Hướng dẫn sử dụng APRV cho bệnh nhân COVID-19

Hướng dẫn sử dụng APRV cho bệnh nhân COVID-19

Josh Farkas

https://emcrit.org/ibcc/covid-aprv/

Lời nói đầu

APRV có thể hơi đáng sợ đối với những người không quen sử dụng nó. Mọi người đều có cách thiết lập các tham số hơi khác nhau. Tuy nhiên, theo thời gian tôi đã tin rằng APRV là một chế độ dễ khoan dung hơn hầu hết mọi người nhận ra. Hoàn hảo là kẻ thù của tốt. Miễn là các cài đặt là hợp lý, các hiệu ứng lâm sàng có thể giống nhau.

Cho đến nay, chúng tôi đã có thành công đáng kể với APRV ở bệnh nhân COVID. Điều này đã cho phép chúng tôi hỗ trợ và rút ống cho một số bệnh nhân thành công, đồng thời tránh liệt cơ, nằm sấp, an thần sâu, thuốc giãn mạch phổi dạng hít hoặc ECMO. Bệnh nhân thường có thể được cai máy từ 100% FiO₂ đến 50% FiO₂ trên APRV trong vòng 6-12 giờ khi họ từ từ huy động. Do đó, APRV có thể là một chế độ có thể làm giảm chi tiêu thuốc (ví dụ: cisatracurium) và hạn chế chi tiêu của PPE (ví dụ: nằm sấp một bệnh nhân tiếp xúc với nhiều người, nhiều lần và tiêu thụ nhiều PPE).

Có một cuộc tranh luận đáng kể về sinh lý bệnh của suy hô hấp COVID. Đây là một bệnh phức tạp, có thể thách thức bất kỳ cơ chế đơn giản nào. Tuy nhiên, tôi tiếp tục tin rằng một vấn đề sinh lý bệnh chính là sự mất huy động (de-recruitment).

Điều này có thể giải thích những lợi ích của CPAP và nằm sấp tỉnh táo (awake proning). Nó cũng giải thích tại sao APRV tốt cho những bệnh nhân này (video về khái niệm này bên dưới).

Một nhóm bệnh nhân có thể không được hưởng lợi từ APRV là những bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn đáng kể (ví dụ, COPD hoặc hen suyễn). Những bệnh nhân như vậy có xu hướng tích lũy áp lực trong lồng ngực quá mức (PEEP tự động) với bất kỳ chế độ máy thở nào. APRV có khả năng làm trầm trọng thêm điều này. APRV có thể được sử dụng thận trọng ở những bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn nhẹ hoặc trung bình (cần hiểu rằng bệnh nhân có thể yêu cầu T-Low dài bất thường và cần phải theo dõi cẩn thận để đảm bảo thông khí đầy đủ).

Thông số

P-High

Phạm vi điển hình từ 15-35 cm (cao hơn 35 có thể hiếm khi được yêu cầu trong béo phì nặng).

Ban đầu, mục tiêu này được nhắm mục tiêu ở mức cao (~ 30 cm), sau đó giảm dần theo  thời gian khi quá trình oxy hóa được cải thiện.

Các vấn đề với P-High quá mức:

Căng phổi quá mức (overdistention).

Có thể làm giảm huyết động bằng cách gây tâm phế cấp.

Các vấn đề với P-High không đầy đủ:

Không huy động dẫn đến giảm oxy máu.

Mở và đóng phế nang lặp đi lặp lại gây ra atelectotrauma.

P-High cung cấp áp lực đẩy cho hơi thở thoát ra, đây là cơ chế mà APRV cung cấp hỗ trợ cơ học cho công thở. P-High không đầy đủ có thể gây ra sự hỗ trợ máy thở không đầy đủ, làm tăng công hô hấp.

P-Low

Luôn đặt giá trị này bằng zero.

T-High

T-High là trình điều khiển của tần số “xả” (release) (nghĩa là tần số của hơi thở cơ học hoặc hơi thở tụt xuống

Tần số “xả” = 60/(T-High + T-Low). Vì TLow là nhỏ, nên giá trị này xấp xỉ bằng 60/T-High.

Ban đầu, T-High thường được đặt ~ 5 giây, để đạt được ~ 12 lần “xả” mỗi phút.

Khi bệnh nhân cai hỗ trợ máy thở, T-High sẽ được tăng lên (Kéo căng = stretched) và tần suất “xả” sẽ giảm.

Vấn đề nếu T-High quá ngắn:

Quá nhiều lần “xả” có thể dẫn đến giảm huy động (bằng cách giảm áp lực đường thở trung bình).

APRV ngừng bảo vệ phổi và bắt đầu giống như thông khí kiểm soát áp lực chung.

Các vấn đề nếu T-High quá dài:

Quá ít lần “xả” có thể gây ra ứ CO₂.

Hơi thở “xả” là những gì cung cấp hỗ trợ cơ học để hỗ trợ công hô hấp của bệnh nhân. Vì vậy, nếu T-High quá dài, máy thở sẽ không hoạt động nhiều để hỗ trợ công hô hấp của bệnh nhân (và điều này bắt đầu giống với CPAP).

T-Low

Nói chung, 0,5 giây là một trị số hợp lý để bắt đầu và sẽ không quá xa đối với bệnh nhân COVID.

Đối với bệnh nhân mắc bệnh nền COPD, có thể cần T-Low lâu hơn (ví dụ: 0,8-1,5 giây).

Có hai cách để đặt T-Low:

Phương pháp truyền thống: (Điều này phức tạp và cần được đào tạo đáng kể về APRV.) Trong bệnh nhân thở ra thụ động, T-Low có thể được đo bằng cách so sánh lưu lượng cuối thì thở ra với lưu lượng thở ra đỉnh. Mục tiêu thông thường là lưu lượng cuối thì thở ra > 75% lưu lượng thở ra đỉnh. Tuy nhiên, nếu hơi thở “xả” ổn định > 8 cc/kg, có thể nên giảm T-Low hơn nữa.

Phương pháp vắn tắt: (Điều này dễ thực hiện hơn và cần ít đào tạo hơn.) Điều chỉnh T-Low để nhắm mục tiêu thể tích hơi thở ~ 6-8 cc/kg. Đối với những bệnh nhân đang tích cực thở bằng máy thở, đây có thể là phương pháp duy nhất có thể sử dụng (vì đường cong lưu lượng có thể khác nhau giữa các hơi thở khác nhau do nỗ lực của bệnh nhân, cản trở không thực hiện được phương pháp truyền thống).

Vấn đề nếu T-Low quá ngắn:

Hơi thở “xả” quá nhỏ, dẫn đến thông khí không hiệu quả. Máy thở không hỗ trợ công hô hấp.

Đây thường không phải là một vấn đề lớn, vì vậy, khi nghi ngờ tốt hơn là sai ở khía cạnh đặt T-Low quá ngắn.

Vấn đề nếu T-Low quá dài:

Hơi thở “xả” quá lớn, gây ra tình trạng mất huy động (dẫn đến giảm oxy máu và cả ứ CO₂ máu).

Đóng/mở lặp đi lặp lại của phế nang trong hơi thở “xả” gây ra chấn thương cho phổi (atelectotrauma).

Đây có thể là một vấn đề lớn - và thật lòng mà nói đó là gót chân Achilles của APRV. May mắn thay, điều này là có thể tránh được với việc theo dõi đầy đủ và giữ TLow ở phía ngắn hơn.

FiO₂

Cai FiO₂ tích cực xuống để đạt độ bão hòa ~ 88-94%.

Chuẩn độ một cách nhất quán và tích cực FiO₂ đến giá trị thấp nhất có thể của nó cho phép FiO₂ trở thành một máy đo tình trạng huy động.

Nếu yêu cầu FiO₂ ngày càng tăng, điều này gợi ý mất huy động hoặc suy giảm chức năng phổi khác (ví dụ, tràn khí màng phổi).

Cài đặt ban đầu

Cài đặt máy thở

P-High

Bắt đầu ở 25-35 cm, thường xuyên nhất ~ 2830 cm.

Áp lực cao hơn rất hữu ích cho những bệnh nhân bị giảm oxy máu sâu hơn và những bệnh nhân mắc bệnh béo phì. Ví dụ:

Trọng lượng bình thường và phải cài 100% FiO₂ trên APRV: đặt P-High thành 30 cm.

Bệnh béo phì và phải cài 100% FiO₂ trên APRV: đặt P-High đến 35 cm.

P-Low

Luôn luôn đặt bằng zero.

T-High

Đặt thành 5 giây.

T-Low

Đặt 0,5 giây ban đầu (hoặc 0,8 giây ở bệnh nhân COPD).

FiO₂

Bắt đầu ở mức 100%, tích cực cai thông số này càng nhanh càng tốt.

Thở tự nhiên phải được hỗ trợ

Máy thở của Drager hoặc Puritan Bennett: đảm bảo Bù ống tự động (ATC) được bật. Điều này sẽ cung cấp một lượng áp lực phù hợp được thiết kế để vượt qua sức cản của ống nội khí quản.

Máy thở không có bù ống tự động: thêm hỗ trợ áp lực 5 cm.

Ảnh hưởng huyết động

Một số bệnh nhân có thể bị hạ huyết áp do tăng áp lực đường thở và giảm trở lại tĩnh mạch.

Theo dõi huyết động rất cẩn thận (ví dụ: đo huyết áp chu kỳ mỗi phút).

Cần có một ngưỡng thấp để bắt đầu dùng thuốc vận mạch trước.

Một số bệnh nhân thực sự bị giảm thể tích máu (ví dụ, do uống kém và tiêu chảy) có thể yêu cầu bù dịch hợp lý.

Giám sát

Độ bão hòa oxy

Việc này thật cần thiết.

Độ bão hòa oxy cho thấy việc cung cấp oxy nhiều hơn là PaO₂. Vì lý do này, độ bão hòa oxy nói chung là đủ để theo dõi quá trình oxy hóa (không cần ABG).

Thể tích hơi thở “xả”

Còn tranh cãi: thể tích này cần phải được kiểm soát chặt chẽ như thế nào.

Sở thích của tôi là giữ mức này thường dưới ~ 8 cc/kg nếu có thể (ví dụ: bằng cách giảm T-Low).

Nếu hơi thở “xả” rất nhỏ (ví dụ < 4 cc/kg), thì hãy xem xét tăng T-Low.

Nỗ lực của bệnh nhân

Máy thở sẽ hiển thị phần trăm thông khí phút được thực hiện bằng hơi thở tự nhiên của bệnh nhân.

Lượng thông khí lý tưởng được thực hiện bởi bệnh nhân sẽ thay đổi dựa trên bối cảnh lâm sàng.

Ban đầu, trong khi bệnh nhân cực kỳ ốm yếu, ~ 10-30% có thể là một mục tiêu tốt.

Khi bệnh nhân cải thiện, họ có thể thực hiện nhiều công hơn (ví dụ: ~ 30-60% thông khí phút).

Nếu bệnh nhân không tự nhiên thở được, hãy thử giảm thuốc an thần để thúc đẩy hô hấp tự phát.

Nếu bệnh nhân đóng góp quá nhiều vào công hô hấp, về mặt lý thuyết có thể dẫn đến mệt mỏi theo thời gian.

Cân nhắc thêm thuốc an thần nếu bệnh nhân lo lắng/kích động.

Xem xét tăng mức hỗ trợ (ví dụ: tăng PHigh và giảm T-High), đặc biệt nếu lo ngại rằng bệnh nhân có thể mệt mỏi.

Thông khí phút

Thông khí phút bình thường là khoảng ~ 6-8 lít/phút. Bệnh nhân mắc bệnh phổi, tăng chuyển hóa hoặc cân nặng lớn hơn sẽ cần nhiều hơn để thanh thải CO₂ đầy đủ.

Theo dõi thông khí phút theo thời gian là một thói quen tốt, vì đây có thể là một dấu hiệu sớm của một loạt các vấn đề:

Nếu thông khí phút rất thấp (ví dụ < 4 lít/phút), bệnh nhân có khả năng bị ứ CO₂ máu. Điều này có thể là kết quả của việc hỗ trợ thông khí không đầy đủ và/hoặc an thần quá mức.

Nếu thông khí phút rất cao (ví dụ > 12 lít/phút), thì bệnh nhân có thể lo lắng hoặc tăng thông khí khoảng chết (ví dụ do tắc mạch phổi).

CO₂ cuối triều?

Độ chính xác của etCO₂ trong APRV có thể thay đổi, tùy thuộc vào kích thước của hơi thở và kiểu thở.

Xu hướng là hợp lý, nhưng nó không hoàn toàn đáng tin cậy.

Kết hợp thông khí phút và xu hướng etCO₂ với nhau có thể cung cấp thông tin tốt hơn so với riêng rẽ.

ABG/VBG

Một khí máu thỉnh thoảng có thể hữu ích (để tương quan với etCO₂ và thông khí phút).

Bệnh nhân COVID được phép thở tự nhiên qua APRV có xu hướng điều chỉnh CO₂ của chính họ - vì vậy việc đo khí máu thường xuyên dường như không cần thiết.

Xử lý sự cố

Giảm oxy máu

Nói chung, điều này phản ánh việc mất huy động (mặc dù các khả năng khác có thể bao gồm tràn khí màng phổi, shunt từ trái sang phải do tâm phế và viêm phổi liên quan đến máy thở).

Nếu nghiêm trọng, xem xét siêu âm phổi để loại trừ tràn khí màng phổi.

Chuẩn độ cài đặt APRV:

Tăng P-High là cách chủ yếu để tăng áp lực đường thở trung bình và thúc đẩy huy động.

Tăng T-High cũng sẽ có xu hướng tăng áp lực đường thở trung bình (nhưng điều này có thể làm giảm số lần hít vào và do đó làm giảm sự hỗ trợ của máy thở cơ học).

Toan máu

Dung nạp với ứ CO₂ máu cho phép xuống tới pH ~ 7,15 (hoặc thậm chí thấp hơn nếu dung nạp huyết động). Trước khi cố gắng giảm PaCO₂, hãy suy nghĩ thật kỹ xem bạn có thực sự cần phải làm điều này không.

Nếu bệnh nhân dung nạp PaCO₂ cao và lâm sàng tốt, điều tốt nhất thường là để như vậy. Các can thiệp được liệt kê dưới đây sẽ có xu hướng làm giảm PaCO₂, nhưng có thể đạt được điều này với chi phí bảo vệ phổi ít hơn.

Cách tốt nhất để cải thiện pH thường là điều chỉnh trạng thái axit/bazơ chuyển hóa (ví dụ, bicarbonate IV đối với nhiễm toan chuyển hóa không anion gap). Đẩy bicarbonate lên ~ 28-32 mEq/dL sẽ giúp đạt được độ pH đầy đủ dễ dàng hơn rất nhiều nếu đây là một vấn đề.

Nếu bạn quyết định thử giảm pCO₂:

Nếu bệnh nhân không thở tự nhiên, hãy cai an thần để khuyến khích thở tự nhiên nhiều hơn (xem Nỗ lực của bệnh nhân ở trên).

Nếu hơi thở “xả” nhỏ (ví dụ < 6 cc/kg), hãy xem xét tăng T-Low.

Giảm T-high sẽ tăng tần suất “xả”, do đó làm tăng thông khí phút. Tuy nhiên, điều này có thể đe dọa làm giảm áp lực đường thở trung bình. Do đó, việc tăng P-High đồng thời 1-2 cm có thể được xem xét cùng với việc giảm T-High, để duy trì áp lực đường thở trung bình ổn định.

Bắt đầu cai máy

Sẵn sàng cai máy

Bệnh nhân nên thở tự nhiên với tốc độ hợp lý (ví dụ 10-25 nhịp thở/phút). Mục tiêu là một bệnh nhân yên nhưng tỉnh táo. Điều này có thể được tạo điều kiện bằng cách giảm đau đầy đủ (thêm về điều này ở đây).

FiO₂ ~ 50% hoặc thấp hơn.

Không có vấn đề lớn với thanh thải CO₂ hoặc giảm thông khí.

Bệnh nhân đã sẵn sàng trên lâm sàng để đảm nhận nhiều hơn công hô hấp (ví dụ, không bị sốc nặng).

Cai máy: giảm xuống và kéo dài (“drop and stretch”)

Giảm P-High theo gia số 2 cm và kéo dài Thigh theo mức tăng 0,5-2 giây.

Điều này có thể được thực hiện cứ sau 4-8 giờ để cho bệnh nhân dung nạp.

Tiếp tục điều này cho đến khi bệnh nhân được cai máy xuống mức P cao ~ 18 cm và cao T > 10 giây.

Theo dõi quá trình giảm độ bão hòa, tăng công thở hoặc thở nhanh. (Xem: phần giám sát ở trên.)

Thử nghiệm thở tự phát

Điều này rất gây tranh cãi. Tôi không biết về bất kỳ bằng chứng cấp cao nào về cách thực hiện SBT (spontaneous breathing trial) trong bối cảnh APRV. Tài liệu này chủ yếu dựa trên việc điều chỉnh các khái niệm chung về SBT trong thông khí hỗ trợ/kiểm soát với APRV. Sau khi đạt được mức hỗ trợ vừa phải, khái niệm SBT là đột ngột loại bỏ tất cả các hỗ trợ theo cách hơi hiếu chiến và theo dõi cẩn thận bệnh nhân. Tốt nhất là xác định xem bệnh nhân có thất bại hay không trong khi ETT vẫn còn.

Sẵn sàng cho thử nghiệm thở tự phát

FiO₂ là ~ 50% hoặc thấp hơn.

P-High đã được cai đến 18 cm hoặc thấp hơn.

T-High đã được kéo dài đến > 10 giây.

Bệnh nhân tỉnh táo, thở tự nhiên qua APRV và cung cấp một lượng đáng kể công hô hấp (ví dụ > 40%).

Bệnh nhân ổn định (ví dụ, không cần hỗ trợ vận mạch liều cao).

Kỹ thuật số 1: bệnh nhân có thể rút ống ra thở BIPAP (ví dụ: hợp tác, không tiết, không chống chỉ định với BiPAP)

Thử nghiệm thở tự phát được thực hiện như sau:

Lý tưởng nhất: Đặt máy thở thành CPAP ở mức 10 cm khi bật bù ống tự động (ATC).

Ngoài ra: Có thể sử dụng chế độ hỗ trợ áp lực với PEEP là 10 cm và hỗ trợ áp lực (áp lực đẩy) là 5 cm.

Theo dõi bệnh nhân trong 2 giờ (để đảm bảo không có tình trạng mất huy động muộn).

Nếu bệnh nhân tốt, hãy xem xét rút ống ra thở BiPAP (ví dụ: áp lực hít vào 15 cm trên áp lực thở ra 10 cm).

Nếu bệnh nhân không thể chịu đựng được thử nghiệm, hãy đưa họ trở lại cài đặt APRV trước đó của họ (ví dụ: P-High 18 cm, v.v.).

Kỹ thuật # 2: bệnh nhân không thể rút nội khí quản sang BiPAP

Thử nghiệm thở tự phát được thực hiện như sau:

Thực hiện thử nghiệm thở tự nhiên truyền thống bằng cách sử dụng thông khí hỗ trợ áp lực (hỗ trợ áp lực 5 cm trên PEEP 5 cm).

Theo dõi bệnh nhân trong 2 giờ (để đảm bảo không có tình trạng mất huy động muộn).

Nếu bệnh nhân làm tốt, hãy cân nhắc rút ống ra thở ống thông mũi lưu lượng cao (ví dụ: lưu lượng 60 lít/phút và 50% FiO₂)

Nếu bệnh nhân không thể chịu đựng được thử nghiệm, hãy đưa họ trở lại cài đặt APRV trước đó của họ (ví dụ: P-High 18 cm, v.v.)

Câu hỏi và thảo luận

Để giữ cho trang này nhỏ và nhanh, các câu hỏi và thảo luận về bài đăng này có thể được tìm thấy trên một trang khác ở đây.

Cạm bẫy

Trì hoãn khởi đầu APRV cho đến khi bệnh nhân bị thất bại với thở máy thông thường và tích lũy tổn thương phổi đáng kể.

Dùng thuốc giãn cơ sớm trước khi thử nghiệm APRV (một khi bệnh nhân bị liệt cơ, APRV ít hiệu quả hơn và ít có lợi hơn). 

Nỗi sợ hãi quá mức của việc mất huy động dẫn đến việc làm chậm cai APRV.

Cho phép quá ít thời gian cho một thử nghiệm APRV (huy động diễn ra trong khoảng thời gian vài giờ, vì vậy thường không rõ ràng rằng APRV đang hoạt động tốt).