ở bệnh nhân bị suy giảm ý thức.	Bằng chứng chất lượng thấp	Không cần cân nhắc thêm.
7	Sự chuẩn bị	Khuyến cáo mạnh mẽ: Chuẩn bị cho bệnh nhân và gia đình cảm giác như thế nào khi ở tư thế nằm sấp, những gì có thể dự kiến và cách duy trì tư thế này.	Ý kiến chuyên gia	Các giáo cụ trực quan có thể hữu ích để minh họa cho gia đình những gì sẽ xảy ra. Những người chăm sóc thường sẽ trở thành thành phần quan trọng của nhóm giám sát.
				Chăn lông cừu có sẵn rộng rãi có thể được sử dụng thay cho gối để giảm chi phí.
8	Sự chuẩn bị	Khuyến cáo: Chuẩn bị cho các biến chứng (đường thở an toàn, hút và loét tì đè).	Ý kiến chuyên gia	Ví dụ về các cách chuẩn bị được khuyến nghị cho các biến chứng bao gồm chuẩn bị thiết bị cần thiết cho việc đặt nội khí quản khẩn cấp gần đó trong trường hợp cần thiết, có một máy hút hoạt động với ống thông hút sạch luôn sẵn sàng và đảm bảo đệm cẩn thận tất cả các khu vực áp lực và giám sát khu vực áp lực hàng ngày.
9	Giám sát	Khuyến cáo mạnh mẽ: Theo dõi tối thiểu nhịp mạch và độ bão hòa oxy ngoại vi.	Ý kiến chuyên gia	Nếu có, màn hình đa tham số hoặc thiết bị đo độ bão hòa oxy cầm tay hoặc đặt trên bàn thích hợp hơn so với máy đo độ bão hòa oxy đầu ngón tay (không dễ dàng nhìn thấy hoặc nghe thấy từ xa và có thể tự động tắt sau một khoảng thời gian nhất định).61 Dù được sử dụng thiết bị nào, báo động cũng nên được đặt để cảnh báo cho nhân viên nếu SpO2 giảm xuống dưới 90%. Khi không có đủ máy đo độ bão hòa oxy để theo dõi liên tục, việc theo dõi ngắt quãng nên được thực hiện thường xuyên nếu nhân viên và thiết bị cho phép.

 

10	Giám sát	Khuyến cáo: Theo dõi nhịp thở, công thở (sử dụng các cơ hô hấp), và tình trạng khó thở.	Ý kiến chuyên gia	Mặc dù tính an toàn cao nhưng tính khả thi phụ thuộc vào trình độ biên chế của địa phương.62
11	Giám sát	Gợi ý: Khả năng theo dõi tình trạng hô hấp bằng chỉ số ROX.	Ý kiến chuyên gia	Tính khả thi phụ thuộc vào sự sẵn có của phép đo độ bão hòa oxy.
12	Giám sát	Khuyến cáo: Theo dõi các thông số huyết động (MAP và SBP).	Ý kiến chuyên gia	Chúng tôi khuyên bạn nên đo huyết áp không xâm lấn ít nhất một lần một giờ nếu có thể (ý kiến chuyên gia).
13	Giám sát	Đề nghị: Theo dõi chăm sóc trực quan bởi các khu vực mở trong trường hợp khả năng tăng đột biến cao.	Ý kiến chuyên gia	Đây là một biện pháp thực dụng nhằm cải thiện sự an toàn của bệnh nhân và sử dụng hiệu quả đội ngũ nhân viên và PPE.
14	Giám sát	Đề nghị chống lại: nằm sấp tỉnh táo trong các khoa thông thường cho bệnh nhân suy hô hấp nặng.	Ý kiến chuyên gia	Khuyến nghị này có thể không áp dụng ở những cơ sở không có cấp độ chăm sóc cao hơn.
15	Cung cấp oxy	Khuyến nghị: Sử dụng bất kỳ phương pháp cung cấp oxy hiện có nào trong quá trình nằm sấp tỉnh táo.	Ý kiến chuyên gia	Oxy là một nguồn tài nguyên khan hiếm ở ít nhất một phần tư số bệnh viện ở LMICs.52 Sự lựa chọn giữa các máy tạo oxy, xi lanh hoặc hệ thống tập trung sẽ phụ thuộc vào tính sẵn có của địa phương và đánh giá lựa chọn.63 Mặt nạ có túi dự trữ có thể là lựa chọn khả thi và giá cả phải chăng. Cần chú ý đảm bảo ống không bị gấp khúc ở vị trí nằm sấp và trong trường hợp có mặt nạ chứa mà túi được bơm căng hoàn toàn.
16	Cung cấp oxy	Đề xuất: Sử dụng CPAP hoặc HFNO để cung cấp FiO2 cao hơn, tùy thuộc vào chuyên môn sẵn có tại địa phương.	Bằng chứng chất lượng thấp	Tính khả dụng và khả năng chi trả của các hệ thống CPAP và HFNO là khác nhau nhưng nhìn chung là thấp.64 Tính khả thi của HFNO thấp vì nhu cầu oxy cao.
17	Tư thế	Đề xuất: Đào tạo các nhóm theo dõi đa ngành về các phương pháp tiếp cận nằm sấp tỉnh táo và an thần với một người dẫn đầu.	Ý kiến chuyên gia	Khi không có đủ nhân viên, những người chăm sóc cũng có thể hỗ trợ.65
18	Tư thế	Gợi ý: Nằm nghiêng sang bên một chút để quay mặt.	Ý kiến chuyên gia	Một số bệnh nhân thích giữ đầu ở giữa hơn là quay sang một bên (xem Hình 2 để biết cấu hình của lớp đệm phù hợp với điều này).
19	Tư thế	Đề nghị: Tránh một vai bị khép kín bằng cách giữ cho vai ở tư thế cánh tay nâng lên 1 góc 80°.	Ý kiến chuyên gia	Không cần cân nhắc thêm.
20	Tư thế	Gợi ý: Gập hoàn toàn đầu gối nếu có thể và chuyển động mắt cá chân trong phạm vi tối đa.	Ý kiến chuyên gia	Có thể cần thêm gối. Chăn lông cừu có sẵn rộng rãi có thể được sử dụng thay cho gối để giảm chi phí.
21	Tư thế	Gợi ý: Sử dụng thuốc giảm đau khi đau thắt lưng trở thành vấn đề.	Ý kiến chuyên gia
22	Tư thế	Khuyến cáo: Độn hỗ trợ ở trên và dưới tử cung khi thai phụ được nằm sấp (Hình 1).	Ý kiến chuyên gia	Chăn lông cừu gấp có thể được sử dụng cho mục đích này.

 

23	Tư thế	Gợi ý: Một tư thế nằm sấp bán bên ở phụ nữ mang thai trong tam cá nguyệt thứ 2 / thứ 3 như một phương án thay thế (Hình 1).	Ý kiến chuyên gia	Không có khuyến nghị bổ sung.
24	Nước và dinh dưỡng	Khuyến cáo: Duy trì thể tích máu bình thường.	Ý kiến chuyên gia	Không có khuyến nghị bổ sung.
25	Nước và dinh dưỡng	Đề nghị: Cho phép uống trừ khi có nguy cơ cao khi đặt nội khí quản.	Ý kiến chuyên gia	Không có khuyến nghị bổ sung.
26	Nước và dinh dưỡng	Đề nghị: Giữ ở tư thế nằm ngửa trong một giờ sau khi cho ăn bằng miệng ở tư thế nằm ngửa.	Ý kiến chuyên gia	Không có khuyến nghị bổ sung.
27	Quản lý rủi ro	Khuyến nghị: Có thiết bị đặt nội khí quản gần đó và thường xuyên kiểm tra.	Ý kiến chuyên gia	Điều này chỉ áp dụng cho các trung tâm có thông khí cơ học.
28	Quản lý rủi ro	Khuyến cáo: Chuẩn bị sẵn đường truyền tĩnh mạch khi lâm sàng xấu đi đột ngột.	Ý kiến chuyên gia	Không có khuyến nghị bổ sung.
29	Quản lý rủi ro	Khuyến nghị: Có trang thiết bị để hút (nội khí quản hoặc mũi) ở chế độ chờ.	Ý kiến chuyên gia	Trường hợp không có thiết bị hút điện, có thể sử dụng bơm hút bằng tay hoặc hút bằng bóng.
30	Quản lý rủi ro	Đề nghị: Bắt đầu hô hấp nhân tạo nằm sấp cho đến khi một nhóm sẵn sàng đưa bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa.	Ý kiến chuyên gia	Chỉ nên bắt đầu hô hấp nhân tạo khi nhân viên chăm sóc bệnh nhân đang đeo khẩu trang/mặt nạ N95 hoặc tương đương.

Để quá trình nằm sấp tỉnh táo thành công, nhóm cho rằng hỗ trợ động lực cho bệnh nhân là một trong những chìa khóa thành công. Trước khi thực hiện, cần giải thích cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân và các thành viên trong tư thế nằm sấp khi nằm sấp. Khả năng tăng các chỉ số đo độ bão hòa oxy và giảm khó thở, ho và khạc đờm có thể tăng lên sau khi thay đổi vị trí –– điều này thường kéo dài trong thời gian ngắn. Có thể hữu ích khi biết liệu bệnh nhân có thường ngủ úp mặt (ví dụ: nằm sấp) hay không, để điều chỉnh thông tin này. Bệnh nhân có thể cảm thấy khó chịu khi thức dậy, nhưng điều này có thể được giảm thiểu thông qua chăm sóc điều dưỡng hỗ trợ và nhận thấy sự cải thiện rõ rệt của các kết quả đo độ bão hòa oxy. Gia đình có thể ở lại với bệnh nhân đang theo dõi, và nên khuyến khích sử dụng thiết bị di động để dành thời gian và giao tiếp với người thân. Nếu việc sử dụng thuốc an thần hoặc thuốc giải lo âu đang được xem xét để tạo điều kiện thuận lợi cho việc nằm sấp ở bệnh nhân không đặt nội khí quản, thì việc này nên được thực hiện ở một địa điểm được giám sát chặt chẽ, có khả năng theo dõi độ bão hòa oxy, huyết áp và điện tâm đồ liên tục. Thuốc giảm đau có thể được xem xét, vì các cơn đau liên quan đến cứng vai và cổ có thể phát triển.

Đánh giá thường xuyên về khả năng dung nạp, ít nhất trong vòng 10 phút sau khi bắt đầu phân tích, được coi là quan trọng. Ở một số bệnh nhân, có thể cần bắt đầu dùng benzodiazepine, clonidine, hoặc dexmedetomidine, nhưng chỉ khi điều kiện cho phép; Ngoài ra, morphin ở liều lượng thấp có thể hữu ích ở bệnh nhân khó thở nặng. Trong những trường hợp đó, việc theo dõi thích hợp, bao gồm đo độ bão hòa oxy liên tục hoặc ngắt quãng, huyết áp và có thể là điện tâm đồ có thể hữu ích.

Bảng 3 Danh sách kiểm tra nằm sấp tỉnh táo an toàn

Sự chuẩn bị	Nằm sấp	Sau khi xoay/trong thời gian nằm sấp
Bệnh nhân	Bệnh nhân	Bệnh nhân
Xác thực	Tự nằm sấp	Dễ chịu
Thủ tục giải thích	Hỗ trợ nằm sấp	Ghi nhận tư thế được chọn (nằm sấp và nghiêng)
Thời hạn tài liệu của thủ tục		Ghi nhận tư thế của cánh tay
Đồng ý
Vật liệu	Vật liệu	Vật liệu
Gối và tấm trượt	Đủ chỗ giữa đầu và vai để cung cấp oxy	Cung cấp còi khẩn cấp, điện thoại di động và tiếng lục lạc ngẫu hứng
Xe đẩy dụng cụ cấp cứu	Ở phụ nữ có thai, cần đặc biệt chú ý đến việc giảm bớt áp lực lên tử cung
Oxy có sẵn
Thiết bị hút có sẵn
Theo dõi: đo độ bão hòa oxy nếu có
Kiểm tra		Kiểm tra
Dấu hiệu sinh tồn: SpO2, RR, HR và HA	Tiếp tục bổ sung oxy	Dấu hiệu sinh tồn: SpO2, RR, HR và HA
Truy cập IV		Truy cập IV
Hệ thống gọi y tá		Hệ thống gọi y tá
Máy theo dõi em bé trong trường hợp mang thai		Theo dõi thai nhi bên ngoài bổ sung
		Thuốc
		Giảm đau: paracetamol 4 dd 1 g
		Lo lắng: benzodiazepine liều thấp
		Oxazepam 10 mg po
		Midazolam 1–2 mg po
Các trường hợp khẩn cấp	Các trường hợp khẩn cấp	Các trường hợp khẩn cấp
Đội cấp cứu cho tư thế nằm ngửa	Đội cấp cứu cho tư thế nằm ngửa	Đội cấp cứu cho tư thế nằm ngửa
Có sẵn xe đẩy (thiết bị đặt nội khí quản)	Có sẵn xe đẩy (thiết bị đặt nội khí quản)	Có sẵn xe đẩy (thiết bị đặt nội khí quản) và biết nơi để tìm

Phần lớn bệnh nhân sẽ nhận được oxy bổ sung thông qua các giao diện như ngạnh mũi hoặc ống thông, mặt nạ, CPAP qua mặt nạ hoặc mũ thông gió, HFNO hoặc NIV.^15–17,19 Không có bằng chứng về giao diện nào là tốt nhất ở những bệnh nhân được nằm sấp. Giao diện mũi và mặt nạ có vẻ thiết thực hơn và được dung nạp tốt hơn mũ trùm đầu, đặc biệt là ở bệnh nhân cao tuổi.¹⁵ Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đa trung tâm hiện tại đang kiểm tra hiệu quả của các giao diện khác nhau đối với oxy bổ sung trong thời gian nằm sấp tỉnh táo ở bệnh nhân suy hô hấp cấp COVID-19.³⁴

Ở những bệnh nhân bị giảm oxy máu nhẹ, có thể “tự nằm sấp”, cùng với sự giúp đỡ của một thành viên trong gia đình. Ở những bệnh nhân bị giảm oxy máu nặng, “nằm sấp hỗ trợ” có khả năng vượt trội hơn “tự nằm sấp”, vì bệnh nhân có thể cần toàn bộ sức lực để thở và do đó cần được trợ giúp. Hỗ trợ cũng ngăn ngừa sự trật vị trí của các giao diện để bổ sung oxy và bất kỳ ống thông nào. Hỗ trợ có thể ngăn chặn sự gia tăng tiêu thụ oxy do thay đổi tư thế, đặc biệt là ở những bệnh nhân lớn tuổi, già yếu, có thai và béo phì.

Một số cải tiến có thể tăng cường độ an toàn của việc nằm sấp tỉnh táo và có thể cho phép chấp nhận trong một thời gian dài hơn. Các tư thế đề xuất được minh họa trong Hình 1 và 2. Tư thế nằm hơi nghiêng sang một bên cho phép bệnh nhân quay mặt sang một bên, có thể được hỗ trợ bằng gối hoặc chăn cuộn đặt dưới một bên ngực và một cánh tay nâng lên ôm lấy gối (“tư thế bò trước” hoặc “tư thế người bơi”). Khi ở tư thế nằm sấp, bệnh nhân phải đối mặt với nách của cánh tay nâng lên mà khuỷu tay được dang ở ≈ 90°, và cánh tay bên cạnh vẫn thẳng hàng với cơ thể. Tránh vị trí khép tối đa của vai bằng cách giữ vai của cánh tay nâng lên ở tư thế ≈ 80°, hoặc thậm chí thấp hơn nếu có thể.³⁵ Cánh tay trên và xương bả vai được đặt trên một đường thẳng nằm ngang để bảo vệ vai, và sửa lại tư thế cánh tay được khuyến khích, nếu xảy ra đau hoặc cứng. Điều chỉnh nhẹ hoặc sửa lại tư thế chân và hông nên được khuyến khích để ngăn ngừa loét tì đè và chứng dị cảm liệt cơ. Biến chứng thứ hai là hậu quả của chấn thương chèn ép dây thần kinh xương đùi bên.³⁶ Vị trí bên của người bơi thay đổi thường xuyên, tốt nhất là cứ sau 2 hoặc 3 giờ một lần. Có thể gập hoàn toàn đầu gối, với phạm vi chuyển động tối đa của mắt cá chân để tránh bị cứng và bàn chân. Ở những bệnh nhân bị đau lưng dưới, có thể thực hiện tư thế bán nằm sấp hoặc nằm nghiêng. Nếu điều này không giúp giảm đau lưng dưới, có thể cân nhắc sử dụng thuốc giảm đau.

Vì bệnh nhân nằm sấp có thể cần đặt nội khí quản khẩn cấp, họ nên nhịn ăn. Nhịn ăn cũng được khuyến khích vì tăng nguy cơ hít phải khi ở tư thế nằm sấp. Do đó, bệnh nhân nên được khuyến khích cho ăn bằng đường ngửa ở tư thế nằm ngửa, nằm ngửa giữa các lần nằm sấp, nếu được phép, và không nên đặt ở tư thế nằm sấp trong ít nhất 1 giờ sau khi ăn. Dịch truyền nên được tiêm tĩnh mạch, nếu cần. Tuy nhiên, có thể uống từng ngụm nước khi ở tư thế thẳng đứng hơn.

Hình 1 nằm sấp tỉnh táo ở một phụ nữ mang thai 9 tháng. Cả hai tùy chọn nằm hơi sấp và nằm sấp đầy đủ đều được hiển thị. Vị trí được đề xuất là một chỉ định và có thể được điều chỉnh dựa trên sở thích của bệnh nhân. Hình này xuất hiện bằng màu tại www.ajtmh.org.

Hình 2 Hỗ trợ trực quan để tạo điều kiện triển khai nằm sấp tỉnh táo trong một bối cảnh hạn chế về tài nguyên. Vị trí được đề xuất là một chỉ định và có thể được điều chỉnh dựa trên sở thích của bệnh nhân. Điều chỉnh với sự cho phép của danh sách kiểm tra nằm sấp tỉnh táo được phát triển bởi Tiến sĩ Rebecca Inglis ở CHDCND Lào.⁶⁷ Hình này hiển thị bằng màu sắc tại www.ajtmh.org.

Việc chăm sóc và theo dõi trực tiếp bệnh nhân trong quá trình nằm sấp tỉnh táo được tạo điều kiện thuận lợi bởi các khu vực dành riêng cho nhóm bệnh nhân. Theo dõi RR, sử dụng cơ hô hấp phụ và nhịp thở có thể giúp xác định những bệnh nhân cần nâng cấp chăm sóc. Chỉ số ROX, ³⁷ được định nghĩa là tỷ lệ SpO₂/FiO₂ trên RR, đã được đề xuất để theo dõi. Chỉ số này kết hợp ba thông số đánh giá tình trạng hô hấp của bệnh nhân. Sự cải thiện chỉ số ROX trong thời gian nằm sấp tỉnh táo có thể cho thấy khả năng đặt nội khí quản thấp hơn, ³⁸ nhưng kinh nghiệm về chỉ số ROX ở bệnh nhân suy hô hấp cấp COVID-19 vẫn còn rất hạn chế.

Trong trường hợp ngừng tim ở tư thế nằm sấp, “hồi sinh tim phổi ngược (CPR)” ^39,40 có thể và phải được bắt đầu cho đến khi có đội để chuyển bệnh nhân trở lại tư thế nằm ngửa.⁴¹ Đội này phải được xác định và luôn sẵn sàng. Các thiết bị và vật dụng đặt nội khí quản khẩn cấp phải ở gần và thường xuyên được kiểm tra để sử dụng ngay cùng với các loại thuốc cấp cứu liên quan.

Cuối cùng, nhóm đề xuất không nên ngừng nằm sấp tỉnh táo ở bệnh nhân mang thai, ^42–47 nhưng nên cung cấp oxy bổ sung sao cho độ bão hòa oxy vẫn ≥ 95%.⁴³ Để ngăn chặn chèn ép động mạch chủ ở bệnh nhân mang thai, có thể thực hiện  biện pháp bổ sung bằng cách tổ gối phụ và theo dõi.⁴⁸

Báo cáo từ các nhóm nhỏ: Các khuyến nghị cho việc phát triển nằm sấp tỉnh táo trong LMIC.

Vì nằm sấp tỉnh táo không yêu cầu nguồn lực cụ thể, nó nên được xem xét ở bệnh nhân giảm oxy máu suy hô hấp cấp COVID-19 không đáp ứng với oxy bổ sung đơn giản ở những nơi có nguồn lực hạn chế. Nhóm coi việc kiểm soát sự tỉnh táo bằng bất kỳ phương pháp hỗ trợ hô hấp nào có sẵn là một biện pháp can thiệp an toàn, cũng trong LMIC. Nhịp thở khi thức có thể ngăn chặn nhu cầu thông khí xâm nhập, điều quan trọng đối với những cơ sở có số lượng máy thở hạn chế. Các hạn chế liên quan đến sự nằm sấp tỉnh táo trong LMIC bao gồm thiếu nguồn nhân lực, đào tạo và những thách thức với cơ sở hạ tầng và thiết bị.⁴⁹

Nhóm nhận ra hạn chế của việc bố trí nhân sự ở nhiều LMIC và “nhóm chuyên gia” có thể không phải lúc nào cũng khả thi. Tuy nhiên, sự hướng dẫn của một chuyên gia chăm sóc sức khỏe được đào tạo hoặc hai ở bệnh nhân béo phì hoặc bệnh nhân không hợp tác được coi là một yêu cầu tối thiểu để tiến hành can thiệp này. Điều quan trọng luôn là bệnh nhân có thể được quay trở lại tư thế nằm ngửa khẩn cấp để thực hiện các thủ tục khẩn cấp như hô hấp nhân tạo. Việc đào tạo nhân viên trở nên quan trọng trong môi trường tài nguyên hạn chế, vì có thể tiết kiệm thời gian và nguồn lực khi nhóm biết được các thao tác chính xác. Hình 1 và 2 cung cấp tài liệu đào tạo bổ sung.

Ôxy được WHO⁵⁰ liệt kê là một loại thuốc thiết yếu nhưng vẫn là một nguồn tài nguyên rất hạn chế ở nhiều cơ sở.^51–53 Ôxy bổ sung lưu lượng thấp qua ngạnh mũi, ống thông hoặc mặt nạ ngày càng có sẵn và giá cả phải chăng, mặc dù một phần tư của các bệnh viện được khảo sát trong một nghiên cứu của LMIC đã báo cáo những khoảng trống trong việc cung cấp oxy.⁵² Mặt nạ có túi dự trữ cho phép tăng FiO₂ đáng kể và cần được xem xét mạnh mẽ (Hình 2). Oxy mũi dòng cao và NIV khả thi trong LMIC, nhưng không được phổ biến rộng rãi. Chúng có thêm chi phí cho các giao diện và thiết bị. Chúng cũng đi kèm với những thách thức kỹ thuật và mối quan tâm thực tế, vì chúng phụ thuộc vào nguồn oxy và điện đáng tin cậy. Thiết bị HFNO và áp lực đường thở dương liên tục có thể nhanh chóng sử dụng hết nguồn cung cấp oxy; thực sự, HFNO tiêu thụ oxy với tốc độ gấp 4 lần tốc độ hỗ trợ oxy lưu lượng thấp, và thông thường, HFNO có thể tiêu thụ toàn bộ thành phần của một bình oxy lớn trong vòng 2-3 giờ, nhanh chóng làm cạn kiệt nguồn cung cấp oxy.

Giám sát chặt chẽ và tiêu chí báo cáo rõ ràng là cần thiết với nằm sấp tỉnh táo, cũng trong các cài đặt hạn chế tài nguyên. Trong các LMIC, máy đo độ bão hòa oxy thường không có sẵn, nhưng các sáng kiến gần đây đã được thiết lập để cung cấp chúng trên quy mô lớn hơn.⁵⁴ Đo độ bão hòa oxy cùng với việc theo dõi các dấu hiệu lâm sàng và sinh tồn có thể giúp xác định kịp thời những bệnh nhân cần được chăm sóc. Ở những nơi không có máy phân tích khí máu, có thể sử dụng SpO₂ liên quan đến nồng độ oxy thở vào, hoặc tỷ lệ SpO₂/FiO₂ để theo dõi, ra quyết định và tiên lượng liên tục. ^56–58 Chỉ số ROX có thể hữu ích vì nó yêu cầu đầu vào đơn giản (SpO₂/FiO₂ và nhịp hô hấp) và dễ dàng tính toán ở cạnh giường.⁵⁹

Trong thời gian nằm ngửa giữa khi thức, khuyến khích uống để duy trì tình trạng thể tích máu bình thường ở những cơ sở hạn chế về nguồn lực, vì các nguồn cung cấp dịch khác thường bị hạn chế. Tuy nhiên, nguy cơ khi hít phải được làm nổi bật, đặc biệt là ở những bệnh nhân béo phì. Đề nghị sử dụng benzodiazepin liều thấp hoặc morphin để tăng cường nằm sấp tỉnh táo nên được tiến hành cẩn thận trong môi trường có sự theo dõi hạn chế hoặc không có bệnh nhân.

THẢO LUẬN

Số lượng nghiên cứu quan sát ngày càng tăng nhanh chóng mô tả việc sử dụng phương pháp nằm sấp tỉnh táo ở bệnh nhân suy hô hấp cấp COVID-19, trong đó tình trạng giảm oxy máu kháng trị với oxy bổ sung đơn giản. Nằm sấp tỉnh táo cải thiện quá trình oxy hóa trong vòng vài phút, và tác dụng được duy trì trong tối đa một giờ sau khi trở lại tư thế nằm ngửa và hầu hết biến mất sau 6–12 giờ. Nằm sấp tỉnh táo có liên quan đến một số biến chứng. Bởi vì không yêu cầu tài nguyên công nghệ cụ thể, nó đặc biệt có thể áp dụng trong các bối cảnh mà tài nguyên bị hạn chế hoặc thậm chí không có. Một tập hợp các khuyến nghị thực tế đã được xây dựng dựa trên sự nằm sấp tỉnh táo liên quan đến các chỉ định và chống chỉ định, cung cấp oxy, vị trí, dinh dưỡng, theo dõi và quản lý rủi ro dựa trên bằng chứng và kinh nghiệm sẵn có của nhân viên y tế trong LMIC.

Điều quan trọng cần lưu ý là cho đến nay không có bằng chứng thử nghiệm ngẫu nhiên nào về tác dụng của nằm sấp tỉnh táo ở bệnh nhân suy hô hấp cấp COVID-19. Bằng chứng hiện tại đến từ một số nghiên cứu, chủ yếu là các báo cáo trường hợp và các quan sát đơn trung tâm. Không có cái nào trong số này có nguồn gốc từ LMIC. Tuy nhiên, các kết quả hiện có cho thấy rằng nằm sấp tỉnh táo có thể là liệu pháp bổ trợ hiệu quả mà cũng an toàn và có thể dung nạp được. Đề xuất rằng nó có thể ngăn chặn nhu cầu thông khí xâm lấn hoặc tăng nhu cầu oxy làm cho can thiệp này đáng được thử, chắc chắn là ở những nơi thiếu máy thở hoặc nơi không có máy thở^20,22 hoặc không có khả năng chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân.

Một điểm mạnh của hướng dẫn này về việc nằm sấp tỉnh táo là sự hợp tác của một nhóm nhân viên y tế từ các cơ sở giàu tài nguyên ở các quốc gia có thu nhập cao và từ các cơ sở hạn chế về nguồn lực ở các LMIC. Có chuyên môn sâu trong việc phân tích và hiểu biết sâu sắc về những thách thức trong các đơn vị chăm sóc đặc biệt ở LMIC. Ngoài ra, nhóm bao gồm nhiều loại nhân viên y tế khác nhau, bao gồm bác sĩ (ICU), y tá (ICU) và nhà vật lý trị liệu.

Công việc này cũng có những hạn chế. Chúng tôi nhấn mạnh rằng đây không phải là một đánh giá có hệ thống, mà là đánh giá lâm sàng các tài liệu hiện có và kinh nghiệm lâm sàng cá nhân của các nhân viên y tế ở nhiều cơ sở khác nhau trên thế giới. Chúng tôi không thể loại trừ sự lựa chọn và sai lệch thông tin.

PHẦN KẾT LUẬN  

Nằm sấp tỉnh táo là một phương pháp điều trị bổ trợ hấp dẫn và an toàn cho tình trạng giảm oxy máu khó điều trị để bổ sung oxy ở bệnh nhân suy hô hấp cấp COVID-19, đặc biệt ở những nơi thiếu hoặc thiếu tuyệt đối máy thở. Đây có thể là lựa chọn duy nhất để cải thiện quá trình oxy hóa. Nó thậm chí có thể ngăn chặn nhu cầu thông khí xâm lấn; mặc dù bằng chứng thử nghiệm ngẫu nhiên vẫn còn thiếu, các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên là cần thiết.