Hướng dẫn sử dụng NIV ở bệnh nhân COVID-19

Hướng dẫn sử dụng NIV ở bệnh nhân COVID-19

Viết bài: Michael Allison, MD 

Biên tập: Shelley Jacobs, Tiến sĩ

Đánh giá: Franz Wiesbauer, MD MPH

Cập nhật lần cuối - ngày 26 tháng 11 năm 2020

Trong vài tuần, một loại coronavirus mới có tên là SARS-CoV-2, và hậu quả là COVID-19, đã gây ra đại dịch trên toàn thế giới. Khi các quốc gia trên thế giới cung cấp máy thở và kho dự trữ máy thở quốc gia đang được đưa vào sử dụng, cần thảo luận về vai trò của thông khí không xâm lấn (NIV) vì nó liên quan đến bệnh nhân nặng do COVID-19.

Nhiều hướng dẫn đang khuyến cáo không sử dụng thông khí không xâm lấn ở bệnh nhân COVID-19, vì hai lý do:

NIV có thể làm tăng rủi ro cho nhân viên bệnh viện.

NIV có thể không hữu ích và có thể gây hại cho bệnh nhân.

Hãy nói chi tiết hơn về những điểm này.

Việc sử dụng NIV có thể làm tăng nguy cơ phơi nhiễm cho nhân viên không?

Trước tiên, chúng ta hãy giải quyết vấn đề an toàn của nhân viên và nguy cơ lây truyền qua khí dung cho nhân viên chăm sóc sức khỏe.

Một số báo cáo đã tuyên bố rằng SARS-CoV-2 có thể tồn tại trong khí dung trong tối đa ba giờ và NIV đã được nhóm cùng với một loạt các thủ thuật hô hấp khác có thể gây ra khí dung (ví dụ, đặt nội khí quản, rút nội khí quản, khí dung và nội soi phế quản). Do nguy cơ phân tán khí dung qua hoặc xung quanh giao diện mặt nạ và thực tế là một số giao diện chứa các van hoặc cổng chống ngạt có thể làm rò rỉ khí thở ra, một số hướng dẫn cho thấy cần tránh hoàn toàn việc thông khí không xâm lấn. Ngoài ra, việc lắp không phù hợp có thể gây rò rỉ khí từ xung quanh mặt nạ

Sử dụng khói để mô phỏng sol khí, các nghiên cứu đã xem xét khoảng cách phân tán bằng nhiều thiết bị hỗ trợ hô hấp.¹ Một ống thông mũi truyền thống ở 5 L/phút cho thấy độ phân tán là 100 cm. Khi có một lỗ rò rỉ hoặc một van trong mặt nạ NIV, ở chế độ cài đặt 2 mức áp lực dương (BIPAP) với áp lực đường thở dương (IPAP) là 18 cmH₂O, độ phân tán tối đa trong phòng áp lực âm được đo là 92 cm. Khoảng cách ngắn hơn đã được chứng minh với áp lực hít vào thấp hơn - tuy nhiên, NIV dẫn đến khoảng cách phân tán lớn hơn so với các phương pháp hỗ trợ không xâm lấn khác.²

Hình 1. Sự phân tán tối đa của aerosol mô phỏng khi có một lỗ rò rỉ hoặc một van ở bề mặt không xâm lấn, với áp lực đường thở dương (IPAP) là 18 cmH₂O, được đo ở 92 cm. Độ phân tán 100 cm đã được chứng minh khi sử dụng ống thông mũi truyền thống ở tốc độ 5 L/phút.

Và, dựa trên dữ liệu từ đợt bùng phát SARS ban đầu, việc sử dụng hệ thống thông khí không xâm lấn, hoặc NIV, có liên quan đến việc tăng nguy cơ gặp phải dịch tiết đường hô hấp và tăng nguy cơ lây truyền SARS cho nhân viên y tế. COVID-19 có thể hoạt động khác nhau, nhưng chúng tôi có thể không có dữ liệu đáng tin cậy trong nhiều tuần đến vài tháng. Vì vậy, cho đến khi chúng tôi hiểu rõ hơn, tốt nhất chỉ nên sử dụng NIV cho bệnh nhân bị COVID-19 một cách thận trọng và làm theo các khuyến nghị cập nhật nhất tại thời điểm đó.

NIV có giúp ích hoặc gây hại cho bệnh nhân với COVID-19 không?

Một mối quan tâm khác về việc sử dụng NIV ở bệnh nhân COVID-19 là khả năng nó sẽ không hiệu quả.

COVID-19 có thể gây viêm phổi nặng do vi rút đáp ứng định nghĩa của hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS). Nhưng chúng ta phải thận trọng với việc sử dụng NIV trong viêm phổi và ARDS. Tỷ lệ thất bại trong lịch sử là khoảng 50%.

Hình 2. Việc sử dụng thông khí không xâm lấn (NIV) ở bệnh nhân hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) có tỷ lệ thất bại là 50%.

Ngoài ra, thông khí không xâm lấn có thể gây hại cho bệnh nhân thông qua hai cơ chế khác nhau, dẫn đến kết cục bệnh nhân xấu đi:

Thiếu khả năng kiểm soát thể tích khí lưu thông.

Sự chậm trễ có thể xảy ra khi đặt nội khí quản và thở máy.

Áp dụng NIV ở bệnh nhân COVID-19

Vì vậy, phải làm gì nếu thông khí không xâm lấn, hoặc NIV, có thể là lựa chọn duy nhất hoặc có vẻ như là một điều hợp lý để thử? Ví dụ, nếu bạn có một bệnh nhân bị đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (AECOPD) kèm theo thở khò khè và bạn nghi ngờ COVID-19, NIV có thể là một lựa chọn hợp lý.

Có 5 bước cần tuân thủ khi sử dụng NIV để điều trị bệnh nhân mắc bệnh COVID19:

Đảm bảo rằng bạn có thể có được một phòng áp lực âm. Nếu không có phòng trống, hãy tìm một phòng cho một người ở và đảm bảo rằng cửa luôn được đóng.

Chọn giao diện tốt nhất cho khả năng chịu đựng của bệnh nhân. Khi có sẵn, hãy xem xét giao diện mũ bảo hiểm hoặc khẩu trang che kín mặt để giảm thiểu sự phân tán hạt. Đảm bảo kín tốt và đảm bảo mặt nạ không có van hoặc dây chống ngạt.

Sử dụng bộ dây 2 nhánh với bộ lọc trên nhánh thở ra của máy thở ICU. Điều này có thể làm giảm sự phân tán so với các thiết bị di động 1 nhánh đơn.

Bắt đầu với áp lực đường thở dương liên tục (CPAP) sử dụng áp lực hiệu quả thấp nhất, từ 5 đến 8 cmH₂O. Các báo cáo ban đầu cho thấy hầu hết các bệnh nhân mắc COVID-19 không phải là tăng CO₂ máu, do đó áp lực đường thở dương 2 mức áp lực (BIPAP) có thể dẫn đến tăng áp lực hít vào mà không có thêm bất kỳ lợi ích nào.

Đánh giá lại bệnh nhân trong vòng vài giờ đầu điều trị. Nếu bệnh nhân không đáp ứng, xem xét đặt nội khí quản và thở máy.

Hình 3. 5 bước cần tuân thủ khi áp dụng thông khí không xâm lấn (NIV) ở bệnh nhân COVID-19.

Đó là nói cho bây giờ. Nếu bạn muốn nâng cao hiểu biết về các khái niệm chính trong y học và cải thiện kỹ năng lâm sàng của mình, hãy đảm bảo đăng ký tài khoản dùng thử miễn phí, tài khoản này sẽ cung cấp cho bạn quyền truy cập vào các video và tải xuống miễn phí. Chúng tôi sẽ giúp bạn đưa ra quyết định đúng đắn cho bản thân và bệnh nhân của bạn.

References

Hui, DS, Chow, BK, Lo, T, et al. 2015. Exhaled air dispersion during noninvasive ventilation via helmets and a total facemask. Chest. 147: 1336–1343. PMID: 25392954

Ferioli, M, Cisternino, C, Leo, V, et al. 2020. Protecting healthcare workers from SARS-CoV-2 infection: practical indications. Eur Respir Rev. 29: 2000068. PMID: 32248146

BS. Đặng Thanh Tuấn dịch bài (01/08/2021)