Hồi sức dịch truyền cho bệnh nhân sốc mất máu do chấn thương

Hồi sức dịch truyền cho bệnh nhân sốc mất máu do chấn thương

Ronald Chang and John B. Holcomb

Crit Care Clin. 2017 Jan; 33(1): 15–36. doi: 10.1016/j.ccc.2016.08.007

Dịch bài: BS. Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 1

Tóm tắt

Hồi sức chống sốc mất máu do chấn thương đã trải qua một sự thay đổi mô hình trong 20 năm qua với sự ra đời của hồi sức kiểm soát tổn thương (damage control resuscitation − DCR). Các nguyên tắc chính của DCR bao gồm giảm thiểu dung dịch tinh thể, hạ huyết áp cho phép, truyền các sản phẩm máu theo tỷ lệ cân bằng và điều chỉnh rối loạn đông máu theo hướng mục tiêu. Đặc biệt, huyết tương đã thay thế dung dịch tinh thể như là phương tiện chính để mở rộng thể tích (volume expansion) trong sốc mất máu do chấn thương. Tuy nhiên, dự đoán bệnh nhân nào sẽ yêu cầu DCR bằng cách kích hoạt nhanh chóng và chính xác một quy trình truyền máu khối lượng lớn (massive transfusion protocol) vẫn còn là một thách thức.

Giới thiệu

Xuất huyết là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong sau chấn thương và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do chấn thương có thể phòng ngừa được.1,2,3 Trái ngược với các nguyên nhân tử vong do chấn thương khác - chẳng hạn như chấn thương sọ não

(traumatic brain injury − TBI), hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan (multiple organ dysfunction syndrome − MODS) và nhiễm trùng huyết - tình trạng nhiễm trùng xảy ra nhanh chóng với thời gian tử vong trung bình từ 2 đến 3 giờ sau khi xuất hiện.4,5 Những tiến bộ trong điều trị sốc mất máu trong lịch sử đã được thực hiện trong thời gian xảy ra xung đột vũ trang: các cột mốc quan trọng bao gồm ngân hàng máu đầu tiên trong Thế chiến thứ nhất, sự phát triển huyết tương khô trong Thế chiến thứ hai, ghi nhận mối liên quan chặt chẽ giữa sốc và rối loạn đông máu trong Chiến tranh Việt Nam,6 và sự ra đời của hồi sức kiểm soát thiệt hại (DCR) trong các cuộc chiến gần đây ở Afghanistan và Iraq. DCR là một sự thay đổi mô hình trong xử trí sốc mất máu do chấn thương và sẽ là trọng tâm chính của chương này.

Khi việc quản lý chấn thương phát triển theo thời gian, chúng tôi ngày càng phát hiện ra rằng việc hồi sức cho bệnh nhân bị thương nặng - việc bình thường hóa sinh lý rối loạn và điều chỉnh trạng thái sốc - có tác động nhiều đến kết quả của bệnh nhân như điều trị phẫu thuật các mô bị thương. Việc phát triển một chiến lược hồi sức tối ưu có chú ý đến loại, số lượng và thời gian điều trị bằng dịch truyền là điều tối quan trọng đối với bất kỳ bác sĩ lâm sàng nào chăm sóc bệnh nhân chấn thương có biểu hiện sốc mất máu.

Tổng quan về Đánh giá Bệnh nhân

Một thiểu số nhỏ (1-3%) bệnh nhân đến trung tâm chấn thương đô thị lớn sẽ yêu cầu truyền một lượng máu đáng kể sau chấn thương, thường được gọi là “truyền máu khối lượng lớn” (massive transfusion − MT). Theo truyền thống, MT được định nghĩa một cách tùy tiện là truyền ít nhất 10 đơn vị hồng cầu lắng (packed red blood cells − PRBC) trong vòng 24 giờ. Việc xác định sớm bệnh nhân chấn thương sẽ cần dùng MT là rất khó, nhưng dù sao cũng rất cần thiết vì việc kích hoạt sớm một quy trình truyền máu khối lượng lớn (massive transfusion protocol − MTP) được xác định trước có liên quan đến việc giảm thải sản phẩm máu7 cũng như giảm tỷ lệ suy nội tạng và các biến chứng khác.8

Một số hệ thống tính điểm đã được đề xuất để dự đoán nhu cầu về MT, nhưng các lần lặp lại sớm như điểm số xuất huyết nặng liên quan đến chấn thương (Trauma Associated Severe Haemorrhage − TASH)9 và điểm số McLaughlin10 dựa trên các giá trị phòng thí nghiệm không có sẵn cho đến một thời gian sau khi nhập viện. Năm 2010, Cotton và cộng sự đã công bố một nghiên cứu xác nhận đa trung tâm về điểm Đánh giá mức tiêu thụ máu (Assessment of Blood Consumption − ABC), cho một điểm cho mỗi điểm sau: cơ chế xâm nhập, huyết áp tâm thu < 90 mmHg, nhịp tim > 120 nhịp mỗi phút, và siêu âm bụng tập trung trong khám chấn thương (focused abdominal sonography in trauma − FAST) dương tính (Hộp 1).11

Điểm ≥2 là dự đoán của MT với độ nhạy 75% đến 90%, độ đặc hiệu từ 67% đến 88%, và độ chính xác tổng thể là 84 đến 87% cho tất cả bệnh nhân chấn thương. Điều quan trọng, điểm ABC không cần dữ liệu phòng thí nghiệm, có thể được xác định trong vòng vài phút sau khi bệnh nhân đến và có thể dễ dàng tính toán lại theo thời gian. Chương trình Nâng cao Chất lượng Chấn thương của Trường Cao đẳng Phẫu thuật Hoa Kỳ (TQIP) Hướng dẫn về Truyền máu khối lượng lớn trong Chấn thương hiện khuyến nghị sử dụng điểm ABC từ 2 trở lên để kích hoạt MTP.

Pommerening và cộng sự đã kiểm tra độ tin cậy nhận định của bác sĩ trong việc dự đoán nhu cầu về MT bằng cách thực hiện phân tích thứ cấp trên các bệnh nhân từ nghiên cứu Truyền máu tiền cứu, quan sát, đa trung tâm, chấn thương nặng (PROMMTT).12 Lưu ý, việc tham gia vào nghiên cứu này yêu cầu truyền ít nhất 1 đơn vị PRBC trong vòng 6 giờ đầu tiên và những bệnh nhân tử vong trong vòng 30 phút sau khi xuất hiện đã bị loại trừ. Do đó, những bệnh nhân được bao gồm có nguy cơ vừa phải tổng thể đối với việc yêu cầu MT, trong khi những bệnh nhân ở hai thái cực bị loại trừ. Trong nhóm bệnh nhân này, các nhà điều tra nhận thấy rằng nhận định của bác sĩ và một số hệ thống tính điểm bao gồm ABC hoạt động tương đối kém, đạt độ nhạy và độ đặc hiệu khiêm tốn là 65-70%. Các yếu tố dự đoán độc lập về nhận định của bác sĩ âm tính giả là chảy máu trong khung chậu và các thông số khí máu tương đối bình thường. 

Hộp 1 Đánh giá mức tiêu thụ máu (ABC). Điểm ≥2 điểm dự đoán cần cho MT trong vòng 24 giờ với độ nhạy 75–90%, độ đặc hiệu 67–86% và độ chính xác tổng thể 84–86%

Cơ chế thâm nhập (không = 0; có = 1) Huyết áp tâm thu của khoa cấp cứu < 90 mmHg (không = 0; có = 1) Nhịp tim của khoa cấp cứu > 120 bpm (không = 0; có = 1) Kết quả FAST dương tính (không = 0; có = 1)

MT, massive transfusion; FAST, focused assessment with sonography in trauma.

Tiêu chí bảng để kích hoạt kích hoạt MTP (1 hoặc nhiều hơn): Điểm ABC từ 2 trở lên Huyết động không ổn định kéo dài Chảy máu hoạt động cần phẫu thuật hoặc thắt mạch máu Chảy máu trong khoang chấn thương

Từ: ACS TQIP Truyền máu ồ ạt trong Hướng dẫn Chấn thương

Các xét nghiệm đo độ nhớt đàn (viscoelastic assays) về đông máu (biểu đồ đàn hồi cục máu đông [thromboelastography − TEG] và đo đàn hồi cục máu đông quay [rotational thromboelastometry − ROTEM]) có thể được sử dụng để chẩn đoán và theo dõi rối loạn đông máu do chấn thương và được đề cập chi tiết ở những nơi khác trong loạt bài này. Vì các kết quả có ý nghĩa về mặt lâm sàng có thể có trong vòng vài phút sau khi bệnh nhân chấn thương đến, nên TEG và ROTEM đã được đề xuất như những yếu tố dự báo nhu cầu về MT. Các nghiên cứu quan sát tiền cứu của Cotton et al13 và Davenport et al14 cho thấy rằng các thông số TEG và ROTEM nhập viện có sẵn trong vòng 5 phút sau khi bắt đầu xét nghiệm dự đoán MT chính xác hơn so với các xét nghiệm đông máu thông thường chậm hơn.

Một khó khăn trong việc thực hiện nghiên cứu MT là định nghĩa truyền thống mà phần lớn tài liệu dựa trên (≥10 đơn vị PRBC trong vòng 24 giờ) là không phù hợp: nó không nắm bắt được cường độ của các nỗ lực hồi sức và dễ gây sai lệch cho người sống sót.15 Đặc biệt, những bệnh nhân bị cạn kiệt máu nhanh chóng bị loại trừ khi họ xuất huyết trước khi đạt đến ngưỡng, trong khi những bệnh nhân ít nghiêm trọng hơn được đưa vào nghiên cứu khi họ tích lũy truyền các đơn vị máu đều đặn trong 24 giờ. Đáp lại, các định nghĩa mới hơn về MT mô tả việc sử dụng các sản phẩm máu trong một khung thời gian hẹp hơn đã được chấp nhận. Ví dụ, khái niệm về ngưỡng truyền máu tới hạn (critical administration threshold − CAT), được định nghĩa là truyền ít nhất 3 đơn vị PRBC trong bất kỳ khoảng thời gian 1 giờ nào trong vòng 24 giờ đầu tiên,16 đã được xác nhận tiền cứu ở bệnh nhân chấn thương và được phát hiện là yếu tố dự báo tử vong nhạy cảm hơn so với định nghĩa MT truyền thống.17 Một ưu điểm của CAT là nó có thể thu được một cách tiền cứu - các nghiên cứu đã chỉ ra rằng những bệnh nhân đạt CAT sớm sau khi xuất hiện hoặc những người đạt CAT nhiều lần có tỷ lệ tử vong tăng lên,16,17 và CAT có thể đóng vai trò là một chỉ báo để tiến hành phẫu thuật mở bụng ngắn gọn thay vì xác định.18

Các lựa chọn điều trị bằng thuốc

Thuật ngữ "kiểm soát thiệt hại" (“damage control”) có nguồn gốc từ Hải quân Hoa Kỳ để mô tả quy trình được sử dụng để cứu một con tàu bị thiệt hại nghiêm trọng về kết cấu do chìm, đặt trọng tâm vào việc hạn chế và ngăn chặn hỏa hoạn và lũ lụt.19 Thuật ngữ này đã được thông qua bởi bác sĩ phẫu thuật chấn thương để mô tả việc sử dụng các phẫu thuật để làm nhanh chóng các chấn thương đe dọa tính mạng (cụ thể là xuất huyết) với sự trì hoãn của việc phẫu thuật sửa chữa dứt điểm cho đến khi được hồi sức đầy đủ. Phẫu thuật kiểm soát tổn thương có liên quan đến việc cải thiện khả năng sống sót ở những bệnh nhân chấn thương nặng có biểu hiện biến đổi sinh lý sâu,20,21 nhưng có liên quan đến một số biến chứng bao gồm thoát vị bụng, nhiễm trùng vết mổ và tăng phụ thuộc vào máy thở.22

Hồi sức kiểm soát tổn thương (DCR) mô tả chiến lược hồi sức phát triển cùng với phẫu thuật kiểm soát tổn thương. Nó đại diện cho một sự thay đổi mô hình lớn so với cũ là hồi sức bằng dung dịch tinh thể đẳng trương, tiếp theo là PRBCs, huyết tương và cuối cùng là tiểu cầu. Thay vào đó, DCR nhấn mạnh việc sử dụng huyết tương sớm để không chỉ phục hồi thể tích mà còn điều chỉnh các biến đổi sinh lý chính bao gồm giảm tưới máu, sốc và rối loạn đông máu. Các nguyên tắc chính của DCR trong xử trí sốc mất máu bao gồm giảm thiểu các dung dịch tinh thể đẳng trương, hạ huyết áp cho phép, truyền một tỷ lệ cân bằng các sản phẩm máu và điều chỉnh rối loạn đông máu theo hướng mục tiêu (Hộp 2).

Hộp 2 Các thành phần của hồi sức kiểm soát tổn thương (DCR)

Sự giảm thiểu của dung dịch tinh thể đẳng trương Hạ huyết áp cho phép Truyền một tỷ lệ cân bằng các sản phẩm máu Điều chỉnh rối loạn đông máu theo hướng mục tiêu

Giảm thiểu dung dịch tinh thể

Tinh thể đẳng trương

Trước khi DCR ra đời, các dung dịch tinh thể đẳng trương là thành phần chính của liệu pháp truyền dịch cho những bệnh nhân bị sốc mất máu do chấn thương. Vào những năm 1980, Shoemaker và cộng sự đã báo cáo mối liên quan giữa tăng cung lượng tim, cung cấp oxy và khả năng sống sót ở những bệnh nhân phẫu thuật nặng.23,24 Việc nhân rộng phát hiện này trong một thử nghiệm ngẫu nhiên tiền cứu25 đã giúp phổ biến chiến lược hồi sức “trên mức bình thường”, sử dụng liều lượng lớn dung dịch tinh thể đẳng trương để thúc đẩy cung lượng tim và cung cấp oxy đến trên mức bình thường. Vào khoảng thời gian này, phẫu thuật mở bụng kiểm soát tổn thương lần đầu tiên được mô tả và cũng bắt đầu được sử dụng rộng rãi.20,21 Sự kết hợp của hai phương thức điều trị này ở những bệnh nhân chấn thương nặng dẫn đến không thể đóng thành bụng do phù nề ruột và khoang sau phúc mạc,26 thường vẫn tồn tại sau khi sốc mất máu đã được phục hồi. Năm 2003, Balogh và cộng sự đã chứng minh mối liên quan giữa hồi sức trên mức bình thường và gia tăng tỷ lệ mắc hội chứng khoang bụng, suy đa tạng và tử vong.27

Sau đó, các nhà điều tra bắt đầu xem xét kỹ hơn hậu quả của liệu pháp truyền dịch tích cực ở bệnh nhân phẫu thuật.28 Ví dụ, phù nội bào thứ phát sau truyền dung dịch tinh thể tích cực được phát hiện làm gián đoạn nhiều quá trình sinh hóa quan trọng bao gồm tổng hợp và bài tiết insulin của tuyến tụy,29 chuyển hóa glucose ở tế bào gan,30 và khả năng kích thích tế bào cơ tim.31 Một thử nghiệm ngẫu nhiên tiếp theo về hồi sức trên mức bình thường đã thất bại trong việc lặp lại thành công ban đầu của Shoemaker.32 Vẫn còn những thử nghiệm khác báo cáo rằng những bệnh nhân ngẫu nhiên được hồi sức bằng dịch truyền tĩnh mạch “hạn chế” sau phẫu thuật chương trình ít bị liệt ruột sau phẫu thuật hơn33 và ít biến chứng tim phổi và vết thương34 hơn so với những người được hồi sức bằng dịch truyền “tiêu chuẩn”. Các nghiên cứu quan sát bổ sung đã chứng minh mối liên hệ đáng kể giữa khối lượng lớn dung dịch tinh thể và các kết cục bất lợi như tăng tần suất rối loạn đông máu do pha loãng, hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS), MODS, hội chứng khoang bụng và đầu chi, và tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân chấn thương nặng.35,36 Phân tích của bộ dữ liệu PROMMTT phát hiện ra rằng việc tăng sử dụng dung dịch tinh thể có liên quan độc lập với tình trạng giảm oxy máu vừa hoặc nặng.37

Mặc dù các bác sĩ lâm sàng hiện đã nhận ra những biến chứng đáng kể liên quan đến việc truyền khối lượng lớn dung dịch tinh thể ở những bệnh nhân chấn thương nặng, nhưng tính an toàn của thể tích dung dịch tinh thể tương đối nhỏ cũng đã bị nghi ngờ. Một nghiên cứu hồi cứu trên 3.000 bệnh nhân chấn thương của Ley và cộng sự cho thấy việc truyền ≥1,5 lít dung dịch tinh thể trong khoa cấp cứu có liên quan độc lập với việc tăng tỷ lệ tử vong, mặc dù các tác giả đã không báo cáo hoặc đưa vào phân tích của họ về việc sử dụng các sản phẩm máu.38 Một nghiên cứu hồi cứu trên 1.200 bệnh nhân chấn thương nặng đã phân loại bệnh nhân thành nhóm cao (> 500 ml) và nhóm thấp (≤500 ml) dựa trên việc truyền dung dịch tinh thể trước khi nhập viện và bệnh nhân phân tầng do có hạ huyết áp trước khi nhập viện.39 Sau khi điều chỉnh xu hướng bao gồm các đơn vị PRBC được truyền, các điều tra viên báo cáo rằng không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân hạ huyết áp trước khi nhập viện, nhưng thể tích dung dịch tinh thể > 500 ml trước khi nhập viện có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong (tỷ lệ nguy cơ 2,5, khoảng tin cậy 95% [CI] 1,3 - 4,9) và tăng rối loạn đông máu khi nhập viện Tỷ lệ bình thường hóa quốc tế (INR) (tỷ số chênh [OR] 2,2, KTC 95% 1,0 - 4,9) ở bệnh nhân không bị hạ huyết áp trước khi nhập viện. Mặc dù rõ ràng rằng việc truyền dung dịch tinh thể tự do ở bệnh nhân chấn thương là có hại, nhưng điều thú vị là bất kỳ thể tích dung dịch tinh thể nào cũng có thể gây hại - hoặc ít nhất là không mang lại lợi ích gì. 

Nước muối ưu trương

Cộng đồng chấn thương từ lâu đã quan tâm đến dung dịch nước muối ưu trương (hypertonic saline − HTS) như một dịch truyền hồi sức ban đầu sau xuất huyết sau chấn thương. Một số nghiên cứu trong phòng thí nghiệm và động vật đã chứng minh lợi ích của hồi sức HTS ban đầu bao gồm tăng nhanh áp lực động mạch trung bình và cung lượng tim,40 cải thiện lưu lượng vi tuần hoàn bằng cách giảm phù nề tế bào nội mô, ⁴¹ và tác dụng điều hòa miễn dịch thuận lợi.^42,43 Trong các thử nghiệm ngẫu nhiên nhỏ trên bệnh nhân chấn thương có biểu hiện sốc mất máu, hồi sức ban đầu với HTS dẫn đến giảm các dấu hiệu tiền viêm và tăng kháng viêm.44,45 Hiệp hội Kết quả Hồi sức (ROC) đã thực hiện một thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên đa trung tâm điều tra hồi sức trước khi nhập viện bằng nước muối sinh lý, HTS hoặc dextran trong nước muối ưu trương (hypertonic saline dextran − HSD) cho bệnh nhân bị sốc mất máu.46 Sau khi thu nhận 853 bệnh nhân, phân tích tạm thời cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong giữa các nhóm, và thử nghiệm bị dừng sớm do không có kết quả. Phân tích sâu hơn đã chứng minh rằng các dung dịch ưu trương, đặc biệt là HSD, dẫn đến rối loạn đông máu khi nhập viện tồi tệ hơn so với hồi sức trước khi nhập viện bằng nước muối sinh lý.47

Sự nhiệt tình dành cho HTS đã giảm dần kể từ khi công bố kết quả thử nghiệm của ROC. Dựa trên các dữ liệu trên, các dung dịch tinh thể bao gồm HTS có rất ít vai trò trong việc hồi sức ban đầu của sốc mất máu do chấn thương. Như sẽ được giải thích dưới đây, huyết tương đã trở thành phương tiện mở rộng thể tích ưa thích ở nhóm bệnh nhân này.

Hạ huyết áp cho phép

Trong khi quan tâm đến thương vong chiến đấu trong Thế chiến thứ nhất, W.B. Cannon nhận ra rằng:

 “Việc tiêm dịch truyền sẽ làm tăng huyết áp có những nguy hiểm tự thân. Xuất huyết trong các trường hợp sốc có thể không xảy ra ở mức độ rõ rệt vì huyết áp quá thấp và dòng chảy quá ít để vượt qua chướng ngại vật do cục máu đông gây ra.”⁴⁸

Mục tiêu của hạ huyết áp cho phép là chỉ duy trì huyết áp tối thiểu cần thiết để tưới máu cho các cơ quan sinh tồn. Cơ sở lý luận, mà Cannon đã nhận ra cách đây một thế kỷ, là việc tăng huyết áp trước khi đạt được phương pháp cầm máu bằng phẫu thuật có thể ảnh hưởng đến việc hình thành cục máu đông mỏng manh và làm trầm trọng thêm tình trạng mất máu. Phần lớn bằng chứng cho thực hành này đến từ các nghiên cứu trên động vật. Trong một mô hình lợn bị xuất huyết không kiểm soát được, Sondeen và cộng sự đã chứng minh rằng có huyết áp động mạch trung bình là 64 ± 2 mmHg làm cục máu đông “tróc ra” và chảy máu lại.49 Một phân tích tổng hợp xác định 9 nghiên cứu trên động vật điều tra hồi sức hạ huyết áp sau khi xuất huyết, tất cả đều báo cáo tỷ lệ tử vong giảm với nguy cơ tương đối gộp là 0,37 (KTC 95% 0,33 - 0,71) ở động vật được hồi sức dịch truyền hạ huyết áp so với những con đang được hồi sức đạt huyết áp bình thường.⁵⁰

Để so sánh, có ít nghiên cứu như vậy ở bệnh nhân. Bickell và cộng sự đã công bố nghiên cứu đầu tiên vào năm 1994, trong đó ngẫu nhiên 289 bệnh nhân sau khi bị vết thương xuyên thấu thân và hồi sức truyền dịch tiêu chuẩn được bắt đầu trước nhập viện hoặc hồi sức truyền dịch chậm được bắt đầu trong phòng mổ.51 Các tác giả báo cáo tỷ lệ sống sót được cải thiện đáng kể trong nhóm hồi sức chậm (70% so với 62%). Tuy nhiên, các nghiên cứu tiếp theo đã báo cáo các kết quả khác nhau. Dutton và cộng sự đã chọn ngẫu nhiên 110 bệnh nhân bị sốc mất máu trong khoa cấp cứu để hồi sức dịch ban đầu với mục tiêu huyết áp tâm thu (SBP) cao (100 mmHg) và thấp (70 mmHg) và báo cáo không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong giữa các nhóm vào năm 2002.52 Một thử nghiệm thí điểm đa trung tâm bởi ROC chọn ngẫu nhiên 192 bệnh nhân chấn thương hạ huyết áp trước khi nhập viện để đạt được mục tiêu SBP cao (110 mmHg) và thấp (70 mmHg) và báo cáo cải thiện thời gian sống thêm 24 giờ ở nhóm SBP thấp sau chấn thương kín (97% so với 82%), nhưng không có sự khác biệt sau chấn thương xuyên thấu. (81% so với 81%)53 Đáng chú ý, tất cả các thử nghiệm ngẫu nhiên được trích dẫn ở trên đều loại trừ những bệnh nhân bị chấn thương đầu đáng kể.

Huyết áp mục tiêu lý tưởng để hồi sức ban đầu sốc mất máu trước khi kiểm soát xuất huyết dứt điểm vẫn chưa rõ ràng. Hiện tại không có khuyến nghị cụ thể từ bất kỳ tổ chức chấn thương hàng đầu nào. Một câu hỏi bỏ ngỏ là huyết áp có thể giữ được thấp bao lâu và trong bao lâu trước khi tác hại lớn hơn lợi ích. Một cân nhắc khác là bệnh nhân bị chấn thương đầu, khi ngay cả một đợt hạ huyết áp cũng có thể làm tăng đáng kể tỷ lệ mắc và tử vong liên quan đến TBI.54 Cuối cùng, các nghiên cứu trước đây đã sử dụng dung dịch tinh thể để đạt được các mục tiêu về huyết áp, và hiện có rất ít dữ liệu liên quan đến hồi sức hạ huyết áp bằng các sản phẩm máu như huyết tương. Tuy nhiên, dữ liệu hiện có cho thấy hạ huyết áp cho phép có thể an toàn trong thời gian ngắn (trong trường hợp không có TBI) cho đến khi có thể kiểm soát xuất huyết dứt điểm.

Truyền các sản phẩm máu tối ưu

Vào giữa thế kỷ 17, Richard Lower đã thực hiện ca truyền máu từ động vật sang động vật đầu tiên thành công khi ông chứng minh rằng một con chó bị xuất huyết gần đến mức chết có thể "phục hồi hoàn toàn" bằng cách truyền máu của một con chó khác.55 Đầu thế kỷ 19, bác sĩ sản khoa người Anh James Blundell đã thực hiện ca truyền máu từ người sang người đầu tiên thành công để cứu sống một phụ nữ bị băng huyết sau sinh.56 Tuy nhiên, một số rào cản bao gồm nhiễm trùng thứ phát do thiếu kỹ thuật vô trùng, không hiểu rõ về các loại máu khác nhau và huyết khối catheter do thiếu kiến thức về thuốc chống đông máu đã làm cho việc truyền máu trở nên nguy hiểm và khó khăn. Mãi cho đến đầu thế kỷ 20 khi những rào cản này được vượt qua, việc truyền máu mới có thể trở thành thông lệ. Trong 50 năm tiếp theo, truyền máu toàn phần là tiêu chuẩn. Tuy nhiên, đến những năm 1970, liệu pháp thành phần đã thay thế truyền máu toàn phần để tối đa hóa việc sử dụng hiệu quả nguồn máu hiến và hạn chế sự lây lan của các mầm bệnh qua đường máu.

Huyết tương

Kiểm soát xuất huyết dứt điểm sớm và MT bằng DCR là phương pháp điều trị ưu tiên cho bệnh nhân chấn thương trong tình trạng sốc mất máu nặng. Thành phần thực tế của MTP đã thay đổi đáng kể trong 20 năm qua. Trước khi DCR ra đời, một bệnh nhân chấn thương đang trải qua MT sẽ được hồi sức từng bước với dung dịch tinh thể, dung dịch keo nhân tạo và PRBC. Cho đến khi 1– 2 thể tích máu đã được thay thế thì huyết tương và tiểu cầu mới được truyền.57 Tất cả điều này đã thay đổi sau khi chuyển sang DCR, bắt đầu nghiêm túc với nghiên cứu mang tính bước ngoặt của Borgman và cộng sự vào năm 2007, một nghiên cứu hồi cứu 246 trường hợp được truyền máu ồ ạt. Các bệnh nhân chấn thương quân sự được điều trị tại một bệnh viện hỗ trợ chiến đấu của Hoa Kỳ ở Iraq.58 Các tác giả đã chia bệnh nhân thành 3 nhóm theo tỷ lệ huyết tương so với PRBC: thấp (tỷ lệ trung vị 1:8), trung bình (tỷ lệ trung vị 1:2,5) và cao (tỷ lệ trung vị 1:1,4). Tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân của 3 nhóm lần lượt là 65%, 34% và 19% trong khi tỷ lệ tử vong do xuất huyết lần lượt là 93%, 78% và 37%. Cứ tăng 1 đơn vị tỷ lệ huyết tương so với PRBC có liên quan đến tỷ lệ chênh lệch 8,6 (KTC 95% 2,1 - 35,2) cải thiện khả năng sống sót. Cùng năm, Johansson và cộng sự đã chứng minh rằng việc truyền máu sớm với tỷ lệ huyết tương và tiểu cầu cao ở những bệnh nhân đã trải qua quá trình sửa chữa phình động mạch chủ bụng bị vỡ đã cải thiện đáng kể thời gian sống thêm 30 ngày (66% so với 44%) so với nhóm chứng trước đây.59

Dữ liệu quan sát khác mô tả lợi ích của tỷ lệ huyết tương cao sớm được theo dõi đối với bệnh nhân chấn thương dân sự.^60,61,62,63 Đặc biệt, nghiên cứu Truyền máu tiền cứu, quan sát, đa trung tâm, chấn thương lớn (PROMMTT) là một thử nghiệm quan sát tiền cứu đa trung tâm được phân tích 905 bệnh nhân chấn thương chảy máu nhận ít nhất 1 đơn vị PRBC trong vòng 6 giờ, ít nhất 3 đơn vị PRBC trong vòng 24 giờ và sống sót ít nhất 30 phút sau khi đến.4 PROMMTT đã chứng minh rằng việc sử dụng sớm tỷ lệ huyết tương và tiểu cầu cao hơn so với PRBCs có liên quan đến việc giảm tỷ lệ tử vong khi nhập viện. Cụ thể, mỗi đơn vị tăng của huyết tương so với PRBC và tỷ lệ tiểu cầu so với PRBC trong vòng 6 giờ đầu tiên (khi xuất huyết là nguyên nhân chính gây tử vong) có liên quan đến tỷ lệ nguy cơ được điều chỉnh là 0,31 (KTC 95% 0,16 - 0,58) và 0,55 ( KTC 95% 0,31 - 0,98) của tỷ lệ tử vong khi nhập viện, tương ứng. Sau 24 giờ đầu tiên khi tỷ lệ tử vong do các nguyên nhân khác tăng lên, tỷ lệ huyết tương và tiểu cầu trên PRBC không còn liên quan đáng kể đến tỷ lệ tử vong.

Thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên đầu tiên điều tra tỷ lệ tối ưu của các sản phẩm máu là nghiên cứu Tỷ lệ tiểu cầu và huyết tương tối ưu thực tế, ngẫu nhiên (PROPPR), một nghiên cứu đa trung tâm, chọn ngẫu nhiên 680 bệnh nhân chấn thương nặng, chảy máu để hồi sức với tỷ lệ 1:1:1 hoặc 1:1:2 với huyết tương, tiểu cầu và PRBC.5 Các nhà điều tra không tìm thấy sự khác biệt về tỷ lệ tử vong trong 24 giờ hoặc 30 ngày, nhưng những bệnh nhân trong nhóm có tỷ lệ huyết tương và tiểu cầu cao hơn (1:1:1) đã tăng đáng kể số liệu về cầm máu (86% so với 78%) và giảm tử vong do chảy máu (9% so với 15%) so với nhóm tỷ lệ thấp (1:1:2). Các nghiên cứu khác đã chứng minh kết quả của bệnh nhân được cải thiện sau khi thực hiện các nguyên tắc DCR. Shrestha và cộng sự đã cho thấy khả năng sống sót và xử trí không phẫu thuật thành công cao hơn ở những bệnh nhân dân sự bị thương gan cấp độ cao sau chấn thương nặng.64 Trong môi trường quân đội, những người lính bị thương trong chiến đấu cũng có thể sống sót với những vết thương nặng hơn sau khi thực hiện DCR.65 Dựa trên những nghiên cứu này, Hướng dẫn Truyền máu Khối lượng lớn ACS TQIP trong Hướng dẫn Chấn thương khuyến nghị DCR ở những bệnh nhân gặp các yếu tố kích hoạt MTP (xem chú thích 1) (Bảng 2)

Tuy nhiên, cơ chế cơ bản đằng sau những lợi ích này vẫn chưa rõ ràng. Phục hồi thể tích nội mạch và điều chỉnh rối loạn đông máu rõ ràng là những khía cạnh quan trọng. Trong các mô hình động vật bị sốc do xuất huyết, hồi sức dựa vào huyết tương đã giảm thiểu tình trạng tăng tiêu sợi huyết66 và rối loạn chức năng tiểu cầu67 so với hồi sức bằng dung dịch tinh thể. Tuy nhiên, các protein tham gia vào quá trình đông máu chỉ chiếm một phần nhỏ của proteine huyết tương người. Bên cạnh việc phục hồi thể tích nội mạch và các yếu tố đông máu, một lợi ích khác là có thể là sửa chữa tổn thương nội mạc.

Bảng 2

Nếu đáp ứng được Trình kích hoạt MTP, hãy bắt đầu DCR: Bắt đầu truyền sản phẩm máu toàn phần hơn là các dung dịch tinh thể hoặc dạng keo Truyền hồng cầu toàn phần và huyết tương theo tỷ lệ giữa 1:1 và 1:2 (huyết tương với hồng cầu). Truyền huyết tương từ một người hiến tặng duy nhất hoặc một khối tiểu cầu pool của nhóm người hiến tặng ngẫu nhiên cho mỗi sáu đơn vị RBC. Các sản phẩm máu phải được dịch vụ truyền máu tự động gửi theo tỷ lệ đã thiết lập Các sản phẩm máu được làm mát tiếp theo sẽ được phân phối trong khoảng thời gian 15 phút cho đến khi MTP được kết thúc Mục tiêu là giữ trước ít nhất một sản phẩm máu được làm mát MTP trong suốt thời gian kích hoạt MTP. Từ: ACS TQIP Truyền máu ồ ạt trong Hướng dẫn Chấn thương

Hình 1 Đề xuất tác dụng của sốc mất máu và hồi sức với dung dịch tinh thể so với huyết tương trên vi mạch máu.

Panel A. Cân bằng nội môi trước khi bị thương.

Panel B. Sốc mất máu dẫn đến bong tróc các thành phần EGL, dẫn đến tổn thương nội mô, tính thấm vi mạch và rò rỉ dịch vào khoảng kẽ.

Panel C. Dung dịch tinh thể làm tăng áp suất thủy tĩnh khi có tổn thương nội mô dai dẳng, dẫn đến phù nề.

Panel D. Plasma phục hồi thể tích nội mạch đồng thời phục hồi EGL và sửa chữa tổn thương nội mạc, hạn chế phù nề. EGL, lớp glycocalyx nội mô

From Pati S, Matijevic N, Doursout MF. Protective effects of fresh frozen plasma on vascular endothelial permeability, coagulation, and resuscitation after hemorrhagic shock are time dependent and diminish between days 0 and 5 after thaw. J Trauma 2010;69(Suppl 1):S55–63. Used with permission.

Chấn thương nặng68 cũng như một số tình trạng viêm khác bao gồm tiểu đường,69 nhiễm trùng huyết,70 và tái tưới máu do thiếu máu cục bộ,71 được biết là dẫn đến tổn thương nội mô làm mất tính toàn vẹn của vi mạch, dẫn đến sự thoát mạch của dịch nội mạch vào khoảng kẽ. Hồi sức tự do với dung dịch tinh thể và dung dịch keo nhân tạo làm tăng áp lực thủy tĩnh mà không sửa chữa tổn thương nội mạc, dẫn đến phù và các biến chứng liên quan đến phù thường gặp trong thời kỳ tiền DCR (Hình 1). Ngược lại, mô hình in vitro^72,73,74 và động vật^75,76 bị sốc mất máu chứng minh rằng huyết tương phục hồi tính toàn vẹn của vi mạch, một phần bằng cách sửa chữa lớp glycocalyx nội mô (EGL). Trên một mô hình động vật lớn bị sốc mất máu đồng thời và TBI, hồi sức với FFP ít gây chấn thương não thứ phát hơn so với hồi sức bằng dung dịch tinh thể hoặc keo nhân tạo, có khả năng thứ phát là phục hồi nội mô não.77 Ở bệnh nhân chấn thương, có mối tương quan chặt chẽ giữa việc tăng tuần hoàn mức độ của các thành phần glycocalyx (một dấu hiệu cho tổn thương EGL) và mức độ nghiêm trọng của chấn thương, rối loạn đông máu và tỷ lệ tử vong,^78,79,80 mặc dù vẫn chưa rõ các mối quan hệ này là nguyên nhân hay chỉ đơn thuần là liên quan. 

Các bác sĩ lâm sàng từ lâu đã nhận ra rằng thời gian bệnh nhân chấn thương chống lại chảy máu và việc tiến hành các can thiệp cứu sống nhanh hơn sẽ cải thiện kết quả. Vì vậy, cần phải vượt qua các rào cản hậu cần quan trọng để đẩy nhanh việc cung cấp huyết tương. Ngân hàng máu dự trữ huyết tương tươi đông lạnh (FFP), có thời hạn sử dụng lên đến một năm ở -18°C nhưng cần thời gian rã đông 20–30 phút trước khi sử dụng, hạn chế khả năng sẵn có ngay lập tức. Các lựa chọn để tạo sẵn huyết tương để sử dụng trong trường hợp khẩn cấp bao gồm dự trữ huyết tương đã rã đông và huyết tương lỏng. Sau khi FFP được rã đông, các yếu tố đông máu không bền nhất (V và VIII) duy trì 65% hoạt động của chúng vào cuối thời hạn sử dụng 5 ngày của nó.81 Mặt khác, huyết tương lỏng không bao giờ bị đóng băng và bao gồm chất bảo quản để duy trì sự ổn định của hầu hết các yếu tố đông máu trong tối đa 26 ngày. Đến cuối thời hạn sử dụng, hầu hết các yếu tố đông máu duy trì hoạt động 88% và các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm chứng minh rằng huyết tương lỏng không bao giờ đông lạnh có cấu trúc đông máu tốt hơn huyết tương đã rã đông.82

Một rào cản hậu cần khác ảnh hưởng đến tốc độ phân phối là vị trí lưu trữ. Ví dụ, một nghiên cứu trước và sau đã chứng minh rằng việc di chuyển 4 đơn vị huyết tương đã rã đông của người hiến tặng đa năng từ ngân hàng máu đến khoa cấp cứu có liên quan độc lập với việc giảm thời gian truyền huyết tương đầu tiên, giảm sử dụng PRBCs (hệ số −2,9, 95 % CI −5,7 đến −0,2) và huyết tương (hệ số −2,7, 95% CI −5,4 đến −0,1) trong vòng 24 giờ đầu tiên và giảm tỷ lệ tử vong (OR 0,43, 95% CI 0,19 - 0,96).83 Nghiên cứu PROPPR đa trung tâm đã chứng minh tính khả thi của các trung tâm chấn thương cấp cao trong việc cung cấp nhanh chóng huyết tương của người hiến tặng cho các bệnh nhân chấn thương đang xuất huyết một cách nhanh chóng và nhất quán với mức lãng phí tối thiểu.84

Trong vài năm gần đây, nhiều người đã đề xuất chuyển các biện pháp can thiệp từ bệnh viện cho bệnh nhân chấn thương sang giai đoạn chăm sóc trước khi nhập viện, bao gồm cả huyết tương. Một nghiên cứu hồi cứu phân tích 1.677 bệnh nhân chấn thương nặng được vận chuyển bằng máy bay trực thăng cho thấy truyền huyết tương trên chuyến bay có liên quan đến tình trạng toan kiềm được cải thiện khi đến và giảm tổng thể truyền các sản phẩm máu trong vòng 24 giờ đầu tiên.85 Mặc dù không có lợi ích tử vong ở tất cả bệnh nhân, truyền huyết tương trước khi nhập viện có liên quan đến việc giảm tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân nặng nhất (những người được nhận trực tiếp vào ICU, IR, OR, hoặc nhà xác). Các thử nghiệm ngẫu nhiên để nghiên cứu tác động của huyết tương trước khi nhập viện trong vận chuyển trên mặt đất86 và vận chuyển trên không87 đang được tiến hành.

Một cân nhắc hậu cần cuối cùng là những người có nhóm máu AB của người hiến tặng huyết tương phổ quát chỉ chiếm 4% dân số Hoa Kỳ.88 Sự khan hiếm huyết tương AB càng trở nên trầm trọng hơn do việc áp dụng rộng rãi các nguyên tắc DCR. Để tránh sự thiếu hụt này, việc sử dụng huyết tương loại A đã được đề xuất như một giải pháp thay thế. Cơ sở lý luận là 1) 85% cá nhân ở Hoa Kỳ có nhóm máu A hoặc nhóm máu O,88 làm cho huyết tương loại A tương thích với đại đa số người nhận tiềm năng, 2) huyết tương được truyền với tiểu cầu loại O được truyền thường xuyên cho những người nhận không tương thích với phản ứng tan máu xảy ra rất hiếm,89,90 3) kiểm tra trong phòng thí nghiệm đối với các đơn vị huyết tương loại A của nam giới tìm thấy chủ yếu là nồng độ anti-B thấp,91 và 4) nguy cơ chấn thương phổi cấp liên quan đến truyền máu (TRALI) huyết tương loại AB cao hơn nhiều so với loại A.92 Dựa trên dữ liệu hồi cứu hạn chế, việc sử dụng khẩn cấp huyết tương loại A có vẻ an toàn sẽ sớm có sẵn.

Các nghiên cứu trước đây đã nêu lên những lo ngại về tính an toàn của việc tăng cường sử dụng huyết tương, với lý do có khả năng tăng nguy cơ phát triển các biến chứng viêm như TRALI, ARDS và MODS. Phân tích bộ dữ liệu PROMMTT tiền cứu thu được không chứng minh được mối liên quan độc lập giữa việc sử dụng sản phẩm máu và tình trạng giảm oxy máu từ trung bình đến nặng.37 Thật vậy, thử nghiệm ngẫu nhiên PROPPR không tìm thấy sự khác biệt về các biến chứng liên quan đến viêm hoặc truyền máu giữa các nhóm tỷ lệ cao và thấp.5

Tiểu cầu

Việc bao gồm các tiểu cầu với cách tiếp cận MTP cân bằng là trực quan để bắt chước chính xác hơn toàn bộ lượng máu đã mất. Các nghiên cứu hồi cứu^60,100,101 báo cáo tỷ lệ sống sót tăng lên ở những bệnh nhân được truyền máu khối lượng lớn, nhận được tỷ lệ tiểu cầu trên PRBCs cao. PROMMTT cung cấp dữ liệu quan sát tiền cứu chứng minh rằng mỗi đơn vị tăng tỷ lệ tiểu cầu trên PRBC làm giảm tỷ lệ nguy cơ tử vong trong vòng 6 giờ đầu là 0,55 (KTC 95% 0,31 - 0,98).4 Như trường hợp với huyết tương, mối quan hệ này song song với nguy cơ tử vong do xuất huyết và trở nên yếu hơn theo thời gian do đó tỷ lệ tiểu cầu trên PRBC sau 24 giờ không còn liên quan đáng kể đến tỷ lệ tử vong. Trong thử nghiệm ngẫu nhiên PROPPR,5 bệnh nhân trong nhóm có tỷ lệ huyết tương và tiểu cầu cao có tỷ lệ tử vong do xuất huyết thấp hơn, mặc dù không thể tách rời tác dụng độc lập của huyết tương và tiểu cầu trong nghiên cứu này. Các hướng dẫn gần đây nhất của Ủy ban về chấn thương của Trường Cao đẳng Phẫu thuật Hoa Kỳ khuyên bạn nên truyền một đơn vị tiểu cầu (trước đây được gọi là “sáu gói” tiểu cầu) cho mỗi 6 đơn vị PRBC.102

Máu tươi toàn phần

Máu tươi toàn phần (fresh whole blood − FWB) có thể được bảo quản ở nhiệt độ phòng lên đến 8 giờ và ≤ 6°C trong 24–48 giờ tùy thuộc vào các hướng dẫn của cơ quan.103 Mặc dù các cân nhắc về kinh tế và các yếu tố khác đã loại bỏ việc sử dụng FWB trong dân sự, một số yếu tố làm cho FWB trở thành một lựa chọn hấp dẫn để hồi sức cấp cứu sau sốc mất máu. Thứ nhất, tác dụng pha loãng thứ cấp của thuốc chống đông máu và chất phụ gia trong mỗi thành phần sản phẩm máu làm giảm hematocrit, hoạt tính của yếu tố và số lượng tiểu cầu theo tỷ lệ 1:1:1 của liệu pháp thành phần so với một đơn vị FWB (Bảng 1).104 Một nghiên cứu trong phòng thí nghiệm so sánh các thông số của FWB và máu toàn phần đã hoàn nguyên (liệu pháp thành phần tỷ lệ 1:1:1) và báo cáo các phát hiện tương tự như các tính toán lý thuyết.105 Thứ hai, việc sử dụng máu tươi toàn phần sẽ ngăn ngừa sự mất chất lượng của các thành phần sản phẩm máu do thời gian lưu trữ.^106.107.108 Thật vậy, việc sử dụng các sản phẩm máu có thời gian lưu trữ tăng lên có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong và bệnh tật.^109,110,111 Thứ ba, sử dụng FWB sẽ làm giảm số lượng người hiến máu mà người nhận tiếp xúc và có thể giảm nguy cơ máu- sinh ra mầm bệnh. Cuối cùng, việc truyền một đơn vị máu toàn phần đơn giản hơn về mặt hậu cần so với việc truyền nhiều thành phần và có thể giảm tác hại do sai sót hành chính.

 Bảng 1 Các thông số được tính toán của máu tươi toàn phần so với máu toàn phần đã hoàn nguyên với 1 đơn vị PRBC (335 mL với hematocrit là 55%), 1 đơn vị tiểu cầu (5,5 × 1010 tiểu cầu trong 50 mL) và 1 đơn vị FFP (hoạt tính của yếu tố đông máu 80%).

	Máu tươi toàn phần	Sử dụng thành phần theo tỷ lệ 1:1:1
Hematocrit (%)	38–50	29
Tiểu cầu (x 109/L)	150–400	88
Hoạt động yếu tố đông máu (%)	100	65

Khả năng làm lạnh hạn chế và sự thiếu hụt tiềm tàng của các thành phần sản phẩm máu có nghĩa là FWB sẽ luôn có một vị trí thích hợp trong môi trường khắc khổ. Kinh nghiệm quân sự với việc truyền máu FWB rất phong phú, có từ thời Thế chiến thứ nhất, và bao gồm việc truyền hơn 9.000 đơn vị máu toàn phần trong các cuộc xung đột quân sự gần đây ở Afghanistan và Iraq.112 Hai phân tích hồi cứu về thương vong trong chiến đấu (được xử lý tại một bệnh viện hỗ trợ chiến đấu113 và bởi các đội phẫu thuật tiền phương114) đã báo cáo tỷ lệ sống sót được cải thiện ở những bệnh nhân được điều trị bằng FWB so với liệu pháp thành phần (chỉ pRBC và FFP - không có tiểu cầu do thiếu hụt). Các câu hỏi kéo dài liên quan đến việc sử dụng FWB bao gồm giữ ấm so với bảo quản lạnh, thời hạn sử dụng và khả năng nhanh chóng sàng lọc các đơn vị FWB để tìm các tác nhân lây nhiễm và khả năng tương thích nhóm máu,103 mặc dù một số đã ủng hộ việc sử dụng máu toàn phần nhóm O anti A/B thấp. như một sự thay thế cho tính đặc hiệu của nhóm máu.¹¹⁵

Việc thiết lập khả năng truyền FWB nhanh chóng và an toàn cho bệnh nhân chấn thương đòi hỏi phải có những thay đổi đối với quá trình xử lý máu của người hiến tại các ngân hàng máu trong khu vực. Về mặt lý thuyết, máu toàn phần của người hiến có thể được giữ trong thời hạn sử dụng (24-48 giờ) và sau đó được xử lý thành các thành phần nếu không được truyền dưới dạng FWB. Nhóm của chúng tôi gần đây đã thực hiện một nghiên cứu thử nghiệm chứng minh tính khả thi của liệu pháp máu toàn phần đã được điều chỉnh trong trường hợp chấn thương dân sự;116 tuy nhiên, đơn vị máu toàn phần được sử dụng trong nghiên cứu đã được sản xuất bạch cầu và nghèo tiểu cầu, có nghĩa là bệnh nhân vẫn phải truyền tiểu cầu hấp thụ.

Điều chỉnh rối loạn đông máu theo hướng mục tiêu

Sự lo lắng về các khía cạnh khác nhau của các đặc điểm TEG và ROTEM chỉ ra sự thiếu sót trong các thành phần khác nhau của đông máu, và điều này tạo ra khả năng sử dụng các sản phẩm máu hoặc các chất bổ sung khác để điều chỉnh những thiếu sót này một cách có mục tiêu. Việc sử dụng TEG và ROTEM trong ghép gan117 và phẫu thuật tim118 đã được chứng minh là làm giảm việc sử dụng sản phẩm máu với kết quả bệnh nhân tương tự hoặc được cải thiện. Trong trường hợp bệnh nhân chấn thương tương đối ổn định, nơi kiểm soát được xuất huyết trong phẫu thuật và ngừng hoạt động MTP, việc sử dụng TEG và ROTEM để hướng dẫn sử dụng thêm sản phẩm máu là trực quan và là một thành phần quan trọng của DCR.57 Một RCT đơn trung tâm gần đây (n = 111) báo cáo rằng việc sử dụng MTP hướng dẫn mục tiêu, TEG so với MTP được hướng dẫn bởi các xét nghiệm đông máu thông thường (CCA) để hồi sức cho bệnh nhân bị thương nặng có liên quan đến việc cải thiện khả năng sống sót (11/56 trường hợp tử vong TEG so với 20/55 trường hợp tử vong CCA, p = 0,049). Dữ liệu về việc sử dụng các sản phẩm máu và các phương pháp điều trị khác để đối phó với sự bất thường của các thông số TEG/ROTEM khác nhau được trình bày ở những nơi khác trong loạt bài này.

Tuy nhiên, vai trò của các xét nghiệm đông máu để hướng dẫn truyền các sản phẩm máu trong quá trình MTP thay vì các tỷ lệ cố định là không rõ ràng và gây tranh cãi.^119,120 Mặc dù nó không được thiết kế để trả lời câu hỏi này, phân tích dữ liệu từ thử nghiệm ngẫu nhiên PROPPR đã chứng minh các bệnh nhân được phân nhóm ngẫu nhiên đến mức thấp. Nhóm tỷ lệ huyết tương và tiểu cầu (1:1:2) được truyền các đơn vị huyết tương và tiểu cầu bổ sung theo phương thức hướng đến mục tiêu trong phòng thí nghiệm sau khi MTP ngừng hoạt động sao cho tỷ lệ tích lũy của các sản phẩm máu được sử dụng đạt đến 1:1:1 bởi 24 giờ,5 cho thấy rằng tỷ lệ tối ưu có thể gần bằng 1:1:1 bất kể người ta đến nó bằng cách nào. Các so sánh trực tiếp giữa tỷ lệ cố định và MTP hướng đến mục tiêu còn thiếu trong tài liệu,^121,122 mặc dù những người khác cho rằng hai chiến lược không loại trừ lẫn nhau.¹²³

Kháng điều trị và các biến chứng

Kết tủa lạnh và fibrinogen đậm đặc

Kết tủa lạnh, được thu thập dưới dạng kết tủa của huyết tương sau chu kỳ đông lạnh-tan băng, được làm giàu các yếu tố VIII và XIII, yếu tố vonWillibrand, fibronectin và fibrinogen. Về mặt lý thuyết, các yếu tố này được thay thế ở mức sinh lý bằng huyết tương trong suốt quá trình MT, và thảo luận về việc sử dụng kết tủa lạnh tập trung vào nhu cầu bổ sung các thành phần này, đặc biệt là fibrinogen. Mặc dù dữ liệu trước đây đề xuất ngưỡng fibrinogen quan trọng là 100 mg/dL (1,0 g/L), các nghiên cứu gần đây hơn cho thấy chảy máu đáng kể ở mức này,^124,125 cho thấy cần phải có điểm cắt cao hơn. Hiện tại, Ủy ban về chấn thương của trường đại học phẫu thuật Hoa Kỳ khuyến nghị truyền kết tủa lạnh để duy trì fibrinogen ≥180 mg/dL,102 trong khi các hướng dẫn của châu Âu mô tả mức giới hạn tối thiểu là 150–200 mg/dL.¹²⁶

Một phân tích mẫu máu từ 52 bệnh nhân được truyền máu ồ ạt cho thấy fibrinogen thường là yếu tố đầu tiên đạt mức cực kỳ thấp, 127 và đánh giá 1.332 trường hợp thương vong do truyền máu ồ ạt cho thấy việc sử dụng kết tủa lạnh trong vòng 24 giờ đầu tiên có liên quan độc lập với việc cải thiện tỷ lệ sống sót.128 Những dữ liệu này cho thấy lợi ích tiềm năng của việc cung cấp fibrinogen sớm, bằng cách cô đặc fibrinogen (sử dụng ngoài nhãn ở Hoa Kỳ) hoặc kết tủa lạnh. Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng để đánh giá việc sử dụng fibrinogen đậm đặc trước khi nhập viện (Fibrinogen trong rối loạn đông máu do chấn thương; FIinTIC)129 đang được tiến hành.

Tiếp tục xuất huyết

Tiếp tục xuất huyết mặc dù đã được kiểm soát phẫu thuật đầy đủ và hồi sức kiểm soát tổn thương là thứ phát làm trầm trọng thêm tình trạng rối loạn đông máu do chấn thương. Mặc dù DCR được thiết kế để điều trị trực tiếp chứng rối loạn đông máu, các biện pháp bổ trợ cũng có thể được sử dụng. Chúng tôi hoãn thảo luận về những điều này đến những nơi khác trong loạt bài này.

Tổn thương phổi cấp tính liên quan đến truyền máu (TRALI)

Biến chứng đáng chú ý nhất do truyền sản phẩm máu là tổn thương phổi cấp tính liên quan đến truyền máu (TRALI), được đặc trưng bởi phù phổi qua trung gian viêm dẫn đến thiếu oxy trong vòng vài giờ sau khi truyền máu.130 Mặc dù bất kỳ sản phẩm máu nào cũng có thể thúc đẩy TRALI, nguy cơ trước đây là cao nhất với huyết tương.92 Nhận thấy rằng một nguồn đáng kể các trường hợp TRALI được thúc đẩy bởi huyết tương do những phụ nữ nhiều con hiến tặng, những người có khả năng phát triển các kháng thể sau khi trở nên nhạy cảm trong thai kỳ, các sáng kiến đã được đưa ra vào năm 2006 để giảm tỷ lệ mắc TRALI.92 Điều này bao gồm các chương trình sàng lọc và ưu tiên sử dụng huyết tương từ những người hiến tặng nam giới để truyền máu. Sau khi thực hiện các sáng kiến này, Hội Chữ thập đỏ Hoa Kỳ báo cáo rằng tỷ lệ mắc TRALI giảm từ 18,6 trường hợp trên một triệu đơn vị huyết tương được truyền xuống 4,2 trường hợp trên triệu, không khác gì nguy cơ TRALI liên quan đến PRBC.92 Một ngoại lệ là huyết tương loại AB; do sự khan hiếm của nó, một tỷ lệ đáng kể huyết tương AB được truyền tiếp tục đến từ những người hiến tặng là phụ nữ. Kết quả là, tỷ lệ TRALI liên quan đến huyết tương AB không đổi. Hiện tại, nguy cơ TRALI sau khi truyền huyết tương AB mang tỷ lệ chênh lệch 14,5 (95% CI 6,8 - 30,9) so với các loại huyết tương khác,92 được coi là cơ sở lý luận cho việc chuyển sang huyết tương loại A để sử dụng khẩn cấp. 

Thảo luận/Tóm tắt

Một trong những bài học quan trọng nhất trong 20 năm qua là việc lựa chọn, thời gian và khối lượng dịch hồi sức cho bệnh nhân chấn thương có ảnh hưởng nhiều đến kết quả điều trị phẫu thuật các mô chấn thương. Sự ra đời của DCR là một bước đột phá trong lĩnh vực chăm sóc chấn thương. Dung dịch tinh thể hiện nay có rất ít vai trò trong việc hồi sức ban đầu của sốc mất máu do chấn thương, và huyết tương là phương tiện mở rộng thể tích được ưu tiên sau sốc mất máu do chấn thương. Ủy ban bác sĩ phẫu thuật Hoa Kỳ về chấn thương (Bảng 2)102 và Lực lượng đặc nhiệm châu Âu về chăm sóc chảy máu nâng cao trong chấn thương (Hình 2)126 khuyến nghị sử dụng tỷ lệ huyết tương với PRBC ít nhất là 1:2 để hồi sức ban đầu cho bệnh nhân chấn thương chảy máu, trong khi Viện Quốc gia về Y tế và Chăm sóc Tốt nhất ở Vương quốc Anh khuyến nghị tỷ lệ 1:1.¹³¹ 

Hình 2 Tóm tắt các phương thức điều trị cho bệnh nhân chấn thương chảy máu

Từ: Rossaint R, Bouillon B, Cerny V, et al. Rossaint R, Bouillon B, Cerny V, et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: Fourth edition. Critical Care (2016):20:100.

Ở giai đoạn này, việc sử dụng huyết tương có rủi ro khá thấp so với lợi ích tiềm năng của nó. Chúng tôi nhấn mạnh một lần nữa rằng việc thay thế các yếu tố thể tích và đông máu có thể chỉ là một phần của câu chuyện huyết tương, và các nỗ lực nghiên cứu đang được tiến hành để xác định các cơ chế cụ thể cơ bản những lợi ích của nó.

Mặc dù chúng ta đã đi được một chặng đường dài kể từ những ngày trước DCR, nhưng vẫn còn nhiều câu hỏi. Vai trò của truyền máu toàn phần và trước khi nhập viện, cũng như sự an toàn của huyết tương loại A không kết hợp chéo trong trường hợp khẩn cấp là gì? Thay vì sử dụng tỷ lệ truyền máu cố định, liệu những cải tiến trong chẩn đoán và điều trị có thể giúp điều chỉnh chính xác, có mục tiêu rối loạn đông máu và giảm truyền máu trong quá trình truyền máu khối lượng lớn không? Những cải tiến trong chăm sóc chấn thương trong lịch sử đã nảy sinh từ xung đột vũ trang, nhưng các thử nghiệm ngẫu nhiên do các tổ chức nghiên cứu đa trung tâm thực hiện đã cho phép một thế hệ bác sĩ-nhà khoa học mới tạo ra bằng chứng cấp cao bên ngoài sân khấu chiến tranh trong nỗ lực trả lời những câu hỏi này. Với sự hợp tác ngày càng tăng giữa nhiều trung tâm và chuyên khoa, chúng tôi sẽ tiếp tục nâng cao hiểu biết của mình trong lĩnh vực y học đầy thách thức này.

Những điểm chính

Xuất huyết là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do chấn thương có thể ngăn ngừa được và xảy ra nhanh chóng (trung bình 2-3 giờ sau khi xuất hiện). Việc kích hoạt sớm một quy trình truyền máu khối lượng lớn được xác định trước sẽ cải thiện kết quả cho bệnh nhân bị xuất huyết ngoài cơ thể, mặc dù việc xác định chính xác vẫn còn là một thách thức. Việc truyền một lượng lớn dung dịch tinh thể rất nguy hiểm cho những bệnh nhân bị sốc mất máu do chấn thương, và ngay cả những thể tích dung dịch tinh thể tương đối nhỏ cũng có thể có hại. Huyết tương nên được sử dụng làm phương tiện tăng thể tích chính để hồi sức cho bệnh nhân chấn thương có sốc mất máu. Mặc dù các cơ chế chính xác cơ bản về lợi ích của huyết tương vẫn chưa rõ ràng, nhưng nó có nhiều khả năng hơn là sự thay thế đơn giản về thể tích và các yếu tố đông máu.

References

Tien HC, Spencer F, Tremblay LN, et al. Preventable deaths from hemorrhage at a level I Canadian trauma center. J Trauma. 2007;62:142–146. [PubMed] [Google Scholar]

Sauaia A, Moore FA, Moore EE, et al. Epidemiology of trauma deaths: a reassessment. J Trauma. 1995;38:185–193. [PubMed] [Google Scholar]

Eastridge BJ, Malone D, Holcomb JB. Early predictors of transfusion and mortality after injury: A review of the data-based literature. J Trauma. 2006;60(6 Suppl):S20–S25. [PubMed] [Google Scholar]

Holcomb JB, del Junco DJ, Fox EE, et al. The prospective, observational, multicenter, major trauma transfusion (PROMMTT) study: comparative effectiveness of a time-varying treatment with competing risks. JAMA Surg. 2013;148:127–136. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

Holcomb JB, Tilley BC, Baraniuk S, et al. Transfusion of plasma, platelets, and red blood cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 ratio and mortality in patients with severe trauma: the PROPPR randomized clinical trial. JAMA. 2015;313:471–482. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

Simmons RL, Collins JA, Heisterkamp CA, Mills DE, Andren R, Phillips LL. Coagulation disorders in combat casualties. Ann Surg. 1969;169(4):455–482. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

Khan S, Allard S, Weaver A, et al. A major haemorrhage protocol improves the delivery of blood component therapy and reduces waste in trauma massive transfusion. Injury. 2013;44(5):587–592. [PubMed] [Google Scholar]

Cotton BA, Au BK, Nunez TC, et al. Predefined massive transfusion protocols are associated with a reduction in organ failure and postinjury complications. J Trauma. 2009;66(1):41–48. [PubMed] [Google Scholar]

Yücel N, Lefering R, Maegele M, et al. Trauma Associated Severe Hemorrhage (TASH)-Score: probability of mass transfusion as surrogate for life threatening hemorrhage after multiple trauma. J Trauma. 2006;60(6):1228–1236. [PubMed] [Google Scholar]

McLaughlin DF, Niles SE, Salinas J, et al. A predictive model for massive transfusion in combat casualty patients. J Trauma. 2008;64(2 Suppl):S57–S63. [PubMed] [Google Scholar]

Cotton BA, Dossett LA, Haut ER, et al. Multicenter validation of a simplified score to predict massive transfusion in trauma. J Trauma. 2010;69(Suppl 1):S33–S39. [PubMed] [Google Scholar]

Pommerening MJ, Goodman MD, Holcomb JB, et al. Clinical gestalt and the prediction of massive transfusion after trauma. Injury. 2015;46(5):807–813. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

Cotton BA, Faz G, Hatch QM, et al. Rapid thrombelastography delivers real-time results that predict transfusion within 1 hour of admission. J Trauma. 2011;71(2):407–414. [PubMed] [Google Scholar]

Davenport R, Manson J, De’Ath H, et al. Functional definition and characterization of acute traumatic coagulopathy. Crit Care Med. 2011;39(12):2652–2658. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

Mitra B, Cameron PA, Gruen RL, et al. The definition of massive transfusion in trauma: a critical variable in examining evidence for resuscitation. Eur J Emerg Med. 2011;18:137–142. [PubMed] [Google Scholar]

Savage SA, Zarzaur BL, Croce MA, Fabian TC. Redefining massive transfusion when every second counts. J Trauma Acute Care Surg. 2013;74(2):396–400. [PubMed] [Google Scholar]

Savage SA, Sumislawski JJ, Zarzaur BL, Dutton WP, Croce MA, Fabian TC. The new metric to define large-volume hemorrhage: results of a prospective study of the critical administration threshold. J Trauma Acute Care Surg. 2015;78(2):224–229. [PubMed] [Google Scholar]

Savage SA, Sumislawski JJ, Croce MA, Zarzaur BL. Using critical administration thresholds to predict abbreviated laparotomy. J Trauma Acute Care Surg. 2014;77(4):599–603. [PubMed] [Google Scholar]

U.S. Navy. Surface Ship Survivability. United States: Naval War Publications; 1996. [Google Scholar]

Stone HH, Strom PR, Mullins RJ. Management of the major coagulopathy with onset during laparotomy. Ann Surg. 1983;197(5):532–535. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

Rotondo MF, Schwab CW, McGonigal MD, et al. ‘Damage control’: an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury. J Trauma. 1993;35(3):375–382. [PubMed] [Google Scholar]

Miller RS, Morris JA, Jr, Diaz JJ., Jr Complications after 344 damage-control open celiotomies. J Trauma. 2005;59(6):1365–1371. [PubMed] [Google Scholar]

Shoemaker WC, Montgomery ES, Kaplan E, et al. Physiologic patterns in surviving and nonsurviving shock patients: use of sequential cardiorespiratory variables in defining criteria for therapeutic goals and early warning of death. Arch Surg. 1973;106(5):630–636. [PubMed] [Google Scholar]

Shoemaker WC, Appel P, Bland R. Use of physiologic monitoring to predict outcome and to assist in clinical decisions in critically ill postoperative patients. Am J Surg. 1983;146(1):43–50. [PubMed] [Google Scholar]

Shoemaker WC, Appel PL, Kram HB, et al. Prospective trial of supranormal values of survivors as therapeutic goals in high-risk surgical patients. Chest. 1988;94(6):1176–1186. [PubMed] [Google Scholar]

Shah SK, Uray KS, Stewart RH, et al. Resuscitation-induced intestinal edema and related dysfunction: state of the science. J Surg Res. 2011;166(1):120–130. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

Balogh Z, McKinley BA, Cocanour CS, et al. Supranormal trauma resuscitation causes more cases of abdominal compartment syndrome. Arch Surg. 2003;138(6):637–642. [PubMed] [Google Scholar]

Cotton BA, Guy JS, Morris JA, Jr, et al. The cellular, metabolic, and systemic consequences of aggressive fluid resuscitation strategies. Shock. 2006;26(2):115–121. [PubMed] [Google Scholar]

Lang F, Busch GL, Ritter M, et al. Functional significance of cell volume regulatory mechanisms. Physiol Rev. 1998;78(1):247–306. [PubMed] [Google Scholar]

Häussinger D, Schliess F, Warskulat U, et al. Liver cell hydration. Cell Biol Toxicol. 1997;13(4–5):275– 287. [PubMed] [Google Scholar]

Tseng GN. Cell swelling increases membrane conductance of canine cardiac cells: evidence for a volume-sensitive Cl channel. Am J Physiol. 1992;262(4 Pt 1):C1056–1068. [PubMed] [Google Scholar]

Velmahos GC, Demetriades D, Shoemaker WC, et al. Endpoints of resuscitation of critically injured patients: normal or supranormal? A prospective randomized trial. Ann Surg. 2000;232(3):409–418. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

Lobo DN, Bostock KA, Neal KR, et al. Effect of salt and water balance on recovery of gastrointestinal function after elective colonic resection: a randomised controlled trial. Lancet. 2002;359(9320):1812– 1818. [PubMed] [Google Scholar]

Brandstrup B, Tønnesen H, Beier-Holgersen R, et al. Effects of intravenous fluid restriction on postoperative complications: comparison of two perioperative fluid regimens: a randomized assessorblinded multicenter trial. Ann Surg. 2003;238(5):641–648. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

Biffl WL, Moore EE, Burch JM, et al. Secondary abdominal compartment syndrome is a highly lethal event. Am J Surg. 2001;182(6):645–648. [PubMed] [Google Scholar]

Kasotakis G, Sideris A, Yang Y, et al. Aggressive early crystalloid resuscitation adversely affects outcomes in adult blunt trauma patients: an analysis of the Glue Grant database. J Trauma Acute Care Surg. 2013;74(5):1215–1222. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

Robinson BR, Cotton BA, Pritts TA, et al. Application of the Berlin definition in PROMMTT patients: the impact of resuscitation on the incidence of hypoxemia. J Trauma Acute Care Surg. 2013;75(1 Suppl 1):S61–S67. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

Ley EJ, Clond MA, Srour MK, et al. Emergency department crystalloid resuscitation of 1. 5 L or more is associated with increased mortality in elderly and nonelderly trauma patients. J Trauma. 2011;70(2):398–400. [PubMed] [Google Scholar]

Brown JB, Cohen MJ, Minei JP, et al. Goal-directed resuscitation in the prehospital setting: a propensity-adjusted analysis. J Trauma Acute Care Surg. 2013;74(5):1207–1212. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

Velasco IT, Pontieri V, Rocha e Silva M, Jr, Lopes OU. Hyperosmotic NaCl and severe hemorrhagic shock. Am J Physiol. 1980;239(5):H664–H673. [PubMed] [Google Scholar]

Mazzoni MC, Borgstrom P, Arfors KE, Intaglietta M. Dynamic fluid redistribution in hyperosmotic resuscitation of hypovolemic hemorrhage. Am J Physiol. 1988;255(3 Pt 2):H629–H637. [PubMed] [Google Scholar]

Junger WG, Rhind SG, Rizoli SB, et al. Resuscitation of traumatic hemorrhagic shock patients with hypertonic saline-without dextran-inhibits neutrophil and endothelial cell activation. Shock. 2012;38(4):341–350. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

Pascual JL, Ferri LE, Seely AJ, et al. Hypertonic Saline Resuscitation of Hemorrhagic Shock Diminishes Neutrophil Rolling and Adherence to Endothelium and Reduces In Vivo Vascular Leakage. Ann Surg. 2002;236(5):634–642. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

Rizoli SB, Rhind SG, Shek PN, et al. The immunomodulatory effects of hypertonic saline resuscitation in patients sustaining traumatic hemorrhagic shock: a randomized, controlled, double-blinded trial. Ann Surg. 2006;243(1):47–57. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

Bulger EM, Cuschieri J, Warner K, Maier RV. Hypertonic resuscitation modulates the inflammatory response in patients with traumatic hemorrhagic shock. Ann Surg. 2007;245(4):635–641. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

Bulger EM, May S, Kerby JD, et al. Out-of-hospital hypertonic resuscitation after traumatic hypovolemic shock: a randomized, placebo controlled trial. Ann Surg. 2011;253(3):431–441. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

Delano MJ, Rizoli SB, Rhind SG, et al. Prehospital Resuscitation of Traumatic Hemorrhagic Shock with Hypertonic Solutions Worsens Hypocoagulation and Hyperfibrinolysis. Shock. 2015;44(1):25–31. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

Cannon WB, Fraser J, Cowell EB. The preventive treatment of wound shock. JAMA. 1918;70(9):618– 621. [Google Scholar]

Sondeen JL, Coppes VG, Holcomb JB. Blood pressure at which rebleeding occurs after resuscitation in a swine with aortic injury. J Trauma. 2003;54(5 Suppl):S110–S117. [PubMed] [Google Scholar]

Mapstone J, Roberts I, Evans P. Fluid resuscitation strategies: a systematic review of animal trials. J Trauma. 2003;55(3):571–589. [PubMed] [Google Scholar]

Bickell WH, Wall MJ, Pepe PE, et al. Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries. N Engl J Med. 1994;331(17):1105–1109. [PubMed] [Google Scholar]

Dutton RP, Mackenzie CF, Scalea TM. Hypotensive resuscitation during active hemorrhage: impact on in-hospital mortality. J Trauma. 2002;52(6):1141–1146. [PubMed] [Google Scholar]

Schreiber MA, Meier EN, Tisherman SA, et al. A controlled resuscitation strategy is feasible and safe in hypotensive trauma patients: results of a prospective randomized pilot trial. J Trauma Acute Care Surg. 2015;78(4):687–695. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

Chesnut RM, Marshall LF, Klauber MR, et al. The role of secondary brain injury in determining outcome from severe head injury. J Trauma. 1993;34(2):216–222. [PubMed] [Google Scholar]

Learoyd P. The history of blood transfusion prior to the 20th century--part 1. Transfus Med. 2012;22(5):308–314. [PubMed] [Google Scholar]

Learoyd P. The history of blood transfusion prior to the 20th century--part 2. Transfus Med.

2012;22(6):372–376. [PubMed] [Google Scholar]

Johansson PI, Stensballe J, Oliveri R, Wade CE, Ostrowski SR, Holcomb JB. How I treat patients with massive hemorrhage. Blood. 2014;124(20):3052–3058. [PubMed] [Google Scholar]

Borgman MA, Spinella PC, Perkins JG, et al. The ratio of blood products transfused affects mortality in patients receiving massive transfusions at a combat support hospital. J Trauma. 2007;63(4):805–813. [PubMed] [Google Scholar]

Johansson PI, Stensballe J, Rosenberg I, et al. Proactive administration of platelets and plasma for patients with a ruptured abdominal aortic aneurysm: evaluating a change in transfusion practice. Transfusion. 2007;47(4):593–598. [PubMed] [Google Scholar]

Holcomb JB, Wade CE, Michalek JE, et al. Increased plasma and platelet to red blood cell ratios improves outcome in 466 massively transfused civilian trauma patients. Ann Surg. 2008;248(3):447–458. [PubMed] [Google Scholar]

Teixeira PG, Inaba K, Shulman I, et al. Impact of plasma transfusion in massively transfused trauma patients. J Trauma. 2009;66(3):693–697. [PubMed] [Google Scholar]

Mitra B, Mori A, Cameron PA, et al. Fresh frozen plasma (FFP) use during massive blood transfusion in trauma resuscitation. Injury. 2010;41(1):35–39. [PubMed] [Google Scholar]

Peiniger S, Nienaber U, Lefering R, et al. Balanced massive transfusion ratios in multiple injury patients with traumatic brain injury. Crit Care. 2011;15(1):R68. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

Shrestha B, Holcomb JB, Camp EA, et al. Damage-control resuscitation increases successful nonoperative management rates and survival after severe blunt liver injury. J Trauma Acute Care Surg. 2015;78(2):336–341. [PubMed] [Google Scholar]

Langan NR, Eckert M, Martin MJ. Changing patterns of in-hospital deaths following implementation of damage control resuscitation practices in US forward military treatment facilities. JAMA Surg. 2014;149(9):904–912. [PubMed] [Google Scholar]

Moore HB, Moore EE, Morton AP, et al. Shock-induced systemic hyperfibrinolysis is attenuated by plasma-first resuscitation. J Trauma Acute Care Surg. 2015;79(6):897–903. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

Sillesen M, Johansson PI, Rasmussen LS, et al. Fresh frozen plasma resuscitation attenuates platelet dysfunction compared with normal saline in a large animal model of multisystem trauma. J Trauma Acute Care Surg. 2014;76(4):998–1007. [PubMed] [Google Scholar]

Rahbar E, Cardenas JC, Baimukanova G, et al. Endothelial glycocalyx shedding and vascular permeability in severely injured trauma patients. J Transl Med. 2015;13:117. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

Nieuwdorp M, Mooij HL, Kroon J, et al. Endothelial glycocalyx damage coincides with microalbuminuria in type 1 diabetes. Diabetes. 2006;55(4):1127–1132. [PubMed] [Google Scholar]

Liang Y, Li X, Zhang X, et al. Elevated levels of plasma TNF-α are associated with microvascular endothelial dysfunction in patients with sepsis through activating the NF-κB and p38 mitogen-activated protein kinase in endothelial cells. Shock. 2014;41(4):275–281. [PubMed] [Google Scholar]

Rehm M, Bruegger D, Christ F, et al. Shedding of the endothelial glycocalyx in patients undergoing major vascular surgery with global and regional ischemia. Circulation. 2007;116(17):1896–1906. [PubMed] [Google Scholar]

Haywood-Watson RJ, Holcomb JB, Gonzalez EA, et al. Modulation of syndecan-1 shedding after hemorrhagic shock and resuscitation. PLoS One. 2011;6(8):e23530. doi: 10.1371/journal.pone.0023530. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Wataha K, Menge T, Deng X, et al. Spray-dried plasma and fresh frozen plasma modulate permeability and inflammation in vitro in vascular endothelial cells. Transfusion. 2013;53(Suppl 1):80S–90S. [PubMed] [Google Scholar]

Peng Z, Pati S, Potter D, et al. Fresh frozen plasma lessens pulmonary endothelial inflammation and hyperpermeability after hemorrhagic shock and is associated with loss of syndecan 1. Shock. 2013;40(3):195–202. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

Kozar RA, Peng Z, Zhang R, et al. Plasma restoration of endothelial glycocalyx in a rodent model of hemorrhagic shock. Anesth Analg. 2011;112(6):1289–1295. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

Potter DR, Baimukanova G, Keating SM, et al. Fresh frozen plasma and spray-dried plasma mitigate pulmonary vascular permeability and inflammation in hemorrhagic shock. J Trauma Acute Care Surg. 2015;78(6 Suppl 1):S7–S17. [PubMed] [Google Scholar]

Jin G, DeMoya MA, Duggan M, et al. Traumatic brain injury and hemorrhagic shock: evaluation of different resuscitation strategies in a large animal model of combined insults. Shock. 2012;38(1):49–56. [PubMed] [Google Scholar]

Johansson PI, Stensballe J, Rasmussen LS, Ostrowski SR. A high admission syndecan-1 level, a marker of endothelial glycocalyx degradation, is associated with inflammation, protein C depletion, fibrinolysis, and increased mortality in trauma patients. Ann Surg. 2011;254(2):194–200. [PubMed] [Google Scholar]

Ostrowski SR, Johansson PI. Endothelial glycocalyx degradation induces endogenous heparinization in patients with severe injury and early traumatic coagulopathy. J Trauma Acute Care Surg. 2012;73(1):60–66. [PubMed] [Google Scholar]

Rahbar E, Cardenas JC, Baimukanova G, et al. Endothelial glycocalyx shedding and vascular permeability in severely injured trauma patients. J Transl Med. 2015;13:117. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

Downes KA, Wilson E, Yomtovian R, Sarode R. Serial measurement of clotting factors in thawed plasma stored for 5 days. Transfusion. 2001;41(4):570. [PubMed] [Google Scholar]

Matijevic N, Wang YW, Cotton BA, et al. Better hemostatic profiles of never-frozen liquid plasma compared with thawed fresh frozen plasma. J Trauma Acute Care Surg. 2013;74(1):84–90. [PubMed] [Google Scholar]

Radwan ZA, Bai Y, Matijevic N, et al. An emergency department thawed plasma protocol for severely injured patients. JAMA Surg. 2013;148(2):170–175. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

Novak DJ, Bai Y, Cooke RK, et al. Making thawed universal donor plasma available rapidly for massively bleeding trauma patients: experience from the Pragmatic, Randomized Optimal Platelets and Plasma Ratios (PROPPR) trial. Transfusion. 2015;55(6):1331–1339. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

Holcomb JB, Donathan DP, Cotton BA, et al. Prehospital Transfusion of Plasma and Red Blood Cells in Trauma Patients. Prehosp Emerg Care. 2015;19(1):1–9. [PubMed] [Google Scholar]

Moore EE, Chin TL, Chapman MC, et al. Plasma first in the field for postinjury hemorrhagic shock. Shock. 2014;41(Suppl 1):35–38. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

Brown JB, Guyette FX, Neal MD, et al. Taking the Blood Bank to the Field: The Design and Rationale of the Prehospital Air Medical Plasma (PAMPer) Trial. Prehosp Emerg Care. 2015;19(3):343–350. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

American      Red    Cross.           [Accessed            April    14,      2016];Blood Types.            2010   Available       at http://givebloodgivelife.org/education/bloodtypes.php.

Mair B, Benson K. Evaluation of changes in hemoglobin levels associated with ABO-incompatible plasma in apheresis platelets. Transfusion. 1998;38:51–55. [PubMed] [Google Scholar]

Karafin MS, Blagg L, Tobian AAR, et al. ABO antibody titers are not predictive of hemolytic reactions due to plasma-incompatible platelet transfusions. Transfusion. 2012;48:2087–2093. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

Stubbs JR, Zielinski MD, Berns KS, et al. How we provide thawed plasma for trauma patients. Transfusion. 2015;55(8):1830–1837. [PubMed] [Google Scholar]

Eder AF, Dy BA, Perez JM, et al. The residual risk of transfusion-related acute lung injury at the American Red Cross (2008–2011): limitations of a predominantly male-donor plasma mitigation strategy. Transfusion. 2013;53(7):1442–1449. [PubMed] [Google Scholar]

Zielinski MD, Johnson PM, Jenkins D, et al. Emergency use of prethawed Group A plasma in trauma patients. J Trauma Acute Care Surg. 2013;74(1):69–74. [PubMed] [Google Scholar]

Zielinski MD, Schrager JJ, Johnson P, et al. Multicenter comparison of emergency release group A versus AB plasma in blunt-injured trauma patients. Clin Transl Sci. 2015;8(1):43–47. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

Chhibber V, Green M, Vauthrin M, et al. Is group A plasma suitable as the first option for emergency release transfusion? Transfusion. 2014;54:1751–1755. [PubMed] [Google Scholar]

Dunbar NM, Yazer MH Biomedical Excellence for Safer Transfusion (BEST) Collaborative. A possible new paradigm? A survey-based assessment of the use of thawed group A plasma for trauma resuscitation in the United States. Transfusion. 2016;56(1):125–129. [PubMed] [Google Scholar]

Watson GA, Sperry JL, Rosengart MR, et al. Fresh frozen plasma is independently associated with a higher risk of multiple organ failure and acute respiratory distress syndrome. J Trauma. 2009;67(2):221– 217. [PubMed] [Google Scholar]

Johnson JL, Moore EE, Kashuk JL, et al. Effect of blood products transfusion on the development of postinjury multiple organ failure. Arch Surg. 2010;145(10):973–977. [PubMed] [Google Scholar]

Inaba K, Branco BC, Rhee P, et al. Impact of plasma transfusion in trauma patients who do not require massive transfusion. J Am Coll Surg. 2010;210(6):957–965. [PubMed] [Google Scholar]

Gunter OL, Au BK, Isbell JM, et al. Optimizing outcomes in damage control resuscitation: identifying blood product ratios associated with improved survival. J Trauma. 2008;65(3):527–534. [PubMed] [Google Scholar]

Holcomb JB, Zarzabal LA, Michalek JE, et al. Increased platelet: RBC ratios are associated with improved survival after massive transfusion. J Trauma. 2011;71(2 Suppl 3):S318–328. [PubMed] [Google Scholar]

Committee on Trauma of the American College of Surgeons. ACS TQIP Massive Transfusion in Trauma Guidelines. Chicago, IL: American College of Surgeons; 2015. [Accessed April 13, 2016]. https://www.facs.org/~/media/files/quality%20programs/trauma/tqip/massive%20transfusion%20in %20trauma%20guildelines.ashx. [Google Scholar]

Spinella PC, Reddy HL, Jaffe JS, et al. Fresh whole blood use for hemorrhagic shock: preserving benefit while avoiding complications. Anesth Analg. 2012;115(4):751–758. [PubMed] [Google Scholar] 104. Kauvar DS, Holcomb JB, Norris GC, Hess JR. Fresh whole blood transfusion: a controversial military practice. J Trauma. 2006;61(1):181–184. [PubMed] [Google Scholar]

Ponschab M, Schöchl H, Gabriel C, et al. Haemostatic profile of reconstituted blood in a proposed 1:1:1 ratio of packed red blood cells, platelet concentrate and four different plasma preparations. Anaesthesia. 2015;70(5):528–536. [PubMed] [Google Scholar]

Kiraly LN, Underwood S, Differding JA, Schreiber MA. Transfusion of aged packed red blood cells results in decreased tissue oxygenation in critically injured trauma patients. J Trauma. 2009;67(1):29–32. [PubMed] [Google Scholar]

Arslan E, Sierko E, Waters JH, Siemionow M. Microcirculatory hemodynamics after acute blood loss followed by fresh and banked blood transfusion. Am J Surg. 2005;190(3):456–462. [PubMed] [Google Scholar]

Lozano ML, Rivera J, Gonzalez-Conejero R, et al. Loss of high-affinity thrombin receptors during platelet concentrate storage impairs the reactivity of platelets to thrombin. Transfusion. 1997;37(4):368– 375. [PubMed] [Google Scholar]

Inaba K, Lustenberger T, Rhee P, et al. The impact of platelet transfusion in massively transfused trauma patients. J Am Coll Surg. 2010;211(5):573–579. [PubMed] [Google Scholar]

Spinella PC, Carroll CL, Staff I, et al. Duration of red blood cell storage is associated with increased incidence of deep vein thrombosis and in-hospital mortality in patients with traumatic injuries. Crit Care. 2009;13(5):R151. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

Weinberg JA, McGwin G, Jr, Vandromme MJ, et al. Duration of red cell storage influences mortality after trauma. J Trauma. 2010;69(6):1427–1431. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

Chandler MH, Roberts M, Sawyer M, Myers G. The US military experience with fresh whole blood during the conflicts in Iraq and Afghanistan. Semin Cardiothorac Vasc Anesth. 2012;16(3):153–159. [PubMed] [Google Scholar]

Spinella PC, Perkins JG, Grathwohl KW, et al. Warm fresh whole blood is independently associated with improved survival for patients with combat-related traumatic injuries. J Trauma. 2009;66(4 Suppl):S69–S76. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

Nessen SC, Eastridge BJ, Cronk D, et al. Fresh whole blood use by forward surgical teams in Afghanistan is associated with improved survival compared to component therapy without platelets. Transfusion. 2013;53(Suppl 1):107S–113S. [PubMed] [Google Scholar]

Strandenes G, Berséus O, Cap AP, et al. Low titer group O whole blood in emergency situations. Shock. 2014;41(Suppl 1):70–75. [PubMed] [Google Scholar]

Cotton BA, Podbielski J, Camp E, et al. A randomized controlled pilot trial of modified whole blood versus component therapy in severely injured patients requiring large volume transfusions. Ann Surg. 2013;258(4):527–532. [PubMed] [Google Scholar]

Wang SC, Shieh JF, Chang KY, et al. Thromboelastography-guided transfusion decreases intraoperative blood transfusion during orthotopic liver transplantation: randomized clinical trial. Transplant Proc. 2010;42(7):2590–2593. [PubMed] [Google Scholar]

Weber CF, Gorlinger K, Meininger D, et al. Point-of-care testing: a prospective, randomized clinical trial of efficacy in coagulopathic cardiac surgery patients. Anesthesiology. 2012;117(3):531–547. [PubMed] [Google Scholar]

Kelly JM, Callum JL, Rizoli SB. 1:1:1-warranted or wasteful? even where appropriate, high ratio transfusion protocols are costly: early transition to individualized care benefits patients and transfusion services. Expert Rev Hematol. 2013;6(6):631–633. [PubMed] [Google Scholar]

Kashuk JL, Moore EE, Sawyer M, et al. Postinjury coagulopathy management: goal directed resuscitation via POC thrombelastography. Ann Surg. 2010;251(4):604–614. [PubMed] [Google Scholar]

Nascimento B, Callum J, Tien H, et al. Effect of a fixed-ratio (1:1:1) transfusion protocol versus laboratory-results-guided transfusion in patients with severe trauma: a randomized feasibility trial. CMAJ. 2013;185(12):583–589. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

Tapia NM, Chang A, Norman M, et al. TEG-guided resuscitation is superior to standardized MTP resuscitation in massively transfused penetrating trauma patients. J Trauma Acute Care Surg. 2013;74(2):378–385. [PubMed] [Google Scholar]

Ho AM, Holcomb JB2, Ng CS3, Zamora JE4, Karmakar MK5, Dion PW. The traditional vs “1:1:1” approach debate on massive transfusion in trauma should not be treated as a dichotomy. Am J Emerg Med. 2015;33(10):1501–1504. [PubMed] [Google Scholar]

Charbit B, Mandelbrot L, Samain E, et al. The decrease of fibrinogen is an early predictor of the severity of postpartum hemorrhage. J Thromb Haemost. 2007;5(2):266–273. [PubMed] [Google Scholar]

Karlsson M, Ternstrom L, Hyllner M, et al. Prophylactic fibrinogen infusion reduces bleeding after coronary artery bypass surgery. A prospective randomised pilot study. Thromb Haemost. 2009;102(1):137–144. [PubMed] [Google Scholar]

Rossaint R, Bouillon B, Cerny V, et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition. Crit Care. 2016;20(1):100. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

Chambers LA, Chow SJ, Shaffer LE. Frequency and characteristics of coagulopathy in trauma patients treated with a low- or high-plasma-content massive transfusion protocol. Am J Clin Pathol. 2011;136(3):364–370. [PubMed] [Google Scholar]

Morrison JJ, Ross JD, Dubose JJ, Jansen JO, Midwinter MJ, Rasmussen TE. Association of cryoprecipitate and tranexamic acid with improved survival following wartime injury: findings from the MATTERs II Study. JAMA Surg. 2013;148(3):218–225. [PubMed] [Google Scholar]

Maegele M, Zinser M, Schlimp C, Schöchl H, Fries D. Injectable hemostatic adjuncts in trauma: Fibrinogen and the FIinTIC study. J Trauma Acute Care Surg. 2015;78(6 Suppl 1):S76–S82. [PubMed] [Google Scholar]

Bux J, Sachs UJ. The pathogenesis of transfusion-related acute lung injury (TRALI) Br J Haematol. 2007;136(6):788–799. [PubMed] [Google Scholar]

National Institute for Health and Care Excellence. Major trauma: Assessment and Initial Management, NICE Guideline: Short Version, Draft for Consultation, August 2015. London, UK: 2015. [Google Scholar]