Dự đoán khả năng đáp ứng dịch

Dự đoán khả năng đáp ứng dịch

Prediction of fluid responsiveness. What’s new?

Xavier Monnet, Rui Shi & Jean-Louis Teboul 

Annals of Intensive Care volume 12, Article number: 46 (2022)

Dịch bài: BS. Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 1

Tóm tắt

Mặc dù truyền dịch là phương pháp điều trị đầu tiên được xem xét trong hầu hết các trường hợp suy tuần hoàn, nhưng lựa chọn điều trị này đặt ra hai vấn đề thiết yếu: sự gia tăng cung lượng tim do truyền dịch là không ổn định, và tác hại của quá tải dịch hiện nay đã chứng minh rõ ràng. Đây là lý do tại sao nhiều thử nghiệm và chỉ số đã được phát triển để phát hiện sự phụ thuộc vào tiền tải và dự đoán khả năng đáp ứng dịch. Trong bài đánh giá này, chúng tôi lấy dữ liệu được công bố trong lĩnh vực này trong ba năm qua. Về thử nghiệm nâng chân thụ động, chúng tôi nêu chi tiết các đại diện thể tích nhát bóp khác nhau đã được mô tả gần đây để đo lường tác động của nó bằng cách sử dụng các phương pháp xâm lấn tối thiểu và dễ tiếp cận. Chúng tôi xem xét các giới hạn của thử nghiệm, đặc biệt là ở những bệnh nhân bị tăng áp lực trong ổ bụng. Liên quan đến thử nghiệm tắc nghẽn cuối kỳ thở ra, chúng tôi cũng trình bày các nghiên cứu gần đây đã tìm cách đo lường ảnh hưởng của nó mà không cần đo cung lượng tim xâm lấn. Mặc dù các giới hạn giải thích sự thay đổi hô hấp của áp lực mạch và đường kính của tĩnh mạch chủ trong quá trình thở máy hiện đã được biết rõ, nhưng một số nghiên cứu gần đây đã chỉ ra sự thay đổi của chính sự thay đổi áp lực mạch trong các thử nghiệm khác phản ánh những thay đổi đồng thời trong cung lượng tim, cho phép các thử nghiệm này được thực hiện mà không cần phép đo trực tiếp của nó. Điều này đặc biệt xảy ra trong thử thách thể tích khí lưu thông, một thử nghiệm tương đối gần đây có độ tin cậy ngày càng được thiết lập tốt. Thử thách truyền dịch lượng nhỏ có ưu điểm là dễ thực hiện, nhưng nó yêu cầu đo trực tiếp cung lượng tim, giống như thử thách truyền dịch cổ điển. Ban đầu được mô tả bằng siêu âm tim, các nghiên cứu gần đây đã nghiên cứu các phương tiện khác để đánh giá ảnh hưởng của nó. Chúng tôi nhấn mạnh vấn đề về độ chính xác của chúng, điều này cần thiết để chứng minh những thay đổi nhỏ trong cung lượng tim. Cuối cùng, chúng tôi chỉ ra các thử nghiệm khác đã xuất hiện gần đây, chẳng hạn như thủ thuật Trendelenburg, một phương pháp thay thế thú vị tiềm năng cho bệnh nhân ở tư thế nằm sấp.

Bối cảnh

Dịch truyền, được sử dụng cho bệnh nhân bị sốc và hạ huyết áp trong phòng phẫu thuật hoặc đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU), là thuốc. Một mặt, tác dụng của chúng không đồng nhất, do sự thay đổi giữa các cá thể trong mối quan hệ giữa cung lượng tim và tiền tải [1]. Khi không đánh giá được khả năng đáp ứng với dịch truyền, truyền dịch chỉ làm tăng cung lượng tim trong một nửa số trường hợp. Điều này có nghĩa là nhiều bệnh nhân vô tình được truyền dịch trong khi không có đáp ứng cung lượng tim [1, 2]. Mặt khác, các tác dụng có hại của việc truyền dịch hiện đã được chứng minh rõ ràng. Cân bằng dịch dương tính là một yếu tố liên quan độc lập với tỷ lệ tử vong của bệnh nhân sốc, đặc biệt là trong sốc nhiễm trùng [3], và làm tăng tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật [4].

Vì vậy, điều hợp lý là điều kiện truyền các dịch truyền dựa trên dự đoán về hiệu quả của chúng. Mục tiêu chính của dự đoán này là để tránh sử dụng dịch truyền không hiệu quả, điều này sẽ chỉ có những tác động có hại mà không mang lại bất kỳ lợi ích nào. Vì mục đích này, một số thử nghiệm và chỉ số đã được phát triển. 

Mục đích của bài đánh giá này là cung cấp một bản tóm tắt cập nhật về kiến thức liên quan đến các thử nghiệm và chỉ số này, nhấn mạnh các tài liệu đã xuất bản trong ba năm qua. Các nghiên cứu gần đây bổ sung điều gì về độ tin cậy của chúng? Chúng nên được thực hiện như thế nào trong thực tế, và tác động của chúng nên được đánh giá như thế nào? Điều gì mới liên quan đến điều kiện sử dụng của chúng? Những thử nghiệm mới nào đã được phát triển? Đây là những câu hỏi mà chúng tôi sẽ cố gắng trả lời.

Nâng chân thụ động

Chúng ta đã biết gì về thử nghiệm này?

Chuyển bệnh nhân từ tư thế nửa nằm nửa ngồi (semi-recumbent position) sang tư thế mà thân người nằm ngang và chi dưới nâng cao ở 30–45° sẽ huy động máu từ các tạng và chi dưới và làm tăng đáng kể huyết áp trung bình hệ thống, áp lực ngược dòng của hồi lưu tĩnh mạch [5]. Thử nghiệm nâng chân thụ động (passive leg raising − PLR) làm tăng tiền tải của tim và cho phép đánh giá khả năng đáp ứng tiền tải của cả hai tâm thất. Ưu điểm của việc “tự truyền máu” khoảng 300 mL máu [6] này là nó có thể đảo ngược được. Ngoài ra, thử nghiệm không phụ thuộc vào thông khí và nhịp tim, và nó vẫn đáng tin cậy ở những bệnh nhân có rối loạn nhịp tim và thông khí tự phát [7].

Độ tin cậy của thử nghiệm PLR để phát hiện khả năng đáp ứng tiền tải đã được thiết lập tốt, sau khi công bố nhiều nghiên cứu [8] và một số phân tích tổng hợp [9, 10]. Thử nghiệm không chỉ có độ nhạy và độ đặc hiệu tốt (lần lượt là 85 và 91%) [9], mà còn có các giá trị tiên đoán và tỷ lệ khả năng dương tính và âm tính rất tốt [11]. Việc sử dụng thử nghiệm đã phát triển [7] và nó được khuyến nghị trong việc xử trí huyết động của sốc nhiễm trùng trong Chiến dịch Nhiễm trùng huyết sống sót (Surviving Sepsis Campaign) [12].

Tuy nhiên, từ lâu đã rõ ràng rằng không may ảnh hưởng huyết động của PLR không thể đo được trên áp lực động mạch xâm lấn đơn giản [9] và, huống hồ là không xâm lấn [13]. Ngay cả những thay đổi về áp lực mạch động mạch, có liên quan tốt nhất đến thể tích nhát bóp, cũng chỉ tuân theo tác động của PLR lên cung lượng tim một cách không hoàn hảo, như trường hợp thách thức truyền dịch [14]. Do đó, ảnh hưởng của PLR nên được đo trực tiếp cung lượng tim (Bảng 1).

Những kỹ thuật theo dõi huyết động nào có thể được sử dụng cho mục đích này? Vì tác động của PLR đôi khi bị giới hạn về thời gian (mức tăng cung lượng tim đạt đỉnh điểm trong vài phút sau khi bắt đầu thử nghiệm, sau đó giảm dần ở một số bệnh nhân), cung lượng tim phải được ước tính theo thời gian thực (Hình 1). Phân tích sóng mạch hoàn toàn phù hợp và sử dụng đơn giản [15]. Mặc dù việc ước lượng cung lượng tim bằng các hệ thống chưa hiệu chỉnh ít đáng tin cậy hơn khi trương lực động mạch thay đổi, điều này làm cho các kỹ thuật này không phù hợp với bệnh nhân chăm sóc đặc biệt [16], chúng vẫn đáng tin cậy để ước tính ảnh hưởng của PLR vì nó không làm thay đổi sức cản mạch máu. Điều này cũng đúng khi PLR được đánh giá bằng kỹ thuật kẹp thể tích (volume clamp technique), phương pháp này ước tính cung lượng tim thông qua phân tích không hiệu chỉnh của đường cong động mạch thu được không xâm lấn qua một vòng bít ở ngón tay (finger cuff) [17]. Siêu âm tim và Doppler thực quản, ước tính thể tích nhát bóp theo nhịp đập, khá phù hợp. Với siêu âm tim, để đảm bảo độ chính xác của phép đo, nên giữ đầu dò trên da của bệnh nhân và chùm siêu âm trong đường ra thất trái (left ventricular outfow tract − LVOT). Ở những bệnh nhân được thở máy trong trường hợp không có bất kỳ hoạt động hô hấp tự phát nào, những thay đổi về carbon dioxide cuối thì thở ra đo được ở đầu ống khí quản phản ánh những thay đổi về cung lượng tim và cho phép theo dõi ảnh hưởng của thử nghiệm PLR [18,19,20]. Điều này mang lại một sự thay thế hấp dẫn cho các phương pháp trước đây, đặc biệt là trong quá trình phẫu thuật và gây mê.

Có gì mới?

Kỹ thuật giám sát

Trong những năm gần đây, nhiều nghiên cứu đã được dành cho việc mô tả các phương pháp thay thế để ước tính tác động huyết động của PLR, ít xâm lấn hơn so với phân tích đường viền xung (pulse contour analysis) và thực hiện đơn giản hơn siêu âm tim.

Đây là trường hợp của điện kháng sinh học (bioreactance) (Starling, Baxter, Deerfield, Hoa Kỳ), ít nhất là trong phiên bản mới nhất của nó, trong đó thời gian mà các giá trị cung lượng tim được tính trung bình và tần số mà sự hiển thị của chúng tương thích với thời gian tác động của PLR [21]. Tuy nhiên, khả năng lặp lại của các phép đo cung lượng tim điện kháng sinh học trong PLR gần đây đã bị nghi ngờ [22]. Các hệ thống trở kháng sinh học (bioimpedance), vốn chịu nhiều tác động hơn các hệ thống điện kháng sinh học, dường như kém tin cậy hơn [23].

Một giải pháp không xâm lấn và dễ sử dụng khác có thể đến từ tín hiệu biểu đồ đo thể tích (plethysmography). Biên độ của nó được ước tính bằng chỉ số tưới máu (perfusion index − PI), tỷ lệ giữa phần có mạch nẩy và phần không có mạch nẩy, được hiển thị trên máy monitor cạnh giường. 

Bảng 1 Đặc điểm của các thử nghiệm đánh giá khả năng đáp ứng tiền tải bằng cách bắt chước thử thách dịch truyền cổ điển

Thử nghiệm	Thuận lợi	Giới hạn	Các yếu tố gây nhiễu	Tiêu chuẩn đánh giá	Ngưỡng chẩn đoán	Mức độ chứng cứ*
Nâng chân thụ động	→ Có thể đảo ngược, không truyền dịch → Hoạt động bất kể hoạt động thở, nhịp tim, Vt, phổi → Được xác thực rất tốt	→ Yêu cầu ước tính trực tiếp CO/SV → Âm tı́nh giả trong trường hợp IAH	→ Âm tı́nh giả có thể xảy ra trong trường hợp tăng áp lực trong ổ bụng → Âm tı́nh giả trong trường hợp vớ ép tĩnh mạch	↗ CO	≥ 10%	++++
				↗ VTI	≥ 10%	++++
				↗ end-tidal CO2	≥ 5%  ≥ 2 mmHg	++
				↗ chỉ số tưới máu	≥ 9%	+
				↘ PPV/SVV	≥ − 1 - 4 điểm	+
				↘ thời gian đổ đầy mao mạch	≥ − 27%	+
Thử thách dịch thể tích nhỏ	→ Dễ dàng thực hiện → Hoạt động bất kể hoạt động thở, nhịp tim, Vt, độ giãn nở của phổi, IAP	→ Yêu cầu ước tính trực tiếp CO/SV → Yêu cầu ước tính chính xác về CO/SV → Vẫn cần truyền dịch	→ Độ chính xác kém của kỹ thuật đo cung lượng tim → Thể tích dịch truyền (tối thiểu: 100 mL)	↗ CO	≥ 5%	++
				↗ VTI	≥ 10%	+
Thủ thuật Trendelenburg	→ Có thể đảo ngược, không truyền dịch → Có thể ở tư thế nằm sấp, trên bàn mổ hoặc dưới ECMO → Hoạt động bất kể hoạt động thở, nhịp tim, Vt, phổi	→ Có thể trào ngược dạ dày → Yêu cầu xác thực nhiều hơn	→ Tăng áp lực trong ổ bụng?	↗ CO	≥ 8 - 10%	+

CO: Cung lượng tim, IAH: tăng áp lực trong ổ bụng, ECMO: oxy hóa qua màng ngoài cơ thể, PPV: biến thiên áp lực mạch, SV: thể tích nhát bóp, SVV: biến thiên thể tích nhát bóp, Vt: thể tích khí lưu thông khi thở máy, VTI: tích phân thời gian vận tốc đường ra thất trái

*Có tính đến số lượng các nghiên cứu dương tính (xác thực độ tin cậy) và các nghiên cứu âm tính (phủ nhận độ tin cậy)

Hình 1 Các quy tắc thực hành để thực hiện động tác nâng chân thụ động. Cung lượng tim CO

Chỉ số này được xác định bởi: trương lực vận mạch làm giảm biên độ của nó, và thể tích nhát bóp làm tăng biên độ của nó [24]. Sau đó, mặc dù nó không cung cấp giá trị tuyệt đối của cung lượng tim, nó có thể tuân theo xu hướng của nó. Sự thay đổi về hô hấp của chỉ số tưới máu, được định lượng bằng chỉ số biến thiên thể tích (pleth variability index − PVI), đã được chứng minh để chỉ ra khả năng đáp ứng với tiền tải [25], mặc dù một số kết quả kém hơn đã được báo cáo ở những bệnh nhân bị bệnh nặng dùng norepinephrine [26], có thể làm thay đổi chất lượng của tín hiệu plethysmography.

Trong suốt quá trình PLR, hai nghiên cứu của nhóm chúng tôi đã chỉ ra rằng sự gia tăng chỉ số tưới máu, được đo tự động bởi một số máy monitor, theo sau những thay đổi về cung lượng tim trong quá trình thử nghiệm PLR và những thay đổi này phát hiện tình trạng đáp ứng tiền tải [27, 28]. Một tín hiệu không ổn định ở một số bệnh nhân có thể là một hạn chế của phương pháp [28]. Các kết quả này cần được xác thực bởi các nghiên cứu sâu hơn của các nhóm khác, nhưng gợi ý rằng plethysmography có thể là một phương pháp thay thế không xâm lấn, rẻ tiền và được sử dụng rộng rãi cho tất cả các kỹ thuật trước đây được sử dụng để ước tính ảnh hưởng của PLR.

Một cách hấp dẫn khác để đánh giá hiệu ứng PLR có thể là đánh giá những thay đổi không phải đại diện cho cung lượng tim mà là sự thay đổi theo hô hấp của áp lực mạch (PPV) hoặc thể tích nhát bóp (SVV) ở bệnh nhân thở máy. Thật vậy, gần đây đã có báo cáo rằng sự giảm PPV do thử nghiệm PLR gây ra, phản ánh sự giảm khả năng đáp ứng tiền tải do thử thách tiền tải gây ra, phát hiện khả năng đáp ứng tiền tải [29, 30] (Bảng 1). Tương tự như vậy, một nghiên cứu khác, được thực hiện trên những bệnh nhân được thông khí bảo vệ trong ICU phẫu thuật tim, đã báo cáo kết quả tương tự, lần này với sự giảm SVV [31] (Bảng 1). Tuy nhiên, ngưỡng chẩn đoán tốt nhất hiện tại vẫn chưa được xác định rõ ràng, vì rất ít nghiên cứu và cung cấp các giá trị khác nhau (Bảng 1). Ngoài ra, các ngưỡng chẩn đoán tương đối thấp của PPV giảm có thể gây ra vấn đề về độ chính xác của phép đo.

Khả năng đáp ứng tiền tải thậm chí có thể được phát hiện bởi tác động của thử nghiệm PLR đối với thời gian đổ đầy mao mạch [32], mặc dù nó phản ánh sự tưới máu qua da và co mạch giao cảm mà không phải là đại diện trực tiếp của cung lượng tim. Giảm 27% trở lên là ngưỡng chẩn đoán được báo cáo (Bảng 1). Tuy nhiên, ngưỡng này gần với giới hạn tái lập của phép đo. Hơn nữa, nó được thực hiện theo một cách rất tiêu chuẩn (áp dụng tiêu chuẩn hóa áp dụng trên da, quay video màu da dưới ánh sáng tiêu chuẩn, v.v.) [32]. Do đó, phương pháp này có thể khó thực hiện trong thực tế. Hơn nữa, các nghiên cứu khác nên xác thực rằng có mối quan hệ chặt chẽ giữa thời gian đổ đầy mao mạch và cung lượng tim, vì chúng không liên quan trực tiếp về mặt sinh lý.

Việc sử dụng lưu lượng động mạch cảnh hoặc động mạch đùi trong quá trình thử nghiệm PLR bị nghi ngờ nhiều hơn. Thật vậy, các nghiên cứu đã công bố rất mâu thuẫn, một số cho thấy rằng các lưu lượng của động mạch này tuân theo những thay đổi do thử nghiệm PLR gây ra [33], trong khi những nghiên cứu khác chứng minh phương pháp này không đáng tin cậy [34, 35].

Nhìn chung, còn tồn tại những nghi ngờ về khả năng của lưu lượng động mạch cảnh trong việc theo dõi những thay đổi của cung lượng tim [36, 37]. Do đó, người ta nên thận trọng trước khi xem xét kỹ thuật này cho thực hành lâm sàng.

Hạn chế

Thử nghiệm PLR chống chỉ định ở những bệnh nhân tăng áp lực nội sọ, khó thực hiện trong thời gian phẫu thuật. Vớ ép tĩnh mạch có thể dẫn đến âm tính giả do làm giảm lượng máu huy động [38]. Tuy nhiên, thử nghiệm vẫn có giá trị trong các trường hợp hạn chế việc sử dụng PPV và SVV, chẳng hạn như thở tự phát, rối loạn nhịp tim, thông khí thể tích khí lưu thông (Vt) thấp, phổi có độ giãn nở thấp, hoặc suy tim phải [38].

Gần đây hơn, một nghiên cứu cho rằng tăng áp lực trong ổ bụng, sẽ làm giảm thể tích máu tĩnh mạch huy động trong PLR, hoặc thậm chí làm gián đoạn lưu lượng của tĩnh mạch chủ dưới do hiện tượng thác nước, sẽ tạo ra một số âm tính giả [39]. Kết quả của nghiên cứu đơn lẻ này cần được xác thực [40] nhưng trong thời gian chờ đợi, nên thận trọng khi giải thích thử nghiệm PLR trong các trường hợp tăng áp lực trong ổ bụng (Bảng 1).

Thử nghiệm tắc nghẽn cuối kỳ thở ra

Chúng ta đã biết gì về thử nghiệm này?

Như PPV và SVV, thử nghiệm tắc nghẽn cuối kỳ thở ra (EEO) phát hiện sự phụ thuộc tiền tải bằng cách tận dụng các tương tác tim phổi [41]. Ở những bệnh nhân thở máy, mỗi lần bơm phồng làm tăng áp lực trong lồng ngực, do đó làm tăng áp lực tâm nhĩ phải và giảm tiền tải của tim phải. 

Bảng 2 Đặc điểm của các thử nghiệm và chỉ số đánh giá khả năng đáp ứng tiền tải dựa trên tương tác tim - phổi

Thử nghiệm/Chỉ số	Thuận lợi	Giới hạn	Các yếu tố gây nhiễu	Tiêu chí đánh giá	Ngưỡng chẩn đoán	Mức chứng cứ
PPV	→ Tự động đo → Có sẵn (đường cong áp lực động mạch xâm lấn hoặc không xâm lấn) → Không cần thủ thuật → Được xác thực rất tốt	→ Không thể sử dụng cho nhiều bệnh nhân vì các yếu tố gây nhiễu	→ Dương tính giả trong trường hợp rối loạn nhịp tim, hoạt động thở tự phát và có thể suy thất phải. → Âm tı́nh giả trong trường hợp Vt thấp, độ giãn nở phổi thấp và IAH thấp	Bản thân giá trị tuyệt đối	≥ 15%	++++
SVV	→ Tự động đo → Không cần thủ thuật → Đã được xác thực	→ Không thể sử dụng cho nhiều bệnh nhân vì các yếu tố gây nhiễu → Yêu cầu một thiết bị để phân tích đường viền xung	→ Giống như PPV → Áp lực động mạch có chất lượng kém có thể cung cấp các giá trị sai	Bản thân giá trị tuyệt đối	≥ 15%	+++
Thử nghiệm EEO	→ Dễ dàng thực hiện → Hoạt động bất kể hoạt động thở, nhịp tim, Vt, phổi → Đã được xác thực	→ Yêu cầu ước tính trực tiếp CO/SV → Yêu cầu thông khí cơ học → Không thể sử dụng nếu bệnh nhân làm gián đoạn EEO 15 giây	→ Làm gián đoạn thử nghiệm trước khi kết thúc bởi nỗ lực thở của bệnh nhân	↗ CO	≥ 5%	+++
				↗ VTI (tốt hơn nếu thêm vào EIO)	EEO đơn thuần: ≥ 5% EEO + EIO: ≥ 13%	+
				↗ perfusion index	≥ 2.5%	+
Thử thách Vt	→ Không cần đo CO/SV (chỉ cần một đường cong áp lực động mạch xâm lấn hoặc không xâm lấn)	→ Yêu cầu thông khí cơ học → Các ngưỡng chẩn đoán khác nhau được báo cáo	→ Rối loạn nhịp tim? → Tăng áp lực trong ổ bụng?	↗ PPV	≥ 1 đến 3.5%	++
	→ Đáng tin cậy ở tư thế nằm sấp và ở bệnh nhân thở tự nhiên	→ Yêu cầu xác thực nhiều hơn
Độ căng của TM chủ dưới	→ Không yêu cầu đo CO/SV	→ Dương tính giả trong trường hợp có hoạt động thở tự phát và có thể suy thất phải. → Âm tı́nh giả trong trường hợp Vt thấp, phổi kém giãn nở → Độ tin cậy khá thấp → Không đáng tin cậy trong trường hợp IAH → Đối với SVC: yêu cầu TOE	→ Những PPV (ngoại trừ rối loạn nhịp tim)	Bản thân giá trị tuyệt đối	IVC: ≥ 12% SVC: ≥ 12 to 36%	+

CO: Cung lượng tim, EEO: tắc nghẽn cuối kỳ thở ra, EIO: tắc nghẽn cuối kỳ hít vào, IAH: tăng áp lực trong ổ bụng, IVC: tĩnh mạch chủ dưới, PPV: biến thiên áp lực mạch, SV: thể tích nhát bóp, SVC: tĩnh mạch chủ trên, SVV: biến thiên thể tích nhát bóp, TOE: siêu âm tim xuyên thực quản, Vt: thể tích khí lưu thông khi thở máy, VTI: tích phân thời gian vận tốc đường ra thất trái

* Có tính đến số lượng các nghiên cứu dương tính (xác thực độ tin cậy) và các nghiên cứu âm tính (phủ nhận độ tin cậy)

Do đó, việc gián đoạn thông khí khi thở ra trong vài giây, trong khi áp lực phế nang được duy trì ở mức áp lực dương cuối thở ra (PEEP), sẽ ngăn chặn sự giảm tiền tải của tim theo chu kỳ này. Ở những bệnh nhân đáp ứng với tiền tải, cung lượng tim tăng lên đáng kể [42]. Các nghiên cứu kiểm tra độ tin cậy của thử nghiệm EEO là chủ đề của ba phân tích tổng hợp gần đây [4345] xác thực độ tin cậy của nó. Ngưỡng chẩn đoán là cung lượng tim tăng 5% [43] (Bảng 2).

Thời gian của EEO phải dài hơn 12 giây [42], để cho phép truyền tiền tải gia tăng từ bên phải sang bên trái tim (thời gian vận chuyển phổi) và cũng để cho phép các thiết bị có giá trị cung lượng tim trung bình trong vài giây để hiển thị sự gia tăng này. Do đó, thử nghiệm này không khả thi ở những bệnh nhân ngắt quãng tạm dừng cuối kỳ thở ra vì hoạt động hô hấp quá rõ rệt [42] (Bảng 2).

Hình 2 Các quy tắc thực hành để thực hiện thử nghiệm tắc nghẽn cuối kỳ thở ra. CO: Cung lượng tim, EEO: thử nghiệm tắc nghẽn cuối kỳ thở ra, PEEP: áp lực dương cuối kỳ thở ra 

Mặt khác, ưu điểm của thử nghiệm là dễ thực hiện (Hình 2). Nó có giá trị ngay cả trong trường hợp Vt nhỏ hoặc rối loạn nhịp tim và ở những bệnh nhân có hoạt động hô hấp tự phát, miễn là nó không được quá rõ rệt [42] (Bảng 2).

Các tác động của thử nghiệm EEO là thoáng qua, vì chúng bắt đầu yếu đi ngay sau khi quá trình thở máy hoạt động trở lại. Ngoài ra, chúng tương đối nhỏ, do đó, là ngưỡng chẩn đoán. Do đó, việc đo lường tác động của thử nghiệm EEO yêu cầu ước tính cung lượng tim theo thời gian thực và chính xác [42] (Hình 2).

Với mục đích này, hạn chế của áp lực mạch động mạch là những thay đổi của nó trong suốt 15 giây EEO không thể nhìn thấy đơn giản trên máy monitor cạnh giường [46]. Phân tích đường viền sóng xung, một phép đo thời gian thực và rất chính xác (sự thay đổi nhỏ nhất có thể phát hiện được là chỉ 1–2% [47]) được điều chỉnh hoàn hảo nhưng là một kỹ thuật đắt tiền và xâm lấn.

Có gì mới?

Kỹ thuật giám sát

Cũng như thử nghiệm PLR, một số nghiên cứu gần đây đã xem xét phương pháp có thể được sử dụng để phát hiện các tác động của thử nghiệm EEO. Hạn chế của siêu âm tim để đo ảnh hưởng của thử nghiệm là độ chính xác của nó tương đối thấp. Như đã nhấn mạnh trước đây, thay đổi nhỏ nhất có thể phát hiện được trong thể tích nhát bóp (tức là thay đổi tích phân thời gian vận tốc (VTI) trong LVOT) là 10%, thấp hơn ngưỡng chẩn đoán đối với thử nghiệm EEO [48]. Do đó, người ta đề xuất kết hợp EEO 15 giây với giữ cuối thì hít vào 15 giây, tách khỏi EEO bằng cách nối lại máy thở [49]. Trong quá trình tắc nghẽn cuối thì hít vào, ngược lại với những gì xảy ra trong EEO, thể tích nhát bóp tăng nhiều hơn trong trường hợp đáp ứng tiền tải hơn là không đáp ứng tiền tải. Việc bổ sung các thay đổi VTI (về giá trị tuyệt đối) được quan sát trong hai lần giữ hô hấp cho phép người ta phát hiện khả năng đáp ứng tiền tải với độ tin cậy chẩn đoán tốt và với ngưỡng 13% [48] tương thích với độ chính xác của siêu âm tim qua lồng ngực [49]. Sự kết hợp giữa các thử nghiệm tắc nghẽn cuối thì hít vào và thử nghiệm EEO, với các phép đo VTI lặp lại trong LVOT, cần có thời gian. Tuy nhiên, nó mở ra khả năng đánh giá bằng siêu âm tim, đây thường là kỹ thuật đo cung lượng tim duy nhất hiện có.

Khi sử dụng Doppler thực quản, có vấn đề về độ chính xác tương tự như siêu âm tim, sự kết hợp giữa EEO và tắc nghẽn cuối thì hít vào cũng có thể được sử dụng [50]. Gần đây đã chỉ ra rằng một công cụ Doppler động mạch cảnh di động cũng có thể theo dõi những thay đổi về thể tích nhát bóp trong quá trình kết hợp tắc nghẽn cuối thì hít vào và cuối thì thở ra [51], một kết quả rất thú vị nhưng cần được xác thực.

Trong một nghiên cứu, những thay đổi trong chỉ số tưới máu plethysmographic được chứng minh là theo sát những thay đổi của chỉ số tim trong EEO, cũng như trong PLR [27]. Ngưỡng chẩn đoán đạt được là 2,5% (Bảng 2), trong khi sự thay đổi có ý nghĩa nhỏ nhất trong chỉ số tưới máu là 2% [27]. Đối với PLR, mặc dù nghiên cứu đơn lẻ này mở ra triển vọng giám sát dễ dàng thử nghiệm EEO, nhưng nó phải được xác thực. 

Cuối cùng, các công cụ theo dõi những thay đổi về cung lượng tim hoặc thể tích nhát bóp trong quá trình thử nghiệm EEO phải có khả năng nắm bắt các hiệu ứng tương đối ngắn. Do đó, phiên bản thương mại của hệ thống điện kháng sinh học, có cung lượng tim trung bình trong 24 giây, không thể theo dõi các tác động của thử nghiệm. Tuy nhiên, một hệ thống điện kháng sinh học phiên bản sửa đổi giúp giảm thời gian trung bình cung lượng tim xuống còn 8 giây gần đây đã được chứng minh là khá phù hợp [27]. Kết quả như vậy làm nổi bật thực tế rằng các đặc tính kỹ thuật của các công cụ giám sát phải được xem xét cẩn thận.

Hạn chế

Một nghiên cứu báo cáo rằng thử nghiệm EEO đáng tin cậy ở mức Vt 8 mL/kg nhưng không đáng tin cậy ở mức Vt 6 mL/kg [52]. Tuy nhiên, một số nghiên cứu đã chứng minh rõ ràng tính hợp lệ của thử nghiệm EEO đã bao gồm những bệnh nhân thở máy với Vt dưới 8 mL/kg, và thậm chí dưới 7 mL/kg [42, 53]. Điều này thậm chí đã được xác thực gần đây bằng một phân tích tổng hợp chỉ bao gồm các nghiên cứu được thực hiện trong điều kiện Vt thấp [54]. Ngoài ra, thử nghiệm EEO đã được chứng minh là đáng tin cậy bất kể mức độ áp lực đẩy hô hấp [55]. Do đó, thông khí Vt thấp có thể không phải là một hạn chế của thử nghiệm EEO.

Hai nghiên cứu cũng cho rằng thử nghiệm EEO không đáng tin cậy ở tư thế nằm sấp [56, 57]. Trong một trong những nghiên cứu, độ tin cậy chỉ được chấp nhận ở những bệnh nhân có áp lực tĩnh mạch trung tâm tăng trong EEO [56]. Tuy nhiên, không có lý do rõ ràng nào khiến thử nghiệm ở tư thế nằm sấp kém tin cậy hơn so với tư thế nằm ngửa, và điểm này cũng cần được xác thực.

Cuối cùng, một nghiên cứu gần đây cho rằng thử nghiệm EEO làm mất độ nhạy khi phẫu thuật nội soi [58]. Có thể sự giảm áp lực xuyên cơ hoành giải thích cho hạn chế có thể có của thử nghiệm, nhưng điều này cần được xác thực.

Các biến thiên áp lực mạch và thể tích nhát bóp

Chúng ta đã biết gì về các chỉ số này?

PPV, là một cách dễ dàng để định lượng sự giảm áp lực động mạch tâm thu gây ra bởi sự giảm tiền tải của tim khi thở máy (delta down), là chỉ số đáp ứng tiền tải có mức bằng chứng cao nhất [59]. Tuy nhiên, PPV và SVV bị hạn chế bởi thực tế là chúng không thể được sử dụng trong nhiều điều kiện lâm sàng, có thể dễ dàng ghi nhớ thông qua từ viết tắt LIMITS [60]: Tỷ lệ nhịp tim/nhịp thở thấp (tần số hô hấp cực cao), điều này tạo ra một số âm tính giả, Nhịp tim không đều (dương tính giả), Thở máy với thể tích khí lưu thông thấp (âm tính giả), Tăng áp lực ổ bụng (dương tính giả), Lồng ngực mở (âm tính giả) và Thở tự phát (dương tính giả) (Bảng 2). Sau đó, PPV và SVV chỉ có thể được sử dụng cho một số ít bệnh nhân, đặc biệt là trong ICU [59].

Có gì mới?

Hạn chế

Câu hỏi về dương tính giả của PPV do suy tim phải gây ra vẫn chưa được giải đáp. Thực tế của hạn chế lý thuyết này là không chắc chắn, vì nó chỉ được đánh giá bởi một nghiên cứu trên người với nhiều hạn chế [61]. Một nghiên cứu gần đây trên lợn cho thấy rằng sự gia tăng mức PEEP và sự gia tăng đi kèm của hậu tải thất phải làm tăng PPV độc lập với những thay đổi về tiền tải [62]. Tuy nhiên, các động vật trong nghiên cứu này không bị suy thất phải [62]. Bất chấp những hạn chế này, các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng những thay đổi tương đối trong PPV và SVV có thể giúp đánh giá khả năng đáp ứng dịch truyền, ngay cả trong những trường hợp không thể giải thích được giá trị tuyệt đối của nó. Trong các thử nghiệm thường được thực hiện bằng cách đánh giá những thay đổi của cung lượng tim, những thay đổi về PPV và SVV có thể được sử dụng làm đại diện cho cung lượng tim, cho phép người ta thực hiện những thử nghiệm này với một đường động mạch đơn giản và không cần theo dõi huyết động. Những thay đổi về PPV và/hoặc SVV có thể cho phép người ta đánh giá thử nghiệm PLR [2931] như đã đề cập ở trên và thử thách dịch truyền nhỏ như được nêu chi tiết bên dưới [63, 64].

Thử thách thể tích khí lưu thông

Chúng ta đã biết gì về thử nghiệm này?

Thử nghiệm này có thể khắc phục được tính không đáng tin cậy của PPV trong trường hợp thông khí Vt thấp. Khi Vt ở mức 6 mL/kg trọng lượng cơ thể dự đoán, thử nghiệm bao gồm tăng nó tạm thời từ 6 đến 8 mL/kg và đo những thay đổi gây ra trong PPV [52]. Nếu giá trị tuyệt đối của PPV tăng đáng kể, điều này có nghĩa là cả hai tâm thất đều phụ thuộc vào tiền tải (Bảng 2).

Ví dụ, thử thách Vt đã được xác thực bởi ít nghiên cứu hơn nhiều so với thử nghiệm PLR, mặc dù độ tin cậy của nó đã được xác thực trong một phân tích tổng hợp gần đây [54]. Hơn nữa, các ngưỡng chẩn đoán hơi khác nhau giữa một số nghiên cứu hiện có (Bảng 2), ngoài ra còn thể hiện sự thay đổi trong PPV dưới dạng giá trị tuyệt đối [30, 52, 65]} hoặc phần trăm thay đổi [56, 66, 67], hoặc cả hai [29].

Có gì mới?

Các công bố gần đây cho thấy mối quan tâm đến thách thức Vt trong bối cảnh phòng mổ [66, 67], nơi thử nghiệm PLR không khả thi trong thời gian của nhiều can thiệp. Đặc biệt, thử nghiệm đã được chứng minh là đáng tin cậy ở những bệnh nhân nằm sấp trong quá trình phẫu thuật thần kinh [57]. Nếu được xác thực ở những bệnh nhân mắc ARDS trong ICU, điều này sẽ cung cấp một giải pháp trong bối cảnh này, khi PLR không thể được sử dụng.

Thử nghiệm có thể được sử dụng ở những bệnh nhân có một số nhịp thở tự phát khi thở máy [30]. Điều này đã được chứng minh với PPV. Tuy nhiên, khi tác động của thử thách Vt được đánh giá đối với những thay đổi không phải ở PPV mà ở khả năng căng lên của tĩnh mạch chủ dưới, giá trị chẩn đoán của thử nghiệm dường như không đủ nổi tiếng như được chỉ ra bởi một nghiên cứu khác gần đây [29]. Điều này có thể là do độ tin cậy nội tại thấp hơn của các biến thiên tĩnh mạch chủ dưới, như được trình bày chi tiết dưới đây.

Sự thay đổi đường kính của tĩnh mạch chủ theo hô hấp

Chúng ta đã biết gì về chỉ số này?

Sự thay đổi đường kính của tĩnh mạch chủ từ lâu đã được đề xuất để phát hiện sự phụ thuộc tiền tải ở bệnh nhân thở máy [68]. Ưu điểm của chỉ số này là có thể dễ dàng thu được bằng siêu âm tim xuyên lồng ngực mà không cần phải có nhiều kinh nghiệm về siêu âm. Ngược lại, sự xẹp của tĩnh mạch chủ trên cần phải siêu âm qua thực quản, đòi hỏi nhiều kinh nghiệm hơn [41] (Bảng 2).

Không may là sự căng lên của tĩnh mạch chủ cùng với PPV và SVV là nó không thể được sử dụng khi Vt thấp, như đã được chỉ ra gần đây [29], khi độ giãn nở của phổi thấp và khi có nhịp thở tự phát (Bảng 2). Tăng áp lực trong ổ bụng làm giảm đáng kể độ tin cậy của chỉ số này. Ngoài ra, như được trình bày chi tiết bên dưới, các công bố gần đây đã xác thực độ tin cậy thấp của các chỉ số này về khả năng đáp ứng dịch truyền.

Có gì mới?

Độ tin cậy

Độ tin cậy của các biến thiên về đường kính của tĩnh mạch chủ đã được báo cáo là khá thấp trong một số nghiên cứu và phân tích tổng hợp được công bố trong những năm gần đây [69,70,71]. Một nghiên cứu lớn đã xác thực rằng những thay đổi về đường kính, đặc biệt là của tĩnh mạch chủ dưới, có độ nhạy và độ đặc hiệu chẩn đoán thấp trong việc phát hiện khả năng đáp ứng tiền tải, được đánh giá bằng thử nghiệm PLR [72]. Chỉ những giá trị cực đoan, được quan sát ở rất ít bệnh nhân, là có thông tin [72].

Điều này có thể có một giải thích sinh lý. Các biến thiên của tĩnh mạch chủ không chỉ phụ thuộc vào tình trạng đáp ứng tiền tải mà còn phụ thuộc vào các yếu tố khác. Áp lực tĩnh mạch trung tâm, là áp lực trong thành của tĩnh mạch chủ dưới, thay đổi nhiều hơn về biên độ trong trường hợp đáp ứng tiền tải [73], còn tĩnh mạch chủ dưới có xu hướng thay đổi đường kính của nó, không phải là yếu tố duy nhất đóng vai trò của đáp ứng tiền tải. Độ giãn nở của tĩnh mạch chủ, được cho là cao hơn trong trường hợp giảm thể tích tuần hoàn, áp lực ngoài thành, tức là áp lực trong ổ bụng, và các biến thiên theo hô hấp của nó, phụ thuộc vào sự truyền áp lực từ ổ bụng đến lồng ngực, cũng đóng một vai trò nào đó.

Theo đó, giá trị chẩn đoán của các biến thiên trong tĩnh mạch chủ dưới trở nên rất thấp khi tăng áp lực trong ổ bụng [72]. Hơn nữa, vị trí đo đường kính tĩnh mạch chủ dưới ảnh hưởng đến độ chính xác của sự thay đổi của nó để dự đoán khả năng đáp ứng dịch truyền [74,75,76].

Tuy nhiên, ở những bệnh nhân nhiễm trùng huyết chưa đặt nội khí quản, một nghiên cứu gần đây cho rằng khả năng đáp ứng tiền tải được phát hiện bằng những thay đổi về đường kính của tĩnh mạch chủ dưới gây ra bởi một thủ thuật hô hấp tiêu chuẩn [77]. Tuy nhiên, phép đo siêu âm nên được thực hiện cách tâm nhĩ phải 4 cm [74], điều này có thể khó khăn, đặc biệt là ở tư thế nửa nằm nửa ngồi khi suy hô hấp [76]. Ngoài ra, bệnh nhân phải có khả năng hợp tác và chuẩn hóa hơi thở, và không được thở ra chủ động [76].

Ngoài tăng áp lực trong ổ bụng, tình trạng căng tĩnh mạch chủ cùng với PPV một số tình trạng kém tin cậy hơn: thở tự phát, thể tích khí lưu thông thấp và độ giãn nở của phổi (Bảng 2). Xem xét tất cả những hạn chế này, thật đáng ngạc nhiên khi thấy rằng sự căng của tĩnh mạch chủ thường được cho là chỉ số chính để đánh giá nhu cầu dịch trong siêu âm tại điểm chăm sóc [78]. Tính dễ đo lường và một số kỹ năng cần thiết để đánh giá nó không bù đắp cho sự thiếu tin cậy của nó. Với siêu âm tim, khả năng đáp ứng tiền tải được đánh giá tốt hơn với thử nghiệm PLR, thử nghiệm EEO kết hợp với thử nghiệm thở ra hoặc với thử thách dịch truyền thể tích nhỏ.

Thử thách dịch thể tích nhỏ

Chúng ta đã biết gì về thử nghiệm này?

Cách rõ ràng nhất để phát hiện khả năng đáp ứng của tiền tải là truyền một lượng dịch và đo lường tác động của nó đối với cung lượng tim. Thử thách dịch truyền trong nhiều năm đã được đề xuất để hướng dẫn liệu pháp dịch truyền [79].

Tuy nhiên, có thể hiểu đơn giản rằng một thử thách dịch truyền “cổ điển”, với việc truyền 200–500 mL dịch, không phải là một “thử thách”, mà chính là phương pháp điều trị. Nếu không có khả năng đáp ứng với tiền tải, xảy ra trong một nửa số trường hợp, thì không thể rút lại dịch truyền đã truyền quá mức. Thử thách dịch truyền cổ điển chắc chắn dẫn đến quá tải dịch truyền. Ngoài ra, thực tế là cung lượng tim tăng lên sau khi truyền 200–500 mL dịch không nhất thiết ngụ ý rằng sẽ đúng cho lần tiêm truyền tiếp theo. Thể tích thực sự đủ lớn để chuyển đổi các tâm thất phụ thuộc tiền tải thành các tâm thất độc lập.

Do đó, ý tưởng chỉ thực hiện một “thử thách dịch thể tích nhỏ”, được thực hiện với một thể tích dịch truyền khá nhỏ để đánh giá khả năng đáp ứng tiền tải là điều thú vị [80]. Nó bao gồm truyền 100 đến 150 mL dung dịch tinh thể hoặc keo trong 60 đến 120 giây và đo đáp ứng của cung lượng tim hoặc một trong những chất thay thế của nó. Đáp ứng này dự đoán tác động lên cung lượng tim của phần còn lại của bolus dịch, thường là 350-400 mL. Trong mười năm qua, một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng thử thách dịch thể tích nhỏ dự đoán một cách đáng tin cậy đáp ứng với sự giãn nở thể tích [45].

Có gì mới?

Độ tin cậy

Sau những nghiên cứu tương đối nhỏ, hai phân tích tổng hợp gần đây đã xác thực độ tin cậy của thử thách dịch thể tích nhỏ [45, 54]. Điều này đã được xác thực bởi một nghiên cứu đa trung tâm với hơn 100 bệnh nhân trong phòng mổ [81] để bây giờ người ta có thể xem xét một cách hợp lý rằng đây là một cách đáng tin cậy để phát hiện khả năng đáp ứng tiền tải (Bảng 1).

Kỹ thuật giám sát

Thử thách truyền thể tích nhỏ yêu cầu ước tính trực tiếp cung lượng tim hoặc thể tích nhát bóp, nghĩa là không thể thực hiện được bằng cách chỉ đo sự thay đổi áp lực động mạch (Hình 3). Trong một thử nghiệm truyền dịch cổ điển, người ta đã chứng minh rõ ràng rằng những thay đổi của áp lực động mạch, thậm chí cả áp lực mạch động mạch - liên quan tốt nhất đến thể tích nhát bóp - chỉ theo sau những thay đổi về cung lượng tim rất không chính xác [14, 82]. Điều này rõ ràng cũng đúng đối với thử thách dịch thể tích nhỏ, thể tích được quản lý của nó nhỏ hơn.

Hình 3 Các quy tắc thực tế để thực hiện thử thách dịch thể tích nhỏ. CO: Cung lượng tim 

Ngoài ra, ngưỡng chẩn đoán đối với thử thách truyền thể tích nhỏ tương đối nhỏ (trung bình 5% (Bảng 1) [45]). Sau đó, kỹ thuật được sử dụng để đo cung lượng tim trong quá trình kiểm tra phải chính xác, nghĩa là nó phải có thể đo được những thay đổi nhỏ của cung lượng tim (Hình 3). Việc phân tích đường viền sóng xung là rất thích hợp cho điều này, đối với sự thay đổi nhỏ nhất của cung lượng tim, nó có thể phát hiện một cách đáng tin cậy là khoảng 1–2%, như đã được thiết lập gần đây [47]. Tuy nhiên, lưu ý rằng ngay cả với kỹ thuật này, độ tin cậy của thử nghiệm truyền thể tích nhỏ sẽ thấp hơn nếu thể tích truyền chỉ là 50 mL [83].

Ngược lại, độ chính xác của siêu âm tim khi đo LVOT VTI có thể không đủ tốt, vì sự thay đổi ít quan trọng nhất của nó là 12% [48]. Vì vậy, nếu đây là kỹ thuật được sử dụng, người ta phải đảm bảo độ chính xác tốt nhất có thể trong việc ước tính thể tích nhát bóp. Đặc biệt, nên giữ đầu dò siêu âm trên ngực bệnh nhân trong suốt quá trình truyền dịch, không làm thay đổi vị trí của dòng siêu âm trong buồng LVOT, do đó cải thiện độ chính xác của phép đo [48].

Sự giảm PPV và SVV trong một thử thách với dịch thể tích nhỏ, sẽ cho thấy sự giảm mức độ đáp ứng với tiền tải, có thể được sử dụng như một đại diện cho sự gia tăng cung lượng tim để đánh giá tác động của thử nghiệm. Hai nghiên cứu nhỏ gần đây cho thấy sự giảm PPV và SVV trong thử thách 100 mL dịch thể tích nhỏ đã dự đoán đáp ứng với sự mở rộng thể tích với độ tin cậy chấp nhận được [63, 64] (Bảng 1). Nếu kết quả thu được với PPV được xác thực, điều này sẽ cho phép người ta đánh giá tác động thách thức dịch thể tích nhỏ mà không cần theo dõi cung lượng tim, mà chỉ từ đường cong áp lực động mạch. 

Hạn chế

Phần lớn các nghiên cứu đã khảo sát độ tin cậy của thử thách dịch thể tích nhỏ đặt ra một vấn đề về phương pháp luận [84]. Trên thực tế, những nghiên cứu này cho thấy rằng đáp ứng với thử thách dịch thể tích nhỏ (100–150 mL) dự đoán đáp ứng với toàn bộ lượng dịch truyền (thường là 500 mL), bao gồm cả đáp ứng đã được sử dụng trong quá trình thử nghiệm. Do đó, thử thách dịch thể tích nhỏ chủ yếu dự đoán các tác động của chính thử thách dịch thể tích nhỏ. Điều này có thể dẫn đến việc đánh giá quá cao độ tin cậy của thử nghiệm [85]. Các nghiên cứu sâu hơn sẽ làm rõ liệu đây có phải là một hạn chế đáng kể hay không.

Ngoài hạn chế về phương pháp luận này, nhược điểm lớn của thử thách truyền thể tích nhỏ là nó vẫn liên quan đến việc truyền dịch mà không thể loại bỏ nếu không hiệu quả. Nếu lặp đi lặp lại, nó có thể gây ra tình trạng quá tải dịch truyền, mặc dù nguy cơ thấp hơn so với thử nghiệm dịch truyền cổ điển.

Các thử nghiệm khác

Các thử nghiệm khác sử dụng máy thở

Thủ thuật huy động, trong phòng mổ hoặc trong hội chứng suy hô hấp cấp tính, thay đổi tình trạng tải của tim, và đặc biệt, làm giảm tiền tải của tim. Sự giảm thể tích nhát bóp trong một lần thủ thuật (áp dụng áp lực dương liên tục của đường thở là 30 cm H₂O trong 30 giây [86, 87], hoặc 25 cmH₂O trong 25 giây [88]) dự đoán đáp ứng với một lượng dịch truyền tiếp theo trong bệnh nhân phẫu thuật trong khi gây mê [86, 88] và trong khi thông khí một phổi [87]. Điều thú vị là những thay đổi trong chỉ số tưới máu plethysmographic được thử nghiệm trong cùng điều kiện nhưng ít giá trị chẩn đoán hơn [89]. Theo hiểu biết của chúng tôi, những nghiên cứu này đã không được lặp lại.

Trong cùng một tĩnh mạch, gần đây người ta đã đề xuất rằng khả năng đáp ứng tiền tải có thể được kiểm tra bằng cách thực hiện bốn thao tác thở sâu (sigh) ở 0, 15, 25 và 35 cmH₂O và bằng cách đo độ dốc của sự giảm huyết áp tâm thu gây ra [90]. Thử nghiệm này trông giống như thử nghiệm biến thiên tâm thu hô hấp, đã được phát triển cách đây nhiều năm [91]. Nó bao gồm đo độ dốc của các giá trị áp lực tâm thu thấp nhất trong quá trình thủ thuật tiêu chuẩn hóa bao gồm ba nhịp thở được kiểm soát áp lực tăng dần liên tiếp. Ưu điểm của các thử nghiệm như vậy là chúng có thể được tự động hóa bằng cách ghép nối máy thở và các thiết bị theo dõi huyết động.

Thủ thuật Trendelenburg

Ở những bệnh nhân nằm sấp, tất nhiên không thể thực hiện thử nghiệm PLR. Tuy nhiên, một thủ thuật Trendelenburg, cũng có thể chuyển một phần máu tĩnh mạch từ phần dưới cơ thể đến các buồng tim, có thể là một giải pháp thay thế. Một nghiên cứu cho thấy rằng sự gia tăng cung lượng tim trong quá trình thủ thuật như vậy đã phát hiện chính xác khả năng đáp ứng tiền tải (Bảng 1) [56]. Lưu ý rằng một số thử nghiệm khác như EEO và Vt challenge cũng có thể phù hợp trong trường hợp tư thế nằm sấp. Kết quả tương tự với thủ thuật Trendelenburg đã được mô tả ở những bệnh nhân được oxy hóa qua màng ngoài cơ thể tĩnh mạch-động mạch [92] và trong quá trình can thiệp phẫu thuật [93].

Vị trí của đánh giá khả năng đáp ứng tiền tải trong xử trí bệnh nhân

Không có giá trị kỳ diệu!

Trước hết, cần phải nhớ rằng không có chỉ số thử nghiệm hoặc chẩn đoán nào là hoàn hảo, đối với các thử nghiệm khả năng đáp ứng tiền tải hoặc cho bất kỳ thử nghiệm nào khác. Kết quả càng xa ngưỡng chẩn đoán thì khả năng chẩn đoán càng cao. Đây là những gì một số đã hình thành khái niệm "vùng xám", trong đó số lượng bệnh nhân nhiều hơn hoặc ít hơn tùy thuộc vào thử nghiệm được xem xét.

Ngoài ra, cần lưu ý rằng trong khi bệnh nhân được phân loại là "người đáp ứng tiền tải" và "người không đáp ứng tiền tải" trong các nghiên cứu, để xác định độ nhạy và độ đặc hiệu, mức độ phụ thuộc tiền tải là một biến số liên tục về mặt sinh lý. Do đó, nếu kết quả của một thử nghiệm hoặc chỉ số có giá trị trung gian, gần với ngưỡng chẩn đoán được cung cấp bởi các nghiên cứu, thì điều này có lẽ tương ứng với mức độ phụ thuộc trung gian của tiền tải, không phải điểm yếu của công cụ chẩn đoán.

Khả năng đáp ứng tiền tải: không phải lúc nào cũng vậy!

Có những trường hợp chắc chắn đáp ứng dương tính của cung lượng tim với một lượng dịch truyền và trong đó tâm thất của bệnh nhân phải hoạt động trên phần dốc của đường cong FrankStarling. Điều này là chắc chắn nếu tiền tải của tim rất thấp. Trong thực hành lâm sàng, điều này tương ứng với giảm thể tích rõ ràng, giai đoạn ban đầu của sốc nhiễm trùng trước khi mở rộng thể tích, do giảm thể tích tương đối mạnh, xuất huyết ... Trong những trường hợp này, chắc chắn là khả năng đáp ứng của tiền tiền tải, và thử nghiệm chỉ có thể trì hoãn việc truyền dịch khẩn cấp.

Ngược lại, trong tất cả các trường hợp khác, truyền dịch chỉ làm tăng cung lượng tim trong một nửa số trường hợp, nếu không kiểm tra khả năng đáp ứng với dịch truyền. Trong bối cảnh này, nên đo lường động về khả năng đáp ứng tiền tải, như trong nhiễm trùng huyết chẳng hạn [12].

Sự hiện diện của khả năng đáp ứng tiền tải không có nghĩa là dịch truyền phải được truyền

Đầu tiên, việc đánh giá khả năng đáp ứng dịch không thể tách rời khỏi bối cảnh lâm sàng và không nên truyền dịch nếu không rõ ràng rằng cần phải tăng cung lượng tim. Không cần kiểm tra khả năng đáp ứng tiền tải nếu không có suy tuần hoàn cấp tính như được đề nghị do không có dấu hiệu lâm sàng của giảm tưới máu cơ quan (thiểu niệu hoặc vô niệu, tăng thời gian đổ đầy mao mạch, da nổi bông, tăng lactate máu hoặc chênh lệch áp lực riêng phần carbon dioxide tĩnh mạch-động mạch, giảm độ bão hòa oxy tĩnh mạch). Trong trường hợp này, chỉ số dương tính hoặc kiểm tra khả năng đáp ứng tiền tải không được dẫn đến việc mở rộng thể tích. Khả năng đáp ứng tiền tải là một trạng thái sinh lý, và không có ý nghĩa gì nếu bạn muốn sửa chữa nó một cách có hệ thống.

Thứ hai, cần phải kiểm tra nhu cầu truyền dịch đi cùng với nguy cơ khi truyền dịch. Ngay cả khi có khả năng đáp ứng với tiền tải, nếu nguy cơ vượt quá lợi ích, không nên truyền dịch. Khi đánh giá nguy cơ, nhiều chỉ số có thể được xem xét, chẳng hạn như áp lực tĩnh mạch trung tâm cao hoặc áp lực tắc động mạch phổi, lượng nước phổi ngoài mạch cao và ôxy máu bị suy giảm nghiêm trọng, hoặc tăng áp lực trong ổ bụng, chẳng hạn [94]. Các giải pháp thay thế cho dịch truyền có thể được xem xét để cải thiện tình trạng huyết động, như sử dụng hiệu ứng tiền tải của norepinephrine ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng [95, 96] hoặc chỉ đơn giản là giảm mức PEEP chẳng hạn.

Kiểm tra khả năng đáp ứng tiền tải: ứng dụng nào?

Nhu cầu thực sự trong việc đánh giá khả năng đáp ứng của dịch truyền là không nên cho dịch truyền vào trong trường hợp dịch truyền không đáp ứng, vì nếu dịch truyền không hiệu quả sẽ chỉ góp phần gây quá tải dịch truyền và các tác hại của nó. Hiện đã có cơ sở rõ ràng rằng sự gia tăng cân bằng dịch truyền trong thời gian nằm ICU [3] hoặc sau phẫu thuật tim [4] làm xấu đi kết quả của bệnh nhân, bất kể các yếu tố nghiêm trọng khác.

Từ quan điểm này, thử nghiệm khả năng đáp ứng tiền tải cũng có thể giúp hướng dẫn loại bỏ dịch truyền ở giai đoạn xuống thang điều trị ở bệnh nhân sốc. Thật vậy, trong trường hợp không có khả năng đáp ứng tiền tải, có khả năng là dịch có thể được rút ra một cách an toàn, mà không có nguy cơ làm giảm cung lượng tim và gây hạ huyết áp [9]. Ngoài ra, không có khả năng đáp ứng với tiền tải, cho thấy tim không có khả năng đối phó với những thay đổi đáng kể trong điều kiện tải của nó, khiến việc cai thở máy sẽ thất bại do rối loạn chức năng tim [97].

Kiểm tra khả năng đáp ứng của dịch truyền… và đánh giá đáp ứng với dịch truyền

Nếu việc phát hiện trạng thái đáp ứng tiền tải là trước khi truyền dịch, điều quan trọng là phải xác minh, nếu một lượng dịch truyền đã được truyền, nó có thực sự làm tăng cung lượng tim hay không (Hình 1, 2, 3). Đầu tiên, không có phương pháp chẩn đoán nào là hoàn hảo và luôn có khả năng dương tính giả hoặc âm tính giả. Sau đó, nếu ghi nhận được đáp ứng đáng kể của cung lượng tim đối với việc truyền dịch, thì có thể trạng thái đáp ứng tiền tải vẫn tồn tại, do đó câu hỏi về việc đổi mới một liều truyền dịch có thể nảy sinh.

Cuối cùng, mục tiêu cuối cùng của việc mở rộng thể tích là điều chỉnh tình trạng thiếu oxy ở mô. Do mối quan hệ phi tuyến tính giữa tiêu thụ oxy và cung cấp oxy trong một số trường hợp, sự gia tăng cung lượng tim do dịch truyền gây ra không phải lúc nào cũng đi kèm với sự cải thiện oxy hóa mô [98]. Do đó, điều quan trọng là phải đánh giá nó theo các chỉ số thông thường (da nổi bông, thời gian đổ đầy mao mạch, lactate, độ bão hòa oxy tĩnh mạch và các chỉ số có nguồn gốc từ carbon dioxide) [94].

Có ảnh hưởng gì đến kết quả của bệnh nhân không?

Các nghiên cứu và phân tích tổng hợp gần đây đã giải quyết vấn đề liệu một chiến lược được hướng dẫn bởi đánh giá khả năng đáp ứng tiền tải có cải thiện kết quả của bệnh nhân, trong ICU hay trong phòng mổ hay không.

Có vẻ như hai bối cảnh này nên được xem xét khác nhau. Trong phòng mổ, có khá nhiều nghiên cứu so sánh chiến lược dịch truyền can thiệp được hướng dẫn bởi đánh giá khả năng đáp ứng tiền tải với một chiến lược tiêu chuẩn. Chúng có kích thước tương đối nhỏ, nhưng các phân tích tổng hợp của chúng cho thấy lợi ích của chiến lược dịch truyền can thiệp liên quan đến các kết quả khác nhau. Trong một phân tích tổng hợp năm 2017 bao gồm 13 thử nghiệm (1652 bệnh nhân), 12 trong số đó được thực hiện ở những bệnh nhân sau phẫu thuật, chiến lược truyền dịch dựa trên đánh giá khả năng đáp ứng với dịch truyền làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong và thời gian nằm viện ICU [99]. Phân tích tổng hợp này đã xác thực kết quả của một phân tích trước đó, được thực hiện đặc biệt ở bệnh nhân sau phẫu thuật, cho thấy rằng một chiến lược hướng đến mục tiêu dựa trên các thông số động lực học làm giảm tỷ lệ mắc bệnh sau phẫu thuật và thời gian lưu trú ICU [100]. Điều này đã được xác thực trong một phân tích tổng hợp của 11 nghiên cứu (1015 bệnh nhân) được thực hiện ở bệnh nhân ICU phẫu thuật và trong đó chiến lược dựa trên SVV làm giảm thời gian ICU và nằm viện và có xu hướng giảm tỷ lệ tử vong [101].

Ngoài ra, trong giai đoạn chu phẫu, một số nghiên cứu đã kiểm tra ảnh hưởng đến kết quả của việc sử dụng liệu pháp hướng đến mục tiêu, bao gồm, một chiến lược dịch truyền được hướng dẫn bằng cách đánh giá khả năng đáp ứng tiền tải. Một số nghiên cứu trong số này và các phân tích tổng hợp của chúng [102] đã chỉ ra rằng cách tiếp cận hướng đến mục tiêu như vậy là có lợi, đặc biệt là trong việc giảm các biến chứng sau phẫu thuật. Một phân tích tổng hợp gần đây bao gồm 21 thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên thu nhận 2729 bệnh nhân cho thấy rằng liệu pháp hướng đến mục tiêu có liên quan đến việc giảm các biến chứng sau phẫu thuật và giảm tỷ lệ tử vong [103].

Ở những bệnh nhân ICU không phẫu thuật, có ít nghiên cứu hơn. Ba thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên chỉ được xuất bản bằng tiếng Anh trên các tạp chí có bình duyệt [104,105,106] (Bảng 3). Tất cả chúng đều được thực hiện trên những bệnh nhân sốc nhiễm trùng trong giai đoạn đầu, và tất cả đều sử dụng thử nghiệm PLR để đánh giá khả năng đáp ứng của tiền tải trong nhóm phác đồ. Như tóm tắt trong Bảng 3, trong hai trong số đó, mục tiêu chính là giảm thể tích dịch truyền được truyền thông qua chiến lược có PLR hướng dẫn đã đạt được. Ngoài ra, thử nghiệm bao gồm số lượng bệnh nhân lớn nhất đã chứng minh sự giảm nhu cầu điều trị thay thế thận và thở máy ở nhóm can thiệp [104]. Giảm tỷ lệ tử vong, không phải là mục tiêu chính của các nghiên cứu này, đã không được quan sát thấy, như đã được xác thực trong hai phân tích tổng hợp [107, 108].

Bảng 3 Tóm tắt các nghiên cứu điều tra tác động lên kết quả của các chiến lược bằng cách sử dụng đánh giá khả năng đáp ứng tiền tải của bệnh nhân nặng

Tác giả đầu (năm xuất bản)	Số bệnh nhân	Số trung tâm	Điểm cuối chính	Tác động của dịch truyền*		Tác động trên tỷ lệ tử vong*		Các tác động khác*
Chen [96]	82	1	Thể tích dịch được truyền vào ngày 3 và 5 và cân bằng dịch tích lũy vào ngày 3 và 5	Cân bằng dịch ở ngày-3	1952 [48– 5003] mL vs 3124 [767– 10103] mL, p = 0.20	Trong bệnh viện	56% vs. 49%, p = 0.51	Những ngày không máy thở	5.5 [0–12.25] ngày vs 5.5 [0–16.75] ngày, p =0 .05
								Cần điều trị thay thế thận	41.5% vs 39.0%, p = 0.82
								Những ngày không có thuốc vận mạch	5.5 [0–10] days vs 5 [0–16] days, p = 0.84
Richard [97]	60	1	Thời gian suy tim	Thể tích dịch hàng ngày để mở rộng thể tích	383 (211 to 604) mL/ngày vs 917 (639 to 1,511) mL/ ngày, p = 0.01	28- ngày	23% vs. 47%, p = 0.10	Thời gian để giải quyết sốc	2.0 (1.2 to 3.1) ngày vs 2.3 (1.4 to 5.6) ngày, p = 0.29
								Truyền hồng cầu	103 (0 to 183) mL vs 178 (82 to 304) mL, p = 0.04
								Những ngày không máy thở	14 [0–24] ngày vs 8 [0–21] ngày, p = 0.35
Douglas [95]	150	13	Cân bằng dịch dương ở 72 giờ hoặc xuất khoa ICU	Cân bằng dịch ở 72 giờ hoặc xuất khoa ICU	0.65 ± 2.85 L vs 2.02 ± 3.44 L, p = 0.02	30ngày	20% vs. 21%, p = 0.42	Cần tỷ lệ điều trị thay thế thận	5.1% vs 7.5%, p = 0.04
								Cần thở máy	17.7% ± 34.1%, p = 0.04

Kết quả ở nhánh can thiệp được trình bày đầu tiên, và kết quả ở nhánh đối chứng thứ hai. Giá trị P <0,05 được in đậm.

ICU: Đơn vị chăm sóc đặc biệt 

Cuối cùng, trong một nghiên cứu quan sát đa trung tâm ở Argentina bao gồm 787 bệnh nhân sốc nhiễm trùng, việc sử dụng các chỉ số và thử nghiệm khác nhau đánh giá khả năng đáp ứng với dịch truyền có liên quan đến kết quả tốt hơn trong phân tích hồi quy logistic [109]. Tuy nhiên, bản chất quan sát của nghiên cứu loại trừ bất kỳ kết luận cuối cùng nào.

Ít nhất, có thể nói rằng một chiến lược sử dụng đánh giá khả năng đáp ứng tiền tải ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng chắc chắn không có hại và nó không làm trì hoãn quá mức việc quản lý điều trị.

Tuy nhiên, ngay cả khi các nghiên cứu sâu hơn về số lượng bệnh nhân lớn hơn đã được thực hiện, vẫn không chắc chắn rằng họ có thể cho thấy khả năng sống sót được cải thiện. Thật vậy, giảm tỷ lệ tử vong có thể không phải là kết quả lý tưởng để chứng minh lợi ích của việc điều trị ở những bệnh nhân bị bệnh nặng [110]. Ở những bệnh nhân không đồng nhất như những bệnh nhân suy tuần hoàn, trong một căn bệnh đa yếu tố như sốc, không chắc chắn rằng có thể thiết lập bất kỳ thuật toán quản lý hợp lý nào, cũng như việc chỉ thay đổi một khía cạnh điều trị có thể chứng minh ảnh hưởng đến khả năng sống sót. Ngoài ra, việc chứng minh ảnh hưởng của bất kỳ can thiệp nào đối với kết quả đòi hỏi phải có sự khác biệt lớn giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng. Việc chứng minh như vậy ngày nay có thể khó khăn hơn so với trước đây, vì kết quả của nhóm đối chứng đã được cải thiện trong nhiều trường hợp.

Cuối cùng, chúng ta có nên chờ đợi kết quả của các nghiên cứu về tỷ lệ sống sót để triển khai các phương pháp đánh giá khả năng đáp ứng tiền tải trong thực hành lâm sàng hay không? Vì các phương pháp này vô hại, vì chúng thường sử dụng theo dõi cung lượng tim, vốn được khuyến cáo ở bệnh nhân sốc [111] và bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao [102], chúng có thể được chọn vì lý do đơn giản là chúng cho phép điều trị nguy hiểm tiềm ẩn được thực hiện. chỉ cho những bệnh nhân được hưởng lợi từ nó. Có vẻ hợp lý khi điều kiện truyền các dịch truyền bổ sung khi có đáp ứng tiền tải, đơn giản vì nó bảo vệ bệnh nhân khỏi việc sử dụng vô ích các loại thuốc nguy hiểm. Điều này chỉ có thể giúp điều chỉnh các phương pháp điều trị mà chúng ta nên cố gắng, đặc biệt là trong giai đoạn sốc nhiễm trùng [112].

Kết luận

Các nghiên cứu gần đây nhất về dự đoán khả năng đáp ứng dịch truyền chủ yếu mô tả các phương tiện đo lường tác động của các thử nghiệm khả năng đáp ứng tiền tải được thiết lập tốt, chẳng hạn như thử nghiệm PLR, thử nghiệm EEO và thử thách dịch thể tích nhỏ. Đặc biệt, các phương pháp thay thế các phép đo cung lượng tim xâm lấn và tốn kém đã được mô tả. Ngoài ra, các giới hạn của các thử nghiệm này đã được xác định rõ hơn. Một số nghiên cứu gần đây cũng đã phát triển và xác thực các thử nghiệm mới, trong đó xác thực tốt nhất là thử thách Vt, có ưu điểm là được đánh giá mà không cần ước tính trực tiếp cung lượng tim. Hiện nay có một số bằng chứng cho thấy trong giai đoạn chu phẫu thuật, việc sử dụng một chiến lược điều trị thích ứng với việc hồi sức truyền dịch để phát hiện khả năng đáp ứng của tiền tiền tải làm giảm các biến chứng sau phẫu thuật. Ở những bệnh nhân nặng không thể phẫu thuật, chẳng hạn như bệnh nhân sốc nhiễm trùng, một số nghiên cứu về kết cục đã được thực hiện, cho thấy giảm lượng dịch truyền vào.

References

Malbrain M, Van Regenmortel N, Saugel B, De Tavernier B, Van Gaal PJ, Joannes-Boyau O, et al. Principles of fluid management and stewardship in septic shock: it is time to consider the four D’s and the four phases of fluid therapy. Ann Intensive Care. 2018;8:66.

Malbrain M, Langer T, Annane D, Gattinoni L, Elbers P, Hahn RG, et al. Intravenous fluid therapy in the perioperative and critical care setting: executive summary of the International Fluid Academy (IFA). Ann Intensive Care. 2020;10:64.

Tigabu BM, Davari M, Kebriaeezadeh A, Mojtahedzadeh M. Fluid volume, fluid balance and patient outcome in severe sepsis and septic shock: a systematic review. J Crit Care. 2018;48:153–9.

Messina A, Robba C, Calabro L, Zambelli D, Iannuzzi F, Molinari E, et al. Perioperative liberal versus restrictive fluid strategies and postoperative outcomes: a systematic review and metanalysis on randomised-controlled trials in major abdominal elective surgery. Crit Care. 2021;25:205.

Guerin L, Teboul JL, Persichini R, Dres M, Richard C, Monnet X. Effects of passive leg raising and volume expansion on mean systemic pressure and venous return in shock in humans. Crit Care. 2015;19:411.

Jabot J, Teboul JL, Richard C, Monnet X. Passive leg raising for predicting fluid responsiveness: importance of the postural change. Intensive Care Med. 2009;35:85–90.

Mesquida J, Gruartmoner G, Ferrer R. Passive leg raising for assessment of volume responsiveness: a review. Curr Opin Crit Care. 2017;23:237–43.

Pickett JD, Bridges E, Kritek PA, Whitney JD. Passive leg-raising and prediction of fluid responsiveness: systematic review. Crit Care Nurse. 2017;37:32–47.

Monnet X, Marik P, Teboul JL. Passive leg raising for predicting fluid responsiveness: a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med. 2016;42:1935–47.

Cherpanath TG, Hirsch A, Geerts BF, Lagrand WK, Leeflang MM, Schultz MJ, et al. predicting fluid responsiveness by passive leg raising: a systematic review and meta-analysis of 23 clinical trials. Crit Care Med. 2016;44:981–91.

Monnet X, Dres M, Ferre A, Le Teuff G, Jozwiak M, Bleibtreu A, et al. Prediction of fluid responsiveness by a continuous non-invasive assessment of arterial pressure in critically ill patients: comparison with four other dynamic indices. Br J Anaesth. 2012;109:330–8.

Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, Antonelli M, Coopersmith CM, French C, et al. Executive summary: surviving sepsis campaign: international guidelines for the management of sepsis and septic shock 2021. Crit Care Med. 2021;49:1974–82.

Pickett JD, Bridges E, Kritek PA, Whitney JD. Noninvasive blood pressure monitoring and prediction of fluid responsiveness to passive leg raising. Am J Crit Care. 2018;27:228–37.

Monnet X, Letierce A, Hamzaoui O, Chemla D, Anguel N, Osman D, et al. Arterial pressure allows monitoring the changes in cardiac output induced by volume expansion but not by norepinephrine*. Crit Care Med. 2011;39:1394–9.

Jozwiak M, Monnet X, Teboul JL. Pressure waveform analysis. Anesth Analg. 2018;126:1930–3.

Teboul JL, Saugel B, Cecconi M, De Backer D, Hofer CK, Monnet X, et al. Less invasive hemodynamic monitoring in critically ill patients. Intensive Care Med. 2016;42:1350–9.

Ameloot K, Palmers PJ, Malbrain ML. The accuracy of noninvasive cardiac output and pressure measurements with finger cuff: a concise review. Curr Opin Crit Care. 2015;21:232–9.

Monnet X, Bataille A, Magalhaes E, Barrois J, Le Corre M, Gosset C, et al. End-tidal carbon dioxide is better than arterial pressure for predicting volume responsiveness by the passive leg raising test. Intensive Care Med. 2013;39:93–100.

Monge Garcia MI, Gil Cano A, Gracia Romero M, Monterroso Pintado R, Perez Madueno V, Diaz Monrove JC. Non-invasive assessment of fluid responsiveness by changes in partial end-tidal CO2 pressure during a passive leg-raising maneuver. Ann Intensive Care. 2012;2:9.

Toupin F, Clairoux A, Deschamps A, Lebon JS, Lamarche Y, Lambert J, et al. Assessment of fluid responsiveness with end-tidal carbon dioxide using a simplified passive leg raising maneuver: a prospective observational study. Can J Anaesth. 2016;63:1033–41.

Galarza L, Mercado P, Teboul JL, Girotto V, Beurton A, Richard C, et al. Estimating the rapid haemodynamic effects of passive leg raising in critically ill patients using bioreactance. Br J Anaesth. 2018;121:567–73.

Chopra S, Thompson J, Shahangian S, Thapamagar S, Moretta D, Gasho C, et al. Precision and consistency of the passive leg raising maneuver for determining fluid responsiveness with bioreactance non-invasive cardiac output monitoring in critically ill patients and healthy volunteers. PLoS ONE. 2019;14: e0222956.

Li L, Ai Y, Huang L, Ai M, Peng Q, Zhang L. Can bioimpedance cardiography assess hemodynamic response to passive leg raising in critically ill patients: a STROBE-compliant study. Medicine (Baltimore). 2020;99: e23764.

Elshal MM, Hasanin AM, Mostafa M, Gamal RM. Plethysmographic peripheral perfusion index: could it be a new vital sign? Front Med (Lausanne). 2021;8: 651909.

Cannesson M, Desebbe O, Rosamel P, Delannoy B, Robin J, Bastien O, et al. Pleth variability index to monitor the respiratory variations in the pulse oximeter plethysmographic waveform amplitude and predict fluid responsiveness in the operating theatre. Br J Anaesth. 2008;101:200–6.

Monnet X, Guerin L, Jozwiak M, Bataille A, Julien F, Richard C, et al. Pleth variability index is a weak predictor of fluid responsiveness in patients receiving norepinephrine. Br J Anaesth. 2013;110:207– 13.

Beurton A, Gavelli F, Teboul JL, De Vita N, Monnet X. Changes in the plethysmographic perfusion index during an end-expiratory occlusion detect a positive passive leg raising test. Crit Care Med. 2021;49:e151–60.

Beurton A, Teboul JL, Gavelli F, Gonzalez FA, Girotto V, Galarza L, et al. The effects of passive leg raising may be detected by the plethysmographic oxygen saturation signal in critically ill patients. Crit Care. 2019;23:19.

Taccheri T, Gavelli F, Teboul JL, Shi R, Monnet X. Do changes in pulse pressure variation and inferior vena cava distensibility during passive leg raising and tidal volume challenge detect preload responsiveness in case of low tidal volume ventilation? Crit Care. 2021;25:110.

Hamzaoui O, Shi R, Carelli S, Sztrymf B, Prat D, Jacobs F, et al. Changes in pulse pressure variation to assess preload responsiveness in mechanically ventilated patients with spontaneous breathing activity: an observational study. Br J Anaesth. 2021;127:532–8.

Ma GG, Tu GW, Zheng JL, Zhu DM, Hao GW, Hou JY, et al. Changes in stroke volume variation induced by passive leg raising to predict fluid responsiveness in cardiac surgical patients with protective ventilation. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2020;34:1526–33.

Jacquet-Lagreze M, Bouhamri N, Portran P, Schweizer R, Baudin F, Lilot M, et al. Capillary refill time variation induced by passive leg raising predicts capillary refill time response to volume expansion. Crit Care. 2019;23:281.

Barjaktarevic I, Toppen WE, Hu S, Aquije ME, Ong S, Buhr R, et al. Ultrasound assessment of the change in carotid corrected flow time in fluid responsiveness in undifferentiated shock. Crit Care Med. 2018;46:e1040–6.

Girotto V, Teboul JL, Beurton A, Galarza L, Guedj T, Richard C, et al. Carotid and femoral Doppler do not allow the assessment of passive leg raising effects. Ann Intensive Care. 2018;8:67.

Chowhan G, Kundu R, Maitra S, Arora MK, Batra RK, Subramaniam R, et al. Efficacy of left ventricular outflow tract and carotid artery velocity time integral as predictors of fluid responsiveness in patients with sepsis and septic shock. Indian J Crit Care Med. 2021;25:310–6.

van Houte J, Mooi FJ, Montenij LJ, Meijs LPB, Suriani I, Conjaerts BCM, et al. Correlation of carotid Doppler blood flow with invasive cardiac output measurements in cardiac surgery patients. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2021;36(4):1081–91.

Roehrig C, Govier M, Robinson J, Aneman A. Carotid Doppler flowmetry correlates poorly with thermodilution cardiac output following cardiac surgery. Acta Anaesthesiol Scand. 2017;61:31–8.

Monnet X, Teboul JL. Prediction of fluid responsiveness in spontaneously breathing patients. Ann Transl Med. 2020;8:790.

Beurton A, Teboul JL, Girotto V, Galarza L, Anguel N, Richard C, et al. Intra-abdominal hypertension is responsible for false negatives to the passive leg raising test. Crit Care Med. 2019;47:e639–47.

Minini A, Abraham P, Malbrain M. Predicting fluid responsiveness with the passive leg raising test: don’t be fooled by intra-abdominal hypertension! Ann Transl Med. 2020;8:799.

Jozwiak M, Monnet X, Teboul JL. Prediction of fluid responsiveness in ventilated patients. Ann Transl Med. 2018;6:352.

Gavelli F, Teboul JL, Monnet X. The end-expiratory occlusion test: please, let me hold your breath! Crit Care. 2019;23:274.

Gavelli F, Shi R, Teboul JL, Azzolina D, Monnet X. The end-expiratory occlusion test for detecting preload responsiveness: a systematic review and meta-analysis. Ann Intensive Care. 2020;10:65.

Si X, Song X, Lin Q, Nie Y, Zhang G, Xu H, et al. does end-expiratory occlusion test predict fluid responsiveness in mechanically ventilated patients? A systematic review and meta-analysis. Shock. 2020;54:751–60.

Messina A, Dell’Anna A, Baggiani M, Torrini F, Maresca GM, Bennett V, et al. Functional hemodynamic tests: a systematic review and a metanalysis on the reliability of the end-expiratory occlusion test and of the mini-fluid challenge in predicting fluid responsiveness. Crit Care. 2019;23:264.

Monnet X, Osman D, Ridel C, Lamia B, Richard C, Teboul JL. Predicting volume responsiveness by using the end-expiratory occlusion in mechanically ventilated intensive care unit patients. Crit Care Med. 2009;37:951–6.

de Courson H, Ferrer L, Cane G, Verchere E, Sesay M, Nouette-Gaulain K, et al. Evaluation of least significant changes of pulse contour analysis-derived parameters. Ann Intensive Care. 2019;9:116.

Jozwiak M, Mercado P, Teboul JL, Benmalek A, Gimenez J, Depret F, et al. What is the lowest change in cardiac output that transthoracic echocardiography can detect? Crit Care. 2019.

Jozwiak M, Depret F, Teboul JL, Alphonsine JE, Lai C, Richard C, et al. Predicting fluid responsiveness in critically ill patients by using combined end-expiratory and end-inspiratory occlusions with echocardiography. Crit Care Med. 2017;45:e1131–8.

Depret F, Jozwiak M, Teboul JL, Alphonsine JE, Richard C, Monnet X. Esophageal Doppler can predict fluid responsiveness through end-expiratory and end-inspiratory occlusion tests. Crit Care Med. 2019;47:e96–102.

Kenny JS, Barjaktarevic I, Eibl AM, Parrotta M, Long BF, Eibl JK. A wearable carotid Doppler tracks changes in the descending aorta and stroke volume induced by end-inspiratory and end-expiratory occlusion: a pilot study. Health Sci Rep. 2020;3: e190.

Myatra SN, Prabu NR, Divatia JV, Monnet X, Kulkarni AP, Teboul JL. The changes in pulse pressure variation or stroke volume variation after a “tidal volume challenge” reliably predict fluid responsiveness during low tidal volume ventilation. Crit Care Med. 2017;45:415–21.

Biais M, Larghi M, Henriot J, de Courson H, Sesay M, Nouette-Gaulain K. End-expiratory occlusion test predicts fluid responsiveness in patients with protective ventilation in the operating room. Anesth Analg. 2017;125:1889–95.

Alvarado Sanchez JI, Caicedo Ruiz JD, Diaztagle Fernandez JJ, Amaya Zuniga WF, Ospina-Tascon GA, Cruz Martinez LE. Predictors of fluid responsiveness in critically ill patients mechanically ventilated at low tidal volumes: systematic review and meta-analysis. Ann Intensive Care. 2021;11:28.

Silva S, Jozwiak M, Teboul JL, Persichini R, Richard C, Monnet X. End-expiratory occlusion test predicts preload responsiveness independently of positive end-expiratory pressure during acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med. 2013;41:1692–701.

Yonis H, Bitker L, Aublanc M, Perinel RS, Riad Z, Lissonde F, et al. Change in cardiac output during Trendelenburg maneuver is a reliable predictor of fluid responsiveness in patients with acute respiratory distress syndrome in the prone position under protective ventilation. Crit Care. 2017;21:295.

Messina A, Montagnini C, Cammarota G, Giuliani F, Muratore L, Baggiani M, et al. Assessment of fluid responsiveness in prone neurosurgical patients undergoing protective ventilation: role of dynamic indices, tidal volume challenge, and end-expiratory occlusion test. Anesth Analg. 2020;130:752–61.

Weil G, Motamed C, Monnet X, Eghiaian A, Le Maho AL. End-expiratory occlusion test to predict fluid responsiveness is not suitable for laparotomic surgery. Anesth Analg. 2020;130:151–8.

Teboul JL, Monnet X, Chemla D, Michard F. Arterial pulse pressure variation with mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med. 2019;199:22–31.

Michard F, Chemla D, Teboul JL. Applicability of pulse pressure variation: how many shades of grey? Crit Care. 2015;19:144.

Mahjoub Y, Pila C, Friggeri A, Zogheib E, Lobjoie E, Tinturier F, et al. Assessing fluid responsiveness in critically ill patients: false-positive pulse pressure variation is detected by Doppler echocardiographic evaluation of the right ventricle. Crit Care Med. 2009;37:2570–5.

Valenti E, Moller PW, Takala J, Berger D. Collapsibility of caval vessels and right ventricular afterload: decoupling of stroke volume variation from preload during mechanical ventilation. J Appl Physiol. 1985;2021(130):1562–72.

Fot EV, Izotova NN, Smetkin AA, Kuzkov VV, Kirov MY. Dynamic tests to predict fluid responsiveness after off-pump coronary artery bypass grafting. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2020;34:926–31.

Mallat J, Meddour M, Durville E, Lemyze M, Pepy F, Temime J, et al. Decrease in pulse pressure and stroke volume variations after mini-fluid challenge accurately predicts fluid responsiveness. Br J Anaesth. 2015;115:449–56.

Elsayed AI, Selim KA, Zaghla HE, Mowafy HE, Fakher MA. Comparison of changes in PPV using a tidal volume challenge with a passive leg raising test to predict fluid responsiveness in patients ventilated using low tidal volume. Indian J Crit Care Med. 2021;25:685–90.

Messina A, Montagnini C, Cammarota G, De Rosa S, Giuliani F, Muratore L, et al. Tidal volume challenge to predict fluid responsiveness in the operating room: a prospective trial on neurosurgical patients undergoing protective ventilation. Eur J Anaesthesiol. 2019;36(8):581–93.

Messina A, Montagnini C, Cammarota G, De Rosa S, Giuliani F, Muratore L, et al. Tidal volume challenge to predict fluid responsiveness in the operating room: an observational study. Eur J Anaesthesiol. 2019;36:583–91.

Shi R, Monnet X, Teboul JL. Parameters of fluid responsiveness. Curr Opin Crit Care. 2020;26:319– 26.

Zhang H, Zhang Q, Chen X, Wang X, Liu D, Chinese Critical Ultrasound Study G. Respiratory variations of inferior vena cava fail to predict fluid responsiveness in mechanically ventilated patients with isolated left ventricular dysfunction. Ann Intensive Care. 2019;9:113.

Das SK, Choupoo NS, Pradhan D, Saikia P, Monnet X. Diagnostic accuracy of inferior vena caval respiratory variation in detecting fluid unresponsiveness: a systematic review and meta-analysis. Eur J Anaesthesiol. 2018;35:831–9.

Huang H, Shen Q, Liu Y, Xu H, Fang Y. Value of variation index of inferior vena cava diameter in predicting fluid responsiveness in patients with circulatory shock receiving mechanical ventilation: a systematic review and meta-analysis. Crit Care. 2018;22:204.

Vignon P, Repesse X, Begot E, Leger J, Jacob C, Bouferrache K, et al. Comparison of echocardiographic indices used to predict fluid responsiveness in ventilated patients. Am J Respir Crit Care Med. 2017;195:1022–32.

Magder S, Georgiadis G, Cheong T. Respiratory variations in right atrial pressure predict the response to fluid challenge. J Crit Care. 1992;1992:76–85.

Caplan M, Durand A, Bortolotti P, Colling D, Goutay J, Duburcq T, et al. Measurement site of inferior vena cava diameter affects the accuracy with which fluid responsiveness can be predicted in spontaneously breathing patients: a post hoc analysis of two prospective cohorts. Ann Intensive Care. 2020;10:168.

Caplan M, Howsam M, Favory R, Preau S. Predicting fluid responsiveness in non-intubated COVID-19 patients: two methods are better than one. Ann Intensive Care. 2021;11:34.

Michard F. Predicting fluid responsiveness in non-intubated COVID-19 patients. Ann Intensive Care. 2021;11:19.

Preau S, Bortolotti P, Colling D, Dewavrin F, Colas V, Voisin B, et al. Diagnostic accuracy of the inferior vena cava collapsibility to predict fluid responsiveness in spontaneously breathing patients with sepsis and acute circulatory failure. Crit Care Med. 2017;45:e290–7.

Hofkens PJ, Verrijcken A, Merveille K, Neirynck S, Van Regenmortel N, De Laet I, et al. Common pitfalls and tips and tricks to get the most out of your transpulmonary thermodilution device: results of a survey and state-of-the-art review. Anaesthesiol Intensive Ther. 2015;47:89–116.

Vincent JL, Cecconi M, De Backer D. The fluid challenge. Crit Care. 2020;24:703.

Muller L, Toumi M, Bousquet PJ, Riu-Poulenc B, Louart G, Candela D, et al. An increase in aortic blood flow after an infusion of 100 ml colloid over 1 minute can predict fluid responsiveness: the minifluid challenge study. Anesthesiology. 2011;115:541–7.

Messina A, Lionetti G, Foti L, Bellotti E, Marcomini N, Cammarota G, et al. Mini fluid chAllenge aNd End-expiratory occlusion test to assess flUid responsiVEness in the opeRating room (MANEUVER study): a multicentre cohort study. Eur J Anaesthesiol. 2021;38:422–31.

Pierrakos C, Velissaris D, Scolletta S, Heenen S, De Backer D, Vincent JL. Can changes in arterial pressure be used to detect changes in cardiac index during fluid challenge in patients with septic shock? Intensive Care Med. 2012;38:422–8.

Biais M, de Courson H, Lanchon R, Pereira B, Bardonneau G, Griton M, et al. Mini-fluid challenge of 100 ml of crystalloid predicts fluid responsiveness in the operating room. Anesthesiology. 2017;127:450–6.

Vistisen ST, Scheeren TWL. Challenge of the mini-fluid challenge: filling twice without creating a self-fulfilling prophecy design. Anesthesiology. 2018;128:1043–4.

Enevoldsen J, Scheeren TWL, Berg JM, Vistisen ST. Existing fluid responsiveness studies using the mini-fluid challenge may be misleading: methodological considerations and simulations. Acta Anaesthesiol Scand. 2021;66(1):17–24.

Biais M, Lanchon R, Sesay M, Le Gall L, Pereira B, Futier E, et al. Changes in stroke volume induced by lung recruitment maneuver predict fluid responsiveness in mechanically ventilated patients in the operating room. Anesthesiology. 2017;126:260–7.

Kimura A, Suehiro K, Juri T, Fujimoto Y, Yoshida H, Tanaka K, et al. Hemodynamic changes via the lung recruitment maneuver can predict fluid responsiveness in stroke volume and arterial pressure during one-lung ventilation. Anesth Analg. 2021;133:44–52.

De Broca B, Garnier J, Fischer MO, Archange T, Marc J, Abou-Arab O, et al. Stroke volume changes induced by a recruitment maneuver predict fluid responsiveness in patients with protective ventilation in the operating theater. Medicine (Baltimore). 2016;95: e4259.

de Courson H, Michard F, Chavignier C, Verchere E, Nouette-Gaulain K, Biais M. Do changes in perfusion index reflect changes in stroke volume during preload-modifying manoeuvres? J Clin Monit Comput. 2020;34:1193–8.

Messina A, Colombo D, Barra FL, Cammarota G, De Mattei G, Longhini F, et al. Sigh maneuver to enhance assessment of fluid responsiveness during pressure support ventilation. Crit Care. 2019;23:31.

Preisman S, Kogan S, Berkenstadt H, Perel A. Predicting fluid responsiveness in patients undergoing cardiac surgery: functional haemodynamic parameters including the Respiratory Systolic Variation Test and static preload indicators. Br J Anaesth. 2005;95:746–55.

Luo JC, Su Y, Dong LL, Hou JY, Li X, Zhang Y, et al. Trendelenburg maneuver predicts fluid responsiveness in patients on veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation. Ann Intensive Care. 2021;11:16.

Ma GG, Xu LY, Luo JC, Hou JY, Hao GW, Su Y, et al. Change in left ventricular velocity time integral during Trendelenburg maneuver predicts fluid responsiveness in cardiac surgical patients in the operating room. Quant Imaging Med Surg. 2021;11:3133–45.

Monnet X, Teboul JL. My patient has received fluid. How to assess its efficacy and side effects? Ann Intensive Care. 2018;8:54.

Adda I, Lai C, Teboul JL, Guerin L, Gavelli F, Monnet X. Norepinephrine potentiates the efficacy of volume expansion on mean systemic pressure in septic shock. Crit Care. 2021;25:302.

Persichini R, Silva S, Teboul JL, Jozwiak M, Chemla D, Richard C, et al. Effects of norepinephrine on mean systemic pressure and venous return in human septic shock. Crit Care Med. 2012;40:3146–53.

Dres M, Teboul JL, Anguel N, Guerin L, Richard C, Monnet X. Passive leg raising performed before a spontaneous breathing trial predicts weaning-induced cardiac dysfunction. Intensive Care Med. 2015;41:487–94.

Monnet X, Julien F, Ait-Hamou N, Lequoy M, Gosset C, Jozwiak M, et al. Lactate and venoarterial carbon dioxide difference/arterial-venous oxygen difference ratio, but not central venous oxygen saturation, predict increase in oxygen consumption in fluid responders. Crit Care Med. 2013;41:1412–20.

Bednarczyk JM, Fridfinnson JA, Kumar A, Blanchard L, Rabbani R, Bell D, et al. Incorporating dynamic assessment of fluid responsiveness into goal-directed therapy: a systematic review and meta-analysis. Crit Care Med. 2017;45:1538–45.

Benes J, Giglio M, Brienza N, Michard F. The effects of goal-directed fluid therapy based on dynamic parameters on post-surgical outcome: a meta-analysis of randomized controlled trials. Crit Care. 2014;18:584.

Dave C, Shen J, Chaudhuri D, Herritt B, Fernando SM, Reardon PM, et al. Dynamic assessment of fluid responsiveness in surgical ICU patients through stroke volume variation is associated with decreased length of stay and costs: a systematic review and meta-analysis. J Intensive Care Med. 2020;35:14–23.

Fellahi JL, Futier E, Vaisse C, Collange O, Huet O, Loriau J, et al. Perioperative hemodynamic optimization: from guidelines to implementation-an experts’ opinion paper. Ann Intensive Care. 2021;11:58.

Messina A, Robba C, Calabro L, Zambelli D, Iannuzzi F, Molinari E, et al. Association between perioperative fluid administration and postoperative outcomes: a 20-year systematic review and a meta-analysis of randomized goal-directed trials in major visceral/noncardiac surgery. Crit Care. 2021;25:43.

Douglas IS, Alapat PM, Corl KA, Exline MC, Forni LG, Holder AL, et al. Fluid response evaluation in sepsis hypotension and shock: a randomized clinical trial. Chest. 2020;158:1431–45.

Chen C, Kollef MH. Targeted fluid minimization following initial resuscitation in septic shock: a pilot study. Chest. 2015;148:1462–9.

Richard JC, Bayle F, Bourdin G, Leray V, Debord S, Delannoy B, et al. Preload dependence indices to titrate volume expansion during septic shock: a randomized controlled trial. Crit Care. 2015;19:5.

Ehrman RR, Gallien JZ, Smith RK, Akers KG, Malik AN, Harrison NE, et al. Resuscitation guided by volume responsiveness does not reduce mortality in sepsis: a meta-analysis. Crit Care Explor. 2019;1: e0015.

Azadian M, Win S, Abdipour A, Kim CK, Nguyen HB. Mortality benefit from the passive leg raise maneuver in guiding resuscitation of septic shock patients: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. J Intensive Care Med. 2021. https://doi.org/10.1177/08850666211019713.

Dubin A, Loudet C, Kanoore EV, S., Osatnik J., Rios F., Vasquez D., et al. Characteristics of resuscitation, and association between use of dynamic tests of fluid responsiveness and outcomes in septic patients: results of a multicenter prospective cohort study in Argentina. Ann Intensive Care. 2020;10:40.

Vincent JL, Sakr Y. Clinical trial design for unmet clinical needs: a spotlight on sepsis. Expert Rev Clin Pharmacol. 2019;12:893–900.

Cecconi M, Arulkumaran N, Kilic J, Ebm C, Rhodes A. Update on hemodynamic monitoring and management in septic patients. Minerva Anestesiol. 2014;80:701–11.

Vincent JL, Singer M, Einav S, Moreno R, Wendon J, Teboul JL, et al. Equilibrating SSC guidelines with individualized care. Crit Care. 2021;25:397.