Hướng dẫn COVID-19 PICU: dành cho bối cảnh nguồn lực cao và hạn chế

Hướng dẫn COVID-19 PICU: dành cho bối cảnh nguồn lực cao và hạn chế

Saraswati Kache

Bản dịch của BS. Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 1

Tóm tắt       

Bối cảnh

Trẻ em ít bị ảnh hưởng hơn người lớn bởi đại dịch COVID-19, và các biểu hiện lâm sàng khác với người lớn. Một số trẻ em, đặc biệt là những trẻ có bệnh đồng mắc cấp tính hoặc mãn tính có khả năng mắc bệnh hiểm nghèo. Gần đây, một hội chứng viêm đa cơ quan thống (MIS-C) đã được mô tả ở trẻ em với một số bệnh nhân này cần được chăm sóc tại ICU nhi khoa (PICU).

Phương pháp

Một nhóm hợp tác quốc tế đã được thành lập để xem xét các bằng chứng hiện có và phát triển các hướng dẫn dựa trên bằng chứng để chăm sóc trẻ em bị bệnh nặng do nhiễm SARS-CoV-2. Khi thiếu bằng chứng, những khoảng trống đó được thay thế bằng các hướng dẫn dựa trên sự đồng thuận.

Kết quả

Quy trình này đã đưa ra 44 Khuyến cáo liên quan đến bệnh nhi COVID-19 có biểu hiện suy hô hấp, nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng, ngưng tim ngưng thở, MIS-C, những bệnh nhân cần điều trị bổ trợ, hoặc ECMO. Bằng chứng để giải thích các dạng bệnh nhẹ hơn ở trẻ em và khả năng sử dụng các loại thuốc chống vi-rút, các liệu pháp chống viêm hoặc chống huyết khối thay thế cũng được mô tả.

Kết luận

Tóm tắt ngắn gọn về nhiễm SARS-CoV-2 ở trẻ em ở các khu vực khác nhau trên thế giới được bao gồm vì một số cơ quan đăng ký nắm dữ liệu này trên toàn cầu. Các hướng dẫn này tìm cách hài hòa các tiêu chuẩn và chiến lược chăm sóc đặc biệt mà trẻ em bị bệnh nặng do COVID-19 nhận được trên toàn thế giới.

Tác động

Tại thời điểm xuất bản, đây là bằng chứng mới nhất để xử trí trẻ em bị bệnh nặng bị nhiễm SARS-CoV-2.

Việc tham khảo các hướng dẫn này có thể làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và khả năng tử vong của trẻ em do COVID-19 và các di chứng của nó.

Các hướng dẫn này có thể được điều chỉnh cho phù hợp với cả các bối cảnh nguồn lực cao và hạn chế.

Giới thiệu   

Vào đầu tháng 12 năm 2019, một loại coronavirus mới gây ra bệnh viêm phổi lần đầu tiên được báo cáo ở Vũ Hán, Trung Quốc và nhanh chóng lây lan toàn cầu. Do khả năng gây bệnh, khả năng lây truyền cao, tỷ lệ người mang mầm bệnh không có triệu chứng và sự thiếu miễn dịch trên toàn cầu của con người đối với loại vi rút này, Tổ chức Y tế Thế giới đã tuyên bố một đại dịch vào ngày 11 tháng 3 năm 2020. Mặc dù bản chất hung hãn của Hội chứng hô hấp cấp tính nghiêm trọng Coronavirus 2 (SARS-CoV-2), trẻ em ít bị ảnh hưởng bởi căn bệnh này.

Tại thời điểm công bố, 8,4 triệu trường hợp nhiễm trùng đã được xác nhận và tổng số 450,835 trường hợp tử vong đã được báo cáo.¹ Dịch tễ học về tỷ lệ nhiễm trùng theo tuổi và tỷ lệ tử vong rất khó xác định trên toàn cầu, nhưng các trường hợp trẻ em tương đối ít. Hai nghiên cứu lớn, từ Trung Quốc và Hoa Kỳ, có dữ liệu nhi khoa tốt nhất cho đến nay. Cuộc tổng kết nhi khoa lớn nhất cho biết 2143 trẻ em đến từ Trung Quốc (34,1% phòng thí nghiệm xác nhận và 65,9% trường hợp nghi ngờ tính đến ngày 7 tháng 2 năm 2020), 5,6% trẻ mắc bệnh hô hấp nặng, 0,6% mắc hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS) và 1 trẻ tử vong.² Ngược lại, 18,5% người lớn đã phát bệnh nặng hoặc nguy kịch.² Tại Hoa Kỳ, bệnh nhi chỉ chiếm 1,7% tổng số ca bệnh từ ngày 12 tháng 2 đến ngày 2 tháng 4; chỉ 20% trong số này phải nhập viện, 2% phải nhập viện chăm sóc đặc biệt (ICU) và ba người tử vong.³ Cả hai nghiên cứu đều ghi nhận rằng bệnh nhân dưới 1 tuổi có nguy cơ nhập viện cao nhất và nam giới chiếm 57% trường hợp.^2,3 Đối với những bệnh nhân có dữ liệu được ghi lại, gần một phần tư số bệnh nhân có tình trạng bệnh lý tiềm ẩn.³ Các yếu tố liên quan đến kết quả xấu hơn bao gồm tuổi trẻ hơn, tình trạng bệnh phổi tiềm ẩn và tình trạng suy giảm miễn dịch.⁴ Tuổi trung bình của trẻ em ở Trung Quốc là 7 tuổi^2,5 và ở Hoa Kỳ là 11 tuổi,³ cho thấy sự khác biệt giữa các khu vực về phân bố tuổi. Do đó, hầu hết trẻ em không có triệu chứng hoặc có các triệu chứng nhẹ đến trung bình và tỷ lệ tử vong theo trường hợp (CFR, 0–0,2%) ở trẻ em thấp hơn nhiều so với người lớn (CFR 2,3%).

Các dấu hiệu và triệu chứng phổ biến ở bệnh nhi bao gồm sốt, ho, đau cơ, đau họng, đau bụng kinh, nhức đầu, khó thở, tiêu chảy, nôn mửa, thở nhanh và nhịp tim nhanh. ở bệnh nhân nhi so với người lớn.^4,6,7 Bệnh nhân người lớn tiến triển thành bệnh nặng thường khó thở 8 ngày sau khi bệnh khởi phát và trong vòng 48 giờ có thể tiến triển thành ARDS và rối loạn chức năng đa hệ cơ quan.⁸ Các phát hiện khác ở bệnh nhân nặng bao gồm sốc, bệnh não, rối loạn chức năng cơ tim, suy tim, rối loạn đông máu và chấn thương thận cấp tính.² Bệnh nhân bị COVID-19 nặng có vẻ như có biểu hiện cơn bão cytokine tương tự như chứng tăng bạch cầu lymphocytic.⁷ Gần đây, Hội chứng viêm đa cơ quan ở trẻ em (MIS-C) đã cũng đã được mô tả và các biểu hiện của bệnh nhân từ viêm nhẹ đến sốc nặng với sự tham gia của nhiều cơ quan.

Sự tiến triển của đại dịch này trong những tháng tiếp theo là không rõ ràng và các bác sĩ chuyên khoa nhi trên toàn cầu sẽ cần phải biết các dấu hiệu, triệu chứng và phương pháp điều trị COVID-19. Mục tiêu của sự hợp tác quốc tế này là đưa ra các chiến lược xử trí cho các bệnh nhi bị bệnh nặng bị nhiễm COVID-19 ở cả những cơ sở có nguồn lực hạn chế và cao.

Đánh giá gánh nặng bệnh tật tối thiểu ở trẻ em

Tại sao trẻ em được bảo vệ tương đối khỏi bệnh COVID-19? Một số lý thuyết đã được đề xuất mặc dù kiến thức khoa học về vấn đề này vẫn đang phát triển.

Protein tăng đột biến SARS-CoV-2 liên kết với thụ thể men chuyển II (ACE2) để lây nhiễm tế bào.⁹ ACE2 được biểu hiện trong các tế bào biểu mô phế nang loại II ở phổi, tế bào cơ tim, thực quản, và tế bào biểu mô ruột, và cũng có thể đóng một vai trò trong hệ thống đông máu.¹⁰ Biểu hiện kiểu cơ quan của thụ thể này có thể giải thích các dấu hiệu và triệu chứng biểu hiện của bệnh nhân mắc COVID19. Sự tác động lẫn nhau giữa hệ thống reninangiotensin (RAS) và các protein khác nhau có thể làm tăng hoặc giảm tình trạng viêm ở tổn thương phổi.^10,11,12,13 Việc sử dụng phổ biến thuốc ức chế men chuyển (ACEi) hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB) ở người lớn tăng lên Biểu hiện ACE2, có thể cho phép SARS-CoV-2 xâm nhập vào tế bào phế nang loại II dẫn đến bệnh phổi nặng hơn.^10,11 Ngược lại, các nghiên cứu khác cho thấy ACEi và ARB làm giảm sản xuất Angiotensin II, do đó làm giảm viêm và tổn thương phổi.¹¹ Sự vắng mặt tương đối của biểu hiện ACE2 ở trẻ em hiện được coi là một lý thuyết tại sao trẻ em được bảo vệ khỏi bệnh COVID-19 nghiêm trọng.¹⁴ Các mô hình động vật chứng minh rằng mức độ của thụ thể ACE2 thay đổi theo sự phát triển và theo giới tính.^15,16 Trẻ em từ 4 đến 18 tuổi ở độ tuổi cũng có hoạt động ACE cao hơn người lớn,¹⁷ có thể có tác dụng bảo vệ.

Sự khác biệt dựa trên tuổi tác về khả năng miễn dịch và phản ứng viêm trong suốt thời gian sống cũng có thể giải thích những kết quả này. Cụ thể, giảm bạch cầu chỉ xảy ra ở 3% bệnh nhi¹⁸ nhưng 80% người lớn bị bệnh nặng.⁸ Các suy luận tương tự về các dấu hiệu viêm như protein phản ứng C hoặc procalcitonin khó rút ra hơn vào thời điểm này. Giảm bạch cầu có thể góp phần làm mất khả năng loại bỏ nhiễm trùng SARS-CoV-2.

Một giả thuyết khác là tác dụng chống oxygen hóa của melatonin để làm giảm tổn thương viêm xảy ra do nhiễm virus.^19,20 Mặc dù melatonin có thể không làm giảm sự nhân lên của virus, nhưng nó gián tiếp điều chỉnh ACE2 và có thể tác động đến khả năng xâm nhập, lây nhiễm và tái tạo của SARS-CoV-2.¹⁹ Cuối cùng, melatonin có thể kéo dài thời gian sống sót của bệnh nhân cho phép hệ thống miễn dịch của cá nhân tiêu diệt vi rút. Tương tự như chăm sóc hỗ trợ ICU, melatonin cho bệnh nhân thời gian để phục hồi. Điều thú vị là nồng độ melatonin vào ban đêm ở trẻ em cao hơn đáng kể so với người lớn.²⁰ Do đó, tác dụng chống oxygen hóa trực tiếp của melatonin cùng với tác dụng của nó trên các thụ thể ACE2 có thể đóng vai trò bảo vệ ở bệnh nhi.

Hiểu được lý do tại sao trẻ em được bảo vệ tương đối khỏi nhiễm SARS-CoV-2 nặng có thể giúp chúng tôi phát triển các loại thuốc nhắm mục tiêu cho bệnh nhân người lớn và trẻ em có triệu chứng.

Phương pháp       

Các bác sĩ chuyên khoa nhi với nhiều năm kinh nghiệm lâm sàng và nền tảng học thuật đã được mời từ khắp nơi trên thế giới để phát triển các hướng dẫn này. Các tác giả từ các cơ sở nguồn lực cao và hạn chế và tất cả các khu vực trên thế giới (trừ Châu Đại Dương) đều được đại diện. Tất cả các tác giả đóng góp đã được chỉ định vào các phần Khuyến cáo khác nhau cùng với việc viết phần cụ thể cho khu vực toàn cầu của họ. Do dữ liệu về bệnh nhi còn ít cho đến nay, không thể sử dụng một tổng quan có hệ thống với phân tích tổng hợp nhiều nghiên cứu và chuỗi trường hợp để đánh giá sức mạnh của từng khuyến cáo. Do đó, các tác giả đã xác định các nghiên cứu trẻ em và người lớn có liên quan cùng với các hướng dẫn xử trí từ các tổ chức hàng đầu khác, ví dụ: Tổ chức Y tế Thế giới, và đã trích xuất các bằng chứng và hướng dẫn tốt nhất hiện tại để hỗ trợ các Khuyến cáo của họ. Mỗi hướng dẫn được tuân theo bởi một Khuyến cáo mạnh, Yếu, Thực hành tốt nhất hoặc Không đủ bằng chứng (Bảng 1) và cơ sở lý luận cho mỗi Khuyến cáo được bao gồm trong phần nội dung của bản thảo. Không thể xây dựng các Khuyến cáo bằng cách sử dụng khung Bằng chứng để Quyết định (EtD) do có rất ít bằng chứng liên quan đến COVID-19 ở bệnh nhi và bối cảnh thay đổi nhanh chóng của căn bệnh này.

Khuyến cáo

Hỗ trợ hô hấp       

Dạng lâm sàng      

Bệnh hô hấp nhẹ

Bệnh nhi có biểu hiện bệnh nhẹ có thể được xuất viện và theo dõi tại nhà. Gia đình nên tuân thủ nghiêm ngặt các hướng dẫn cách ly, sử dụng acetaminophen hoặc paracetamol như một tác nhân đầu tay để kiểm soát cơn sốt (xem phần “Điều trị bằng thuốc” để thảo luận thêm) và theo dõi sự tiến triển của các triệu chứng lâm sàng.

Bệnh hô hấp nghiêm trọng

WHO định nghĩa tình trạng suy hô hấp nặng ở trẻ em có biểu hiện thở nhanh và bất kỳ biểu hiện nào sau đây: tím tái hoặc giảm oxy máu trung ương (độ bão hòa oxy [SpO₂] <90%), rên rỉ, không thể bú mẹ hoặc uống, hôn mê, bất tỉnh hoặc co giật.²¹ Cụ thể Định nghĩa thở nhanh theo lứa tuổi là nhịp thở ≥ 60/phút ở trẻ <2 tháng tuổi, ≥50/phút ở trẻ 2–11 tháng tuổi, ≥40/phút ở trẻ 1–5 tuổi.²¹

Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp tính (ARDS)

Các triệu chứng hô hấp tồi tệ hơn 1 tuần sau khi bệnh khởi phát do SARS-CoV-2 với các vết mờ mới trên hình ảnh X quang ngực không giải thích được do suy tim hoặc quá tải thể tích và với áp lực riêng phần của oxy (PaO₂) trên nồng độ oxy hít vào (FiO₂) ≤ 300 mmHg, hoặc SpO₂/FiO₂ <264 khi thở máy không xâm lấn, hoặc chỉ số oxygen hóa> 4, hoặc chỉ số bão hòa oxy (OSI)> 5 trong khi thở máy xâm lấn là liên quan đến ARDS. Chỉ số bão hòa oxy có thể được tính toán dựa trên trị số đo độ bão hòa oxy mạch đập (SpO₂) mà không cần đo khí máu; do đó, nó có thể được sử dụng trong môi trường hạn chế về nguồn lực và có thể tạo điều kiện nhận biết sớm ARDS. Các định nghĩa cài đặt cụ thể cho trẻ em và giới hạn nguồn lực cũng đã được xác định trước đây.^22,23

Khuyến cáo điều trị cho liệu pháp oxy và hỗ trợ cơ học không xâm lấn   

1.Ở trẻ em bị nhiễm COVID-19 và giảm oxy máu, bắt đầu điều trị oxy bổ sung bằng ống thông mũi lưu lượng thấp khi độ bão hòa oxy (SpO₂) <90%.²⁴ Nếu bệnh nhân tiếp tục bị giảm oxy máu, cung cấp oxy qua mặt nạ có túi dự trữ nên được bắt đầu (Khuyến cáo mạnh).

2.Trẻ em bị COVID-19 vẫn bị tăng nhịp thở và giảm oxy máu nên được chuyển sang Ống thông mũi lưu lượng cao (HFNC) nếu có. Bệnh nhân bị suy hô hấp tiến triển, hoặc khi không có HFNC, có thể được chuyển sang thở áp lực dương không xâm lấn (NIPPV), thở áp lực dương liên tục xủi bọt (bCPAP) hoặc áp lực đường thở dương hai mức áp lực (BiPAP) (Khuyến cáo mạnh).

Cơ sở lý luận

Bệnh nhân suy hô hấp nên được điều trị khi độ bão hòa oxy <90%.²⁵ HFNC hoặc NIPPV là phương thức hỗ trợ hô hấp an toàn và hiệu quả ở bệnh nhi và có thể cung cấp hỗ trợ hô hấp đầy đủ để ngăn ngừa nhu cầu thở máy xâm nhập. 

Bảng 1 Các Khuyến cáo về xử trí trẻ em bị nhiễm COVID-19.

Khuyến nghị	Sức mạnh
Thông khí
1. Ở trẻ em bị nhiễm COVID-19 và giảm oxy máu, bắt đầu điều trị oxy bổ sung bằng ống thông mũi lưu lượng thấp khi độ bão hòa oxy (SpO2) <90%. Nếu bệnh nhân tiếp tục bị giảm oxy máu, nên bắt đầu cung cấp oxy qua mặt nạ có túi dự trữ.	Mạnh
2. Trẻ em bị COVID-19 vẫn bị tăng nhịp thở và giảm oxy máu nên được chuyển sang ống thông mũi lưu lượng cao (HFNC) nếu có. Bệnh nhân bị suy hô hấp tiến triển hoặc không có HFNC có thể được chuyển sang thở áp lực dương không xâm lấn (NIPPV), thở áp lực dương liên tục xủi bọt (bCPAP) hoặc áp lực đường thở dương hai mức áp lực (BiPAP).	Mạnh
3. Trẻ em bị COVID-19 thất bại NIPPV nên được chuyển sang thở máy.	Mạnh
4. Ở trẻ em bị COVID-19 cần đặt nội khí quản, thủ thuật nên được thực hiện bởi một nhân viên y tế được đào tạo và có tay nghề cao.	Mạnh
5. Trẻ bị COVID-19 cần đặt nội khí quản nên được đặt nội khí quản bằng ống nội khí quản có bóng chèn.	Mạnh
6. Đối với trẻ mắc COVID-19 cần đặt nội khí quản, nên cân nhắc sử dụng nội soi thanh quản video để đặt nội khí quản.	Yếu
7. Nên mặc thiết bị bảo vệ cá nhân (PPE) để đặt nội khí quản và rút nội khí quản cho tất cả trẻ em bị COVID-19.	Mạnh
8. Đối với trẻ em bị COVID-19 cần thở máy, thể tích khí lưu thông nên được giới hạn ở mức 6 ml/kg.	Yếu
9. Đối với trẻ em bị COVID-19 cần thở máy, nên chuẩn độ áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) cho từng bệnh nhân và giai đoạn ARDS của họ.	Yếu
10. Đối với trẻ em bị COVID-19 cần thở máy, nên cân nhắc tư thế nằm sấp ở bệnh nhân ARDS và giảm oxy máu nặng.	Yếu
11. Đối với trẻ em bị COVID-19 cần thở máy với tình trạng giảm oxy máu kháng trị, không nên sử dụng oxit nitric dạng hít.	Không đủ chứng cứ
12. Đối với trẻ em bị COVID-19 cần thở máy, thở máy dao động tần số cao (HFOV) không được khuyến khích áp dụng thường quy nhưng có thể được xem xét trong một số trường hợp nhất định.	Không đủ chứng cứ
Hỗ trợ huyết động
13. Đối với trẻ em bị COVID-19 và bị sốc được đưa vào hệ thống y tế có sẵn PICU (hỗ trợ thông khí và tiếp cận với các amin vận mạch), truyền dịch nhanh (bolus), 10–20 ml/kg mỗi bolus lên đến 40–60 ml/kg, trong giờ đầu tiên của hồi sức.	Yếu
14. Đối với trẻ em bị COVID-19 và bị sốc được đưa vào hệ thống y tế mà không có PICU (không có hỗ trợ thở máy và tiếp cận với các amin vận mạch):
a. Bệnh nhân không bị hạ huyết áp, không cần truyền dịch bolus và bắt đầu truyền dịch duy trì.	Mạnh
b. Bệnh nhân bị hạ huyết áp, truyền dịch bolus, 10–20 ml/kg mỗi bolus cho đến 40 ml/kg, trong giờ đầu hồi sức.	Yếu

Khuyến nghị	Sức mạnh
15. Ở trẻ em bị COVID-19 và bị sốc, nên dùng dung dịch tinh thể thay vì dung dịch keo để hồi sức dịch truyền ban đầu. Cụ thể, chúng tôi khuyên bạn nên sử dụng các dung dịch cân bằng hơn là dung dịch muối 0,9%.	Yếu
16. Ở trẻ em bị COVID-19 và sốc, nên nhắm mục tiêu áp lực động mạch trung bình (MAP) phù hợp với lứa tuổi. Ở những nơi không thể dễ dàng lấy được MAP chính xác, huyết áp tâm thu là một lựa chọn có thể chấp nhận được.	Mạnh
17. Ở trẻ em bị COVID-19 và sốc, xem xét sử dụng các biến số huyết động nâng cao, nếu có (đo chỉ số tim, sức cản mạch máu hệ thống, và độ bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm); những điều này cùng với các biến số lâm sàng tại giường bệnh có thể hướng dẫn hồi sức.	Yếu
18. Ở trẻ em bị COVID-19 và sốc, ngoài việc đánh giá lâm sàng, các xu hướng về nồng độ lactate trong máu có thể giúp hướng dẫn hồi sức.	Yếu
19. Ở trẻ em bị COVID-19 và bị sốc, nên dùng epinephrine hoặc norepinephrine, thay vì dopamine. Dung dịch đã pha loãng có thể được bắt đầu truyền qua một ống thông tĩnh mạch ngoại vi nếu không có đường vào tĩnh mạch trung tâm.	Thực hành tốt nhất
20. Ở trẻ em bị COVID-19 và bị sốc cần dùng catecholamine liều cao, hãy cân nhắc bắt đầu dùng vasopressin.	Thực hành tốt nhất
21. Ở trẻ em bị COVID-19 và bị sốc, không thể đưa ra các Khuyến cáo về việc sử dụng thuốc giãn mạch tăng co bóp. Nhưng trên thực tế lâm sàng, có thể sử dụng các thuốc giãn mạch tăng co bóp như milrinone, dobutamine hoặc levosimendan khi có dấu hiệu giảm tưới máu mô và rối loạn chức năng tim, mặc dù sử dụng catecholamine liều cao.	Thực hành tốt nhất
22. Ở trẻ em bị COVID-19 và sốc kháng trị, cân nhắc liều glucocorticoid chống viêm.	Không đủ chứng cứ
23. Ở một bệnh nhi bị COVID-19 và bệnh nặng, cần tiến hành đánh giá toàn diện về tim bao gồm điện tâm đồ, siêu âm tim và các mức độ dấu ấn sinh học tim (troponin, CK và CK MB).	Mạnh
24. Liệu pháp kháng viêm glucocorticoid và globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch (IVIG) là những phương pháp điều trị được đề xuất tiềm năng cho trẻ bị viêm cơ tim liên quan đến COVID-19.	Không đủ chứng cứ
Liệu pháp bổ trợ
25. Cân nhắc liệu pháp chống đông máu ở trẻ em với COVID-19 với: a. Nguy cơ nhẹ bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) (tức là những người có ống thông tĩnh mạch trung tâm hoặc ngoại vi hoặc bị bệnh nặng, nhưng không có tình trạng tăng viêm và không có nguy cơ huyết khối), hãy xem xét: Enoxaparin tiêm dưới da <2 tháng: 0,75 mg/kg/liều mỗi 12 giờ; ≥2 tháng: 0,5 mg/kg/liều trong vòng 12 giờ Mục tiêu yếu tố chống Xa: 0,3–0,5 IU/ml b. Trẻ em bị COVID-19 có nguy cơ cao bị VTE (tức là bệnh nặng, tình trạng tăng viêm - protein phản ứng C> 150 mg/l, D-dimer> 1500 ng/ml, IL-6> 100 pg/ml, ferritin> 500 ng/ml, hoặc tiền sử các biến cố huyết khối tắc mạch trong quá khứ) hãy xem xét: Enoxaparin tiêm dưới da <2 tháng: 1,5 mg/kg/liều mỗi 12 giờ; ≥2 tháng: 1 mg/kg/liều trong vòng 12 giờ Mục tiêu yếu tố chống Xa: 0,5–1 IU/ml	Yếu

Khuyến nghị	Sức mạnh
26. Ở trẻ em bị bệnh nặng với COVID-19, suy đa cơ quan liên quan đến giảm tiểu cầu (TAMOF: số lượng tiểu cầu dưới 100 × 109/L và suy hai hoặc nhiều cơ quan) và thiếu hụt ADAMTS-13 mắc phải có thể cho thấy bệnh lý vi mạch máu do huyết khối. Đối với những bệnh nhân như vậy, việc trao đổi thay huyết tương điều trị có thể có lợi trong việc kiểm soát tình trạng tăng viêm và huyết khối cũng như đảo ngược rối loạn chức năng cơ quan.	Yếu
27. Đối với trẻ em bị bệnh nặng do COVID-19, chúng tôi đề nghị chỉ cung cấp điều trị huyết tương hồi phục trong khuôn khổ nghiên cứu hoặc trên cơ sở nhân ái.	Không đủ chứng cứ
28. Đối với trẻ em bị COVID-19 nhập viện PICU, bắt đầu nuôi dưỡng đường ruột cho bệnh nhân không có chống chỉ định, nhưng không cần bắt đầu nuôi dưỡng đường tĩnh mạch trong 7 ngày đầu tiên nhập viện PICU.	Yếu
29. Đối với trẻ em bị COVID-19 diễn tiến quá tải dịch hoặc rối loạn chức năng thận và không đáp ứng với liệu pháp lợi tiểu, hãy xem xét liệu pháp thay thế thận.	Yếu
CPR/Hồi sức
30. Giới hạn số lượng nhân viên trong phòng cho bệnh nhi COVID-19 cần hồi sức tim phổi.	Thực hành tốt nhất
31. Đối với bệnh nhi COVID-19 bị ngưng tim, hãy tuân theo các hướng dẫn tiêu chuẩn về ngừng tim về tỷ lệ hô hấp nhân tạo và phương pháp điều trị.	Thực hành tốt nhất
32. Đối với bệnh nhân được đặt nội khí quản, các Khuyến cáo bao gồm: Tăng FIO2 lên 1,0. Thay đổi chế độ sang Thông khí Kiểm soát áp lực và giới hạn áp lực khi cần thiết để tạo ra sự nâng ngực đầy đủ. Điều chỉnh kích hoạt thành OFF sẽ ngăn máy thở tự động kích hoạt khi ép ngực và có thể ngăn ngừa tăng thông khí. Điều chỉnh tần số hô hấp 10/phút cho người lớn và trẻ em. Điều chỉnh mức PEEP để cân bằng thể tích phổi và sự hồi lưu của tĩnh mạch. Nếu đạt được tuần hoàn tự phát trở lại, hãy đặt các cài đặt máy thở thích hợp với tình trạng lâm sàng của bệnh nhân	Thực hành tốt nhất
33. Bệnh nhân nằm sấp tại thời điểm ngừng tim mà không có đường thở nâng cao nên được đặt nằm ngửa. Tuy nhiên, bệnh nhân được đặt nội khí quản có thể vẫn nằm sấp và có thể bắt đầu hô hấp nhân tạo trong khi bệnh nhân nằm sấp.	Thực hành tốt nhất
34. Đối với những trẻ mắc COVID-19 cần nhập PICU, hãy giải thích các mục tiêu chăm sóc với cha mẹ hoặc người được ủy quyền khi các liệu pháp duy trì sự sống đang được tăng lên.	Thực hành tốt nhất
Cân nhắc về ECMO
35. ECMO nên được xem xét ở bệnh nhi nhiễm COVID-19 để xử trí ARDS và/hoặc suy tim (viêm cơ tim, loạn nhịp tim, thuyên tắc phổi).	Mạnh
36. Tiêu chí lựa chọn nghiêm ngặt cho cả ECMO tĩnh mạch (VA) và tĩnh mạch (VV) nên được áp dụng để sử dụng ECMO cho những bệnh nhân có nhiều khả năng được hưởng lợi nhất từ thủ thuật.	Mạnh
Hội chứng viêm đa cơ quan ở nhi khoa — ở trẻ em (MIS-C)
37. Nên xử trí hỗ trợ và theo dõi nâng cao (xem phần “Hỗ trợ huyết động”).
38. Nên hoàn thành sớm điện tâm đồ và siêu âm chức năng tim và lưu lượng mạch vành.	Thực hành tốt nhất
39. Các nghiên cứu hình ảnh nên bao gồm chụp X-quang phổi, siêu âm bụng, CT ngực.	Thực hành tốt nhất
40. Một nhóm đa ngành, bao gồm Chăm sóc đặc biệt, Tim mạch, Bệnh truyền nhiễm và Thấp khớp, nên xử trí những bệnh nhân này.	Thực hành tốt nhất
41. Đánh giá trong phòng thí nghiệm nên bao gồm xét nghiệm SARS-CoV-2, dấu ấn sinh học về tình trạng viêm và rối loạn chức năng hệ thống đa cơ quan.	Thực hành tốt nhất
42. Bắt đầu dùng kháng sinh theo kinh nghiệm cho đến khi loại trừ hội chứng nhiễm trùng huyết do vi khuẩn, tụ cầu hoặc liên cầu.	Thực hành tốt nhất
43. Các loại thuốc cần xem xét để xử trí MIS-C bao gồm solumedrol, IVIG, thuốc chống đông máu (xem phần “Liệu pháp bổ trợ”), và thuốc sinh học (ví dụ: Anakinra, thuốc ức chế IL-6) và phải dựa trên mức độ bệnh của bệnh nhân bằng cách sử dụng phương pháp đa mô thức .	Không đủ chứng cứ
44. Đối với những bệnh nhân đáp ứng cụ thể các tiêu chí bệnh Kawasaki (cổ điển hoặc không điển hình), dùng IVIG (2 g/kg) và aspirin liều cao (50 mg/kg).	Mạnh

Vào thời điểm toàn cầu thiếu máy thở, đặc biệt là ở những nơi hạn chế về nguồn lực, nên xem xét các phương pháp hỗ trợ hô hấp thay thế như bCPAP. WHO Khuyến cáo sử dụng CPAP xủi bọt để điều trị trẻ em nhiễm COVID-19 bị giảm oxy máu, viêm phổi nặng và/hoặc ARDS dựa trên các thử nghiệm ở Bangladesh và Ghana. ^26,27,28,29 Các nghiên cứu này chứng minh kết quả cải thiện ở bệnh nhi được điều trị bằng thiết bị bCPAP được phát triển cục bộ. Do đó, trong những tình huống không thể thở máy, bCPAP có thể được sử dụng cho trẻ sơ sinh và trẻ bị giảm oxy máu nặng, và có thể sẵn sàng hơn ở những cơ sở hạn chế về nguồn lực.²⁶ Một đánh giá hệ thống gần đây cho thấy việc sử dụng HFNC và bCPAP trong trẻ bị viêm phổi nặng giảm nhu cầu đặt nội khí quản và thở máy; trẻ nhỏ nói riêng có lợi ích lớn hơn từ việc sử dụng bCPAP.²⁹ Điều bắt buộc là bệnh nhân được điều trị bằng HFNC hoặc NIPPV phải được theo dõi chặt chẽ về tình trạng xấu đi trên lâm sàng. Cuối cùng, vì tất cả các hình thức hỗ trợ hô hấp đều có nguy cơ bị nhiễm khí dung, các nhân viên y tế phải đảm bảo các biện pháp phòng ngừa trong không khí và sử dụng thiết bị bảo vệ cá nhân thích hợp.

Khuyến cáo điều trị cho thở máy xâm lấn

3.Trẻ em bị COVID-19 thất bại NIPPV nên được chuyển sang thở máy xâm nhập (Khuyến cáo mạnh).

4.Ở trẻ em bị COVID-19 cần đặt nội khí quản, thủ thuật nên được thực hiện bởi một nhân viên y tế được đào tạo và có tay nghề cao (Khuyến cáo mạnh).

5.Trẻ bị COVID-19 cần đặt nội khí quản nên được đặt nội khí quản bằng ống nội khí quản có bóng chèn (Khuyến cáo mạnh).

6.Đối với trẻ mắc COVID-19 cần đặt nội khí quản, nên cân nhắc sử dụng nội soi thanh quản video để đặt nội khí quản (Khuyến cáo yếu).

7.Thiết bị bảo vệ cá nhân (PPE) nên được mặc khi đặt nội khí quản và rút nội khí quản cho tất cả trẻ em có COVID-19 (Khuyến cáo mạnh).

8.Đối với trẻ bị COVID-19 cần thở máy, thể tích khí lưu thông nên được giới hạn ở mức 6 ml/kg (Khuyến cáo yếu).

9.Đối với trẻ mắc COVID-19 cần thở máy, nên chuẩn độ áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) cho từng bệnh nhân và giai đoạn ARDS của họ (Khuyến cáo yếu).

10.Đối với trẻ em bị COVID-19 cần thở máy, nên cân nhắc tư thế nằm sấp ở bệnh nhân ARDS và giảm oxy máu nặng (Khuyến cáo yếu).

11.Đối với trẻ em bị COVID-19 cần thở máy với tình trạng giảm oxy máu kháng trị, không nên sử dụng oxit nitric dạng hít (Không đủ bằng chứng).

12.Đối với trẻ em bị COVID-19 cần thở máy, thở máy dao động tần số cao (HFOV) không được khuyến khích áp dụng thường quy nhưng có thể được xem xét trong một số trường hợp chọn lọc (Không đủ bằng chứng).

Cơ sở lý luận

Những bệnh nhân bị giảm oxy máu tiến triển, tình trạng tâm thần thay đổi, hoặc tiếp tục tăng công thở khi điều trị NIPPV nên được đặt nội khí quản (ví dụ ARDS tiến triển). Nhiều lần đặt nội khí quản có thể dẫn đến kết quả kém hơn cho bệnh nhân³⁰ và khiến người nhân viên y tế có nguy cơ tiếp xúc với COVID-19 nhiều hơn; do đó, nên đặt nội khí quản bởi nhân viên y tế có tay nghề cao nhất. Trước khi đặt nội khí quản, hỗ trợ hô hấp bằng bóp bóng qua mặt nạ có thể trở thành một thủ thuật tạo khí dung; do đó, nên đặt nội khí quản theo trình tự nhanh (RSI) có sử dụng thuốc giãn cơ. Nên cho thở oxy trước bằng oxy 100% (trừ khi có chống chỉ định, ví dụ bệnh nhân bệnh tim bẩm sinh tím) để giảm thiểu tình trạng thiếu oxy với RSI; trẻ có nguy cơ thiếu oxy cao do dung tích cặn chức năng thấp hơn. Nội soi thanh quản bằng video, nếu có, có thể được sử dụng để tăng khoảng cách giữa bệnh nhân và nhân viên y tế.³¹ Sau khi bệnh nhân được đặt nội khí quản, phải bơm ngay bóng chèn ống nội khí quản để tránh tạo khí dung. Đặt nội khí quản là một thủ thuật tạo khí dung; do đó, nhân viên y tế yêu cầu PPE đầy đủ để tự bảo vệ mình. PPE bao gồm áo choàng dài tay chống thấm nước dùng một lần, kính bảo hộ hoặc tấm che mặt dùng một lần và khẩu trang N95. Nếu có, có thể sử dụng mặt nạ lọc không khí (PAPR) được cấp nguồn thay cho mặt nạ N95. Nên đội mũ phẫu thuật dùng một lần để giảm gây ô nhiễm tóc bởi các giọt nhỏ.³²

Để bảo vệ nhân viên y tế hơn nữa, các quy trình khác cũng đã được giới thiệu, bao gồm một hộp đặt ống nội khí quản acryl,³³ tấm màn nhựa,³⁰ cũng như kỹ thuật đặt ống qua mặt nạ.³⁴ Sử dụng bộ lọc virus kỵ nước đặt tại các cửa ra của máy thở và áp dụng hút kín nội tuyến được đề xuất để giảm thiểu nguy cơ lây truyền. Rút nội khí quản cũng là một quy trình tạo khí dung; do đó, phải mặc PPE.

Các hướng dẫn hoặc quy trình xử trí chung³⁵ đối với thở máy trong ARDS có thể được áp dụng cho bệnh nhân COVID-19 bị suy hô hấp. Thể tích khí lưu thông thấp, 4−6 ml/kg đối với trọng lượng cơ thể lý tưởng, chiến lược bảo vệ phổi thường được khuyến khích.³⁵ Tuy nhiên, thể tích khí lưu thông lớn hơn thường được sử dụng trong các đơn vị chăm sóc đặc biệt dành cho trẻ em (PICU) trên khắp thế giới³⁶; do đó, nên tiếp tục sử dụng các thể tích khí lưu thông quen thuộc với từng cơ sở. Một phân tích tổng hợp các nghiên cứu quan sát ở trẻ em không chứng minh được lợi ích sống sót khi giảm thể tích khí lưu thông³⁷ và phân tích hồi cứu bệnh nhân ARDS tại một trung tâm duy nhất cũng không cho thấy mối liên quan giữa thể tích khí lưu thông và kết cục.³⁸

Về mức PEEP, kinh nghiệm ở bệnh nhân COVID19 người lớn ở Ý không khuyên nên sử dụng PEEP cao hơn thường xuyên³⁹, điều này khác với các khuyến cáo trước đây về việc sử dụng PEEP trong ARDS.³⁵ Trong giai đoạn sớm của suy hô hấp với COVID-19, phần lớn bệnh nhân có biểu hiện giảm oxy máu nghiêm trọng do tăng tỷ lệ shunt trong phổi; tuy nhiên, độ giãn nở của phổi tương đối được duy trì.³⁹ Trong tình huống này, áp dụng PEEP cao có thể có tác dụng bất lợi, và áp dụng PEEP tương đối thấp và chấp nhận bão hòa oxy thấp hơn (>80 đến 90) có thể được khuyên nếu bệnh nhân bị suy một cơ quan đơn thuần là phổi. Trong giai đoạn sau, sinh lý bệnh có thể thay đổi thành ARDS³⁹ điển hình đòi hỏi PEEP cao hơn. Nên chuẩn độ PEEP theo cá nhân và huyết động học của bệnh nhân phải được theo dõi chặt chẽ khi tăng PEEP.

Các nghiên cứu đã chứng minh rằng nằm sấp có thể cải thiện quá trình oxygen hóa.⁴⁰ Tuy nhiên, chiến lược này chỉ nên được thực hiện bởi các nhóm chăm sóc bệnh nhân nằm sấp thường xuyên. Oxit nitric dạng hít có thể cải thiện quá trình oxygen hóa, nhưng cho đến nay vẫn chưa có nghiên cứu nào chứng minh lợi ích sống sót. Do đó, thông khí cơ học thông thường sử dụng PEEP cá nhân hóa được khuyến cáo⁴²; những bệnh nhân độ giãn nở phổi còn bảo tồn có thể không yêu cầu PEEP cao trong khi những bệnh nhân độ giãn nở phổi thấp sẽ được hưởng lợi từ PEEP nhiều hơn.

Cuối cùng, mặc dù không được liệt kê như một khuyến cáo, nên sử dụng chiến lược truyền dịch hạn chế ở bệnh nhân ARDS nếu huyết động học của bệnh nhân cho phép hạn chế dịch.

Nếu có, có thể cân nhắc oxygen hóa màng ngoài cơ thể (ECMO) ở những bệnh nhân tiếp tục bị giảm oxy máu nặng mặc dù đã được hỗ trợ tối đa (xem phần “Cân nhắc ECMO”).

Hỗ trợ huyết động

Dạng lâm sàng      

Biểu hiện lâm sàng của trẻ em bị COVID-19 có thể từ nhịp tim nhanh đến các dấu hiệu kinh điển của sốc và suy tim. Sự hiện diện của nhịp tim nhanh thay đổi từ 6 đến 42%.^5,43

Các báo cáo ở bệnh nhân người lớn chỉ ra rằng bệnh nhân bị tổn thương cơ tim có thể bị loạn nhịp tim và viêm cơ tim. Sự hiện diện của tổn thương cơ tim và tăng các dấu ấn sinh học tim có liên quan đến kết quả xấu hơn với tỷ lệ tử vong tăng gấp 10 lần.⁴⁴ Tổn thương tim có thể được phát hiện bằng các dấu ấn sinh học tim tăng cao, chẳng hạn như troponin, creatine kinase (CK) và isoenzyme MB của nó, điện tâm đồ (EKG ) và các bất thường về siêu âm tim. Hình ảnh tim to có thể được chứng minh qua chụp X-quang hoặc CT ngực.^45,46 Bệnh nhân nhi có nguy cơ phát triển viêm cơ tim bao gồm những bệnh nhân có bệnh kèm theo, chẳng hạn như bệnh tim, hoặc những bệnh nhân tiến triển đến giai đoạn tăng viêm nặng.

Khuyến cáo điều trị cho sốc     

13.Đối với trẻ em bị COVID-19 và sốc được đưa vào hệ thống y tế có sẵn PICU (hỗ trợ thông khí và tiếp cận với các amin vận mạch), truyền dịch bolus, 10–20 ml/kg mỗi bolus, lên đến 40–60 ml/kg, trên giờ đầu tiên của hồi sức⁴⁷ (Khuyến cáo yếu).

14.Đối với trẻ em bị COVID-19 và bị sốc được đưa vào hệ thống y tế không có PICU (không có hỗ trợ thở máy và tiếp cận với các amin vận mạch)⁴⁷:

Bệnh nhân không bị hạ huyết áp, không cần truyền dịch bolus và bắt đầu truyền dịch duy trì (Khuyến cáo mạnh).

Bệnh nhân bị hạ huyết áp, truyền dịch bolus, 10–20 ml/kg mỗi bolus cho đến 40 ml/kg, trong giờ đầu hồi sức (Khuyến cáo yếu).

15.Ở trẻ em bị COVID-19 và bị sốc, nên dùng các dung dịch tinh thể thay vì dung dịch keo, để hồi sức dịch ban đầu. Cụ thể, chúng tôi khuyến cáo sử dụng các dung dịch cân bằng hơn là 0,9% muối (Khuyến cáo yếu).

16.Ở trẻ em bị COVID-19 và sốc, nên nhắm mục tiêu áp lực động mạch trung bình (MAP) phù hợp với lứa tuổi. Ở những nơi không thể dễ dàng lấy được MAP chính xác, huyết áp tâm thu là một lựa chọn có thể chấp nhận được (Khuyến cáo mạnh).

17.Ở trẻ em bị COVID-19 và sốc, xem xét sử dụng các biến số huyết động nâng cao, nếu có (đo chỉ số tim, sức cản mạch hệ thống và độ bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm); những điều này cùng với các biến số lâm sàng tại giường bệnh có thể hướng dẫn hồi sức (Khuyến cáo yếu).

18.Ở trẻ em bị COVID-19 và sốc, ngoài việc đánh giá lâm sàng, các xu hướng về nồng độ lactate trong máu có thể giúp hướng dẫn hồi sức (Khuyến cáo yếu).

19.Ở trẻ em bị COVID-19 và bị sốc, nên dùng epinephrine hoặc norepinephrine, thay vì dopamine. Dung dịch pha loãng có thể được bắt đầu truyền qua một ống thông tĩnh mạch ngoại vi nếu không có đường vào tĩnh mạch trung tâm (Khuyến cáo thực hành tốt nhất).

20.Ở trẻ em bị COVID-19 và bị sốc cần catecholamine liều cao, hãy cân nhắc bắt đầu sử dụng vasopressin (Khuyến cáo thực hành tốt nhất).

21.Ở trẻ em bị COVID-19 và bị sốc, không thể đưa ra các khuyến cáo về việc sử dụng thuốc giãn mạch tăng co bóp. Nhưng trong thực hành lâm sàng, có thể sử dụng các thuốc giãn mạch tăng co bóp như milrinone, dobutamine hoặc levosimendan khi có dấu hiệu giảm tưới máu mô và rối loạn chức năng tim, mặc dù đã sử dụng catecholamine liều cao (Khuyến cáo Thực hành Tốt nhất).

22.Ở trẻ em bị COVID-19 và sốc kháng trị, hãy xem xét liều glucocorticoid chống viêm (Không đủ bằng chứng).

23.Ở một bệnh nhi bị COVID-19 và bệnh nặng, nên tiến hành đánh giá tim toàn diện bao gồm điện tâm đồ, siêu âm tim và các mức chỉ dấu sinh học tim (troponin, CK và CK MB) (Khuyến cáo mạnh).

24.Liệu pháp chống viêm glucocorticoid và globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch (IVIG) là những phương pháp điều trị được đề xuất tiềm năng cho trẻ bị viêm cơ tim liên quan đến COVID-19 (Không đủ bằng chứng).

Cơ sở lý luận

Sự cần thiết của việc truyền dịch bolus nên được hướng dẫn bởi các đánh giá lâm sàng thường xuyên (nhịp tim, huyết áp, phục hồi mao mạch, mức độ ý thức, lượng nước tiểu), nồng độ lactate huyết thanh nối tiếp và theo dõi huyết động nâng cao khi có sẵn. Trong trường hợp quá tải dịch, (dấu hiệu phù phổi và/hoặc gan to), cần đánh giá lại việc hồi sức dịch. Ở những cơ sở có sẵn dịch vụ chăm sóc hỗ trợ nâng cao, các nghiên cứu gần đây cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong giữa các chiến lược hồi sức bằng dịch hạn chế và cho phép. ^47,48,49,50 Thử nghiệm FEAST được thực hiện ở Châu Phi đánh giá việc hồi sức bằng dịch trong những cơ sở có nguồn lực hạn chế cho thấy sự cần thiết phải được thận trọng khi hồi sức tích cực bằng dịch truyền.⁵¹

Các nghiên cứu cho thấy không có lợi ích kết cục nào cho bệnh nhân được hồi sức bằng dung dịch tinh thể so với dung dịch keo. Các dung dịch tinh thể được khuyến cáo dựa trên chi phí thấp hơn, tính khả dụng cao hơn và rủi ro tiêm truyền liên quan đến việc sử dụng dung dịch keo.

Mặc dù lactate máu không được coi là thước đo trực tiếp cho sự tưới máu mô, nhưng lactate cao có liên quan đến kết quả tồi tệ hơn ở trẻ em.⁵² Ngoài ra, dữ liệu người lớn cho thấy tỷ lệ tử vong thấp hơn đáng kể và cải thiện các kết quả khác khi hồi sức được hướng dẫn bằng các phép đo lactate nối tiếp.^53,54,55,56 Nồng độ lactate trong máu tăng liên tục có thể cho thấy sự hồi sức huyết động không hoàn toàn và cần kích hoạt các nỗ lực để khôi phục tưới máu mô đầy đủ và thiết lập sự ổn định huyết động.

Để hỗ trợ co bóp, nên chọn epinephrine hoặc norepinephrine làm thuốc vận mạch đầu tiên được hướng dẫn theo sở thích lâm sàng, sinh lý bệnh nhân cá nhân và các yếu tố hệ thống tại chỗ. Cả hai đều có tác dụng co bóp và vận mạch và có hiệu quả trong điều trị trẻ em bị sốc kháng trị với dịch truyền. Epinephrine nên được coi là thuốc đầu tay ở bệnh nhân rối loạn chức năng cơ tim và norepinephrine cho bệnh nhân có sức cản mạch hệ thống thấp, theo khuyến cáo trong hướng dẫn của Surviving Sepsis Campaign (SSC). Thực hành theo phác đồ của bệnh viện và sự sẵn có của vasopressin nên xác định xem liệu có thể bắt đầu và khi nào nó có thể được bắt đầu hay không. Mặc dù không có RCTs đối với thuốc giãn mạch ở trẻ em bị sốc, chúng nên được xem xét ở bệnh nhân viêm cơ tim hoặc hội chứng cung lượng tim thấp. Glucocorticoid cũng có thể được xem xét cho những bệnh nhân bị sốc kháng thuốc (xem phần “Điều trị bằng thuốc” để thảo luận thêm).

Đối với những bệnh nhân có dấu hiệu viêm cơ tim, ngoài việc điều trị hỗ trợ, một số báo cáo giai thoại ở bệnh nhân người lớn bị COVID-19 và viêm cơ tim đề nghị điều trị IVIG.

Liệu pháp bổ trợ   

Dạng lâm sàng      

Trong phần này, chúng tôi thảo luận về một số liệu pháp hỗ trợ quan trọng có thể áp dụng cho trẻ bị bệnh nặng do COVID-19. Nhiều liệu pháp trong số này được mô tả ở người lớn bị bệnh nặng nhưng mô tả của chúng ở nhóm trẻ em vẫn còn hạn chế. Các liệu pháp này bao gồm kiểm soát trạng thái huyết khối thường xảy ra ở bệnh nhân người lớn bị COVID-19, truyền huyết tương hồi phục, liệu pháp dinh dưỡng và các liệu pháp thay thế thận.

Khuyến cáo điều trị         

25.Cân nhắc liệu pháp chống đông máu cho trẻ em với COVID-19 (Khuyến cáo yếu):

a) Nguy cơ cao mắc chứng huyết khối tĩnh mạch (VTE) (tức là những người có ống thông tĩnh mạch trung tâm nội hoặc ngoại vi^59,60 hoặc bị bệnh nặng không có tình trạng tăng viêm và không có nguy cơ hình thành huyết khối), hãy xem xét:

enoxaparin tiêm dưới da <2 tháng: 0,75 mg/kg/liều trong vòng 12 giờ; ≥2 tháng: 0,5 mg/kg/liều trong vòng 12 giờ

Mục tiêu yếu tố chống Xa: 0,3–0,5 IU/ml

b)Trẻ em có COVID-19 có nguy cơ cao bị VTE (tức là bệnh nặng, tình trạng tăng viêm - protein phản ứng C> 150 mg/l, D-dimer> 1500 ng/ml, IL-6> 100 pg/ml, ferritin> 500 ng/ml, hoặc tiền sử các biến cố huyết khối tắc mạch trong quá khứ) xem xét:

enoxaparin tiêm dưới da <2 tháng: 1,5 mg/kg/liều cách đây 12 giờ; ≥2 tháng: 1 mg/kg/liều trong vòng 12 giờ

Mục tiêu yếu tố chống Xa: 0,5–1 IU/ml

26.Ở trẻ em bị bệnh nặng với COVID-19, suy đa cơ quan liên quan đến giảm tiểu cầu (TAMOF: số lượng tiểu cầu dưới 100 × 10⁹/l và hai hoặc nhiều cơ quan bị suy), và sự thiếu hụt ADAMTS-13 mắc phải có thể chỉ ra một quá trình bệnh lý vi mạch do huyết khối. Đối với những bệnh nhân như vậy, thay huyết tương điều trị có thể có lợi trong việc kiểm soát tình trạng tăng viêm và huyết khối và đảo ngược rối loạn chức năng cơ quan^61,62 (Khuyến cáo yếu).

27.Đối với trẻ em bị bệnh nghiêm trọng với COVID-19, chúng tôi đề nghị điều trị huyết tương hồi phục chỉ được cung cấp trong khuôn khổ nghiên cứu hoặc trên cơ sở nhân ái (Không đủ bằng chứng).

28.Đối với trẻ em bị COVID-19 nhập viện PICU, bắt đầu nuôi dưỡng đường ruột cho bệnh nhân không có chống chỉ định, nhưng không nên bắt đầu nuôi dưỡng đường tĩnh mạch trong 7 ngày đầu tiên nhập viện PICU (Khuyến cáo yếu).

29.Đối với trẻ em bị COVID-19 tiến triển quá tải dịch hoặc rối loạn chức năng thận và không đáp ứng với liệu pháp lợi tiểu, hãy xem xét liệu pháp thay thế thận (Khuyến cáo yếu).

Cơ sở lý luận

Tỷ lệ cao huyết khối tĩnh mạch (ví dụ huyết khối đường trung tâm và các biến cố tắc mạch máu như thiếu máu cục bộ tứ chi và đột quỵ) đã được quan sát thấy ở bệnh nhân người lớn mắc bệnh nghiêm trọng COVID-19.63,64,65,66,67,68 Mặc dù COVID-19 trẻ em bệnh nhân chưa gặp biến chứng huyết khối, các bất thường về đông máu được báo cáo phù hợp với tình trạng tăng huyết khối: tăng nồng độ Ddimer, protein phản ứng C, procalcitonin, IL-6 và giảm tiểu cầu.^18,69,70,71 Đáp ứng tăng viêm nhiễm trùng có thể là cơ chế gây bệnh chính liên quan.^72,73 Ở người lớn bị nhiễm COVID-19, heparin dường như làm giảm tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân có D-dimer cao.^74,75 Các xét nghiệm để xem xét ở những bệnh nhân có biến chứng huyết khối bao gồm: số lượng tiểu cầu, PTT, fibrinogen, antithrombin III, ADAMTS-13, IL-6, D-dimer, protein phản ứng C, procalcitonin, ferritin, hemoglobin không có huyết tương, mảnh vỡ hồng cầu, LDH, haptoglobin và đo huyết khối (TEG).

Thay huyết tương trị liệu đã được đề xuất cho những bệnh nhân nhiễm COVID-19 giai đoạn cuối vì nó mang lại lợi ích trên nhiều cấp độ bằng cách loại bỏ các cytokine gây viêm, ổn định màng nội mô và thiết lập lại trạng thái tăng đông máu.⁷⁶ Tuy nhiên, sử dụng liệu pháp thay huyết tương ở trẻ em bị COVID-19 đã không được báo cáo cho đến nay.

Trong các đại dịch trước đây (ví dụ, SARS, H1N1 2009, MEWRS-CoV), các phương pháp điều trị huyết tương hồi phục đã được sử dụng như một phần của các chiến lược xử trí.^77,78,79 Vì huyết tương hồi phục có khả năng ức chế virut trong máu ở COVID-19,⁸⁰ nên ngày càng có nhiều mô tả của điều trị huyết tương hồi phục, mặc dù chủ yếu là báo cáo ca bệnh và loạt ca bệnh.

Cho đến nay, không có hướng dẫn cụ thể về dinh dưỡng cho trẻ em bị bệnh nghiêm trọng với COVID-19. Hiệp hội Y học chăm sóc nghiêm trọng cùng với Hiệp hội Dinh dưỡng Đường tĩnh mạch và Đường ruột Hoa Kỳ đã cung cấp một số hướng dẫn về liệu pháp dinh dưỡng cho bệnh nhân người lớn bị bệnh nặng.⁸¹

Bằng chứng hiện có sẵn từ những người lớn bị bệnh nặng với COVID-19 cho thấy chấn thương thận cấp tính (AKI) không phải là hiện tượng phổ biến⁸² và không có khuyến cáo nào được đưa ra trong hướng dẫn surviving sepsis cho COVID-19.⁸³ Cho đến nay, không có dữ liệu cụ thể về tỷ lệ mắc AKI ở trẻ em bị bệnh nặng với COVID-19.

Hồi sinh tim phổi (CPR)  

Dạng lâm sàng

Ở những bệnh nhi bị nhiễm COVID-19 mất mạch do vô tâm thu, hoạt động điện không mạch (PEA), rung thất hoặc nhịp nhanh thất không mạch, nên xem xét các khuyến cáo sau.

Khuyến cáo điều trị         

30.Hạn chế số lượng nhân viên trong phòng dành cho bệnh nhi mắc COVID-19 cần hồi sức tim phổi (Khuyến cáo thực hành tốt nhất).

31.Đối với bệnh nhi COVID-19 bị ngừng tim, hãy tuân thủ các hướng dẫn tiêu chuẩn về tỷ lệ hô hấp nhân tạo và phương pháp điều trị ngừng tim (Khuyến cáo thực hành tốt nhất).

32.Đối với bệnh nhân được đặt nội khí quản, các Khuyến cáo bao gồm (Khuyến cáo thực hành tốt nhất):

Tăng nồng độ oxy hít vào (FiO₂) lên 1,0.

Thay đổi chế độ sang Thông khí Kiểm soát áp lực và giới hạn áp lực khi cần thiết để tạo ra sự nâng ngực.

Điều chỉnh kích hoạt thành OFF sẽ ngăn máy thở tự động kích hoạt khi ép ngực và có thể ngăn ngừa tăng thông khí.

Điều chỉnh tần số hô hấp 10/phút cho người lớn và trẻ em.

Điều chỉnh mức PEEP để cân bằng thể tích phổi và sự hồi lưu của tĩnh mạch.

Nếu đạt được sự lưu thông tuần hoàn tự phát trở lại, hãy đặt cài đặt máy thở phù hợp với tình trạng lâm sàng của bệnh nhân.

33.Bệnh nhân ở tư thế nằm sấp tại thời điểm ngừng tim mà không có đường thở nâng cao nên được đặt nằm ngửa. Tuy nhiên, bệnh nhân được đặt nội khí quản có thể vẫn nằm sấp và có thể bắt đầu hô hấp nhân tạo trong khi bệnh nhân nằm sấp (Khuyến cáo thực hành tốt nhất).

34.Đối với trẻ em mắc COVID-19 yêu cầu nhập PICU, hãy giải thích các mục tiêu chăm sóc với cha mẹ hoặc người được ủy quyền khi các liệu pháp duy trì sự sống đang được leo thang (Khuyến cáo về phương pháp hay nhất).

Cơ sở lý luận

Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) đã sửa đổi các hướng dẫn thông thường⁸⁴ và đưa ra các nguyên tắc chung sau đây khi thực hiện hô hấp nhân tạo cho bệnh nhân nghi ngờ có COVID-19. Các hướng dẫn đã được sửa đổi để bảo vệ các nhân viên y tế và giảm phơi nhiễm COVID-19. Tất cả những người cứu hộ phải sử dụng PPE để bảo vệ chống lại cả các hạt trong không khí và các hạt nhỏ giọt. Nên hạn chế nhân sự trong phòng. Nếu có, nên sử dụng thiết bị hô hấp nhân tạo cơ học trên thanh thiếu niên thay vì ép ngực bằng tay để bảo vệ lực lượng cứu hộ.

Để giảm nguy cơ khí dung COVID-19, bệnh nhân nên được đặt nội khí quản bằng ống nội khí quản có bóng chèn và kết nối với máy thở có ống thông hút nội tuyến và bộ lọc không khí dạng hạt hiệu quả cao (HEPA) trong đường dẫn khí thở ra. Nếu có thể, bộ lọc HEPA nên được gắn vào tất cả các thiết bị thông khí bằng tay hoặc cơ học (xem phần “Thông khí” liên quan đến đặt nội khí quản).

Đối với những bệnh nhân đã được đặt nội khí quản tại thời điểm ngưng tim, họ nên tiếp tục thở máy với bộ lọc HEPA để giảm thiểu tình trạng tạo khí dung. Các nguyên tắc chung của máy thở là tối ưu hóa lượng oxy và sự hồi lưu của tĩnh mạch đồng thời giảm thiểu siêu bơm phồng.⁸⁵

Những bệnh nhân nằm sấp tại thời điểm ngưng tim mà không có đường thở nâng cao, khuyến cáo là đặt họ nằm ngửa và tiếp tục hồi sức. Mặc dù hiệu quả của hô hấp nhân tạo ở tư thế nằm sấp chưa được biết rõ hoàn toàn, đối với những bệnh nhân được thở bằng đường thở nâng cao, tránh chuyển bệnh nhân về tư thế nằm ngửa trừ khi có thể thực hiện được mà không có nguy cơ ngắt kết nối thiết bị và khí dung. Thay vào đó, hãy cân nhắc đặt các miếng đệm khử rung tim ở vị trí trước - sau và hô hấp nhân tạo khi bệnh nhân vẫn nằm sấp với tay ở vị trí chuẩn trên thân đốt sống T7/10.⁸⁶

Cân nhắc sự phù hợp của việc bắt đầu và tiếp tục CPR ở bệnh nhân COVID-19. Việc xem xét độ tuổi, bệnh đi kèm và mức độ nghiêm trọng của bệnh là hợp lý để xác định sự phù hợp của hồi sức và cân bằng khả năng thành công với rủi ro đối với người cứu hộ và bệnh nhân mà các nguồn lực đang được chuyển hướng. Nên giải thích các mục tiêu chăm sóc với cha mẹ (hoặc người được ủy quyền) trước khi xảy ra tình huống ngưng tim.

Cân nhắc về ECMO         

Dạng lâm sàng      

Ở những bệnh nhân PICU bị SARS-CoV-2 phát triển giảm oxy máu kháng trị hoặc hạ huyết áp mặc dù được hỗ trợ y tế tối đa, ECMO có thể được xem xét.

Khuyến cáo điều trị         

35.ECMO nên được xem xét ở bệnh nhi nhiễm COVID-19 để xử trí ARDS và/hoặc suy tim (viêm cơ tim, loạn nhịp tim, thuyên tắc phổi) (Khuyến cáo mạnh).

36.Tiêu chí lựa chọn hạn chế cho cả ECMO tĩnh mạch (VA) và tĩnh mạch (VV) nên được áp dụng để sử dụng ECMO cho những bệnh nhân có nhiều khả năng được hưởng lợi từ thủ thuật (Khuyến cáo mạnh).

Cơ sở lý luận

WHO,²⁵ Hiệp hội Y học Chăm sóc Quan trọng⁸³ và Tổ chức Hỗ trợ Sự sống Ngoài cơ thể⁸⁷ đều đã khuyến cáo việc sử dụng ECMO tiềm năng trong các trường hợp nghiêm trọng của COVID-19. Tuy nhiên, tại thời điểm gửi ấn phẩm này, các chỉ định và chống chỉ định cụ thể cho việc sử dụng COVID19 rất khan hiếm và dữ liệu kết quả thu được từ Trung Quốc không được khuyến khích.⁸⁸ Tuy nhiên, những kinh nghiệm tích cực sơ bộ ở Hàn Quốc và Nhật Bản cho thấy việc sử dụng ECMO để xử trí ARDS do SARS-CoV-2 và/hoặc suy tim (viêm cơ tim, loạn nhịp tim, thuyên tắc phổi) không đáp ứng với điều trị y tế tối đa.⁸⁹

Việc bắt đầu và lựa chọn bệnh nhân cho cả VA và VV ECMO không được sai lệch so với các hướng dẫn hiện có.⁹⁰ Nên triển khai ECMO sớm để tránh tiến triển thành suy đa cơ quan. Tuổi lớn hơn, có nhiều hơn hai bệnh đi kèm, tình trạng suy giảm miễn dịch (giảm bạch cầu) không phải là chống chỉ định tuyệt đối; tuy nhiên, mỗi trường hợp nên được đánh giá trên cơ sở cá nhân.^91,92 Trong một đại dịch, ECMO chỉ nên được bắt đầu tại một trung tâm có kinh nghiệm, nhưng ngay cả ở những trung tâm như vậy, sự sẵn có của thiết bị và nguồn nhân lực cần được xem xét trước khi triển khai một can thiệp sử dụng nhiều nguồn lực. Không nên bắt đầu hồi sinh tim phổi ngoài cơ thể (eCPR) ở các trung tâm hoặc trung tâm ít kinh nghiệm hơn mà không có chương trình eCPR hiện có trước đại dịch. Khi gánh nặng bệnh tật tăng lên, các tiêu chí lựa chọn cho cả ECMO hô hấp và tim sẽ trở nên nghiêm ngặt hơn để sử dụng ECMO cho những bệnh nhân có nhiều khả năng được hưởng lợi nhất. Với sinh lý bệnh của SARS-CoV-2 ở người, trẻ em có thể có kết quả tốt hơn bệnh nhân người lớn và do đó có thể là đối tượng cần đầu tư các nguồn lực ECMO.

Hội chứng viêm đa cơ quan ở nhi - trẻ em (MISC-C)

Trình bày lâm sàng/định nghĩa ca bệnh

Các dấu hiệu tiềm ẩn đối với MIS-C là sốt, mệt mỏi, thay đổi trạng thái tinh thần, đau cổ, khó hô hấp, đau ngực, nôn mửa, tiêu chảy, đau bụng, phát ban và viêm kết mạc. Cụ thể, định nghĩa trường hợp của MIS-C theo Trung tâm Kiểm soát Dịch bệnh bao gồm những điều sau đây⁹³:

Bệnh nhân <21 tuổi có biểu hiện sốt (≥38,0°C trong ≥ 24 giờ, hoặc báo cáo của bệnh nhân sốt kéo dài ≥24 giờ), các dấu hiệu viêm bị thay đổi (protein phản ứng C, tốc độ lắng hồng cầu, fibrinogen, procalcitonin, Ddimer , ferritin, axit lactic dehydrogenase hoặc IL-6, tăng bạch cầu trung tính, giảm tế bào lympho, albumin thấp) và bệnh nặng về mặt lâm sàng cần nhập viện, có hai hoặc nhiều cơ quan liên quan (tim, thận, hô hấp, huyết học, tiêu hóa, da liễu hoặc thần kinh );

VÀ

Không có chẩn đoán nào khác (chẳng hạn như nhiễm trùng huyết do vi khuẩn, hội chứng tụ cầu hoặc liên cầu); VÀ

Nhiễm SARS-CoV-2 gần đây hoặc hiện tại, phản ứng chuỗi polymerase sao chép ngược dương tính (RT-PCR) hoặc xét nghiệm huyết thanh học, hoặc phơi nhiễm COVID19 trong khoảng thời gian 4 tuần trước khi các triệu chứng khởi phát.

Cần lưu ý rằng mức độ bệnh của bệnh nhân trong bệnh viện có thể từ nhẹ đến nặng. Hội chứng viêm đa cơ quan nên được xem xét trong bất kỳ trường hợp tử vong nào ở trẻ em có bằng chứng nhiễm SARS-CoV-2.

Khuyến cáo điều trị cho những bệnh nhân quan tâm đến MIS-C       

37.Cần xử trí hỗ trợ và theo dõi nâng cao (xem phần “Hỗ trợ huyết động”).

38.Nên hoàn thành ECG sớm và siêu âm chức năng tim và lưu lượng mạch vành (Khuyến cáo thực hành tốt nhất).

39.Các nghiên cứu hình ảnh nên bao gồm chụp Xquang phổi, siêu âm bụng, CT ngực (Khuyến cáo thực hành tốt nhất).

40.Một nhóm đa ngành, bao gồm Chăm sóc đặc biệt, Tim mạch, Bệnh truyền nhiễm và Thấp khớp, nên xử trí những bệnh nhân này (Khuyến cáo thực hành tốt nhất).

41.Đánh giá phòng thí nghiệm nên bao gồm xét nghiệm SARS-CoV-2, dấu ấn sinh học về tình trạng viêm và rối loạn chức năng hệ thống đa cơ quan (Khuyến cáo thực hành tốt nhất).

42.Bắt đầu dùng kháng sinh theo kinh nghiệm cho đến khi loại trừ hội chứng nhiễm trùng huyết do vi khuẩn, tụ cầu hoặc liên cầu (Khuyến cáo thực hành tốt nhất).

43.Các biện pháp cần xem xét để xử trí MIS-C bao gồm solumedrol, IVIG, thuốc chống đông máu (xem phần “Liệu pháp bổ trợ”), và sinh phẩm (ví dụ Anakinra, thuốc ức chế IL-6) và phải dựa trên mức độ bệnh của bệnh nhân bằng cách sử dụng phương pháp đa mô thức (Không đủ chứng cứ).

44.Đối với những bệnh nhân đáp ứng cụ thể các tiêu chí của bệnh Kawasaki (cổ điển hoặc không điển hình), sử dụng IVIG (2 g/kg) và aspirin liều cao (50 mg/kg) (Khuyến cáo mạnh).

Cơ sở lý luận

Kể từ khi có cảnh báo ban đầu của Dịch vụ Y tế Quốc gia ở Anh vào ngày 26 tháng 4, nhiều báo cáo trường hợp đã mô tả trẻ em có các đặc điểm giống bệnh Kawasaki và sốc tăng viêm. Số trẻ mắc bệnh giống Kawasaki nặng đã được ghi nhận,⁹⁷ và thành phố New York báo cáo về 15 trẻ (từ 2–15 tuổi) phải nhập viện (16 tháng 4 - 4 tháng 5) vì hội chứng viêm đa cơ quan. Ngay sau đó, một Cảnh báo Sức khỏe từ CDC⁹³ đã mô tả thực thể bệnh này và gắn nhãn nó là MIS-C. Những bệnh nhân này có kết quả dương tính với COVID-19 bằng RT-PCR hoặc huyết thanh học cho thấy có mối liên hệ gây bệnh giữa SARS-CoV-2 và MIS-C. Hiện tại vẫn chưa rõ cơ chế gây viêm và tổn thương cơ quan qua trung gian.

Với tính mới của MIS-C, các Khuyến cáo điều trị và thực hành tốt nhất dựa trên các phương pháp điều trị được sử dụng trong các quá trình bệnh viêm tích cực khác. Các cơ sở có số ca MIS-C cao đã phát triển các quy trình thể chế liên quan đến việc dùng thuốc và phác đồ dựa trên mức độ bệnh của bệnh nhân, nhưng cho đến nay vẫn chưa có dữ liệu chính xác.

Phương pháp điều trị bằng thuốc

Cho đến nay vẫn chưa có đủ bằng chứng để đưa ra bất kỳ Khuyến cáo dứt khoát nào về liệu pháp bằng thuốc cho bệnh nhi mắc SARS-CoV-2. Trẻ em được bảo vệ khỏi COVID-19 một phần vì chúng có ACE2 thấp, đây là điểm vào để protein đột biến

COVID-19 gắn vào và xâm nhập vào vật chủ. Điều trị sốt bằng acetaminophen hoặc paracetamol là điều cần thận trọng vì tác động của thuốc chống viêm không steroid (NSAID) lên trẻ em với COVID-19 là chưa rõ ràng và đang được điều tra.

Vì trẻ em chiếm <0,1% số ca tử vong do SARSCoV-2, thông tin về các phương pháp điều trị bằng thuốc cụ thể COVID-19 được ngoại suy từ kinh nghiệm của người lớn ở Trung Quốc, Pháp và Ý. Báo cáo đầu tiên từ Vũ Hán, Trung Quốc về bệnh nhân người lớn nhập viện vì SARS-CoV-2 cho thấy nhiễm trùng huyết tăng ferritin máu⁹⁸ ở những người đã chết. Sốt phát triển vào ngày thứ nhất, nhiễm trùng huyết vào ngày thứ 10, nhập viện ICU vào ngày thứ 12 (đối với ARDS) và tử vong ở ngày thứ 19. Tăng ferritin máu vào ngày thứ 4 và ngày thứ 7 dự đoán tử vong rất lâu trước khi phát triển nhiễm trùng huyết và nhập viện ICU. Tiến triển đến tử vong được đánh dấu bằng cách tăng nồng độ ferritin, protein phản ứng C, IL-6, LDH và D-dimer. Phương pháp tiếp cận bằng thuốc hiện đang được nghiên cứu ở người lớn99 đã được hình thành để nhắm mục tiêu vào giai đoạn đầu của nhiễm vi-rút (chiến lược kháng vi-rút), và sau đó là giai đoạn thứ hai của phản ứng kháng viêm (chiến lược corticosteroid và sinh học) và prothrombotic (chiến lược chống huyết khối) (Bảng 2).

Các chiến lược kháng vi-rút cho SARS-CoV-2

Các thuốc kháng vi-rút tái sử dụng bao gồm remdesivir (ebola), và lopinavir/ritinovir (HIV); và các liệu pháp tăng cường miễn dịch thay thế bao gồm interferon loại I (bệnh đa xơ cứng), và chủng ngừa thụ động với huyết tương hồi phục. Hiệu quả của các thuốc kháng vi-rút này là tốt nhất khi được sử dụng sớm trong quá trình nhiễm trùng trước ngày thứ 4 của các triệu chứng. Sử dụng interferon tăng cường miễn dịch cũng có thể có lợi khi được sử dụng trước khi cần nhập viện. Vì những lý do thực tế, huyết tương hồi phục nên được dành cho bệnh nhân nằm viện. Thật không may, các thử nghiệm lâm sàng dành cho người lớn đang diễn ra nhằm điều tra hiệu quả tiềm năng của các liệu pháp này hầu như không tuân thủ các mốc thời gian hợp lý về mặt sinh học này. Không chắc rằng lợi ích đầy đủ của chúng, nếu có, sẽ được tiết lộ trong các nghiên cứu đang diễn ra ở người lớn. Kinh nghiệm dùng thuốc cho trẻ em tồn tại đối với việc sử dụng lopinavir/ritonavir (HIV) và interferon loại 1 (viêm gan hoạt động mãn tính).

Các chiến lược chống viêm                

Những chiến lược này có thể được xem xét khi có bằng chứng về chứng viêm quá phát. Các nghiên cứu dành cho người lớn hiện đang sử dụng kết hợp một số nồng độ ferritin> 500, LDH> 300 và Ddimers> 1000 để xác định những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn. Các chất chống viêm có tác dụng ức chế miễn dịch tối thiểu đang được nghiên cứu bao gồm corticosteroid (methylprednisone), chất đối kháng thụ thể interleukin 1 và chất ức chế thụ thể interleukin 6. Sử dụng các thuốc này có nhiều khả năng có lợi hơn nếu được bắt đầu khi xảy ra tình trạng tăng ferritin máu, bắt đầu từ ngày thứ 4 trong trải nghiệm ở Vũ Hán. Do đó, việc theo dõi ferritin nên bắt đầu từ ngày thứ 4 của bệnh và các liệu pháp được đưa ra trước ngày thứ 7 nếu xảy ra tình trạng tăng ferritin máu, và tối ưu là trước khi cần chăm sóc đặc biệt vào ngày 12. Điều quan trọng cần lưu ý là phản ứng tăng viêm xảy ra ở một số ít COVID-19 bệnh nhân nhưng có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao nhất. Không giống như thuốc kháng vi-rút, những liệu pháp chống viêm này chỉ nên dành cho những bệnh nhân bị viêm tăng ferritin máu. Kinh nghiệm dùng thuốc cho trẻ em tồn tại với corticosteroid và protein đối kháng thụ thể interleukin 1 (Hội chứng kích hoạt đại thực bào gây ra viêm khớp ở trẻ vị thành niên) và thuốc ức chế interleukin 6 (liệu pháp tế bào T CAR gây ra Hội chứng giải phóng Cytokine). Các liệu pháp này có thể và cũng nên được xem xét cho bệnh nhân MIS-C.

Bảng 2 Các liệu pháp dùng thuốc.

Các liệu pháp dùng thuốc đang được nghiên cứu ở người lớn đối với COVID-19	Thời gian lâm sàng tối ưu
Kháng vi-rút
Remdesivir Lopinavir/ritinovir	Trước ngày thứ 4 của các triệu chứng
Tăng cường miễn dịch
Interferon	Ngày 4-7 của các triệu chứng
Huyết tương hồi phục	Trong bệnh viện
Chống viêm
Corticosteroid (Methylprednisone) Protein đối kháng thụ thể Interleukin 1 Chất ức chế Interleukin 6	Ngày 4-7 triệu chứng khi ferritin> 500

Kinh nghiệm khu vực     

Một số cơ sở dữ liệu gần đây đã bắt đầu theo dõi các bệnh nhi bị ảnh hưởng bởi SARS-CoV-2 trên toàn cầu, nhưng các tác giả đã thu thập dữ liệu từ các nguồn sẵn có tốt nhất cho các khu vực tương ứng của họ.

Châu Phi     

Do thử nghiệm hạn chế và khó theo dõi các trường hợp, dữ liệu từ Châu Phi bị hạn chế. Nhưng dữ liệu có thể được xác định được liệt kê ở đây. Tại Uganda, tính đến ngày 23 tháng 4, 63 trường hợp đã được xác nhận, 9 trong số đó là trẻ em dưới 19 tuổi.¹⁰⁰ Không rõ có bao nhiêu bệnh nhân trong số đó có thể phải nhập viện.

Ở Zimbabwe, tổng số 203 trường hợp đã được xác nhận và số trường hợp trẻ em là không rõ do họ không yêu cầu nhập viện ICU vào ngày 2 tháng 6. Với việc sàng lọc kháng thể rộng rãi hiện đang được bắt đầu ở nước này, nên có số lượng chính xác hơn về những người bị nhiễm bệnh. Dựa trên dữ liệu của Viện Quốc gia về Các bệnh Truyền nhiễm (NICD) từ Nam Phi, tính đến ngày 19 tháng 4, 219 người dưới 20 tuổi bị nhiễm COVID-19 nhưng không có dữ liệu nhập viện của PICU (liên lạc với Tiến sĩ Felicity Gumbo).

Châu Á        

Tính đến ngày 17 tháng 4, 82.000 trường hợp nhiễm COVID-19 đã được xác nhận ở Trung Quốc. Thành phố Vũ Hán đã báo cáo 50.333 trường hợp với 600 trong số đó là bệnh nhi.^101,102 Chỉ một tỷ lệ nhỏ các trường hợp trẻ em yêu cầu nhập viện PICU.⁷¹ Nhiều bệnh nhân đã phát triển bệnh nguy kịch có bệnh lý tiềm ẩn, ví dụ: bệnh tim bẩm sinh, suy dinh dưỡng.⁷¹ Từ kinh nghiệm ban đầu được mô tả ở Trung Quốc, bệnh nhi chủ yếu liên quan đến các nhóm gia đình, và hầu như tất cả họ đều có mối liên hệ dịch tễ học với bệnh nhân người lớn.¹⁰³

Bên ngoài Trung Quốc, dữ liệu COVID-19 dành cho trẻ em từ Châu Á bị giới hạn tại thời điểm viết các hướng dẫn này. Theo sự hiểu biết của chúng tôi, không có trẻ em bị bệnh nặng ở các nước như Nhật Bản và Singapore.

Tại Ấn Độ, trẻ em dưới 12 tuổi chiếm khoảng 5,6% (1378 trên 24.586) trong tổng số các trường hợp COVID-19 được báo cáo từ bang Tamil Nadu. Trong một cuộc sàng lọc hạn chế trẻ em nhập viện bị bệnh hô hấp cấp tính nặng, 0,5% được chẩn đoán mắc COVID-19.¹⁰⁴ Hiếm gặp bệnh nguy kịch mặc dù một số trường hợp tử vong đã được báo cáo ở trẻ nhỏ.

Viện Nghiên cứu và Kiểm soát Dịch bệnh ở Bangladesh báo cáo 102.292 trường hợp COVID-19 được xác nhận ở nước này, với 3% là trẻ em dưới 10 tuổi, 7% trẻ em từ 11−20 tuổi, và nhóm tuổi này chiếm 2,3% trong tổng số người chết trong cả nước. Không có sẵn dữ liệu về số lần nhập viện.¹⁰⁵

Châu Âu      

Tại Tây Ban Nha cho đến nay, trong số 250.287 trường hợp được báo cáo, 1399 trẻ em dưới 15 tuổi (0,6%) đã xét nghiệm COVID-19 dương tính và 52 (3,7%) trong số đó yêu cầu nhập viện PICU.¹⁰⁶ Không có trường hợp tử vong ở trẻ em nào xảy ra do trực tiếp thành COVID-19, nhưng ở 3 trẻ bị nhiễm SARS-CoV-2 có thể đã góp phần vào cái chết của chúng (Thông tin từ Hiệp hội Chăm sóc Chuyên sâu Nhi khoa Tây Ban Nha, SECIP, Cơ quan đăng ký SARS-CoV-2 tính đến ngày 21 tháng 4 năm 2020).

Tại Ý, vào thời điểm nộp bản thảo, trong số 162.004 trường hợp được báo cáo, 1,7% là trẻ em từ 0-18 tuổi. Trong số các bệnh nhi, 18,2% dưới 2 tuổi và 65,3% trên 6 tuổi. Chỉ có 6,3% bệnh nhi yêu cầu nhập viện trong trường hợp hiếm gặp PICU nhập viện.¹⁰⁷

Tại Pháp, tính đến ngày 23 tháng 4, 556 bệnh nhi (từ 0–14 tuổi) phải nhập viện, 20 trong số đó phải nhập viện PICU và 11 bệnh nhân mắc các bệnh kèm theo. Cho đến nay, năm trường hợp tử vong (từ 0–19 tuổi) đã được báo cáo.¹⁰⁸

Bắc Mỹ        

Ở Bắc Mỹ, bảng điều khiển Hệ thống PICU ảo (VPS )¹⁰⁹ thu thập dữ liệu cho Hoa Kỳ và Canada từ 183 PICU. Tính đến ngày 18 tháng 6, VPS báo cáo 653 bệnh nhi dương tính với COVID-19 đã yêu cầu nhập viện PICU và có tổng cộng 4192 ngày PICU cần thiết. Tỷ lệ tử vong được báo cáo là <1%. Trong số những bệnh nhân cần nhập viện PICU, 15% bệnh nhân dưới 2 tuổi, 27% từ 2-12 tuổi và 37% từ 12-18 tuổi, phần còn lại là bệnh nhân người lớn được nhận vào PICU. Trong số những bệnh nhân có dữ liệu khi xuất viện, 45% trước đây là trẻ em khỏe mạnh không mắc bệnh kèm theo. Vì dữ liệu VPS được PICUs tự báo cáo nên có thể có những điểm không chính xác vốn có đối với tập dữ liệu này. Dữ liệu từ Mexico không có sẵn.

Nam Mỹ       

Tương tự như các khu vực khác trên thế giới, rất khó xác định dữ liệu cụ thể về trẻ em. Ở Nam Mỹ, Brazil là quốc gia bị ảnh hưởng nặng nề nhất cho đến nay, tiếp theo là Peru, Chile, Ecuador, Colombia và Argentina. Dữ liệu từ báo cáo của Bộ Y tế Brazil, tính đến ngày 27 tháng 4, 27 trường hợp tử vong do COVID-19 ở bệnh nhi (0–19 tuổi).¹¹⁰ Mạng lưới nghiên cứu Brazil về chăm sóc chuyên sâu cho trẻ em (mạng BRnet-PIC) đã khởi xướng COVID-19 bệnh nhân nghiên cứu và đã ghi danh 37 PICU. Tính đến ngày 27 tháng 5, nghiên cứu này bao gồm 32 trường hợp chăm sóc quan trọng cho trẻ em được xác nhận COVID-19 và không có trường hợp tử vong. Dữ liệu từ Bộ Y tế Argentina báo cáo 2571 bệnh nhi (0–19 tuổi) xác nhận COVID-19 và một ca tử vong tính đến ngày 24 tháng 5 năm 1111. Viện Y tế Quốc gia ở Colombia (INS - Instituto Nacional de Salud) báo cáo 2790 ca bệnh nhi được xác nhận, 149 bệnh nhân nhập viện, 31 bệnh nhân PICU và 8 trường hợp tử vong tính đến ngày 31 tháng 5. Bộ Y tế Peru báo cáo 4350 bệnh nhi được xác nhận và 18 bệnh nhân tính đến ngày 19 tháng 5 năm 2012

Thử nghiệm lâm sàng ở trẻ em

Nhiều thử nghiệm lâm sàng dành cho trẻ em đánh giá COVID-19 ở trẻ em đang diễn ra và có thể được xác định tại ClinicalTrials.gov¹¹³ với tiêu chí tìm kiếm COVID-19, Trẻ em. Trong số 377 thử nghiệm được xác định, 115 thử nghiệm can thiệp, 256 thử nghiệm quan sát và 43 thử nghiệm đăng ký. Các nghiên cứu đang được tiến hành ở tất cả các khu vực trên hành tinh; bác sĩ nhi khoa và bác sĩ chuyên khoa chăm sóc trẻ em bị COVID-19 và các di chứng của nó được khuyến khích để xác định các nghiên cứu khu vực và đăng ký để thu nhận bệnh nhân. Vì đây là một thực thể bệnh phát triển nhanh chóng, việc hiểu rõ nhân khẩu học, biểu hiện lâm sàng, phát hiện chẩn đoán, hồ sơ dấu ấn sinh học và các phương pháp điều trị hiệu quả tiềm năng sẽ có lợi cho cộng đồng các nhân viên y tế toàn cầu.

Kết luận      

Bản thảo này được phát triển để cung cấp các hướng dẫn xử trí bệnh nhi bị bệnh nặng do nhiễm COVID-19 ở cả những môi trường có nguồn lực hạn chế và cao. Chúng tôi cũng thảo luận về dữ liệu nhi khoa sẵn có trong khu vực, có thể được quan tâm đặc biệt do dữ liệu COVID-19 dành cho trẻ em còn hạn chế hiện nay. SARS-CoV-2 đã có một tác động tàn khốc đối với dân số trưởng thành. Trẻ em chiếm một phần nhỏ trong số những người bị ảnh hưởng bởi căn bệnh này. Chúng tôi đề xuất một bộ hướng dẫn ban đầu để xử trí bệnh nhân nhi mắc bệnh nặng với COVID-19. Các hướng dẫn này dựa trên bằng chứng tốt nhất hiện có, ngoại suy bằng chứng lâm sàng từ người lớn và các phương pháp thực hành tốt nhất khi thiếu bằng chứng. Khi đại dịch COVID-19 tiến triển, việc thực hiện các hướng dẫn được đề xuất sẽ giúp giảm tỷ lệ mắc và tử vong ở bệnh nhi. Việc cập nhật các hướng dẫn này sẽ là cần thiết dựa trên dữ liệu bổ sung và bằng chứng mới từ các thử nghiệm lâm sàng đang diễn ra.

Tài liệu tham khảo

Coronavirus COVID-19 global cases by the Center for Systems Science and Engineering (CSSE) at Johns Hopkins University (JHU). https://coronavirus.jhu.edu/map.html (2020).

Dong, Y. et al. Epidemiology of COVID-19 among children in China. Pediatrics 145, 1–10 (2020).

D. C. COVID-19 Response Team et al. Coronavirus disease 2019 in children—United States, February 12–April 2, 2020. MMWR Morb. Mortal. Wkly. Rep. 69, 422–426 (2020).

Ogimi, C. et al. Characteristics and outcomes of coronavirus infection in children: the role of viral factors and an immunocompromised state. J. Pediatr. Infect. Dis. Soc. 8, 21–28 (2019).

Lu, X. et al. SARS-CoV-2 infection in children. N. Engl. J. Med. 382, 1663–1665 (2020).

Morand, A. et al. COVID-19 virus and children: what do we know? Arch. de. Pédiatrie 27, 117–118 (2020).

Balasubramanian, S. et al. Coronavirus disease (COVID-19) in children—what we know so far and what we do not? Indian Pediatr. 57, 435–442 (2020).

Huang, C. et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet 395, 497–506 (2020).

Zhou, P. et al. A pneumonia outbreak associated with a new coronavirus of probable bat origin. Nature 579, 270– 273 (2020).

Li, S.-R., Tang, Z.-J., Li, Z.-H. & Liu, X. Searching therapeutic strategy of new coronavirus pneumonia from angiotensin-converting enzyme 2: the target of COVID-19 and SARS-CoV. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 39, 1021–1026 (2020).

South, A. M. et al. Controversies of renin-angiotensin system inhibition during the COVID-19 pandemic. Nat. Rev. Nephrol. 395, 1054 (2020).

Patel, S. K., Velkoska, E. & Burrell, L. M. Emerging markers in cardiovascular disease: where does angiotensinconverting enzyme 2 fit in? Clin. Exp. Pharmacol. Physiol. 40, 551–559 (2013).

Guang, C., Phillips, R. D., Jiang, B. & Milani, F. Three key proteases–angiotensin-I-converting enzyme (ACE), ACE2 and renin–within and beyond the renin-angiotensin system. Arch. Cardiovasc. Dis. 105, 373–385 (2012).

Zhu, L., Lu, X. & Chen, L. Possible causes for decreased susceptibility of children to coronavirus. Pediatr. Res. 36, 344 (2020).

Song, R., Preston, G. & Yosypiv, I. V. Ontogeny of angiotensin-converting enzyme 2. Pediatr. Res. 71, 13–19 (2012).

Sampson, A. K., Moritz, K. M. & Denton, K. M. Postnatal ontogeny of angiotensin receptors and ACE2 in male and female rats. Gend. Med. 9, 21–32 (2012).

Bénéteau-Burnat, B. et al. Serum angiotensin-converting enzyme in healthy and sarcoidotic children: comparison with the reference interval for adults. Clin. Chem. 36, 344–346 (1990).

Henry, B. M., Lippi, G. & Plebani, M. Laboratory abnormalities in children with novel coronavirus disease 2019. Clin. Chem. Lab. Med. 0, 415 (2020).

Zhou, Y. et al. Network-based drug repurposing for novel coronavirus 2019-nCoV/SARS-CoV-2. Cell Discov. 6, 1–18 (2020).

Bubenik, G. A. & Konturek, S. J. Melatonin and aging: prospects for human treatment. J. Physiol. Pharmacol. 62, 13–19 (2011).

World Health Organization. Pocket Book for Hospital Care of Children: Guidelines for the Management of Common Illness with Limited Resources (World Health Organization, Geneva, 2013).

Riviello, E. D. et al. Hospital incidence and outcomes of the acute respiratory distress syndrome using the Kigali modification of the Berlin definition. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 193, 52–59 (2016).

Cheifetz, I. M. Pediatric ARDS. Respir. Care 62, 718–731 (2017).

World Health Organization. Oxygen Therapy for Children: A Manual for Health Workers (World Health Organization, Geneva). http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/child-oxygen-therapy/en/ (2016).

World Health Organization. Clinical management of severe acute respiratory infection (SARI) when COVID-19 disease is suspected. https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-severe-acute-respiratoryinfection-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected (2020).

Chisti, M. J. et al. Bubble continuous positive airway pressure for children with severe pneumonia and hypoxaemia in Bangladesh: an open, randomised controlled trial. Lancet 386, 1057–1065 (2015).

Ekhaguere, O. A., Mairami, A. B. & Kirpalani, H. Risk and benefits of Bubble Continuous Positive Airway Pressure for neonatal and childhood respiratory diseases in Low- and Middle-Income countries. Paediatr. Respir. Rev. 29, 31–36 (2019).

Wilson, P. T. et al. Continuous positive airway pressure for children with undifferentiated respiratory distress in Ghana: an open-label, cluster, crossover trial. Lancet Glob. Health 5, e615–e623 (2017).

Luo, J. et al. Efficacy of high-flow nasal cannula vs standard oxygen therapy or nasal continuous positive airway pressure in children with respiratory distress: a meta-analysis. J. Pediatrics 215, 199–208.e8 (2019).

Matava, C. T. et al. Pediatric airway management in COVID-19 patients—Consensus Guidelines from the Society for Pediatric Anesthesia’s Pediatric Difficult Intubation Collaborative and the Canadian Pediatric Anesthesia Society. Anesth. Analg. 1, 61–73 (2020).

Hall, D. et al. Videolaryngoscopy increases “mouth-to-mouth” distance compared with direct laryngoscopy. Anaesthesia 120, 173 (2020).

Anesthesia Patient Safety Foundation. Perioperative consideration for the 2019 novel coronavirus (COVID-19). https://www.apsf.org/news-updates/perioperative-considerations-for-the-2019-novel-coronavirus-covid-19/ (2020).

Canelli, R. et al. Barrier enclosure during endotracheal intubation. N. Engl. J. Med. 382, 1957–1958 (2020).

D’Silva, D. F. et al. Extubation of patients with COVID-19. Br. J. Anaesth. 125, e192–e195 (2020).

Rimensberger, P. C., Cheifetz, I. M. & Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference Group. Ventilatory support in children with pediatric acute respiratory distress syndrome: Proceedings from the Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference. Pediatr. Crit. Care Med. 16, S51−S60 (2015).

Santschi, M. et al. Acute lung injury in children: therapeutic practice and feasibility of international clinical trials. Pediatr. Crit. Care Med. 11, 681–689 (2010).

de Jager, P. et al. Tidal volume and mortality in mechanically ventilated children: a systematic review and metaanalysis of observational studies. Crit. Care Med. 42, 2461–2472 (2014).

Imber, D. A., Thomas, N. J. & Yehya, N. Association between tidal volumes adjusted for ideal body weight and outcomes in pediatric acute respiratory distress syndrome. Pediatr. Crit. Care Med. 20, e145–e153 (2019).

Gattinoni, L. et al. Covid-19 does not lead to a “typical” acute respiratory distress syndrome. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 201, 1299–1300 (2020).

Guérin, C. et al. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. N. Engl. J. Med. 368, 2159–2168 (2013).

Tamburro, R. F., Kneyber, M. C. J. & Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference Group. Pulmonary specific ancillary treatment for pediatric acute respiratory distress syndrome: Proceedings from the Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference. Pediatr. Crit. Care Med. 16, S61−S72 (2015).

Gattinoni, L. et al. COVID-19 pneumonia: different respiratory treatments for different phenotypes? Intensive Care Med. 382, 727 (2020).

de Souza, T. H., Nadal, J. A., Nogueira, R. J., Pereira, R. M. & Brandão, M. B. Clinical manifestations of children with COVID-19: a systematic review. Pediatr. Pulmonol. 1–8 (2020).

Madjid, M., Safavi-Naeini, P., Solomon, S. D., & Vardeny, O. Potential effects of coronaviruses on the cardiovascular system: a review. JAMA Cardiol. https://doi.org/10.1001/jamacardio.2020.1286 (2020).

Inciardi, R. M. et al. Cardiac involvement in a patient with coronavirus disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. https://doi.org/10.1001/jamacardio.2020.1096 (2020).

Atri, D. et al. COVID-19 for the cardiologist: a current review of the virology, clinical epidemiology, cardiac and other clinical manifestations and potential therapeutic strategies. JACC Basic Transl. Sci. 5, 518–536 (2020).

Weiss, S. L. et al. Surviving sepsis campaign international guidelines for the management of septic shock and sepsis-associated organ dysfunction in children. Pediatr. Crit. Care Med. 21, e52–e106 (2020).

Inwald, D. P. et al. Restricted fluid bolus volume in early septic shock: results of the Fluids in Shock pilot trial. Arch. Dis. Child 104, 426–431 (2019).

Santhanam, I. et al. A prospective randomized controlled study of two fluid regimens in the initial management of septic shock in the emergency department. Pediatr. Emerg. Care 24, 647–655 (2008).

Sankar, J. et al. Fluid bolus over 15−20 versus 5−10 min each in the first hour of resuscitation in children with septic shock: a randomized controlled trial. Pediatr. Crit. Care Med. 18, e435–e445 (2017).

Maitland, K. et al. Mortality after fluid bolus in African children with severe infection. N. Engl. J. Med. 364, 2483– 2495 (2011).

Schlapbach, L. J. et al. Prediction of pediatric sepsis mortality within 1 h of intensive care admission. Intensive Care Med. 43, 1085–1096 (2017).

Jansen, T. C. et al. Early lactate-guided therapy in intensive care unit patients: a multicenter, open-label, randomized controlled trial. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 182, 752–761 (2010).

Lyu, X. et al. [Efficacies of fluid resuscitation as guided by lactate clearance rate and central venous oxygen saturation in patients with septic shock]. Zhonghua Yi Xue Za Zhi 95, 496–500 (2015).

Jones, A. E. et al. Lactate clearance vs central venous oxygen saturation as goals of early sepsis therapy: a randomized clinical trial. JAMA 303, 739–746 (2010).

Zhou, X. et al. Use of stepwise lactate kinetics-oriented hemodynamic therapy could improve the clinical outcomes of patients with sepsis-associated hyperlactatemia. Crit. Care 21, 33 (2017).

Hu, H., Ma, F., Wei, X., & Fang, Y. Coronavirus fulminant myocarditis saved with glucocorticoid and human immunoglobulin. Eur. Heart J. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa190 (2020).

Misra, D. P., Agarwal, V., Gasparyan, A. Y. & Zimba, O. Rheumatologists’ perspective on coronavirus disease 19 (COVID-19) and potential therapeutic targets. Clin. Rheumatol. 11, 65 (2020).

Menendez, J. J. et al. Incidence and risk factors of superficial and deep vein thrombosis associated with peripherally inserted central catheters in children. J. Thromb. Haemost. 14, 2158–2168 (2016).

Raffini, L., Huang, Y. S., Witmer, C. & Feudtner, C. Dramatic increase in venous thromboembolism in children’s hospitals in the United States from 2001 to 2007. Pediatrics 124, 1001–1008 (2009).

Ramsi, M. & Al Ali, A. S. Thrombocytopenia-associated multiple-organ failure (TAMOF): recognition and management. BMJ Case Rep. 2018, bcr-2018-225594 (2018).

Nguyen, T. C. et al. Intensive plasma exchange increases a disintegrin and metalloprotease with thrombospondin motifs-13 activity and reverses organ dysfunction in children with thrombocytopenia-associated multiple organ failure. Crit. Care Med. 36, 2878–2887 (2008).

Xie, Y., Wang, X., Yang, P. & Zhang, S. COVID-19 complicated by acute pulmonary embolism. Radiol.: Cardiothorac. Imaging 2, e200067 (2020).

Tang, N., Li, D., Wang, X. & Sun, Z. Abnormal coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia. J. Thromb. Haemost. 18, 844–847 (2020).

Li, T., Lu, H. & Zhang, W. Clinical observation and management of COVID-19 patients. Emerg. Microbes Infect. 9, 687–690 (2020).

Klok, F. A. et al. Incidence of thrombotic complications in critically ill ICU patients with COVID-19. Thromb. Res. 191, 145–147 (2020).

Han, H. et al. Prominent changes in blood coagulation of patients with SARS-CoV-2 infection. Clin. Chem. Lab. Med. 0, 3 (2020).

Wang, D. et al. Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus-infected pneumonia in Wuhan, China. JAMA 323, 1061 (2020).

Liu, W. et al. Detection of Covid-19 in children in early January 2020 in Wuhan, China. N. Engl. J. Med. 382, 1370–1371 (2020).

Ong, J. S. M. et al. Coronavirus disease 2019 in critically ill children: a narrative review of the literature. Pediatr. Crit. Care Med. 1, 607–619 (2020).

Sun, D. et al. Clinical features of severe pediatric patients with coronavirus disease 2019 in Wuhan: a single center’s observational study. World J. Pediatrics 395, 1–9 (2020).

Liu, P. P., Blet, A., Smyth, D., & Li, H. The science underlying COVID-19: implications for the cardiovascular system. Circulation 142, 68–78 (2020).

Yang, Y. & Tang, H. Aberrant coagulation causes a hyper-inflammatory response in severe influenza pneumonia. Cell. Mol. Immunol. 13, 432–442 (2016).

Yin, S., Huang, M., Li, D. & Tang, N. Difference of coagulation features between severe pneumonia induced by SARS-CoV2 and non-SARS-CoV2. J. Thromb. Thrombolysis 395, 507 (2020).

Tang, N. et al. Anticoagulant treatment is associated with decreased mortality in severe coronavirus disease 2019 patients with coagulopathy. J. Thromb. Haemost. 18, 1094–1099 (2020).

Keith, P. et al. A novel treatment approach to the novel coronavirus: an argument for the use of therapeutic plasma exchange for fulminant COVID-19. Crit. Care 24, 128 (2020).

Hung, I. F. et al. Convalescent plasma treatment reduced mortality in patients with severe pandemic influenza A (H1N1) 2009 virus infection. Clin. Infect. Dis. 52, 447–456 (2011).

Kain, T. et al. Pharmacologic treatments and supportive care for Middle East respiratory syndrome. Emerg. Infect. Dis. 26, 1814 (2020).

Cheng, Y. et al. Use of convalescent plasma therapy in SARS patients in Hong Kong. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 24, 44–46 (2005).

Chen, L., Xiong, J., Bao, L. & Shi, Y. Convalescent plasma as a potential therapy for COVID-19. Lancet Infect. Dis. 20, 398–400 (2020).

Martindale, R., Patel, J., Taylor, B., Warren, M. & McClave S. Nutrition therapy in the patient with COVID-19 disease requiring ICU care. https://www.sccm.org/getattachment/Disaster/Nutrition-Therapy-COVID-19-SCCMASPEN.pdf?lang=en-US (2020).

Wang, L. et al. Coronavirus disease 19 infection does not result in acute kidney injury: an analysis of 116 hospitalized patients from Wuhan, China. Am. J. Nephrol. 51, 1–6 (2020).

Alhazzani, W. et al. Surviving sepsis campaign: guidelines on the management of critically ill adults with coronavirus disease 2019 (COVID-19). Crit. Care Med. 1, 1–32 2020.

Edelson, D. P. et al. Interim guidance for basic and advanced life support in adults, children, and neonates with suspected or confirmed COVID-19: From the Emergency Cardiovascular Care Committee and Get With the Guidelines ®-Resuscitation Adult and Pediatric Task Forces of the American Heart Association in Collaboration with the American Academy of Pediatrics, American Association for Respiratory Care, American College of Emergency Physicians, The Society of Critical Care Anesthesiologists, and American Society of Anesthesiologists: Supporting Organizations: American Association of Critical Care Nurses and National EMS Physicians. Circulation 395, 497–18 (2020).

ECRI Institute. Mechanical ventilation of SARS patients: lessons from the 2003 SARS outbreak. Health Devices.

https://www.ecri.org/components/HDJournal/Pages/Mechanical-Ventilation-of-SARS-Patients-2003-SARSOutbreak.aspx?tab=2 (2020).

Mazer, S. P. et al. Reverse CPR: a pilot study of CPR in the prone position. Resuscitation 57, 279–285 (2003).

Bartlett, R. H. et al. Initial ELSO Guidance Document: ECMO for COVID-19 patients with severe cardiopulmonary failure. ASAIO J. 1, 472–474 (2020).

Henry, B. M. & Lippi, G. Poor survival with extracorporeal membrane oxygenation in acute respiratory distress syndrome (ARDS) due to coronavirus disease 2019 (COVID-19): pooled analysis of early reports. J. Crit. Care 58, 27–28 (2020).

Shekar, K. et al. Extracorporeal life support organization COVID-19 interim guidelines. ASAIO J. 1–15 (2020). Online ahead of print.

ELSO. ELSO guidelines for extracorporeal life support. https://www.elso.org/Resources/Guidelines.aspx (2017).

ELSO. ELSO Guidance Document: ECMO for COVID-19 patients with severe cardiopulmonary failure.  https://www.elso.org/Portals/0/Files/pdf/ECMO%20for%20COVID%2019%20Guidance%20Document.Final%200 3.24.2020.pdf (2020).

Henry, B. M. COVID-19, ECMO, and lymphopenia: a word of caution. Lancet Respir. Med. 8, e24 (2020).

CDC Health Alert. Multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C) associated with coronavirus disease 2019 (COVID-19). May 14. https://emergency.cdc.gov/han/2020/han00432.asp (2020).

Balasubramanian, S., Nagendran, T. M., Ramachandran, B. & Ramanan, A. V. Hyper-inflammatory syndrome in a child with COVID-19 treated successfully with intravenous immunoglobulin and tocilizumab. Indian Pediatr. 1–5 (2020). Online ahead of print.

Gamez-Gonzalez, L. B. et al. Kawasaki disease shock syndrome: unique and severe subtype of Kawasaki disease. Pediatr. Int. 60, 781–790 (2018).

Riphagen, S. et al. Hyperinflammatory shock in children during COVID-19 pandemic. Lancet 395, 1607–1608 (2020).

Verdoni, L. et al. An outbreak of severe Kawasaki-like disease at the Italian epicentre of the SARS-CoV-2 epidemic: an observational cohort study. Lancet 395, 1771–1778 (2020).

Zhou, F. et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet 395, 1054–1062 (2020).

Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/ (2020). 100. Republic of Uganda COVID-19 Response Info Hub. https://covid19.gou.go.ug (2020).

National Health Commission of the People’s Republic of China. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) situation reports. http://www.nhc.gov.cn/xcs/yqtb/202004/5b4216ebda6f4d2a884ef6217f32c8fb.shtml (2020).

Pediatrics Branch of Hubei Medical Association. A letter from Pediatrics Branch of Hubei Medical Association to The National Pediatric Colleagues. http://www.hbma.org.cn/qt/cont/news-537.html (2020).

Shen, Q. et al. Novel coronavirus infection in children outside of Wuhan, China. Pediatr. Pulmonol. 323, 707 (2020).

Gupta, N. et al. Severe acute respiratory illness surveillance for coronavirus disease 2019, India. Indian J. Med. Res. 151, 236–240 (2020).

Institute of Epidemiology, Disease Control and Research Bangladesh COVID-19 Update. https://www.iedcr.gov.bd (2020).

Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Informe Sobre La Situación de COVIE-19 en España 2020.

https://www.isciii.es/QueHacemos/Servicios/VigilanciaSaludPublicaRENAVE/EnfermedadesTransmisibles/Pagina s/InformesCOVID-19.aspx (2020).

EpiCentro. COVID-19 integrated surveillance: key national data. https://www.epicentro.iss.it/en/coronavirus/sarscov-2-integrated-surveillance-data (2020).

Santé publique France. COVID 19 Point Epidemiologique. https://www.santepubliquefrance.fr/recherche/#search=COVID%2019%20%20%20point%20epidemiologique&pub lications=données®ions=National&sort=date (2020).

COVID-19 data: North America Pediatric ICUs. https://covid19.myvps.org/ (2020).

COVID-19 Boletim Epidemiológico Diário, Brasília. https://www.saude.gov.br/images/pdf/2020/April/27/2020-0427-COVID-19-COLETIVA.pdf (2020).

Coronavirus COVD-19 conocé información y recomendaciones del Ministerio de Salud. https://www.argentina.gob.ar/ (2020).

Covid 19 en el Perú—Ministerio del Salud. https://covid19.minsa.gob.pe/index.asp (2020).

NIH U.S. National Library of Medicine ClinicalTrials.gov. https://clinicaltrials.gov/ct2/home (2020).