Lựa chọn thuốc vận mạch tại ICU

Lựa chọn thuốc vận mạch tại ICU

Giới thiệu

Vai trò chính của thuốc vận mạch là cải thiện áp lực động mạch trung bình (MAP), và do đó tưới máu mô, bằng cách tăng trương lực vận mạch, cho rằng: MAP = cung lượng tim và kháng ngoại biên. Có thể cần phải tăng MAP vì một số lý do bao gồm kiểm soát shock, duy trì tưới máu não trong chấn thương não và tối ưu hóa tưới máu thận trong tổn thương thận cấp tính (AKI) và hội chứng gan-thận.

Sự khác biệt chính giữa thuốc vận mạch và thuốc tăng co bóp nằm ở việc chúng không ảnh hưởng trực tiếp đến cung lượng tim (CO), mặc dù những thay đổi tim mạch gián tiếp thường xảy ra. Ngoài ra, một số loại thuốc còn thể hiện cả hai đặc tính gây tăng co bóp và thuốc vận mạch. Thuốc co mạch có thể được trung gian bởi các loại thụ thể khác nhau, và thuốc vận mạch có thể được phân loại dựa trên tác động của chúng trên adrenergic hoặc các thụ thể khác.

Một số khái niệm thiết yếu nên được xem xét với tất cả các tác nhân thuốc vận mạch:

Trước khi bắt đầu điều trị co mạch, phải hồi sức đầy đủ để phục hồi thể tích tuần hoàn, cải thiện CO và tối ưu hóa tưới máu ngoại vi.

Hầu hết các thuốc vận mạch tuân theo các mối quan hệ liều - đáp ứng thay đổi, và tác dụng của chúng phụ thuộc vào nồng độ và các yếu tố bệnh nhân. Điều này đặc biệt có liên quan với các biến chứng có thể xảy ra, sẽ được thảo luận sau trong chương này.

Việc dùng liều của thuốc vận mạch có thể là một thách thức. Theo nguyên tắc thông thường, có thể thích hợp là bắt đầu cho liều thấp và dần dần chuẩn độ. Điều này nên dựa trên đáp ứng của bệnh nhân, kết quả mong muốn và theo dõi tác dụng phụ, thay vì nhắm đến liều truyền tĩnh mạch được xác định trước. Hầu hết các thuốc vận mạch có thời gian bán hủy tương đối ngắn và liều của chúng có thể được điều chỉnh khi cần thiết.

Đường dùng thường thông qua tĩnh mạch trung tâm. Các mạch ngoại vi dễ bị thoát mạch hơn, có thể dẫn đến hoại tử mô cục bộ.

Các thuốc vận mạch Adrenergic 

Adrenoceptors là các thụ thể kết hợp protein G được tìm thấy trên khắp cơ thể người; những thứ có liên quan nhất trong hệ thống tim mạch bao gồm thụ thể alpha và beta. Alpha-1 sau synap và ở mức độ thấp hơn là thụ thể alpha-2 gây co mạch do kích thích trực tiếp cơ trơn mạch máu. Trong cơ tim, các thụ thể alpha-1 cũng đã được chứng minh là có tác dụng tăng co bóp nhẹ nhưng không có tác dụng chronotropic - tác dụng gây tăng nhịp và dẫn truyền [1, 2]. Hơn nữa, các thụ thể alpha2 tiền synap là một phần của vòng feedback âm tính ức chế sự giải phóng noradrenaline.

Các thụ thể Beta-1 có nhiều nhất trong cơ tim, nơi chúng tạo ra cả hai hiệu ứng inotropic trực tiếp và chronotropic, mà không ảnh hưởng đáng kể đến việc điều chỉnh mạch máu. Chúng cũng dẫn đến tăng giải phóng renin và thư giãn bàng quang. Các thuốc đồng vận beta-2 gây thư giãn cơ trơn, dẫn đến giãn phế quản và giãn mạch. Trong các nhóm thụ thể này, một số phân nhóm tiếp theo đã được xác định, mặc dù sự liên quan lâm sàng của chúng là không chắc chắn do không có loại thuốc đặc hiệu cho từng thụ thể hiện có.

Đa kiểu hình của các gen qui định thụ thể adrenergic đã được phát hiện đặc trưng trong các bệnh mãn tính như tăng huyết áp, bệnh động mạch vành và suy tim. Mặc dù chúng không có vai trò gây bệnh trong sinh bệnh học, nhưng chúng có thể ảnh hưởng đến dược lực học của thuốc adrenergic [3]. Tầm quan trọng của điều này ở bệnh nhân ICU vẫn chưa rõ ràng và sẽ cần các nghiên cứu tiếp theo nhắm mục tiêu cụ thể vào dân số này. Trong shock nhiễm trùng, một đa kiểu hình beta-2 có liên quan đến tăng tử vong và nhu cầu noradrenaline [4].

Thuốc vận mạch adrenergic bao gồm các catecholamine nội sinh như noradrenaline, adrenaline và dopamine và các chất tổng hợp, thường là phenylephrine, ephedrine và metaraminol.

Noradrenaline.

Một catecholamine nội sinh và chất dẫn truyền thần kinh, noradrenaline chủ yếu là chất chủ vận alpha-1 trực tiếp với tác dụng beta-1 và beta-2 khiêm tốn trong hệ thống tim mạch. Nhìn chung, nó tạo ra sự co mạch toàn thân đáng kể với tác động tối thiểu đến nhịp tim; tác dụng beta-agonist nhẹ của nó bị phản tác dụng bởi nhịp tim chậm phản xạ do tăng tải. Sự gia tăng của MAP và sau đó là huyết áp tâm trương được cho là cải thiện lưu lượng máu động mạch vành, cùng với việc kích hoạt beta-1 có thể dẫn đến sự gia tăng khiêm tốn về thể tích nhát bóp. Tuy nhiên, cung lượng tim có thể thay đổi và thực sự có thể giảm do phản ứng tăng hậu tải và phận nhịp tim chậm lớn hơn. Thời gian bán hủy của noradrenaline ngoại sinh là 1,5 phút [5].

Ứng dụng chính của Noradrenaline là bị shock nhiễm trùng, trong đó các hướng dẫn quốc tế hiện nay ủng hộ việc sử dụng nó như một thuốc vận mạch đầu tay [6]. Noradrenaline có liên quan đến tỷ lệ tử vong thấp hơn và tỷ lệ nhịp tim nhanh thấp hơn so với dopamine [7, 8], trong khi adrenaline có nhiều khả năng dẫn đến nhịp tim nhanh [9]. Và một điều đáng quan tâm đã vô tình xảy ra, một thời kỳ thiếu hụt noradrenaline quốc gia ở Hoa Kỳ đã được đáp ứng bằng sự gia tăng sử dụng phenylephrine để điều trị shock nhiễm trùng tại các trung tâm bị ảnh hưởng, tương ứng với tỷ lệ tử vong của bệnh nhân nội trú cao hơn [10].

Noradrenaline cũng có thể được sử dụng trong các nguyên nhân gây shock khác. Trong shock tim, liệu pháp co mạch có thể giúp duy trì MAP và cải thiện lưu lượng máu mạch vành như một cầu nối hỗ trợ cho chẩn đoán và điều trị dứt điểm. Noradrenaline thường có thể cần được sử dụng kết hợp với dobutamine trong tình huống này [11]. Nó có liên quan đến tỷ lệ nhịp tim nhanh thấp, và cũng như  tăng glucose máu và rối loạn nhịp tim thấp hơn so với adrenaline [12] và tỷ lệ tử vong thấp hơn dopamine [13].

Noradrenaline cũng có vai trò hạ huyết áp nghiêm trọng shock mất máu do chấn thương, trong khi thay thế thể tích đang đạt được: ngoài tác dụng toàn thân, đặc biệt là tác dụng co tĩnh mạch các tạng được cho là giúp chuyển nhiều thể tích hơn vào tuần hoàn động mạch [14, 15].

Ngoài ra, nó có thể được sử dụng trong hội chứng gan-thận type 1 (HRS) nếu terlipressin bị chống chỉ định [16] và trong tổn thương não cấp tính để đạt được MAP đích cho áp lực tưới máu não mong muốn (CPP) [17]. Điều trị gây tăng huyết áp với noradrenaline có thể được thử nghiệm như là một phần của tăng huyết động trong điều trị và phòng ngừa co thắt mạch máu sau xuất huyết dưới nhện (SAH).

Adrenaline.

Dược lý của adrenaline rộng hơn so với noradrenaline trước đó, với sự kích hoạt ưu tiên các thụ thể beta-1 và beta-2 so với các thụ thể alpha-1.

Ở liều thấp hơn, nó chủ yếu sử dụng chức năng chủ vận beta-1 với sự thay đổi tối thiểu đối với trương lực mạch máu, vì kích thích beta-2 và alpha-1 trong cơ trơn mạch máu chống lại nhau. Điều này dẫn đến inotropic trực tiếp và chronotropic, do đó,  làm tăng cung lượng tim. Ở liều cao hơn, tính chất chủ vận alpha của nó chiếm ưu thế, dẫn đến co mạch.

Thời gian bán hủy của adrenaline là 2 - 3 phút khi tiêm truyền tĩnh mạch.

Việc sử dụng adrenaline hiện được khuyến cáo trong hướng dẫn hồi sức quốc tế cho ngừng tim [18, 19], chủ yếu là do tác dụng alphaadrenergic của nó. Tuy nhiên, bằng chứng bị hạn chế và phần lớn được rút ra từ các biến cố ngoài bệnh viện, và trong khi một số nghiên cứu đã tìm thấy khả năng khôi phục lại tuần hoàn tự phát với adrenaline nhiều hơn, nó có thể không cải thiện khả năng sống còn cũng như kết cuộc thần kinh khi xuất viện [20]. Hơn nữa, sử dụng sớm (< 2 phút kể từ lần khử rung tim đầu tiên) trong tình huống nhịp có thể shock điện được có liên quan đến tiên lượng xấu hơn [21]. Vai trò của nó trong việc ngừng tim ngoài bệnh viện đang được nghiên cứu trong thử nghiệm PARAMEDIC-2 [22].

Adrenaline vẫn là một tác nhân thứ hai thích hợp trong shock nhiễm trùng nếu chỉ dùng noradrenaline là không đủ để đạt được mục tiêu MAP [6]. Tuy nhiên, nó có thể gây tăng đường huyết có thể không liên quan đến bất kỳ tác dụng phụ nào nhưng có thể làm phức tạp việc sử dụng lactate máu như một mục tiêu hồi sức.

Trong shock tim, sự kết hợp giữa noradrenaline và dobutamine được ưu tiên hơn so với adrenaline vì nguy cơ nhịp tim nhanh hơn và liên quan đến tăng glucose máu sau đó[11,12].

Adrenaline tiêm bắp / tiêm tĩnh mạch được coi là thuốc đầu tiên được sử dụng trong shock phản vệ [23], với các lợi ích của nó được liên kết với giãn phế quản qua trung gian beta-2 ngoài việc gây co mạch.

Dopamine 

Dopamine là tiền chất trực tiếp của noradrenaline, và, không giống như các catecholamine nội sinh khác, tác dụng chủ vận của nó vượt ra ngoài các thụ thể adrenergic. Nó là một chất kích hoạt mạnh các thụ thể dopamine, cũng như beta-adrenoceptors. Các thụ thể Dopaminergic cũng được kết hợp với protein G và các loại phụ khác nhau; chúng có thể được nhóm lại thành D1- và D2, mặc dù dopamine là một chất chủ vận không chọn lọc của cả hai. Sự kích hoạt của chúng trong mô cơ tim tạo ra một mức độ tăng co bóp và chronotropic, ít rõ rệt hơn so với từ các thụ thể adrenergic. Trong hệ thống mạch máu, tác dụng tổng thể là sự giãn mạch đặc biệt là trong tuần hoàn thận, mạc treo và lách [24].

Tác dụng sinh lý của dopamine đối với các nhóm thụ thể khác nhau chủ yếu phụ thuộc vào liều [25, 26] và ở một số nồng độ có thể hoạt động gần như hoàn toàn như một thuốc vận mạch. Điều này phải được xem xét khi chọn liều ban đầu và đặc biệt là trước khi chuẩn độ.

Dopamine liều thấp (< 3 mcg/kg/phút) chủ yếu có tác dụng dopaminergic, do đó làm giảm trương lực mạch máu và tăng nhẹ cung lượng tim. Hơn nữa, ở thận, nó hoạt động như một hóc-môn natriuretic làm giảm tái hấp thu natri ở ống lượn gần và tăng bài tiết nước [27].

Liều trung gian (< 10 μg/kg/phút) dẫn đến kích hoạt thụ thể beta1 và tác dụng tăng co bóp lớn hơn, thường đi kèm với tăng nhịp tim.

Ở liều cao hơn ( > 10 mcg/kg/phút), dopamine gần giống với thuốc co mạch với tác dụng chủ yếu là alpha-1.

Nồng độ của dopamine trong huyết tương có thể rất thay đổi và thường không được phản ánh bởi tốc độ tiêm truyền được mô tả ở trên, đặc biệt là trong bệnh hiểm nghèo, nơi độ thanh thải của nó ít được dự đoán. Do đó, việc chuẩn độ dopamine nên được hướng dẫn bằng cách sử dụng và hiệu quả lâm sàng mong muốn của nó. Thời gian bán hủy của nó được tiêm truyền tĩnh mạch là khoảng 2 phút.

Các ứng dụng của dopamine trong bệnh cảnh ICU đã bị hạn chế phần nào. Trong shock nhiễm trùng, vì tỷ lệ tử vong cao hơn và tỷ lệ mắc nhịp tim nhanh, nó đã được thay thế bởi noradrenaline [7, 8]. Vai trò của nó trong dân số này (ICU) chỉ giới hạn ở những người bị nhịp tim chậm và nguy cơ rối loạn nhịp tim thấp [6]. Hơn nữa, khái niệm về ’dopamine liều thận" trong chăm sóc tích cực đã bị bỏ qua, vì không có lợi ích nào được chứng minh đối với chức năng thận ở nhóm bệnh nhân này [28,29]. Sự gia tăng lợi tiểu đôi khi được báo cáo với dopamine liều thấp khả năng có được qua trung gian tác dụng natriuretic chứ không phải là bất kỳ cải thiện trong độ lọc cầu thận, do sự giãn mạch không chọn lọc của cả hai tiểu động mạch đến và đi. Trong shock tim, dopamine có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong và rối loạn nhịp tim so với noradrenaline [13].

Phenylephrine.

Chất chủ vận alpha-1 chọn lọc tổng hợp này hầu như không có hoạt động beta. Bởi vì điều này, sự gia tăng hậu quả có thể dẫn đến nhịp tim chậm phản xạ không mong muốn và giảm cung lượng tim.

Phenylephrine có thể được sử dụng bolus trong việc điều chỉnh nhanh chóng hạ huyết áp khởi phát đột ngột hoặc trong trường hợp nhịp tim nhanh trước đó đồng thời. Các ứng dụng khác bao gồm hạ huyết áp nghiêm trọng ở các trạng thái đầu ra của cung lượng tim cố định như hẹp động mạch chủ và bệnh cơ tim tắc nghẽn phì đại để làm giảm độ dốc của dòng chảy thất trái. Như đã nêu chi tiết ở trên, sự gia tăng tỷ lệ tử vong khi sử dụng phenylephrine tăng lên trong tình trạng thiếu noradrenaline toàn quốc gợi ý thận trọng việc sử dụng thuốc rộng rãi hơn [10].

Ephedrine.

Tương tự như adrenaline, ephedrine là một chất chủ vận alpha và beta trực tiếp, mặc dù yếu hơn. Thay vào đó, tác dụng chính của nó là thông qua một cơ chế gián tiếp, tác động lên các tế bào thần kinh giao cảm ngoại biên như một tác nhân giải phóng noradrenaline và để ức chế sự tái hấp thu của nó [30]. Điều này có thể dẫn đến bệnh nhịp nhanh phản xạ rõ rệt, hạn chế tính hữu dụng của nó đặc biệt ở những bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng với dữ trữ catecholamine thường bị cạn kiệt. Nó được sử dụng trong bolus để điều chỉnh hạ huyết áp thoáng qua trong thực hành gây mê.

Metaraminol.

Mặc dù chủ yếu là thuốc co mạch thông qua tác dụng đối vận alpha, metaraminol cũng là một chất giải phóng noradrenaline khiêm tốn. Trong bệnh cảnh ICU, liều bolus có thể giúp đảo ngược hoặc ngăn ngừa tụt huyết áp trong khi đặt nội khí quản. Nó cũng có thể được sử dụng ngoại biên trong quá trình ổn định ban đầu của một bệnh nhân không khỏe, chẳng hạn như ở khoa cấp cứu, hoặc trước khi có được sự tiếp cận đường tĩnh mạch trung tâm.

Các thuốc vận mạch không adrenergic

Catecholamine có thể liên quan đến sự gia tăng nhu cầu oxy của cơ tim và nhịp tim nhanh; do đó các hợp chất không adrenergic đã thu hút được sự chú ý như các tác nhân gây co mạch bổ trợ có thể. Tuy nhiên, không rõ liệu chúng có cải thiện tỷ lệ tử vong chung hay không [31]. Các thuốc vận mạch không adrenergic chính được thảo luận ở đây.

Vasopressin.

Vasopressin là một hoocmon đáp ứng stress nội sinh được phát hành bởi thùy sau tuyến yên chủ yếu để đáp ứng với sự tăng áp lực thẩm thấu huyết thanh, giảm thể tích máu và hạ huyết áp. Kích thích thụ thể vasopressin dẫn đến một số tác dụng, bao gồm co mạch đặc biệt ở các cơ, da và mạch máu (thụ thể V1a) và giãn mạch trong tuần hoàn phổi và mạch vành; giữ nước (thụ thể V2); và giải phóng ACTH từ tuyến yên trước (thụ thể V1b) [32]. Việc sử dụng vasopressin trong hồi sức bắt nguồn từ bằng chứng cho thấy mức độ giảm đáng kể của nó ở những bệnh nhân bị shock nhiễm trùng khi nhận catecholamine [33]. Khi khỏe mạnh, tác dụng của vasopressin đối với hệ tuần hoàn là không đáng kể. Tuy nhiên, trong các trạng thái shock, nó gây co mạch, một hiệu ứng được củng cố bằng cách phong tỏa các kênh ATP phụ thuộc kali [34].

Trong shock nhiễm trùng, vasopressin có thể được thêm vào noradrenaline như một thuốc lựa chọn thứ 2 để điều trị hạ huyết áp không đáp ứng với liệu pháp catecholamine hoặc để giảm liều noradrenaline [6]. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng lớn, vasopressin làm giảm tỷ lệ tử vong trong shock ít nghiêm trọng hơn (những người cần liều noradrenaline thấp hơn ban đầu) [35]. Sử dụng sớm cũng có liên quan đến việc giảm nhu cầu điều trị thay thế thận (mặc dù không có tác động đến kết quả suy thận), và tác dụng hạn chế liều noradrenaline luôn được thấy rõ [36, 37].

Terlipressin

Terlipressin là một chất tiền chất toornh hợp và đồng đẳng vasopressin với thời gian tác dụng dài hơn và độ chọn lọc lớn hơn một chút đối với các thụ thể V1a [38]; thời gian bán hủy dài hơn của nó có nghĩa là nó có thể được dùng dưới dạng tiêm truyền tĩnh mạch.

Trong xuất huyết do giãn tĩnh mạch GI trên, terlipressin được sử dụng như điều trị bổ sung cho đến khi đạt được khả năng cầm máu dứt khoát [39]. Nó hiệu quả hơn vasopressin và tương tự như chèn ép áp lực bằng bóng trong việc kiểm soát chảy máu [40, 41], với tỷ lệ tử vong tương tự như octreotide và somatostatin [39].

Ngoài ra, terlipressin có thể có lợi trong hội chứng gan-thận (HRS), được kết hợp với albumin, để chống lại sự giãn mạch tạng và cải thiện chức năng thận [16]. Bằng chứng cho điều này phần lớn chỉ giới hạn ở HRS type 1 và không có nhiễm trùng huyết đồng thời, và nó không có lợi thế hơn noradrenaline khi bệnh nhân được quản lý ở lĩnh vực nhóm sau có thể điều trị an toàn.

Angiotensin II

Hệ thống renin-angiotensin-aldosterone là một trong một số cơ chế cứu vãn sinh lý được kích hoạt để đáp ứng với hạ huyết áp. Các đặc tính hoạt động của angiotensin II được điều hòa phần lớn qua các thụ thể AT-1; chúng bao gồm tăng trương lực mạch máu, bài tiết aldosterone, giữ muối và nước và giải phóng vasopressin. Nó cũng có vai trò trong đông máu và phản ứng viêm nhiễm [42]. Enzym chuyển angiotensin trong tuần hoàn phổi chuyển angiotensin I thành angiotensin II, và người ta cho rằng shock vận mạch có thể làm giảm quá trình này do tổn thương mạch máu phổi.

Trong shock vận mạch, angiotensin II ngoại sinh cùng với thuốc vận mạch liều cao có thể đạt được sự cải thiện MAP sớm (trong 3 giờ đầu) với tác dụng giảm liều trên liều thuốc vận mạch nền và không có tác dụng phụ đáng kể nào [43]. Tuy nhiên, cần có thêm bằng chứng để hiểu đầy đủ về tác dụng của nó đối với các kết quả lâm sàng quan trọng.

Các biến cố bất lợi

Điều trị bằng thuốc vận mạch phải được theo dõi chặt chẽ, nhất là vì tác dụng tim mạch của chúng có thể tạo ra các tác dụng phụ nghiêm trọng, bao gồm giảm tưới máu mô, nhịp tim nhanh và nhồi máu cơ tim.

Ý nghĩa thực hành

Bảng 30.1 Tóm tắt các thuốc vận mạch chính trong các tình huống lâm sàng.
Tình huống	Vasopressors
Shock nhiễm trùng	Noradrenaline là thuốc đầu tay Thêm vasopressin hoặc adrenaline nếu cần thiết để tăng MAP Thêm vasopressin nếu cần thiết để giảm liều noradrenaline Cân nhắc thêm dobutamine nếu giảm tưới máu kéo dài
Shock tim	Noradrenaline và/ hoặc dobutamine
Phản vệ	Adrenaline (IM, trừ khi có kinh nghiệm sử dụng IV)
XHTH trên	Terlipressin nếu vỡ giãn tĩnh mạch nghi ngờ
HRS type 1	Terlipressin Cân nhắc sử dụng noradrenaline nếu trong chế độ chăm sóc thích hợp và / hoặc terlipressin chống chỉ định
Ngưng tim	Adrenaline nếu nhịp không thể shock điện hoặc nhịp có thể shock kéo dài
TBI	Noradrenaline nếu thích hợp

TBI chấn thương não, HRS hội chứng gan - thận

Các thuốc vận mạch chính cho các tình huống lâm sàng cụ thể (Bảng 30.1) và liều ở trên người lớn thường gặp (Bảng 30.2) được liệt kê dưới đây. Đây chỉ là một bản tóm tắt chỉ định, và trong thực hành y tế, các quyết định này sẽ bị ảnh hưởng bởi một số khía cạnh bao gồm chỉ định lâm sàng, kinh nghiệm, các yếu tố của bệnh nhân và các hướng dẫn và bằng chứng cập nhật liên quan.

Sự co mạch quá mức có thể làm giảm tuần hoàn đến các ngoại vi, đặc biệt là da và các đầu chi. Trong khi điều này thường xuất hiện dần dần, hiếm khi tắc động mạch đột ngột có thể xảy ra và đe dọa tưới máu chi hoặc ruột. Không rõ liệu thuốc vận mạch có chịu trách nhiệm riêng cho việc này hay không, vì chính shock tuần hoàn đã làm giảm đáng kể lưu lượng máu ngoại biên. Do đó, việc duy trì một MAP thỏa đáng vẫn có khả năng mang lại lợi ích lớn hơn. Tỷ lệ của các biến cố như vậy trong shock tim đã được báo cáo ở mức 6,5% với noradrenaline và 9,2% với dopamine, phần lớn là thiếu máu cục bộ da mức độ nhẹ [13]. Mặc dù đúng là việc bổ sung vasopressin có tác dụng giảm dần liều đối với noradrenaline, nó vẫn là thuốc co mạch và không làm thay đổi tỷ lệ mắc các biến cố này [35]. Nếu nghi ngờ giảm tưới máu ngoại biên, điều quan trọng là phải đánh giá lại bệnh nhân kỹ lưỡng và xác định xem họ có được hồi sức thích hợp hoặc bị co mạch quá mức hay có lẽ đã phát triển một yếu tố shock tim đang đồng phát.

Thuốc co mạch cũng có thể liên quan đến nhịp tim nhanh, có thể là do sự kết hợp của những thay đổi đối với sinh lý mạch máu và sự kích thích của cơ tim. Các tác nhân tác động trực tiếp lên cơ tim thông qua kích thích beta-1 thường được cho là dễ bị như vậy hơn, với tỷ lệ rối loạn nhịp tim cao hơn đáng kể, ví dụ, với dopamine (24,1%) so với noradrenaline (12,4%) [13]. Nguyên nhân gây ra chứng nhịp tim nhanh nên được kiểm tra như bình thường trước khi được cho là do điều trị thuốc vận mạch. Ngoài việc điều trị nhịp tim bất thường, tình trạng dịch truyền và chất điện giải nên được tối ưu hóa và xem xét đưa ra để chuyển sang một thuốc chọn lọc alpha hoặc vasopressin ít gây rối loạn nhịp tim.

Những thay đổi huyết động được tạo ra bởi các tác nhân vận mạch có thể làm tăng nhu cầu oxy của cơ tim [12], đặc biệt là nếu nhịp tim nhanh xảy ra. Trong bối cảnh của một bệnh nhân nguy kịch, điều này có thể liên quan đến nhồi máu cơ tim. Do đó, điều quan trọng là phải theo dõi tim liên tục khi sử dụng thuốc co mạch và thực hiện đo điện tâm đồ 12 chuyển đạo (ECGs) trong trường hợp xấu đi.

Bảng 30.2 Liều dùng phổ biến cho người lớn
Thuốc	Liều phổ biến
Noradrenaline	0–1.0 μg/kg/phút truyền IV
Adrenaline	0–0.5 μg/kg/phút truyền IV   1 mg IV bolus (ngưng tim) 0.5 mg IM bolus (phản vệ)
Dopamine	0–20 μg/kg/phút truyền IV
Phenylephrine	0.1–0.5 mg bolus IV chậm
Ephedrine	3–6 mg bolus IV chậm
Metaraminol	0–10 mg/h truyền IV   0.5–5 mg IV bolus chậm
Vasopressin	0–0.03 U/phút truyền IV (lên đến 0.06 U/phút ở một số nghiên cứu)
Terlipressin	1–2 mg bolus IV

Kích hoạt thụ thể beta-1 có thể làm giảm độ nhạy insulin dẫn đến tăng đường huyết [26], trong khi sự hấp thu insulin ngoại sinh và các thuốc dưới da khác có thể bị giảm do co mạch cục bộ. Glucose huyết tương không được kiểm soát có liên quan đến kết quả tồi tệ hơn trong bệnh nặng và cần được theo dõi chặt chẽ.

Tại khu vực, sự xâm nhập do thoát mạch của thuốc vận mạch dẫn đến sự co mạch quá mức và có thể gây hoại tử mô. Nguy cơ của điều này được giảm bớt bằng cách quản lý đường truyền thông qua tĩnh mạch trung tâm, cần được định vị và bảo đảm thích hợp trước khi sử dụng. Nếu xảy ra tình trạng thoát mạch, vận mạch phải được chuyển đến một tĩnh mạch nằm ở trung tâm khác. Sử dụng phentolamine tiêm dưới da (một chất đối kháng alpha chọn lọc) có thể giúp đảo ngược tình trạng co mạch quá mức, và nên tham vấn phẫu thuật thẩm mỹ sau đó.

Kết luận

Thuốc co mạch là một liệu pháp quan trọng để hỗ trợ tim mạch trong ICU.

Catecholamine được sử dụng rộng rãi cho mục đích này, và tác động của chúng chủ yếu là qua trung gian vận mạch đồng vận alphaadrenergic và beta có tác dụng inotropic - tăng sức co bóp cơ tim và chronotropic - tăng nhịp và dẫn truyền.

Các tác nhân không phải adrenergic đang thu hút sự quan tâm với hy vọng giảm các biến chứng liên quan đến catecholamine và cung cấp hỗ trợ thêm khi tăng liều catecholamine. Chúng đã được chứng minh là có một tác động tiết kiệm adrenergic và trong một số trường hợp nhất định có hiệu quả tương đương. Khi chức năng của chúng cần được nghiên cứu thêm, và chúng có khả năng tìm thấy các ứng dụng ngày càng tăng trong ICU cùng với thuốc vận mạch adrenergic.

Thêm vào đó, đa kiểu hình di truyền có thể ảnh hưởng đến đáp ứng với thuốc vận mạch, và sự hiểu biết tốt hơn sẽ giúp điều chỉnh liệu pháp cá thể hóa trong tương lai.

Thông tin cốt lõi

Thuốc co mạch được sử dụng chủ yếu để tăng áp lực động mạch trung bình bằng cách tăng trương lực mạch máu.

Hồi sức dịch thích hợp nên được đảm bảo khi bắt đầu điều trị bằng thuốc vận mạch.

Xác lập nguyên nhân gây mất ổn định huyết động sẽ giúp hướng dẫn lựa chọn thuốc vận mạch (ví dụ noradrenaline trong shock nhiễm trùng).

Các biến chứng nghiêm trọng có thể xảy ra với thuốc vận mạch, và theo dõi chặt chẽ là điều cần thiết để phát hiện và hành động sớm.

References

Landzberg JS, Parker JD, Gauthier DF, Colucci WS. Effects of myocardial alpha 1adrenergic receptor stimulation and blockade on contractility in humans. Circulation. 1991;84:1608–14.

Williamson AP, Seifen E, Lindemann JP, Kennedy RH. WB4101- and CEC-sensitive positive inotropic actions of phenylephrine in rat cardiac muscle. Am J Phys. 1994;266:H2462–7.

Brodde O-E. Beta1- and beta2-adrenoceptor polymorphisms and cardiovascular diseases. Fundam Clin Pharmacol. 2008;22:107–25.

Nakada T, Russell JA, Boyd JH, Aguirre-Hernandez R, Thain KR, Thair SA, Nakada E, McConechy M, Walley KR. Beta2-Adrenergic receptor gene polymorphism Is associated with mortality in septic shock. Am J Respir Crit Care Med. 2010;181:143–9.

Benedict CR, Fillenz M, Stanford C. Changes in plasma noradrenaline concentration as a measure of release rate. Br J Pharmacol. 1978;64:305–9.

Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving sepsis campaign. Crit Care Med. 2017;45:486–552.

Avni T, Lador A, Lev S, Leibovici L, Paul M, Grossman A. Vasopressors for the treatment of septic shock: systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2015;10:1–17.

Gamper G, Havel C, Arrich J, Losert H, Pace NL, Müllner M, Herkner H. Vasopressors for hypotensive shock. Cochrane Database Syst Rev. 2016; https://doi.org/10.1002/14651858.CD003709.pub4.

Myburgh JA, Higgins A, Jovanovska A, Lipman J, Ramakrishnan N, Santamaria J. A comparison of epinephrine and norepinephrine in critically ill patients. Intensive Care Med. 2008;34:2226–34.

Vail E, Gershengorn HB, Hua M, Walkey AJ, Rubenfeld G, Wunsch H. Association between US norepinephrine shortage and mortality among patients with septic shock. JAMA. 2017;317:1433.

Levy B, Bastien O, Karim B, et al. Experts’ recommendations for the management of adult patients with cardiogenic shock. Ann Intensive Care. 2015;5:17.

Levy B, Perez P, Perny J, Thivilier C, Gerard A. Comparison of norepinephrinedobutamine to epinephrine for hemodynamics, lactate metabolism, and organ function variables in cardiogenic shock. A prospective, randomized pilot study. Crit Care Med. 2011;39:450–5.

De Backer DP, Biston P, Devriendt J, Madl C. Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock. N Engl J Med 2010;362:779–89.

Rossaint R, Bouillon B, Cerny V, et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition. Crit Care. 2016;20:100.

Gelman S, Mushlin P. Catecholamine-induced changes in the splanchnic circulation affecting systemic hemodynamics. Anesthesiology. 2004;100:434–9.

Ginès P, Angeli P, Lenz K, et al. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. J Hepatol. 2010;53:397–417.

Bratton SL, Chestnut RM, Ghajar J, et al. Cerebral perfusion thresholds. J Neurotrauma. 2007;24:S- 59–64.

Soar J, Nolan JP, Böttiger BW, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015. Section 3. Adult advanced life support. Resuscitation. 2015;95:100–47.

Link MS, Berkow LC, Kudenchuk PJ, et al. Part 7: adult advanced cardiovascular life support: 2015 American Heart Association guidelines update for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation. 2015;132:S444–64.

Long B, Koyfman A. Emergency medicine myths: epinephrine in cardiac arrest. J Emerg Med. 2017;52:809–14.

Andersen LW, Kurth T, Chase M, Berg KM, Cocchi MN, Callaway C, Donnino MW. Early administration of epinephrine (adrenaline) in patients with cardiac arrest with initial shockable rhythm in hospital: propensity score matched analysis. BMJ. 2016;353:i1577.

Perkins GD, Quinn T, Deakin CD, et al. Pre-hospital assessment of the role of adrenaline: measuring the effectiveness of drug administration in cardiac arrest (PARAMEDIC-2): trial protocol. Resuscitation. 2016;108:75–81.

Truhlář A, Deakin CD, Soar J, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015. Section 4. Cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation. 2015;95:148–201.

Bangash MN, Kong ML, Pearse RM. Use of inotropes and vasopressor agents in critically ill patients. Br J Pharmacol. 2012;165:2015–33.

Calabrese EJ. Dopamine: biphasic dose responses. Crit Rev Toxicol. 2001;31:563–83.

Jentzer JC, Coons JC, Link CB, Schmidhofer M. Pharmacotherapy update on the use of vasopressors and inotropes in the intensive care unit. J Cardiovasc Pharmacol Ther. 2015;20:249–60.

Denton MD, Chertow GM, Brady HR. “Renal-dose” dopamine for the treatment of acute renal failure: scientific rationale, experimental studies and clinical trials. Kidney Int. 1996;50:4–14.

Marik PE. Low-dose dopamine: a systematic review. Intensive Care Med. 2002;28:877–83.

Kellum JA, Decker JM. Use of dopamine in acute renal failure: a meta-analysis. Crit Care Med. 2001;29:1526–31.

Kobayashi S, Endou M, Sakuraya F, Matsuda N, Zhang X-H, Azuma M, Echigo N, Kemmotsu O, Hattori Y, Gando S. The sympathomimetic actions of l-ephedrine and d-pseudoephedrine: direct receptor activation or norepinephrine release? Anesth Analg. 2003;97:1239–45.

Belletti A, Musu M, Silvetti S, et al. Non-adrenergic vasopressors in patients with or at risk for vasodilatory shock. A systematic review and meta-analysis of randomized trials. PLoS One. 2015;10:1–13.

Russell JA. Bench-to-bedside review: Vasopressin in the management of septic shock. Crit Care. 2011;15:226.

Landry DW, Levin HR, Gallant EM, Ashton RC, Seo S, D’Alessandro D, Oz MC, Oliver JA. Vasopressin deficiency contributes to the vasodilation of septic shock. Circulation. 1997;95:1122–5.

Holmes CL, Patel BM, Russell JA, Walley KR. Physiology of vasopressin relevant to management of septic shock. Chest. 2001;120:989–1002.

Russell JA, Walley KR, Singer J, et al. Vasopressin versus norepinephrine infusion in patients with septic shock. N Engl J Med. 2008;358:877–87.

Gordon AC, Mason AJ, Thirunavukkarasu N, et al. Effect of early vasopressin vs norepinephrine on kidney failure in patients with septic shock: the VANISH randomized clinical trial. JAMA. 2017;316:509–18.

Polito A, Parisini E, Ricci Z, Picardo S, Annane D. Vasopressin for treatment of vasodilatory shock: An ESICM systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med. 2012;38:9–19.

Bernadich C, Bandi JC, Melin P, Bosch J. Effects of F-180, a new selective vasoconstrictor peptide, compared with terlipressin and vasopressin on systemic and splanchnic hemodynamics in a rat model of portal hypertension. Hepatology. 1998;27:351–6.

National Institute for Health and Clinical Excellence. Management of acute upper gastrointestinal bleeding. (Clinical guideline 141.) 2012. http://guidance.nice.org.uk/CG141.

Freeman JG, Cobden I, Lishman AH, Record CO. Controlled trial of terlipressin (‘Glypressin’) versus vasopressin in the early treatment of oesophageal varices. Lancet. 1982;2:66–8.

Fort E, Sautereau D, Silvain C, Ingrand P, Pillegand B, Beauchant M. A randomized trial of terlipressin plus nitroglycerin vs. balloon tamponade in the control of acute variceal hemorrhage. Hepatology. 1990;11:678–81.

Corrêa TD, Takala J, Jakob SM. Angiotensin II in septic shock. Crit Care. 2015;19:98.

Khanna A, English SW, Wang XS, et al. Angiotensin II for the treatment of vasodilatory shock. N Engl J Med. 2017;377:419–30.