Điều trị và hồi sức bệnh nhân COVID-19 người lớn tại bệnh viện tầng 4

Tác giả: THS.BS HỒ HOÀNG KIM
Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu
Nhà xuất bản:THS.BS HỒ HOÀNG KIM
Năm xuất bản:2021
Trạng thái:Chờ xét duyệt
Quyền truy cập: Cộng đồng

Sổ tay lâm sàng dành cho bác sĩ không chuyên hồi sức: Điều trị và hồi sức bệnh nhân COVID-19 người lớn tại bệnh viện tầng 4

Biên soạn: THS.BS HỒ HOÀNG KIM

PHẦN I: ĐÁNH GIÁ – PHÂN LOẠI – TIÊN LƯỢNG

SarCoV-2 tấn công vào tế bào và tác động như thế nào?

Hình 1 Sinh lý bệnh của nhiễm SARS ‑ CoV ‑ 2. SARS ‑ CoV ‑ 2, thông qua protein spike trên bề mặt của nó, liên kết với thụ thể ACE2 của người sau khi kích hoạt protein spike bởi TMPRSS2. Điều này dẫn đến giảm thụ thể ACE2 và tăng nồng độ angiotensin II và do đó làm tăng biểu hiện chất ức chế hoạt hóa plasminogen C-1 và giảm tiêu sợi huyết. Căn bệnh mà nó gây ra có liên quan đến sự gia tăng các cytokine gây viêm và rối loạn đông máu, có khuynh hướng hình thành huyết khối. Các tế bào đơn nhân tương tác với các tiểu cầu được hoạt hóa và dòng thác đông máu, kích hoạt 1 tế bào viêm bằng cách liên kết thrombin và yếu tố mô với các thụ thể kích hoạt protease chuyên biệt và bằng cách liên kết fibrin với thụ thể Toll-like 4. Sự hoạt hóa của các tế bào viêm dẫn đến giải phóng cytokine gây viêm, dẫn đến suy giảm các con đường đông máu tự nhiên và làm ngừng quá trình phân hủy fibrin. Tình trạng tăng viêm và tăng đông máu này dẫn đến rối loạn chức năng đa cơ quan, phổ biến nhất là ảnh hưởng đến phổi, tim và thận. ACE2 angiotensin ‑ men chuyển ‑ 2, aPTT: thời gian thromboplastin một phần kích hoạt, hội chứng suy hô hấp cấp - ARDS, HFpEF: suy tim phân suất tống máu bảo tồn, HFrEF: suy tim giảm phân suất tống máu, IL: interleukin, PAR: thụ thể hoạt hóa protease , PT: thời gian prothrombin, SARS-COV-2: corona virus gây hội chứng hô hấp cấp tính 2, TMPRSS2: serine protease xuyên màng, TLR4: Toll ‑ like thụ thể 4, TNFα ‑ α: yếu tố hoại tử khối u alpha

Bệnh nhân COVID-19 được phân loại như thế nào?

Được phân thành 5 nhóm:

Phân nhóm	Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
Không triệu chứng	PCR dương tính; hoàn toàn không triệu chứng
Nhẹ	Triệu chứng không đặc hiệu: sốt; ho; sổ mũi; đau mình…
Trung bình	Viêm phổi: sốt, ho, thở nhanh > 20 lần/phút SpO2 ≥ 93% khí trời X-quang; CT; siêu âm phổi: viêm phổi kẽ + biến chứng
Nặng	Sốt/ nghi ngờ nhiễm trùng hô hấp Thở nhanh ≥ 30 lần/phút, khó thở nặng. SpO2 < 93% khí trời; hay bất kỳ liệu pháp oxi nào Tổn thương phổi > 50% phế trường trong vòng 24-48h
Nguy kịch	ARDS Nhiễm trùng huyết (Sepsis) Shock nhiễm trùng (Septic shock) Suy đa cơ quan (MODs)

ARDS là gì? Chẩn đoán? Phân loại?

Theo định nghĩa Berline 2012; ADRS được định nghĩa, chẩn đoan, phân loại:

Mục	Diễn giải
Định nghĩa & chẩn đoán	Nguy ngập hô hấp cấp + tổn thương phế nang lan tỏa 2 bên. Nguyên nhân: không do tim; quá tải dịch.
X-quang
*Phân loại (PaO2/FiO2 hay SpO2/FiO2)*	Nhẹ	200 mmHg < P/F < 300 mmHg với PEEP hoặc thở CPAP ≥ 5 cmH2O hoặc HFNC hoặc O2 mask ≥ 15 lít/phút.
	Trung bình	100 mmHg < P/F ≤ 200 mmHg với PEEP hoặc thở CPAP ≥ 5 cmH2O hoặc HFNC hoặc O2 mask ≥ 15 lít/phút
	Nặng	P/F ≤ 100 mmHg với PEEP hoặc thở CPAP ≥ 5 cmH2O hoặc HFNC hoặc O2 mask ≥ 15 lít/phút
	Note	Không PaO2: SpO2/FiO2 ≤ 315 (không thở máy)

Theo định nghĩa lần 3 của SSC 2016; thì sepsis là:

Mục	Diễn giải
Định nghĩa	Tình trạng đáp ứng quá mức - rối loạn điều hòa của vật chủ đối với các tác nhân vi sinh vật dẫn đến rối loạn chức năng cơ quan.
Tác nhân	Vi khuẩn, VIRUS, nấm, ký sinh trùng…
Chẩn đoán sớm	Thang điểm q-SOFA: Rối loạn tri giác so với mức nền. Nhịp thở ≥ 22 lần/phút Huyết áp tâm thu < 100 mmHg. 2/3 tiêu chuẩn: chẩn đóan “nghi ngờ sepsis”
Chú ý	Do bệnh nhân có thể có bệnh nền; đồng mắc….nên phải chú ý đến các nguyên nhân nhiễm trùng khác non-Covid: VRT; VFM; nhiễm trùng mô mềm; viêm phổi bội nhiễm……

Chẩn đoán Shock nhiễm trùng ?

Mục	Diễn giải
Tác nhân	Vi khuẩn, VIRUS, nấm, ký sinh trùng…
Tiêu chuẩn	Hạ huyết áp < 90 mmHg hoặc > 30% mức nền, kéo dài Đã bù đủ dịch (thường là 30 ml/kg dịch tinh thể) Nồng độ lactate > 2 mmol/l

Chẩn đoán suy đa tạng?

Chẩn đoán MODs dựa theo thang điểm SOFA, nếu tăng ≥ 2 điểm so với mức nền trước đó thì chẩn đoán có suy cơ quan.

Thang điểm nào dự báo bệnh nhân COVID-19 xuất hiện bão cytokine?

Theo nghiên cứu tại Italia năm 2020, Stefano Cappanera và các cộng sự đã sử dụng thang điểm này trên 31 bệnh nhân COVID-19 để phát hiện sớm bệnh nhân nào có khả năng chuyển nặng (vào ARDS hay suy đa tạng) và sử dụng Tocilizumab.

Điểm BÃO CYTOKINE trên bệnh nhân COVID-19
Lymphocyte < 1000
Kèm ít nhất 2 tiêu chuẩn sau:
1. D – dimer > 1000 ng/ml	Dương tính
2. LDH > 300 UI/l
3. Ferritin > 500 ng/ml
Hoặc là
Lymphocyte < 1000
Kèm ít nhất 1 tiêu chuẩn sau:
1.D – dimer > 1000 ng/ml	Dương tính
2.LDH > 300 UI/l
3.Ferritin > 500 ng/ml
Và
4.CRP > 10 mg/dl

Sử dụng thang điểm Quick COVID-19 Severity Index – qCSI. Dự đoán trong vòng 24 giờ.

Biến số		Điểm
Tần số thở (lần/phút)	≤ 22	0
	23 – 28	1
	> 28	2
SpO2 (giá trị thấp nhất trong vòng 4 giờ vừa qua)	> 92%	0
	89 – 92 %	2
	≤ 88%	5
O2 (lít/phút)	≤ 2	0
	3 - 4	4
	5 - 6	5
Điểm qCSI	Nguy cơ	Nguy cơ trong 24h tới*
≤ 3	Thấp	4%
4 - 6	Trung bình thấp	30%
7 - 9	Trung bình cao	44%
10 – 12	Cao	57%

(*) trong 24h tới: phải O2 > 10 l/p hoặc HFNC/thở máy hoặc tử vong.

Phân tầng nguy cơ huyết khối bệnh nhân COVID-19 như thế nào?

Tiêu chí	Nguy cơ thấp	Nguy cơ trung bình	Nguy cơ cao
D-dimer	< 1000 ng/ml	1000 – 2900 ng/ml	≥ 3000 ng/ml
Fibrinogen	< 5 g/l	≥ 5g/l	≥ 8g/l
Điểm DIC			≥ 4
Khác			Thở máy; ECMO… Nguy cơ thuyên tắc phổi cao
Kháng đông	Dự phòng	Điều trị	Điều trị

Điểm DIC được tính toán như thế nào?

	Điểm DIC hệ thống
Thông số	Giá trị	Điểm
Tiểu cầu	> 100.000	0
	< 100.000 < 50.000	1 2
D-dimer	< 1000 1000 – 5000 > 5000	0 2 3
INR	< 1.3 1.3 – 1.7 > 1.7	0 1 2
Fibrinogen	< 100 mg/dl > 100 mg/dl	0 1

Làm sao nhận diện bệnh nhân có nguy cơ Thuyên Tắc Phổi cao?

Chúng ta có thể sử dụng thang điểm WELL

Các biến số	Điểm
Có huyết khối tĩnh mạch sâu hay Thuyên tắc phổi trước đó	1.5
Phẫu thuật gần đây hay bất động	1.5
Ung thư	1
Ho máu	1
Nhịp tim > 100 lần/phút	1.5
Có dấu hiệu lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu	3
Chẩn đoán khác khó khả năng xảy ra	3
Nguy cơ thuyên tắc phổi	Tổng điểm
Thấp	0-1
Trung bình	2-6
Cao	>7

Yếu tố tiên lượng nặng khác là gì?

Tuổi cao

Bệnh mãn tính: THA; COPD; hen phế quản…..

Suy giảm miễn dịch: Tiểu đường; sử dụng corticoid kéo dài; suy giảm miễn dịch mắc phải; ung thư…..

Béo phì

Điểm SOFA cao khi nhập viện

D-dimer > 1 mg/l (1000ng/ml).

Ngoài tấn công vào phổi, SarCov-2 còn tấn công vào cơ quan nào?

Tim: Viêm cơ tim cấp; tăng đông gây Nhồi máu cơ tim cấp, Rối loạn nhịp….có thể gây biến chứng Shock tim.

Thận: gây tổn thương thận cấp.

Khi tiếp nhận một bệnh nhân COVID-19 mức độ trung bình trở lên, cần phải thực hiện cận lâm sàng nào?

Khi tiếp nhận, 3 nhóm cận lâm sàng cần thực hiện; bao gồm:

Nhóm I: đánh giá mức độ nặng và dự báo trở nặng.

Nhóm II: theo dõi diễn tiến.

Nhóm III: đánh giá các biến chứng lên các cơ quan khi có ARDS; tụt HA; thở máy xâm lấn

Nhóm	Cận lâm sàng	Chi tiết
I	Huyết học	Huyết đồ: phải chú ý Lymphocyte; bạch cầu hạt Đông máu: Fibrinogen; D-dimer
	Sinh hóa	Chức năng gan (phải có bilirubin), thận, điện giải LHD, CRP, Ferritin, lactate máu (luôn phải có khi SHH nặng và shock), procalcitonin; albumin…. Khí máu động mạch (tĩnh mạch cũng được)
	Hình ảnh	Tối thiểu phải có Xquang tim phổi, MSCT ngực nếu có điều kiện….
II	Như trên	Tái đánh giá xem “diễn tiến” các marker đó đang diễn tiến theo chiều hướng nào để có “Kế hoạch” điều trị “chủ động” Ít nhất sau 3 ngày điều trị hay thời điểm tình trạng diễn tiến xấu đi.
III	Huyết học	Huyết đồ: lúc này phải chú ý thêm tiểu cầu; DIC Đông máu: phải thêm TCK; INR…
	Sinh hóa (nên theo điểm SOFA để theo dõi suy đa tạng)	Tầm soát theo thang điểm SOFA Pro-BNP, Troponin, Cetone máu; Mg; Canxi…. Khí máu + lactate + điện giải đồ ít nhất mỗi 12h (nếu nặng hơn là mỗi 8h)
	Hình ảnh	Phải có thông tin về chức năng tim/siêu âm tim Các hình ảnh khác theo chẩn đóan lâm sàng
	Vi sinh	Cấy máu, đàm, nước tiểu, phân, mẫu bệnh phẩm… Soi nhuộm gram (định hướng sớm tác nhân)

PHẦN II: ĐIỂU TRỊ COVID-19

Bệnh nhân COVID-19 mức độ TRUNG BÌNH điều trị như thế nào?

Điều trị		Diễn giải
Oxi liệu pháp		Chưa cần phải dùng oxi liệu pháp T/d sát thang điểm qCSI để phát hiện dấu trở nặng
Kháng viêm		*Dexamethasone: 6mg 1 lần/ngày*, có thể tăng liều lên 10 – 12 mg/ngày nếu có dấu trở nặng hay không cải thiện Hydrocortisone: 50mg x3/ngày hoặc 100mg x2/ngày Methylprednisolone: 16mg x 2/ngày Prednisolone: 40mg 1 lần/ngày
Kháng đông*	Thấp	BMI < 30: *Enoxaparin* 40mg TDD mỗi 24 giờ. BMI ≥ 30: Enoxaparin 40mg TDD/12 giờ Heparin thay thế nếu CrCl <30 ml/phút
	Vừa	BMI <20: Enoxaparin 40mg TDD mỗi 24 giờ BMI ≥ 20: Enoxaparin 40mg TDD/12h (0.5mg/kg/12 giờ) Hoặc Heparin thay thế nếu CrCl <30 ml/phút
	Cao	Enoxaparin 40 -60 mg TDD mỗi 12 giờ (1mg/kg/12 giờ)
Kháng sinh		Chưa có dấu hiệu bội nhiễm không dùng
Kháng virus		*Remdesivir:* 200mg TTM liều tải ngày 1, những ngày sau 100mg TTM, ít nhất 5 ngày. Oseltamivir (Tamiflu) 150mg x 2 ngày x 5-7 ngày, nếu không loại trừ cúm đồng mắc.
Kháng thể đơn dòng**		Nếu *thang* *điểm Bão Cytokine dương tính* hay chuyển độ nhanh trên lâm sàng; hội chẩn sử dụng
Điều trị phụ trợ		Vitamin C: 500mg x 4 uống/ngày Kẽm: 75 – 100mg/ ngày Dùng PPI nếu có triệu chứng viêm dạ dày. Kiểm soát đường huyết, toan kiềm, điện giải, dinh dưỡng *Note:* phải điều trị bệnh nền.

(*)Xem lại phân tầng nguy cơ huyết khối tại phần I.

(**)Xem phần điều trị bằng Tocilizumab.

Điều trị bệnh nhân COVID-19 mức độ NẶNG như thế nào?

Điều trị		Diễn giải
Oxi liệu pháp	Chung	Mục tiêu SpO2 > 90%
	Thai	Mục tiêu SpO2 > 94%
	Cụ thể	*Bước1:* O2 mũi 1-5 lít/ phút; nếu xấu chuyển bước 2 *Bước 2:* O2 mask với túi dữ trữ 10 – 15 lít/phút; nếu xấu chuyển sang bước 3 *Bước 3:* thở HFNC hay NIV (không xâm lấn); chuyển sang phác đồ bệnh nguy kịch *Note:* dùng điểm qCSI theo dõi; nếu mức trung bình cao – cao chủ động chuyển bước và cân nhắc chuyển độ
Kháng viêm		*Dexamethasone: 6mg 1 lần/ngày, có thể tăng liều lên 10 – 12 mg/ngày nếu có dấu trở nặng hay không cải thiện Hydrocortisone: 50mg x3/ngày hoặc 100mg x2/ngày Methylprednisolone: 16mg x 2/ngày Prednisolone: 40mg 1 lần/ngày Note:* nếu chuyển độ nhanh, cân nhắc dùng liều *Pulse Corticoid*; hội ý lãnh đạo khoa sử dụng theo phác đồ.
Kháng đông*	Thấp	BMI < 30: *Enoxaparin* 40mg TDD mỗi 24 giờ. BMI ≥ 30: *Enoxaparin* 40mg TDD mỗi 12 giờ Heparin thay thế nếu CrCl <30 ml/phút
	Vừa	BMI <20: *Enoxaparin* 40mg TDD mỗi 24 giờ BMI ≥ 20: *Enoxaparin* 40mg TDD/12h (0.5mg/kg/12 giờ) Hoặc Heparin thay thế nếu CrCl <30 ml/phút
	Cao	*Enoxaparin* 40 - 60 mg TDD mỗi 12 giờ (1mg/kg/12 giờ)
Kháng sinh		Dùng kháng sinh kinh nghiệm nếu có bằng chứng bội nhiễm hay không thể loại trừ (xem phần sau)
Kháng virus		*Remdesivir:* 200mg TTM liều tải ngày 1, những ngày sau 100mg TTM, ít nhất 5 ngày. 10 ngày nếu có dấu chuyển độ *Oseltamivir (Tamiflu)* 150mg x 2 ngày x 5-7 ngày, nếu không loại trừ cúm đồng mắc.
Kháng thể đơn dòng**		Nếu thang điểm *Bão Cytokine dương tính* hay chuyển độ nhanh trên lâm sàng; hội chẩn sử dụng
Điều trị phụ trợ		Vitamin C: 50mg/kg IV x 4/ngày x 7 ngày. Kẽm: 75 – 100mg/ ngày Dùng PPI IV dự phònh loét do stress: 40mg IV/ngày. Kiểm soát đường huyết, toan kiềm, điện giải, dinh dưỡng *Note:* phải điều trị bệnh nền.

(*) Xem lại phân tầng nguy cơ huyết khối tại phần I.

(**) Xem phần điều trị bằng Tocilizumab.

Bệnh nhân COVID-19 mức độ NGUY KỊCH sẽ được điều trị như thế nào?

Điều trị		Diễn giải
Hồi sức hô hấp	Chung	Mục tiêu SpO2 > 90%
	Thai	Mục tiêu SpO2 > 94%
	Cụ thể	*Bước1:* HFNC hay NIV; nếu xấu chuyển bước 2 Bước 2:* đặt NKQ thở máy theo ARDS Network Note: Điểm qCSI** theo dõi; nếu mức trung bình cao – cao chủ động chuyển bước. Dùng điểm ROX để theo dõi đáp ứng HFNC Dùng điểm SOFA để theo dõi suy đa tạng
Hồi sức huyết động		Huyết áp tâm thu > 100 mHg; hay huyết áp trung bình (MAP) ≥ 65 mmHg. Xem thêm phần hồi sức huyết động.
Kháng viêm		*Dexamethasone:* 6mg 1 lần/ngày, có thể tăng liều lên 10 – 12 mg/ngày nếu có dấu trở nặng hay không cải thiện Hydrocortisone: 50mg x3/ngày hoặc 100mg x2/ngày Methylprednisolone: 16mg x 2/ngày Prednisolone: 40mg 1 lần/ngày Note: nếu xấu nhanh, cân nhắc dùng liều *Pulse Corticoid*; hội ý lãnh đạo khoa sử dụng theo phác đồ.
Kháng đông***	Thấp	BMI < 30: *Enoxaparin* 40mg TDD mỗi 24 giờ. BMI ≥ 30: *Enoxaparin* 40mg TDD mỗi 12 giờ Heparin thay thế nếu CrCl <30 ml/phút
	Vừa	BMI <20: *Enoxaparin* 40mg TDD mỗi 24 giờ BMI ≥ 20: *Enoxaparin* 40mg TDD/12h (0.5mg/kg/12 giờ) Hoặc Heparin thay thế nếu CrCl <30 ml/phút
	Cao	*Enoxaparin* 40 - 60 mg TDD mỗi 12 giờ (1mg/kg/12 giờ)
Kháng sinh		Dùng kháng sinh kinh nghiệm phổ rộng khi thở máy xâm lấn (xem phần sau)
Kháng virus (tiếp tục dùng nếu đã dùng trước đó)		*Remdesivir:* 200mg TTM liều tải ngày 1, những ngày sau 100mg TTM, 10 ngày. Không bắt đầu giai đoạn này. *Oseltamivir (Tamiflu)* 150mg x 2 ngày x 5-7 ngày, nếu không loại trừ cúm đồng mắc.
Kháng thể đơn dòng****		Nếu thang điểm *Bão Cytokine dương tính* hay chuyển độ nhanh trên lâm sàng; *hội chẩn* sử dụng
Lọc máu liên tục ± lọc hấp phụ cytokine		Bão cytokine (điểm bão cytokine dương tính kèm thở máy xâm lấn) Suy đa tạng (điểm SOFA cao) ARDS nặng Tổn thương thận cấp
Thay huyết tương		Cân nhắc kết hợp lọc máu liên tục nếu không thể lọc hấp phụ. Thay mỗi ngày với thể tích cao x 5 ngày.
Điều trị phụ trợ		Vitamin C TTM: 25g x 2/ngày x 3 ngày. Thiamine (Vitamin B1) TB/TMC: 200mg x 2 lần/ngày x7 ngày Kẽm: 75 – 100mg/ ngày Dùng PPI IV dự phònh loét do stress: 40mg IV/ngày.
		Kiểm soát đường huyết, toan kiềm, điện giải, dinh dưỡng *Note:* phải điều trị bệnh nền.
Thủ thuật		Đặt CVC/ Catheter lọc máu. Đặt huyết áp động mạch xâm lấn.

(*) Xem protocol hướng dẫn dùng HFNC và NIV

(**) Xem protocol thở máy ARDS Network

(***) Xem phân tầng nguy cơ huyết khối

(****) Xem hướng dẫn dùng Tocilizumab.

Khi nào bắt đầu điều trị Kháng virus?

Dữ liệu hồi cứu từ SARS cho thấy rằng điều trị sớm hơn (ví dụ trong vòng 1-2 ngày sau khi nhập viện) có thể hiệu quả hơn so với điều trị cứu vãn cho đến khi suy cơ quan nặng (Chan 2003). Điều này phù hợp với dữ liệu từ bệnh cúm cho thấy một khoảng thời gian điều trị hữu hiện xuất hiện tương đối sớm trong quá trình bệnh.

Chỉ định:

Người bệnh COVID-19 điều trị nội trú tại bệnh viện có suy hô hấp phải thở oxy, thở HFNC, hoặc thở máy không xâm nhập.

Thời điểm dùng thuốc: trong vòng 10 ngày đầu từ khi khởi phát bệnh.

Nên phối hợp với Dexamethasone.

Ưu tiên sử dụng cho nhóm nguy cơ cao: người trên 65 tuổi, người có bệnh nền, béo phì (BMI >25).

Không bắt đầu sử dụng cho người bệnh COVID-19 cần thở máy xâm nhập, ECMO.

Đối với các trường hợp được điều trị bằng Remdesivir trước khi thở máy xâm nhập hoặc ECMO thì tiếp tục dùng Remdesivir cho đủ liệu trình.

Sử dụng kháng virus cho người lớn như thế nào?

Ngày đầu tiên: liều 200mg truyền tĩnh mạch trong vòng 30 – 120 phút, những ngày sau liều: 100mg truyền tĩnh mạch, trong 2-5 ngày. Đối với bệnh nhân không thấy cải thiện về mặt lâm sàng sau 5 ngày điều trị thì có thể điều trị tiếp liều này (100mg) cho đến 10 ngày.

Cách dùng: lấy 19 ml nước cất pha vào lọ thuốc Remdesivir 100mg để được 20 ml thuốc sau đó pha với 230ml Nacl 0,9% truyền tĩnh mạch trong vòng 30 – 120 phút.

Chống chỉ định:

Phản ứng quá mẫn với bất kỳ thành phần của thuốc.

Suy chức năng thận eGFR < 30mL/phút.

Tăng enzyme gan ALT > 5 lần giá trị giới hạn trên.

Suy chức năng đa cơ quan nặng

Khi nào sử dụng tocilizumab?

Chưa có tiêu chuẩn và thời điểm cụ thể để sử dụng Tocilizumab. Tuy nhiên theo 1 số nghiên cứu như:

Trong một nghiên cứu tại Italia năm 2020, Stefano Cappanera và các cộng sự dùng Tocilizumab khi có điểm Bão Cytokine dương tính (xem phần I). Tác giả đã ngăn được 80% số bệnh nhân tiến triển sang mức độ nguy kịch.

Nghiên cứu CORIMUNO-19: Tocilizumab vs điều trị placebo trên nhóm bệnh nhân COVID-19 (131 bệnh nhân) trung bình (O2 mũi 3 – 5 lit/phút) – đến nặng theo WHO-CPS (ĐIỂM 5). Kết quả là Tocilizumab giảm có ý nghĩa thống kê số bệnh nhân phải tiến triển lên thở máy không xâm lấn (HFNC,NIV); thở máy xâm lấn; tử vong ngày thứ 14.

Nghiên cứu RECOVERY group; Tiêu chuẩn chọn bệnh: SpO2 < 93% khí trời, hoặc Cần phải sử dụng oxi VÀ, CRP ≥ 75 mg/dl.

Sử dụng Tocilizumab và kháng thể đơn dông khác như thế nào?

Tocilizumab hoặc REGEN-COV (Kháng thể đơn dòng kép gồm Casirivimab 600mg và Imdevimab 600 mg) đề nghị báo cáo Hội đồng chuyên môn của BYT xin ý kiến đối với các trường hợp cụ thể (- Tocilizumab: 8mg/kg cho người >30kg hoặc 12mg/kg cho người <30kg, tối đa 800mg, có thể lặp lại liều sau 8h nếu lâm sàng không cải thiện, chỉnh liều theo men gan.

REGEN-COV: Casirivimab 600mg và Imdevimab 600mg TTM liều duy nhất)

Protocol sử dụng Methylprednisolone như thế nào?

Chỉ định/khởi đầu	Liều khuyến cáo	Chỉnh liều/thời gian
A. Giảm oxy máu nhẹ: cần O2 qua NC để duy trì độ bão hòa> 92%	40mg IV bolus sau đó 20mg IV hai lần mỗi ngày	Sau khi ngưng O2, giảm dần 20mg mỗi ngày x 3 ngày sau đó 10mg mỗi ngày x 3 ngày, theo dõi đáp ứng CRP Nếu FiO2 hoặc CRP tăng sẽ chuyển sang B
B. Giảm oxy máu vừa - nặng (O2 dòng cao, NIPPV, IMV)	*Ưu tiên:* 80mg IV bolus, tiếp theo là 80mg/ 240ml NaCl 0,9% TTM 10ml/ giờ *Thay thế:* 40mg IV hai lần mỗi ngày	Sau khi ngưng IMV, NPPV hoặc HFNC, giảm xuống 20mg x 2 lần/ ngày. Khi ngưng O2, sau đó giảm dần 20mg/ ngày trong 3 ngày, sau đó 10mg/ ngày trong 3 ngày. Nếu không cải thiện oxy trong 2-4 ngày, tăng liều gấp đôi lên 160mg/ ngày. Nếu không cải thiện và tăng CRP/ Ferritin, hãy dùng “Pulse” bên dưới.
C. Bệnh kháng trị/ Bão Cytokine	Liều “Pulse” với 125mg IV mỗi 6-8 giờ	Tiếp tục trong 3 ngày sau đó giảm xuống 80mg IV/ ngày như trên (B). Nếu vẫn không có phản ứng hoặc CRP/ Ferritin cao/ tăng, hãy xem xét “Liệu pháp cứu vãn” bên dưới

PHẦN III: HỒI SỨC HÔ HẤP

Dấu hiệu của bệnh nhân “KIỆT HÔ HẤP” có nguy cơ đe dọa ngưng thở?

Các dấu hiệu sau đây được cho là “kiệt hô hấp”, cảnh báo bệnh nhân sẽ ngưng hô hấp nếu không có can thiệp kịp thời:

Thở ngực – bụng (đặc hiệu nhất cho ngưng hô hấp sắp xảy ra)

Co kéo cơ liên sườn

Co kéo hố thượng đòn

Phập phòng cánh mũi

Tần số thở > 30 lần/phút

Tinh thần bức rức => đờ đẫn

Nói ngắt quảng không thành câu

Nhịp tim > 100 lần/phút

Vã mồ hôi, tay chân lạnh ẩm, tím môi .

SpO2 < 92%.

MỤC TIÊU HỒI SỨC HÔ HẤP:

Đảo ngược SHH

Huyết động ổn định

Không toan hô hấp: pH > 7,25; PaCO2 < 45 mmHg

O2 mô đầy đủ : SpO2 >94%.

Điểm SÒA cải thiện

Các bước chiến lược hồi sức hô hấp cho bệnh nhân COVID-19 nguy kịch?

SUY HÔ HẤP CẤP

Phân độ COVID-19 nặng

10 dấu hiệu suy hô hấp trên

Bước 1: O2 tiêu chuẩn O2 mũi 5 lít/phút. O2 mask có túi dữ trữ 10 – 15 lít phút.	Thang điểm qCSI theo dõi tiên lượng trở nặng: trung bình cao – cao; hay dấu suy hô hấp không biến mất; chủ động chuyển bước 2
Bước 2: HFNC Bắt đầu FiO2: 100%; dòng 40 lít/phút; tăng dần 5-10 lít/phút đến khi 60 lít/phút. Thở không xâm lấn thử 1-2h nếu HFNC thất bại.	Thang điểm ROX theo dõi tiên lượng thất bại sau 2h – 6h – 12h – 48 h: không đáp ứng chuyển bước 3
Bước 3: Thở máy xâm lấn Chiến lược ARDS Network Thông khí nằm sấp. Lọc máu liên tục/ hấp phụ/ thay huyết tương.	Thang điểm SOFA tiếp tục tiến triển; chuyển bước 4.
Bước 4: ECMO V-V nếu không trụy tim mạch. V-A nếu trụy tim mạch	Tái đánh giá điểm SOFA.

Lâm sàng của SHH do COVID có gì đặt biệt khi hồi sức hô hấp?

Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học – mô bệnh học chia đặc hiểm thành 2 nhóm và có tác động đến chiến lược điều trị:

Type L: phổi mềm.

Type H: phổi cứng.

Chú ý về khái niệm: Tổn thương phổi do chính bệnh nhân gây ra – P-SILI (Patient Self-Inflicted Lung Injury): khi phổi bị tổn thương và sức thở bệnh nhân còn mạnh thì việc gắng sức của bệnh nhân sẽ làm tổn thương phế nang trở nên trầm trọng hơn.

Đặc điểm

Type L

Type H

Mô bệnh học

Huyết khối tiểu động mạch – mao mạch – tiểu tĩnh mạch: không thể tương xứng thông khí tưới máu → giảm oxi máu

Viêm xuất tiết dịch viêm vào phế nang; có thể có vi huyết khối vi mạch: ARDS kinh điển.

Hình ảnh Xquang

Tổn thương mô kẽ; vùng rìa; phổi còn sáng, tương đối “đẹp”

Có thể chưa ghi nhận rõ ràng trên phim Xquang

Phù phế nang; tổn thương phế nang lan tỏa 2 phế trường.

MSCT

Tổn thương kinh mờ rải rác; phù phế nang ít; tập trung vùng rìa, tỷ trọng phổi còn thấp (Low)

Tổn thương phế nang rõ, phân thành 2 vùng phổi: tăng sang phía trên, đông đặc vùng lưng.

Tỷ trọng phổi cao (High).

Lâm sàng

Tỉnh dù SpO2 rất thấp

“Happy hypoxemia”: giảm oxi máu im lặng

Còn sức thở tốt

Xuất hiện giai đoạn đầu; thường gặp lúc nhập viện

Thích hợp với HFNC, NIV (CPAP; BiPAP)

Đáp ứng tốt với Nằm sắp

Đáp ứng kém với PEEP, huy động phế nang (vì làm mất xứng thông khí/ tưới máu hơn)

Kiểu hình suy hô hấp kinh điển

Type L có thể tiến triển sang Type H sau 5-7 ngày.

Kiệt cơ hô hấp sớm

HFNC; NIV cân nhắc

Nằm sắp được

Đáp ứng với PEEP và huy động phế nang.

Hồi sức hô hấp

Cho thở HFNC sớm

Chấp nhận ngưỡng SpO2 thấp > 84% (giảm oxi máu cho phép)

NIV nếu HFNC thất bại

Nằm sắp sớm, thường xuyên

PEEP cao không thích hợp.

Huy động phế nang không hiệu quả.

Kháng đông liều điều trị bất chấp phân độ.

Thở máy cần ngủ sâu.

HFNC, NIV dễ thất bại

Đáp ứng với PEEP

Có thể dùng huy động phế nang.

Kháng đông nên dùng liều dự phòng ngay cả khi nguy kịch.

Chỉ định thở HFNC trên bệnh nhân COVID-19 nặng?

Note: Nằm sấp SỚM và thường xuyên để có thể là cho thông khí tưới máu trở nên đối xứng hơn và làm cải thiện oxi máu tốt hơn!

Chống chỉ định thở HFNC là gì?

Chống chỉ định HFNC

Sử dụng HFNC cẩn thận

Không thể bảo vệ đường thở

Thiếu oxy đe dọa tính mạng

Gãy xương sọ

Chấn thương răng hàm mặt

Phẫu thuật đường hô hấp trên gần đây

Tắc nghẽn mũi, ví dụ: khối u, polyp, biến dạng vách ngăn/ chấn thương

Viêm niêm mạc hầu họng nặng

Dị vật đường thở. Chảy máu cam

Kích động nặng, không thể làm theo y lệnh

Nhiễm toan hô hấp

Khả năng nuốt bị suy yếu

Phẫu thuật thần kinh gần đây hoặc phẫu thuật đường tiêu hóa trên

Da mặt kém toàn vẹn, ví dụ: bỏng

Cấu trúc máy FHNC như thế nào?

Chiến lược thở HFNC như thế nào?

Hình 2. Lưu đồ chiến lược HFNC; NIV; và thở máy xâm lấn cho bệnh nhân COVID-19 nặng hay nguy kịch.

Chỉ số nào để đánh giá, theo dõi thành công của HFNC?

Để đánh giá, chúng ta dùng Chỉ số ROX để đánh giá HFNC có thất bại hay không.

SpO₂

Chỉ số ROX = -------------------------

FiO2 x Nhịp thở

Ví dụ: Bệnh nhân đang thở HFNC FiO2 90% và SpO2 là 92%; nhịp thở bệnh nhân là 28 lần/ phút.

Chỉ số ROX = ----------------- = 2,86.

0,9 x 28

Ứng dụng chỉ số ROX như sau:

ROX ≥ 4,88 tại các thời điểm 2h, 6h, 12h tiên lượng HFNC thành công, nguy cơ đặt NKQ thấp.

ROX < 3,85 nguy cơ thất bại HFNC cao, nên cân nhắc đặt NKQ chủ động hoặc thử 1 – 2h thở máy không xâm lấn (NIV)

3,85 ≤ ROX < 4,88; theo dõi sát mỗi 1-2h, nếu chỉ số cải thiện dần thì tiếp tục theo dõi, nếu xấu dần nên chủ động đặt NKQ hoặc thử 1 – 2h thở máy không xâm lấn (NIV).

Nếu HFNC không thành công, chúng ta có thể thử chuyển sang thở máy không xâm lấn phải không?

Đúng vậy, đây có thể là một lựa chọn, nhưng không được làm trì hoãn việc đặt NKQ khi cần thiết có chỉ định cần thiết.

Chỉ định:

ROX < 3,85 hay có xu hướng giảm và

Nhịp thở > 35 lần/ phút, SpO2 < 88–90%; thở ngực - bụng và/ hoặc sử dụng cơ hô hấp phụ kéo dài, nhiễm toan hô hấp (PaCO2 > 45 mmHg với pH <7,35).

Chống chỉ định:

Hôn mê, co giật, hay rối loạn TKTW mức độ nặng.

Không có khả năng bảo vệ đường thở hay làm sạch đường thở.

Huyết động học không ổn định (tụt huyết áp và rối loạn nhịp nguy hiểm)

Tắc nghẽn hô hấp trên bao gồm cả không khạc được đàm.

Chảy máu tiêu hóa trên mức độ nặng- Phẫu thuật hàm mặt gần đây, chấn thương, bỏng, nhiễm trùng mô mềm vung hàm mặt.

Mặt không thể cố định mask. Phẫu thuật dạ dày-thực quản gần đây.

Tràn khí màng phổi chưa được dẫn lưu. Ói nhiều.

Cài đặt ban đầu thở máy không xâm lấn như thế nào?

Đối với thông khí áp lực, nên bắt đầu áp lực thấp:

EPAP nên 3-5 cmH2O (áp lực dương thở ra)

Áp lực hít vào IPAP từ 8-12 cmH2O (trên mức EPAP).

Nếu cần thiết nên tăng từ 2-3 cmH2O mỗi lần cho đến khi bệnh nhân dung nạp, giảm khó thở.

Vt nên giữ mức 6-8ml/kg theo cân nặng lý tưởng.

Mức CPAP cài đặt cho bệnh nhân suy hô hấp thường từ 5-12 cmH2O.

Mức oxi cài đặt sao cho đạt được độ bão hòa > 92%, đối với bệnh nhân tăng thán khí thì nên giữ mức 85-90%.

Chú ý chọn mask mặt, toàn mặt, hay helmet không có lỗ.

Gắn filter lọc khí giữa dây thở và mask.

Hình 3. Các loại mask thường dùng trong thở NIV. Từ trái qua phải và trên xuống, theo thứ tự là: mask mũi, gối mũi, mask mũi miệng, mask lai (mũi-miệng), mask toan mặt, mask helmet.

Hình 4. Cách dự phòng hạn chế phát tán khí dung khi dùng HFNC, NIV.

LƯỢT ĐỒ TIẾP CẬN BAN ĐẦU BỆNH NHÂN THỚ MÁY KHÔNG XÂM LẤN Ở ICU

Nên theo dõi gì để biết NIV thành công hay thất bại?

Đánh giá sau 2 giờ thở NIV.

Có cải thiện tình trạng trao đổi khí và khó thở sau 2 giờ không?

Các mục tiêu NIV có đạt được không (SpO2, tri giác, huyết động)?

Bệnh nhân có dung nạp được khi tháo mask ra 30-60 phút?

Bệnh nhân có dung nạp và dễ chịu với NIV không?

Có đạt được SpO2 < 92% hay FiO2 < 0,6 không?

Bệnh nhân có huyết động học ổn định không?

Bệnh nhân có cần phải sự hỗ trợ của nhân viên y tế liên tục để đạt được sự dung nạp NIV không?

Bệnh nhân có ổn định với IPAP ≤ 15 cmH2O không?

Nếu “NO” bất kỳ vấn đề nào trên, bệnh nhân nên được đặt NKQ chủ động!

Khi bệnh nhân thất bại cả HFNC và NIV, bệnh nhân phải được đặt NKQ chủ động; Vậy chuẩn bị bệnh nhân như thế nào?

Bệnh nhân một khi có chỉ định đặt NKQ chủ động, hay cấp cứu trong tình trạng suy hô hấp nặng do COVID-19 sẽ rất dễ suy sụp tuần hoàn do các thuốc an thần – dãn cơ sử dụng khi tiến hành đặt. Do đó;

Trước khi đặt NKQ chủ động cần phải chuẩn bị 10 hành động sau:

Phải kiểm tra đường truyền đang có còn chắc chắn hay không? Phải có ít nhất 2 đường truyền hoạt động hiệu quả!

Truyền vận mạch dự phòng trước đó: Natrichloride 0,9% 500ml + 5A Adrenaline 1% TTM 30 giọt/phút trước khi tiêm an thần dãn cơ 2 phút.

Phải có đủ bóng + mask mặt còn sử dụng được; đưa ra trước mặt hay bênh giường bệnh nhân.

Phải có ít nhất 1 bình O2 con, đủ O2 sẵn sang bên cạnh.

Kiểm tra; pin, đèn NKQ đảm bảo đèn phải sáng liên tục.

Phải có: 1 ống tiêm 5ml, 1 kẹp Kelly

NKQ phải có ít nhất 3 cái cùng kích cỡ, kiểm tra sẵn sàng 1 ống NKQ.

Phải có 1 filter lọc khí sẵn sàng. Monitor đảm bảm ECG và SpO2.

Thuốc sẵn sàng rút vào ống pha Natrichloride 0,9% đủ 10ml: 1A Midazolam 5mg; 1A Esmerone 50mg.

Máy thở phải được để chế độ STANDBY và Filter lọc khí đầu vào, ra.

Yêu cầu nhân sự lúc đặt như thế nào?

1 BS có kinh nghiệm đặt NKQ; nên mời BS GMHS.

1 BS quan sát sinh hiệu/ Monitor

1 điều dưỡng rút thuốc và tiêm thuốc.

1 điều dưỡng vòng ngoai (lo O2, thuốc thêm, vật tư….)

Bước

Hành động

Giải thích

Bước 1

Chuẩn bị

10 hành động chuẩn bị như trên Bóng bóp gắn filter lọc khí – mask

Chuẩn bị Cathemounth – bộ hút đàm kín.

Phải chú ý huyết động; cơ thể đang có đáp ứng bù trừ cho Stress SHH; an thần – dãn cơ sẽ xóa các bù trừ đó → dễ trụy tim mạch và ngưng tim.

Bước 2

Tiền oxi hóa

Dùng HFNC đang dùng; hay

Dùng NIV đang dùng; hay

Bóp bóng qua mask

Mục tiêu: SpO2 cao nhất có thể đạt được.

Nên tiếp tục dùng các biện pháp hỗ trợ hô hấp trước đó để “tiền oxi hóa”

Bước 3

Dẫn mê

Khởi mê bằng Midazolam

Tụt HA trước đó: Ketamin.

Dùng dãn cơ Esmeron 1mg/kg.

HA có xu hướng tụt, nên tăng liều vận mạch, không dùng Propofol

Bước 4:

Đặt NKQ

Thực hiện khi xóa hết phản xạ ho. Không cố gắng đặt khi thực hiện quá 2 lần không thành công

Bơm ngay bóng chen NKQ

Nam: 22-23 giữa cung răng Nữ: 20-21 giữa cung răng.

Chú ý dự phòng đường thở khó; gọi hỗ trợ GMHS

Bước 5:

Bóp bóng kiểm tra

Rút thông nòng - kẹp ngay NKQ = Kelly.

Bóp bóng qua Filter lọc khí kiểm tra bằng tay vung thượng vị, sau đó cảm nhận âm thở hay bên phổi, cảm nhận lồng ngực nhấp nhô theo nhịp bóp.

Phải chú ý luôn kẹp NKQ trước khi ngắt kết nối với bóng hay máy thở.

Bước 6

Cố định NKQ – kết nối máy thở

Kẹp NKQ để cố định + gắn hút đàm kín – gắn filter lọc khí – kết nối máy thở - xả kẹp.

Kiểm tra hoạt động hút đàm kín.

Máy thở luôn có filter lọc khí đầu vào, đầu ra. Không dùng bình làm ẩm

Bước 7:

Kiểm tra – thu gom

Thực hiện 10 hành động sau đặt NKQ

Lưu ý các chú ý khi đặt NKQ (bên dưới)

Kỹ thuật giữ mask bóp bóng nên như thế nào?

Hình 4. (a). Kỹ thuật đeo mặt nạ túi hai người hai tay với vị trí tay VE; người thứ hai bóp túi. (b). Vị trí tay C, cần tránh. Với sự cho phép của Tiến sĩ A. Matioc.

Đặt NKQ cho bệnh nhân COVID-19 cần chú ý gì?

Tóm tắt đặt NKQ cấp cứu cho bệnh nhân COVID-19 người lớn

Đặt NKQ ở bệnh nhân COVID-19 là một thủ thuật nguy hiểm cho nhân viên y tế, bất chấp độ nặng của bệnh

Mức độ nặng bệnh COVID-19 là một nguy cơ cao cho bệnh nhân khi tiến hành đặt NKQ

Giới hạn nhân viên y tế trong phòng: người đặt NKQ, trợ lý, người thực hiện thuốc và theo dõi. Người chạy vòng ngoài đứng ngoài phòng.

Tạo một xe đẩy hay một túi đặt NKQ cho bệnh COVID-19 để có thể thực hiện tại bất kỳ nơi đâu

Mặt PPE toàn thời gian. Đeo găng đôi. Kính bảo hộ chóng mờ sương/ hay kính khi có thể.

Đặt trong phòng áp lực âm với 12 luồn khí trao đổi ngay khi có thể.

Biết và thông tin kế hoạch trước khi vào phòng. Dùng bảng kiểm để đạt được điều này

Sử dụng lượt đồ và kế hoạch thêm vào

Chuẩn bị dụng cụ và thuốc bên ngoài trước khi vào phòng. Dùng “kit dump mat”

Có kế hoạch để thông tin lẫn nhau như thế nào trước khi vào phòng.

Người có kỹ thuật quản lý đường thở tốt nhất thực hiện để đảm bảo 1 lần là thành công.

An toàn, chính xác, chuyển đổi nhanh. Mục tiêu thành công lần đầu vì khi cố gắng sẽ tăng nguy cơ phơi nhiễm cho bệnh nhân. Đừng vội vàng mà cố gắng hết sức có thể.

Hãy sử dụng kỹ thuật đáng tin cậy, ngay khi gặp ca khó. Lựa chọn kỹ thuật phù hợp với điều kiện tại chỗ và dụng cụ hiện có. Huấn luyện trước và tính sẵn sàng bao gồm:

Tiền oxy hóa với mask khít tốt, Mapleson C hay dây gây mê trong 3-5 phút.

Sử dụng soi thanh quản qua video để đặt NKQ

Dùng kỹ thuật VE 2 người, 2 tay để tăng độ khít của mask

Sử dụng mask thanh quản thế hệ hai, cũng cải thiện độ khít.

Đặt HME giữa catheter mount và dây thở. Giữ khô tránh bị block

Thiết lập theo dõi đầy đủ: EtCO2 trước, trong và sau khi đặt NKQ

Dùng RSI và ấn sụn nhẫn nếu trợ lý biết cách làm. Ngưng nếu nó gây khó khăn

Tránh thuốc gây trụy tim mạch. Dùng Ketamin 1-2 mg/kg

Dãn cơ sớm. Rocuronium 1,2 mg/kg hay Suxamethonium 1,5 mg/kg. Đảm bảo dãn cơ hoàn toàn trước khi đặt.

Bolus vận mạch hay truyền ngay lập tức để quản lý tụt huyết áp

Không dùng mask mặt trừ khi cần, dùng kỹ thuật 2 người, dòng thấp, áp lực thấp nếu có thể.

NKQ ID 7.0-8.0 ở nữ, ID 8.0-9.0 ở nam, với có hút trên bóng chèn

Đặt qua dây thanh âm 1-2 cm tránh quá sâu vào phế quản. Khó kiểm tra vị trí với PPE

Bơm bóng chèn kín khít trước khi kết nối máy thở. Chú ý và ghi lại độ sâu

Xác nhận lại EtCO2 – ngay cả khi ngưng tuần hoàn

Tránh ngắt kết nối dây thở - tháo tất cả các xoắn dây thở

Kẹp NKQ và tắt máy thở trước khi làm các thủ thuật đường thở hay ngắt kết nối máy thở

Dùng lược đồ NKQ thất bại với các nhận dạng nếu khó khăn tăng lên

Thông tin rõ ràng: câu đơn giản, thông tin vòng kín (lặp lại y lệnh), đủ lớn và rõ ràng nhưng không thét

Đặt sonde dạ dày sau khi đặt NKQ hoàn thành và thở máy an toàn

Nếu COVID-19 là không chắc chắn, lấy mẫu hút đàm qua hút đàm kín làm vi rút học

Thải bỏ dụng cụ dùng 1 lần an toàn. Khử khuẩn lại dụng cụ tái sử dụng đầy đủ và dựa theo cấu trúc người dùng

Sau khi rời phòng phải đảm bảo PPE được tháo bỏ 1 cách tỉ mỉ

Khử khuẩn phòng 20 phút sau khi đặt NKQ (sau thủ thuật tạo khí dung cuối cùng)

Một bản tường trình xúc tích ngắn gọn của thủ thuật được để tại vị trí dễ thấy của phòng

Nếu đường thở khó xuất hiện. Một kế hoạch sau đó được trình bày trong phòng và có thông tin chuyển đổi (sang lược đồ đường thở khó

Các xử lý – điều trị sau khi đặt NKQ là gì?

Sau khi đặt NKQ, thì bác sĩ lâm sàng nên làm ngay 10 hành động sau: 1. Cố định NKQ: Nam 22 – 23 giữa cung răng; Nữ 20 -21 giữa cung răng.

Đo ngay HA sau đặt NKQ, nếu HA ổn định thì điều chỉnh mỗi 15 phút thuốc vận mạch đã cho dự phòng trước đó. Giữ HA > 100 mmHg. Nếu HA < 100 mmHg nên truyền ngay Noradrenaline.

Kết nối máy thở.

Gắn hút đàm kín; gắn chai hút đàm vào hút đàm kín.

Gắn đầy đủ Monitor.

Đặt sonde tiểu, sonde dạ dày.

Truyền an thần, giảm đau, dãn cơ theo protocol (xem phần sau).

Đặt CVC và huyết áp động mạch xâm lấn (nên đặt).

Lấy ngay 1 khí máu sau thở máy 30 phút.

Chụp Xquang kiểm tra NKQ và Tube Levine.

Các cài đặt thông số máy thở ban đầu cho bệnh nhân ARDS – COVID-19?

Mode ban đầu khuyến cáo là V A/C:

Vt: 400ml

Tần số thở: 20 lần/phút

FiO2: 100%

PEEP: 10 cmH2O

I:E = 1:2 (điều chỉnh Flow sao cho đạt được tỷ lệ này)

Trigger: 3

MỤC TIÊU BAN ĐẦU:

1.SpO2 > 92 -94%

2.Thở dều theo máy

3.HA không tụt

Yêu cầu: phải tạm thời cho bệnh nhân nằm yên với an thần, giảm đau, có thể sử dãn cơ nếu cần (xem phần sau). XIN ĐỪNG ĐỂ GIÁN ĐOẠN vì BN chống máy rất dễ tụt HA và TKMP; tụt NKQ….

Note: cố gắng điều chỉnh FiO2 xuống sao cho SpO2 đạt 92 – 94 %.

Chiến lược thông khí bảo vệ phổi ARDS là như thế nào?

Tính toán cân nặng lý tưởng của bệnh nhân: Sẽ dụng bảng tra cân nặng theo chiều cao tính đơn vị cm (xem phụ lục 1).

Chọn mode thở: có thể chọn kiểm soát áp lực hay kiểm soát thể tích, khuyến cáo nên chọn kiểm soát thể tích.

Cài đặt Vt khởi đầu là 8ml/kg cân nặng lý tưởng.

Giảm Vt mỗi 1ml/kg mỗi 2h cho đến khi đạt được Vt là 6ml/kg.

Cài đặt tần số thích hợp theo mức PaCO_2, nhu cầu chuyển hóa, và thông khí phút (không vượt quá 35 lần/phút).

Sau đó điều chỉnh Vt và tần số thở theo mức pH và mục tiêu áp suất bình nguyên và áp lực đẩy.

Mục tiêu thông khí với pH máu: 7.30 – 7.45.

Nếu pH máu 7,15 -7.30 : thì tăng tần số thở cho đến khi đạt được mức pH > 7.30 và PaCO₂ < 25 mmHg (tối đa là 35 lần/phút).

Nếu pH < 7.15 : tăng tần số đến 35 lần/ phút.

Nếu vẫn pH < 7.15 thì tăng Vt lên 1ml/kg cho đến khi pH > 7.15 (mục tiêu áp lực bình nguyên lúc này có thể chấp nhận > 30 cmH₂O). Có thể xem xét cho NaHCO₃ trong trường hợp này.

Nếu kiềm hô hấp (pH > 7.45) có thể xem xét giảm tần số thở.

Mục tiêu I/E: Tỷ lệ I/E = 1/1,8 -2.

Mục tiêu mức độ bão hòa oxi máu: Mục tiêu là PaO₂ đạt được 55-80 mmHg hay SpO₂ đạt được 88-95%. Phụ nữ mang thai nên > 94%.

Mục tiêu giới hạn về áp lực bình nguyên : ≤ 30 cmH₂O

Nên kiểm tra áp lực bình nguyên mỗi 4 giờ và sau khi điều chỉnh PEEP cũng như Vt.

Nếu áp lực bình nguyên > 30 thì giảm Vt 1ml/kg mỗi lần (Vt thấp nhất cho phép là 4ml/kg).

Nếu áp lực bình nguyên < 25 và Vt < 6m/kg thì tăng Vt 1ml/kg cho đến khi áp lực bình nguyên > 25.

Nếu áp lực bình nguyên < 30 nhưng bệnh nhân có biểu hiện nhịp thở đôi (nhịp thở chồng) hay chống máy: thì có thể tăng Vt lên 7-8 ml/kg.

Chú ý: có thể xem xét mục tiêu giới hạn áp lực đẩy ≤ 15 cmH₂O.

(áp lực đẩy = Áp lực bình nguyên – PEEP đang có)

Mức PEEP khuyến cáo như thế nào?

Thông khí với mức cài đặt PEEP theo 1 trong 2 cách thức sau:

Mức PEEP thấp / FiO₂ cao:

FiO2	0.3	0.4	0.4	0.5	0.5	0.6	0.7	0.7	0.7	0.8	0.9	0.9	0.9	1.0
PEEP	5	5	8	8	10	10	10	12	14	14	14	16	18	18-24

Mức PEEP cao / FiO₂ thấp:

FiO2	0.3	0.3	0.3	0.3	0.3	0.4	0.4	0.5	0.5	0.5-0.8	0.8	0.9	0.9	1.0
PEEP	5	8	10	12	14	14	16	16	18	20	22	22	22	22-24

Chú ý: Đây là khuyến cáo của ARDS Network; một số nghiên cứu gần gây cho thấy mức PEEP tối ưu phần lớn không quá 15 cmH2O, trên mức đó chỉ gây hiện tượng căng dãn quá mức phế nang mà thôi. Cho nên hạn chế sử dụng PEEP quá 15 cmH2O.

Các biện pháp điều trị hỗ trợ ARDS là gì?

Kiểm soát cân bằng dịch – huyết động.

Chiến lược thông khí bảo vệ thất phải:

Nguy cơ suy thất phải trên bệnh nhân ARDS trung bình nặng: (1) Viêm phổi gây ra ARDS, (2) PaO2/FiO2 < 150 mmHg, (3) PaCO2 > 48 mmHg, (4) áp lực đẩy ≥ 18 cmH2O.

Chiến lược thông khí bảo vệ thất phải.

Cân bằng dịch khi đạt được thể tích dịch nội mạch thích hợp. Có thể xem xét sử dụng CVVH để đạt được mục tiêu cân bằng dịch

Sử dụng an thần dãn cơ.

Đạt mức thang điểm an thần RASS -3 trên bệnh nhân ARDS mức độ trung bình đến nặng. Chấp nhận bệnh nhân thang điểm RASS – 4 nếu như bệnh nhân chống máy hay xuất hiện nhiều nhịp thở chồng (nhịp đôi hay nhịp 3) sau khi đã điều chỉnh máy thở mà vẫn không giải quyết được.

Liều an thần – dãn cơ: xem protocol an thần – dãn cơ trên bệnh nhân thở máy.

Thực hiện thông khí nằm sấp

Bệnh nhân PaO2/FiO2 vẫn còn ≤ 150 mmHg, không đáp ứng với các thông số cài đặt theo chiến lược bảo vệ phổi, xem xét tiến hanh thông khi nằm sấp 14-16h/ngày, nếu bệnh nhân không có các chống chỉ định của thông khí nằm sấp.

Nghiệm pháp huy động phế nang.

Huy động phế nang không nên sử dụng thường qui cho tất cả các trường hợp ARDS mức độ trung bình đến nặng. Cân nhắc sử dụng trong 1 số trường hợp giảm oxi máu nặng trong khi chuẩn bị thông khí nằm sấp, chuẩn bị ECMO V-V, sau hút đàm hay biến cố mất PEEP đột ngột.

Sử dụng màng trao đổi khí ngoài cơ thể - ECMO.

Có thể xem xét sử dụng ECMO cho bệnh nhân ARDS mức độ nặng (PEEP > 15 cmH2O) không đạt mục tiêu kiểm soát toan hô hấp hay oxi hóa máu.

Bệnh nhân sử dụng ECMO vẫn tiếp tục chiến lược thông khí bảo vệ phổi với các mục tiêu áp lực bình nguyên < 30 cmH2O

Dùng corticoide.

Dùng Methylprenisone liều 1- 2mg/kg/24h cho ARDS trung binh - nặng.

Chăm sóc bệnh nhân ARDS cần chú ý vấn đề gì?

Tuyệt đối không làm tụt hay sút nội khí quản, mất kết nối với máy thở trên bệnh nhân ARDS mức độ trung bình nặng.

Hút đàm khi thật sự cần thiết, hút qua hệ thống kín tranh mất PEEP.

Xoay trở chống loét.

Chuẩn bị bệnh nhân trước khi thực hiện biện pháp huy động phế nang (mở phổi) (xem protocol huy động phế nang)

Chuẩn bị bệnh nhân trước nằm sấp và trở về nằm ngữa (xem protocol thông khí nằm sấp cho bệnh nhân ARDS trung bình – nặng).

Thang điểm nào để đanh giá mức độ an thần cho bệnh nhân thở máy?

Chúng ta dùng thang điểm RASS để đánh giá mức độ An thần – Kích động của bệnh nhân ARDS do COVID-19 đang thở máy xâm lấn.

Thang điểm	Diễn giải
*+ 4 Hung hăng*	Có thể tấn công, gây hại cho nhân viên y tế
*+ 3 Rất kích động*	Kéo giật chăn mền, các ống thông, catheter, kích động
*+ 2 Kích động*	Có các hành động không chủ ý, chống máy.
*+ 1 Không yên, bức rức*	Bồn chồn, bức rức nhưng không gây ra hành vi bạo lực
*0 Tỉnh*
*-1 Lơ mơ*	Không tỉnh hẳn, gọi mở tên mở mắt > 10 giây
*-2 An thần nhẹ*	Gọi mở mắt nhưng duy trì không lâu < 10 giây
*-3 An thần vừa phải*	Lay gọi bệnh nhân thì dao động nhãn cầu, hay mở hờ mắt thoáng qua
*-4 Ngủ sâu*	Không đáp ứng với âm thanh, nhưng có đáp ứng với kích thích đau
*-5 Không thức tỉnh*	Không đáp ứng với kích thích âm thanh và đau.

Cách sử dụng thang điểm RASS trên lâm sàng như thế nào?

Cách sử dụng RASS trên lâm sàng:

Quan sát bệnh nhân

Bệnh nhân tỉnh, bức rức, hay kích động . ( điểm đánh giá từ 0 - +4 )

Nếu không tỉnh, gọi tên bệnh nhân, yêu cầu mở mắt nhìn người gọi.

Bệnh nhân thức, mở mắt và duy trì, ánh mắt có tiếp xúc. ( điểm –1)

Bệnh nhân mở mắt và có tiếp xúc, nhưng không duy trì. ( điểm –2)

Bệnh nhân có bất cứ của động nào nhưng không mở mắt. ( điểm –3)

Khi không đáp ứng với âm thanh, kích thích vật lý bệnh nhân bằng cách vỗ mạnh lên vai hay day xương ức.

Bênh nhân có bất cứ cử động nào với kích thích. ( điểm –4)

Bệnh nhân không có bất cứ cử động nào. ( điểm –5)

Để đạt được mục tiêu an thần mong muốn chúng ta sử dụng thuốc an thần như thế nào?

Mục tiêu an thần: RASS đạt từ 0 đến -4 tùy theo giai đoạn điều trị và mục tiêu điều trị tổng thể của bệnh nhân. Propofol là thuốc chọn lựa đầu tay khi quyết định sử dụng kiểm soát kích động bằng dược lý.

Nguyên tắc điều trị kiểm soát kích động:

Đánh giá và kiểm soát đau (xem phác đồ điều trị Đau).

Đánh giá, điều chỉnh, kiểm soát, điều trị các yếu tố nguy cơ và nguyên nhân.

Kiểm soát bằng dược lý chỉ khi kích động nặng và có nguy cơ rối loạn huyết động, hô hấp.

Nếu có thể: thực hiện protocol thức tỉnh hằng ngày (lâm sàng thích hợp cho thức tỉnh).

Chọn 1 trong những loại thuốc để bên dưới +/- bolus để kiểm soát kích động/ an thần.

BOLUS NHANH để kiểm soát nhanh trạng thái KÍCH ĐỘNG.

Midazolam bolus 1 – 2 mg/ 10 phút cho kích động nhẹ (RASS +1 - + 2).

Midazolam bolus 2 - 5 mg/10 phút cho kích động dữ dội (RASS +3 - + 4).

PROPOFOL (DIPRIVAN) (Ưu tiên cho bệnh nhân cần thức tỉnh < 72h/ đánh giá tri giác bệnh lý. Cẩn trọng trên bệnh nhân tim mạch huyết động không ổn định).

Bắt đầu truyền propofol 5 – 10 mcg/kg/phút.

Bolus 0,03 – 0,15 mg/kg (liều tối đa bolus 10 – 20 mg) khi kích động.

Điều chỉnh propofol 5 – 10 mcg/kg/phút mỗi 5 phút cho đến khi kiểm soát được an thần mục tiêu.

Liều tối đa 60 mcg/kg/phút.

Giảm ½ liều nếu như huyết áp < 90/60 mmHg.

Bệnh nhân an thần quá mức: giảm 10 mcg/kg/phút mỗi 10 phút cho đếm khi đạt được mục tiêu an thần.

Ví dụ: Diprivan ống 500mg/50ml. Bệnh nhân 60 kg.

Kích động: bolus 1-2 ml, nhắc lại sau 2-5 phút liều trên nếu còn kích động

Bắt đầu truyền 2ml/h tăng mỗi 2ml mỗi 2 phút đến khi kiểm soát được chống máy

MIDAZOLAM (Khuyến cáo hạn chế sử dụng bệnh nhân suy thận).

Liều khởi đầu 1 – 3 mg/giờ.

Bolus (liều như trên) để kiểm soát nhanh kích động.

Nếu bệnh nhân cần bolus > 2 liều, tăng 1 – 2 mg/giờ mỗi giờ. • Liều tối đa : 10mg/giờ.

An thần quá mức: giảm ½ - 1/3 liều trước đó.

Ví dụ: Midazolam 5mg 4A pha NaCl 0,9% vừa đủ 50ml TTM qua BTĐ 5ml/h.

Thang điểm nào đanh giá đau bệnh nhân đang thở máy?

Hiện tại có 2 bảng công cụ lượng giá đau tại ICU được Hội Hồi sức Hoa kỳ chấp nhận, đó là CPOT và BPS.

Bảng 1. Bảng điểm đánh giá đau theo hành vi – BPS (Behavioral pain scale)

Dấu hiệu	Diễn giải	Điểm
Biểu cảm khuôn mặt	Thư giãn	1
	Căng thẳng một phần (trau mày, cau có)	2
	Căng thẳng hoàn toàn (mắt nhắm nghiền)	3
	Nhăn nhó	4
Cử động chi trên	Không cử động	1
	Cử động 1 phần	2
	Cử động với các ngón tay nắm lại	3
	Bức rức, cào cấu liên tục	4
Tương tác với máy thở	Dung nạp với các cử động	1
	Ho nhưng dung nạp với hầu hết thời gian thở máy.	2
	Chống máy	3
	Không thể kiểm soát thở máy ổn định	4

Bảng 2. Bảng công cụ quan sát đau tại hồi sức – CPOT (Critical care pain observation tool)

Các dấu chứng	Diễn giải	Quan sát	Điểm
Biểu cảm của khuôn mặt	Không quan sát được trương lực cơ mặt	Thư giãn, tự nhiên	0
	Hiện diện vẻ cau có, trau mày, ánh mắt căng thẳng, nghiến răng.	Căng thẳng	1
	Các biểu hiện trên kết hợp mắt nhắm nghiền.	Nhăn nhó	2
Vận động cơ thể	Không có bất cứ vận động nào (không có nghĩa là không đau)	Nằm im	0
	Vận động chậm, cẩn thận, sờ hay xoa chỗ đau, chú ý vào chỗ đau khi vận động.	Cẩn trọng Bảo vệ	1
	Rút ống, cố gắng ngồi dậy, quơ tay chân, không làm theo y lệnh, tấn công nhân viên y tế, cố gắng bước ra khỏi giường.	Bức rức Kích động.	2
Trương lực cơ	Không đề kháng cử động thụ động	Thư giãn	0
	Đề kháng cử động thụ động	Căng	1
	Đề kháng mạnh mẽ, không khả năng hoàn thành các cử động.	Rất căng	2
Các vấn đề liên quan đến thở máy	Không báo động, thông khí dễ dàng	Dung nạp	0
	Báo động tự ngưng	Ho, dung nạp	1
	Chống máy, báo động thường xuyên	Chống máy	2
Hoặc
Lời nói ( bệnh nhân không có NKQ)	Lời nói với âm thanh ngữ điệu bình thường	Bình thường	0
	Thở sâu, rên rĩ	Rên rĩ	1
	Khóc, thổn thức	Khóc	2
Tổng điểm			0-8
Bệnh nhân phải được quan sát lúc nghỉ ngơi trong vòng 1 phút. Được quan sát trong lúc không có thực hiện các kích thích hay trong lúc chăm sóc ( hút đàm, xoay trở…..). Bệnh nhân nên được đánh giá trước khi đạt được hiệu quả giảm đau hiệu quả nhất. Bệnh nhân sẽ được ghi nhận dấu chứng cao nhất trong suốt lần quan sát.

Can thiệp điều trị đau cho bệnh nhân thở máy như thế nào?

Mục tiêu:

Thang điểm BPS: 3 điểm.

Thang điểm CPOT: 0 – 1 điểm.

Điều trị dùng thuốc:

Lựa chọn 1 trong những thuốc sau để đạt được mục tiêu kiểm soát đau thích hợp.

FENTANYL

Fentanyl truyền tĩnh mạch liều 25 – 50 mcg/ giờ.

Fentanyl bolus 12,5 mcg/ 5 phút cho đau nhẹ (BPS: 3 – 4, CPOT:2 – 3)

Fentanyl bolus 25 mcg/ 5 phút cho đau vừa (BPS: 5-6, CPOT: 4-6)

Fentanyl bolus 50 mcg/ 5 phút cho đau nặng (BPS: 7-12, CPOT: 6-8)

Bolus lặp lại cho đến khi đạt được hiểu quả kiểm soát đau.

Nếu phải bolus > 2 lần, thì tăng 12,5 – 25 mg/giờ mỗi giờ.

Liều tối đa: 100 – 200mg/giờ.

MORPHINE (tránh bệnh nhân có huyết động không ổn định hay suy thận)

Morphine truyền tĩnh mạch liều 2 - 4 mg/ giờ.

Morphine bolus 1 mg/10 phút cho đau nhẹ (BPS: 3 – 4, CPOT: 2 – 3)

Morphine bolus 2 mg/10 phút cho đau vừa (BPS: 5 - 6, CPOT: 4 - 6)

Morphine bolus 4 mg/10 phút cho đau nặng (BPS: 7 - 12, CPOT: 6 - 8)

Bolus lặp lại cho đến khi đạt được hiểu quả kiểm soát đau.

Nếu phải bolus > 2 lần, thì tăng 1 - 2 mg/giờ mỗi giờ.

Liều tối đa: 10 mg/giờ.

Khi nào và điều kiện như thế nào chúng ta bắt đầu cho bệnh nhân ARDS bắt đầu thức tỉnh và cai máy thở?

Chúng ta có thể áp dụng PROTOCOL thức tỉnh sau:

Đánh giá bệnh nhân thích hợp đánh thức khỏi an thần.

Loại trừ:

Huyết động không ổn định. Huyết áp còn phụ thuộc vận mạch hay inotrope (dobutamine) liều cao.

Vẫn còn suy hô hấp nặng: PEEP > 8 cmH2O và/hoặc FiO2 > 60%.

Sốt cao hay nhiễm trùng chưa được kiểm soát.

Nguyên nhân nằm hồi sức chưa được kiểm soát chắc chắn.

Tăng áp lực nội sọ.

Đang dùng dãn cơ

Thực hiện đánh thức khỏi an thần.

Cai/ ngưng an thần,

Xem xét giảm liều narcotic truyền 25 – 50%.

Bệnh nhân ổn định và hợp tác không? Sử dụng thang điểm RASS để lượng giá.

Điều kiện: RASS đạt từ 0 đến -1.

Đánh giá đau và kiểm soát đau tốt.

Nếu không, bắt đầu an thần lại với ½ liều an thần trước đó.

Nếu đạt, thực hiện nghiệm pháp SBT.

Đánh giá nghiệm pháp SBT (nên được thực hiện bởi bác sĩ điều trị).

Bệnh nhân phải gặp thõa hết các tiêu chuẩn để thực hiện SBT với máy thở:

Bình tĩnh và hợp tác (RASS từ 0 đến -1) • Huyết động ổn định

PEEP < 8 cmH2O.

FiO2 < 60%.

PH > 7,34.

SpO2 > 92%

SBT có máy thở trong 1 phút.

Mode CPAP

PEEP = 0 cmH2O.

PSV : 5 – 10 cmH2O.

FiO2 không thay đổi

Sau 1 phút đánh giá

Chỉ số RSBI:

RSBI = tần số thở/ Vt (đơn vị lít)

< 105 = 80% tiên lượng thành công.

> 105 = 95% tiên lượng thất bại

Nếu RSBI thành công, tiếp tục SBT với máy thở hay T-rube trong 1 -2 giờ.

Nếu RSBI thất bại, trở về thông số cài đặt trước đó, xem xét nguyên nhân thất bại.

SBT với máy thở trong 2 giờ hay thở qua T-tube trong 1 – 2 giờ và tái đánh giá.

Xem xét lại khí máu, chuẩn bị kế hoạch rút nội khí quản.

Tập thở thất bại biểu hiện qua các dấu hiệu lâm sàng nào?

Nhịp thở > 35 lần/ phút kéo dài hơn 5 phút.

SpO2 < 90% kéo dài trên 2 phút.

Ngoại tâm thu mới xuất hiện

Nhịp tim thay đổi >20% so nhịp cơ bản.

Huyết áp thay đổi > 20% so mức nền.

Co kéo cơ hô hấp phụ

Xuất hiện lo lắng/ kích động/ vã mồ hôi.

Khi tập thở thất bại, phải kết nối lại máy thở ngay và nên trở về mode thở trước đó (nên là mode A/C).

TÓM TẮT HỒI SỨC HÔ HẤP BỆNH NHÂN COVID-19 CẦN THỞ MÁY

CÁC BIỆN PHÁP CỨU VÃN KHI HỒI SỨC HÔ HẤP THẤT BẠI

Pulse Corticoid: 125mg mỗi 6h/ ngày trong vòng 3 ngày.

Lọc máu hấp phụ cytokine

ECMO: xem lại lưu đồ tiếp cận ARDS

Thở NO.

Thay huyết tương: thể tích cao 1 lần/ngày x 5 lần liên tiếp

Biểu hiện tăng khoảng chết – tăng CO2 máu: “Half dose rTPA”: 25mg TTM trong 2h; sau đó 25mg TTM trong 22h; tổng liều không quá 0,9 mg/kg.

PHẦN IV: HỒI SỨC HUYẾT ĐỘNG

Nguyên nhân Rối loạn huyết động – shock ở bệnh nhân COVID-19?

Shock trên bệnh nhân COVID-19 có thể có các loại shock đơn lẽ hay chồng lấn lên nhau:

Shock nhiễm trùng do virus Sars-CoV-2

Shock tim: NMCT; viêm cơ tim

Shock tắc nghẽn: Thuyên tắc phổi

Shock giảm thể tích: thoát mạch, giảm nhập…

Chẩn đoán Shock trên lâm sàng như thế nào?

SHOCK = Giảm tưới máu mô ± Tụt huyết áp (trụy tuần hoàn)

Dấu hiệu giảm tưới máu mô:

Tri giác: lơ mơ, đờ đẫn…. rối loạn tri giác so với mức nền.

Thiểu niệu đến vô niệu: < 0,5 ml/kg/giờ.

Da nổi bông, CRT (thời gian phục hồi màu da) kéo dài > 3 giây.

Tụt huyết áp là khi huyết áp:

Tâm thu ≤ 90 mmHg hay giảm > 30% so với mức nền (đối với THA).

MAP ≤ 65 mmHg (huyết áp trung bình).

Tâm trương ≤ 50 mmHg được xem là liệt mạch (dãn mạch nặng).

Thang điểm da nổi bông là gì?

	Độ	Mô tả
	0	Không có.
	1	To bằng đồng xu, mặt trước trung tâm đầu gối.
	2	Không vượt quá bờ trên bánh chè.
	3	Không vượt quá ½ đùi.
	4	Không lan tới nếp bẹn.
	5	Lan qua nếp bẹn

Áp lực mạch là gì? Ý nghĩa của nó trên lâm sàng?

Áp lực mạch = Huyết áp tâm thu – Huyết áp tâm trương.

Phân loại:

Áp lực mạch ≤ 20 mmHg: Giảm

Áp lực mạch ≥ 30 mmHg: Không giảm.

Ý nghĩa:

Áp lực mạch giảm – gợi ý shock thuộc nhóm tăng kháng trở mạch ngoại biên, cung lượng tim giảm: shock tim; shock tắc nghẽn; shock giảm thể tích (mất máu)

Áp lực mạch không giảm, hay dãn rộng – gợi ý shock liệt mạch, cung lượng tim binh thường: shock nhiễm trùng; shock phản vệ.

Chú ý: áp lực mạch càng rộng căng gợi ý cung lượng tim binh thường hay cao.

Có thể phân biệt nhanh nguyên nhân shock tuần hoàn trên lâm sàng?

Bằng 1 cách tương đối: Bệnh sử - khám lâm sàng – Áp lực mạch có thể chẩn đoán nhanh nguyên nhân gây ra trụy tuần hoàn.

Chú ý: càng dễ phân biệt nếu tiếp cận càng sớm; shock càng kéo dài hình thai huyết động chiếm ưu thể là shock liệt mạch.

Bảng : Phương thức nhanh chẩn đoán sớm nguyên nhân Shock
Đặc điểm của Shock:
Huyết áp giảm			Nhịp tim tăng
Tri giác giảm (lú lẫn, kích động..)			Toan máu tăng
Nước tiểu giảm			Nhịp thở tăng
CO giảm ???	CO cao: Septic shock.			CO thấp: Shock tim/ ↓ V.
	KHÔNG			CÓ
Hiệu số HA	Tăng			Giảm
HA tâm trương	Giảm			Tăng
Chi và đầu chi	Ấm hồng			Lạnh ẩm
CRT	Nhanh			Chậm
Tiếng tim	Rõ			Mờ
Thân nhiệt	Tăng hay giảm			-
Bạch cầu máu	Tăng hay giảm			-
Nhiễm trùng	+++			-
Có giảm V???	Suy bơm: Shock tim			Giảm hồi lưu: Shock ↓ V
	Không			Có
Dấu hiệu	Đau thắt ngực, ECG…			Tiêu chảy, mất máu…
Tĩnh mạch cổ	Nổi to			Xẹp
T3,T4 gallop	+++			-
Rale ẩm	+++			-
Xquang ngực	Bóng tim to, OAP…			-
*Còn nguyên nhân nào khác chồng lấn lên nhau không???*
(shock tim; shock nhiễm trùng; shock giảm thể tích).
Các nguyên nhân linh tinh khác.
Tụt HA có CO cao		Tụt HA có CVP cao		↓ V kém đ/ứ truyền dịch.
Suy gan. Viêm tụy cấp Chấn thương nặng. Cơn bão giáp Dò động tĩnh mạch Bệnh Paget		Tăng áp phổi/ PE Nhồi máu thất phải Chèn ép tim		Suy thượng thận cấp Phản vệ Choáng tủy.
Thông tin cần được làm thêm khi vẫn chưa rõ ràng: Siêu âm tim; Thông tim phải.

CO: cung lượng tim (thể hiện gian tiếp qua áp lực mạch)

Hình . Sơ đồ tiếp cận chẩn đoan phân biệt nguyên nhân gây trụy tim mạch.

Các điều trị 1 giờ đầu của SHOCK NHIỄM TRÙNG do Sars-CoV-2 ?

Bản chất của shock nhiễm trùng là shock liệt mạch chủ yếu, thoát mạch nên có thể có giảm thể tích; cytokine ức chế cơ tim nên có thể có shock tim chồng lấn. Trong 1 giờ đầu; phải:

Thiết lập 2 đường truyền ngoại biên lớn. Bù dịch tinh thể (các dịch tinh thể cân bằng hay NaCl 0,9%) ban đầu 30 ml/kg với tốc độ 500 - 1000 ml/30’- 1 giờ. Cân nhắc truyền chậm hơn ở bệnh nhân có rối loạn chức năng tim, bệnh thận mãn: 10 – 15 ml/kg

Đảm bảo thông khí. Thở oxy nhằm đạt SpO₂ ≥ 94%, xem xét đặt nội khí quản sớm nếu bệnh nhân rối loạn tri giác hoặc có biểu hiện suy hô hấp.

Kháng sinh tĩnh mạch, phổ rộng, đủ liều. Chọn kháng sinh tùy ổ nhiễm trùng nghi ngờ đồng mắc hay bội nhiễm (Theo TL Lựa chọn kháng sinh trong một số nhiễm trùng đính kèm).

Dùng vận mạch sớm nếu tình trạng tụt huyết áp không đáp ứng bù dịch, huyết áp quá thấp, hay huyết áp tâm trương < 50 mmHg (cho thấy dãn mạch nặng). Có thể vừa truyền dịch vừa vận mạch. Ưu tiên dùng Norepinephrine. Epinephrine được sử dụng kết hợp nếu bệnh nhân đáp ứng kém với vận mạch (khi Noradrenaline > 40-50 mcg/phút). Dopamine có thể dùng thay thế Norepinephrine nếu bệnh nhân nhịp chậm hoặc suy tim.

Xét nghiệm làm trong giờ đầu: Cấy máu (3-4 mẫu tại các vị trí khác nhau bao gồm 1 mẫu kỵ khí), Huyết đồ, Nhóm máu, Procalcitonin, Chức năng đông máu, Khí máu động mạch, Lactate, điện giải đồ máu, men gan, Bilirubin, urea, Creatinin, Đường máu, Albumin, D-Dimer, CK-MB, Troponin I, Pro-BNP8, Tổng phân tích nước tiểu, Điện tâm đồ và các xét nghiệm hướng đến nguyên nhân.

Các hành động tiếp theo trong 3 giờ đầu của shock nhiễm trùng?

Tiếp tục bù dịch tiếp theo tùy theo đánh giá lâm sàng, có thể lập lại nếu đánh giá thiếu nước. Xem xét dùng albumin nếu cần bù dịch lượng lớn hoặc Albumin máu < 30g/l như là dịch hồi sức.

Dùng dobutamine nếu có dấu suy tim mất bù hoặc triệu chứng giảm tưới máu kéo dài. Dùng thêm Terlipressin 1-2mg TMC/6-8g nếu huyết áp phụ thuộc vận mạch liều cao (Noradrenaline > 0,14 mcg/kg/phút).

Xét nghiệm giờ thứ 3: Khí máu, điện giải đồ, lactate máu (nếu bộ xét nghiệm 3 giờ ổn và lâm sàng cải thiện, có thể ngưng bộ 6 giờ). Thực hiện các xét nghiệm vi sinh chẩn đoán ổ nhiễm trùng (Soi Cấy đàm, nước tiểu, mủ…). Bao gồm xét nghiệm PCR nấm, siêu vi, vi khuẩn các dịch cơ thể tùy bệnh cảnh lâm sàng, xét nghiệm nấm: 1-3 D Glucan, Manan – AntiManan.

Và các xét nghiệm thăm dò hình ảnh như Xquang ngực thẳng, Siêm âm bụng, Siêu âm tim (đánh giá chức năng tim và đáp ứng bù dịch), CT ngực bụng, MRI….

Các xét nghiệm đặc hiệu khác: tùy bệnh cảnh lâm sàng.

Chú ý các qui định về an toàn vận chuyển người bệnh COVID-19 và đang thở máy.

Trong 6 giờ đầu phải hoàn thành những mục tiêu nào?

Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, phải đặt catheter động mạch xâm lấn nếu không đáp ứng bù dịch ban đầu và/hoặc khởi động dùng vận mạch.

Xem xét truyền máu nếu ScvO2 < 70% và Hct < 30%.

Dobutamin TTM nếu ScvO2 < 70% và Hct ≥ 30% hoặc có bằng chứng rối loạn chức năng tâm thu thất trái.

Loại bỏ ổ nhiễm trùng nếu có, phải tiến hanh loại bỏ hay dẫn lưu ổ nhiễm trùng trong vòng 6-12h sau khi chẩn đóan ổ nhiễm, càng sớm căng tốt. Nên chọn phương pháp ít xâm lấn nhất có hiệu quả.

Xét nghiệm giờ thứ 6: Khí máu (động mạch và tĩnh mạch trung tâm nếu cần thông số ScvO2), điện giải đồ, lactate máu.

Trong vòng 24 giờ hồi sức shock nhiễm trùng, cần phải hoàn thành các mục tiêu cụ thể nào?

Kiểm soát đường máu: giữ đường máu 100 - 180 mg%, tránh hạ đường máu. (xem phát đồ kiểm soát đường huyết)

Dùng Hydrocortison 200 mg/ngày nếu huyết áp phụ thuộc vận mạch liều cao.

Áp dụng Chiến lược bảo vệ phổi khi thở máy nếu có tổn thương phổi cấp: VT ≈ 6ml/kg, Pplateau < 30 cmH2O, FiO2 < 60%. (xem phần hồi sức hô hấp).

Truyền các chế phẩm máu:

Truyền hồng cầu lắng nếu ScvO2 < 70% và Hct < 30%.

Huyết tương tươi đông lạnh điều chỉnh rối loạn đông máu nếu bệnh nhân đang chảy máu hoặc chuẩn bị thủ thuật, phẩu thuật xâm lấn.

Truyền tiểu cầu: (1) Tiểu cầu < 10.000/mm3 bất kể có chảy máu hay không, (2) Tiểu cầu 10.000 – 30.000/mm3 và có nguy cơ chảy máu, (3) Tiểu cầu < 50.000/mm3 và cần thực hiện thủ thuật xâm lấn, (4) Tiểu cầu < 100.000/mm3 và cần phẫu thuật. Có thể sử dụng các xét nghiệm đánh giá độ đàn hồi cục máu (TEG, ROTEM…) để hướng dẫn truyền các chế phẩm đông cầm máu.

Xét nghiệm:

Bộ 12 giờ: khí máu (có thể thực hiện thêm khí máu tĩnh mạch trung tâm nếu cần thêm các thông số ScvO2, P(v-a)CO2…), lactate, đông máu.

Bộ 24 giờ: Huyết đồ, Đông máu, Khí máu (có thể thực hiện thêm khí máu tĩnh mạch trung tâm nếu cần thêm các thông số ScvO2, P(va)CO2…), Điện giải đồ, lactate, men gan, bilirubin, ure, Creatinin.

Chú ý: Những xét nghiệm bổ sung tùy tình huống lâm sàng (xem phác đồ các tình huống liên quan).

Các điều trị tiếp theo trong hồi sức shock nhiễm trùng?

Thời gian dùng kháng sinh: 7-14 ngày, có thể kéo dài hơn nếu bội nhiễm lâm sàng đáp ứng chậm, ổ nhiễm đồng mắc không dẫn lưu được, cơ địa bệnh nhân suy giảm miễn dịch.

Đánh giá mỗi ngày, xem xét xuống thang kháng sinh dựa vào đáp ứng lâm sàng, xác định ổ nhiễm và kết quả xét nghiệm vi sinh.

Thực hiện xét nghiệm PCR, Procalcitonin để theo dõi đáp ứng điều trị và hổ trợ quyết định ngưng kháng sinh.

Điều trị khác (xem các phác đồ có liên quan):

Lọc máu liên tục hoặc ngắt quãng khi có chỉ định. Ưu tiên dùng Lọc máu liên tục nếu huyết động không ổn định (đang dùng vận mạch và dobutamin)

Tiếp tục thở máy với chiến lược bảo vệ phổi nếu có Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp.

Phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu; Heparin thường hoặc heparin trọng lượng thấp, xem xét dùng vớ tạo áp lực kết hợp trong phác đồ điều trị COVID-19 • Phòng ngừa loét dạ dày, tá tràng do stress.

Kiểm soát đường máu ≤ 180 mg/dL.

Dùng bicarbonate nếu toan chuyển hóa nặng.

Dinh dưỡng tiêu hóa sớm ngay khi không còn chống chỉ định.

Các biện pháp CỨU MẠNG đối với shock kháng trị là gì?

Trong trường hợp sốc kháng trị mặc dù đã tối ưu các biện pháp hồi sức kinh điển, có thể cân nhắc đơn lẽ hay kết hợp các biện pháp cứu vãn sau:

Xem xét dùng immunoglobulin (TM) nếu sốc nhiễm trùng đáp ứng kém với điều trị.

Liều: ngày 1: 600mg/kg; ngày 2 và 3: 300mg/kg

Ưu tiên dùng IVIG giàu IgM

Xem xét trên từng cá nhân cụ thể (nếu đáp ứng viêm rất nặng nề, bão cytokine, hay liều Noradrenaline > 0,4-0,6 mcg/kg/phút…) có thể sử phương pháp thay huyết tương 1 hay nhiều lần.

Có thể sử dụng biện pháp lọc máu thấp phụ cytokine.

Shock dãn mạch kháng trị có thể sử dụng:

Xanh Methylen (loại truyền tĩnh mạch nha!) liều 2mg/kg mỗi 4-6 giờ; TTM 0,25-1 mg/kg/h.

Calcichloride: bolus 1 – 2 gam; TTM 20-50 mg/kg/h

Hydroxocobalamin (Vitamin B12): 5g TMC

Có thể chỉ định ECMO V-A trong trường hợp sốc kết hợp với sốc tim do bệnh cơ tim nhiễm trùng.

Hình . Lưu đồ tiếp cận hồi sức huyết dộng shock nhiễm trùng.

Chiến lược lựa chọn thuốc vận mạch trong shock dãn mạch như thế nào?

Hình . Lượt đồ chọn lựa thuốc vận mạch. Ở những bệnh nhân bị sốc giãn mạch, ưu tiên hàng đầu là hồi sức đường thở, hô hấp và tuần hoàn (ABCs), trong khi thực hiện đánh giá cận lâm sàng song song (khí máu động mạch, lactate, huyết học, chức năng thận và gan) và đánh giá nguyên nhân gây sốc giãn mạch. Các dịch cho ban đầu (30 ml / kg khởi đầu và nhiều hơn khi cần thiết) phải là tinh thể.

Ở những bệnh nhân không đáp ứng với hồi sức đầy đủ, norepinephrine được bắt đầu. Ở những bệnh nhân không đáp ứng với norepinephrine, vasopressin (terlipressin) hoặc epinephrine sẽ thêm vào. Ở những bệnh nhân bị hạ huyết áp sâu, phenylephrine hoặc angiotensin II có thể được xem xét.

Đánh giá nguyên nhân gây sốc được thực hiện song song với hồi sức; sốt và tăng bạch cầu gợi ý sốc nhiễm trùng. Sốc nhiễm trùng (ở đây là VIRUS) đòi hỏi phải loại trừ nguồn nhiễm trùng huyết đồng mắc và dẫn lưu áp xe và viêm mủ màng phổi bội nhiễm. Bệnh cảnh "giả" Nhiễm trùng huyết bao gồm nhồi máu cơ tim sau cấp tính (AMI) hay có bệnh cơ tim nhiễm trùng, sau phẫu thuật tim mạch và các nguyên nhân khác (viêm tụy, hít sặc, Hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS), sau phẫu thuật ổ bụng, chấn thương và thuốc (dị ứng và dị ứng thuốc).

¹Trên bệnh nhân không đáp ứng với norepinephrine, vasopressin, epinephrine hoặc angiotensin II, đánh giá tim mạch là cần thiết.

²Đánh giá tim mạch nên tiến hành như siêu âm tim tại giường, cung lượng tim không xâm lấn, áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) hoặc áp lực mao mạch phổi bít (thông qua ống thông động mạch phổi). Nếu có chức năng tâm thất giảm (phân suất tống máu giảm), thì nên bổ sung dobutamine.

³ Không đáp ứng với norepinephrine hoặc thuốc vận mạch khác không có định nghĩa rõ ràng nhưng thường có nghĩa là không đáp ứng với liều cao (0,15 – 0,2 mcg/kg/phút).

⁴Vasopressin có thể được thay thế bằng terlipressin nhưng các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng về terlipressin nhỏ hơn nhiều so với vasopressin.

Bảng. Tóm tắt các thuốc vận mạch chính trong các tình huống lâm sàng.
Tình huống	Thuốc vận mạch (co mạch)
*Shock nhiễm trùng*	Noradrenaline là thuốc đầu tay Thêm vasopressin * hoặc adrenaline nếu cần thiết để tăng MAP (khi Noradrenaline > 30 mcg/phút). Thêm vasopressin* nếu cần thiết để giảm liều noradrenaline Cân nhắc thêm dobutamine nếu giảm tưới máu kéo dài
*Shock tim*	Noradrenaline và/ hoặc dobutamine
*Phản vệ*	Adrenaline
*Shock giảm thể tích (XHTH)*	Terlipressin nếu vỡ giãn tĩnh mạch nghi ngờ
*Gan – thận type 1*	Terlipressin Cân nhắc sử dụng noradrenaline nếu trong chế độ chăm sóc thích hợp và / hoặc terlipressin chống chỉ định
*Ngưng tim*	Adrenaline nếu nhịp không thể shock điện hoặc nhịp có thể shock dai dẳng.
*Tổn thương não (TBI)*	Noradrenaline nếu thích hợp

(*) Vasopressin có thể được thay thế bằng terlipressin nhưng các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng về terlipressin nhỏ hơn nhiều so với vasopressin.

PHẦN V: KIỂM SOÁT NỘI MÔI & ĐIỀU TRỊ CỨU VÃN

Kiểm soát đường huyết.

Các hướng dẫn:

Cách pha bơm tiêm điện:

Humulin R 50 UI	TTM qua bơm tiêm điện ….ml/h (…..UI/h)
Natrichloride 0,9% vừa đủ 50ml

Liều khởi đầu bolus insulin:

Số đơn vị INSULIN = Glucose máu ÷ 100 ( ví dụ: ĐH là 240 mg%, INSULIN 2.5 UI)

Liều khởi đầu truyền insulin:

Số đơn vị INSULIN = Glucose máu ÷ 100 ( ví dụ: ĐH là 240 mg%, INSULIN 2.5 UI/h)

Xử trí đường thấp dưới 60 mg%

Ngưng truyền insulin

Nếu : 49 – 60 mg%: bolus trong 30s 40ml Glucose 30% (12,5 g), thử lại sau 15 phút và 1h

Nếu < 49 mg%: bolus trong 30s 80ml Glucose 30% (25 g), thử lại sau 15 phút và 1h

Protocol hướng dẫn truyền INSULIN.

Protocol kiểm soát thường		Protocol cho nhiễm Ceton		Protocol cho tăng áp lực TT
*ĐH (mg%)*	*UI/h*	*ĐH (mg%)*	*UI/h*	*ĐH (mg%)*	*UI/h*
< 60 – 70	Ngưng	< 90 mg%	Ngưng	115	Ngưng
70 -109	0,2	90 – 115	1	116 – 140	1
110 – 119	0,5	116 – 180	2	141 – 180	2
120 – 149	1	181 – 205	3	181 – 205	3
150 – 179	1,5	206 – 230	4	206 – 230	4
180 – 209	2	231 – 269	5	231 – 269	5
210 – 239	2	270 – 295	6	270 – 295	6
240 – 269	3	296 – 320	7	296 – 320	7
270 – 299	3	321 – 360	8	321 – 360	8
300 – 329	4	> 360	12	> 360	12
330 – 359	4	*Chú ý:* kết hợp phát đồ điều trị nhiễm Ceton		*Chú ý:* kết hợp phát đồ điều trị tăng áp lực thẩm thấu.
> 360	6	*Chú ý:* kết hợp phát đồ điều trị nhiễm Ceton

Protocol chuyển sang INSULIN tiêm dưới da:

Các bước chuyển Insulin IV sang SC

Bước 1: ĐỦ điều kiện chuyển : KHÔNG tụt huyết áp, Nhiễm trùng huyết kiểm soát, NGƯNG vận mạch.

Bước 2: Bệnh nhân CẦN chuyển từ IV sang SC

CẦN

Tất cả BN tiểu đường type 1

BN type 2 có dùng insulin ở nhà

KHÔNG CẦN

BN type 2 cần IV insulin < 0,5 UI/h.

BN type 2 cần IV insulin > 0,5 UI/h.

Tăng ĐH do stress có IV insulin > 1 UI/h và HbA1c bình thường

Bước 3: Xác định nhu cầu Insulin nền trong 24 h

Tính trung bình liều Insulin 6 – 8 liên tục trước đó. Nhân với 24h.

Nhu cầu trong 24h = 80%

Ví dụ

Tốc độ truyền Insulin trong 8 giờ qua trung bình là 1 UI/h.

Trong 24 h là 24 UI

Nhu cầu Insulin nền là = 24 x 0,8 = 20 UI.

Bước 4: Tính toan cấu trúc liều nền/ bolus với bữa ăn.

Bắt đầu Insulin nền 50% nhu cầu

Tính toán nhu cầu Insulin cho mỗi bữa ăn = 0,2 x liều nền.

Bắt đầu 10 UI Insulin nền TDD.

Liều cho mỗi cử ăn là = 20 x 0,2 = 4 UI/ mỗi cử ăn.

Bước 5: đảm bảo Insulin nền bắt đầu trước khi ngưng Insulin truyền.

Liều nền tác dụng chậm nên tiêm trước khi ngưng 2h.

Kết hợp nhanh + chậm tiêm trước ngưng 30 phút.

Khí máu động mạch.

Bước 1: phải có các 6 thông số cơ bản.

Lấy khí máu động mạch: pH; PaCO2; HCO3-

Xét nghiệm máu: điện giải đồ ít nhất có Na+ và Cl-; Albumin máu

Bước 2: Nhìn vào pH máu

Nếu pH > 7.4 → kiềm nguyên phát → xem 3a

Nếu pH < 7.4 → toan nguyên phát → xem 3b

Bệnh nhân có toan hay kiềm nguyên phát

Bước 3: Nhìn vào PaCO2

3a: Nếu PaCO2 > 40 → kiềm chuyển hóa

Nếu PaCO2 < 40 → kiềm hô hấp

3b: Nếu PaCO2 > 40 → toan hô hấp

Nếu PaCO2 < 40 → toan chuyển hóa

Xác định bệnh nhân có rối loạn chuyển hóa hay hô hấp

Trước khi vào bước 4; phải nhớ các “khẩu quyết” sau đây:

Rối loạn hô hấp sẽ được bù trừ bằng 1 hoạt động chuyển hóa - Rối loạn chuyển hóa được bù trừ bàng 1 hoạt động hô hấp.

Hô hấp luôn bù trừ tức thời cho chuyển hóa, nhưng không bao giờ là hoàn toàn.

Thận luôn bù trừ hoàn toàn cho hô hấp, nhưng luôn rất chậm (bắt đầu sau 6h và xong khoảng 48h).

Một thay đổi nhỏ trong các giá trị bù trừ cũng làm thay đổi pH máu đến mức “thảm họa”

Một kết quả khí máu bất thường ít nhất sẽ có 2 rối loạn.

Bước 4: Tìm ra các rối loạn trong bù trừ (thất bại)

Nếu kiềm chuyển hóa → PaCO2 không bao giờ < 40 và > 60

Nếu toan chuyển hóa → Công thức Winter dự đoán mức CO2 bù trừ mong muốn = HCO3- + 15.

Và nếu: PaCO2 quá cao → có một toan hô hấp đi kèm.

PaCO2 quá thấp → có một kiềm hô hấp đi kèm.

Trước khi vào bước 5; có 1 số lưu ý sau:

Cơ thể có xu hướng cân bằng về điện tích: khi một ion này tăng thì một ion cùng dấu khác sẽ có xu hướng giảm (chuyển hóa đi hay bài tiết đi) *

Công thức ANION GAP = Na⁺ + [CL^- + HCO3^-] - Cứ giảm 1 gam Albumin máu thì Anion gap giả giảm 2,5 - Công thức ANION GAP hiệu chỉnh:

Anion Gap = Na⁺ + [Cl^- + HCO3^-] + [(4 – Alb _{hiện tại}) x 2,5] - Chúng ta dùng AG hiệu chỉnh để biện luận khí máu.

Bước 5: Tính toán – biện luận nguyên nhân toan chuyển hóa

AG có giá trị trung bình là 10 – 12 mmol/l

Nếu: AG > 12 → Toan chuyển hóa có tăng AG

AG < 12 → Toan chuyển hóa không tăng AG

Bước 6: Xem HCO3- để biện luận xem có kèm theo một rối loạn chuyển hóa nào khác nữa hay không?

Dựa theo nguyên lý (*); tính toán tỷ lệ độ biến thiên AG và HCO3^-

AG tính toán – 12

--------------------------- = 1 -1,1

24- HCO3^- hiện có

Nếu > 1,1; tức là HCO3- còn dư so với mức tăng AG; nghĩa là có 1 kiềm chuyển hóa đi kèm theo.

Nếu < 1; tức là HCO3- giảm nhiều hơn so mức tăng AG; nghĩa là có 1 toan chuyển hóa không tăng AG đi kèm.

Sau khi biện luận kết hợp lâm sàng để đi tìm nguyên nhân gây ra các rối loạn chuyển hóa đó.

Các ví dụ huấn luyện phân tích khí máu

Ví dụ 1: Bệnh nhân nhân COVID-19 nguy kịch có bệnh nền tiểu đường, có khí máu và các chỉ số sau đây:

Chỉ số	Kết quả	Chỉ số	Kết quả
pH	7.12	Na+	137 mEq
PaCO2	36 mmHg	Cl-	98 mEq
HCO3	11 mEq	Albumin máu	20 g/dl (2g/l)
PaO2	55 mmHg	Lactate máu	13 mmol/l

Bước 2: Nhìn pH < 7.4 (7.12) => Toan máu

Bước 3 (bước 3b): Nhìn vào PaCO2 để đoán định rối loạn hô hấp hay chuyển hóa

PaCO2 < 40 (36) => đoán định “rối loạn dạng TOAN CHUYỂN HÓA”

Ứng dụng vào lâm sàng: Tại sao bị toan chuyển hóa? (kết hợp với bước 5 để đoán định nguyên nhân)

Bước 4: Tính toán lượng PaCO2 để đoán định xem có một rối loạn nào đi kèm không?

Toan chuyển hóa nên ta dùng Công thức WINTER nhanh để biết PaCO2 mong muốn. PaCO2 mong muốn = 11 + 15 = 26 mmHg

Như vậy; PaCO2 hiện tại nhiều hơn mức mong muốn là = 36 – 26 = 10 mmHg; => Như vậy có “Toan hô hấp” đi kèm!

Ứng dụng vào lâm sàng:

Tại sao toan hô hấp đi kèm? Trả lời: Do hô hấp bù ko đủ; có thể do: (1) kiệt hô hấp đã xuất hiện, (2) do có tắc nghẽn hô hấp (co thắt; ứ đọng đàm…), (3) do hỗ trợ hô hấp chưa đủ, (4) do cài máy thở chưa hợp lý, (5) do chức năng phổi đang suy (viêm phổi nặng lên, do phù phổi….)

Bước 5: Tính toán AG để đoán định các dạng rối loạn chuyển hóa từ đó suy luận nguyên nhân trên lâm sàng.

Công thức ANION GAP = Na⁺ + [CL^- + HCO3^-] = 137 – (98+11) = 28

Công thức ANION GAP hiệu chỉnh = 28 + [(4-2) x 2.5] = 33

Như vậy, với AG là 33 sau khi hiệu chỉnh với albumin máu; đoán định là toan chuyển hóa có tăng AG.

Ứng dụng vào lâm sàng:

Nguyên nhân toan chuyển hóa có tăng AG trên lâm sàng thường gặp nhất 4 nhóm nguyên nhân sau: (1) tăng lactate máu, (2) nhiễm acid cố định do suy thận, (3) Nhiễm Ceton acid, (4) ngộ độc mà rượu là thường gặp.

Lactate là 13 mmol/l => có thể tăng Lactate máu là nguyên nhân trực tiếp gây toan chuyển hóa. Lâm sàng: Tại sao lại bị tăng lactate máu? • Tuy nhiên, Δ AG = 33 – 12 = 21; So với 13 mmol/l là còn dư 7 mEq anion nào đó tồn tại trong máu. Vậy cần coi lại 3 nguyên nhân trực tiếp còn lại: (1) nhiễm acid cố định do suy thận, (2) Nhiễm Ceton acid, (3) ngộ độc.

Với thông tin lâm sàng là BN tiểu đường: nên nghi ngay đến việc Nhiễm toan Cetone là 1 chẩn đoan khả dĩ nhất có thể kèm theo.

Bước 6: Tính toán Δ HCO3- để đoán định có thêm 1 rối loạn chuyển hóa nào đi kèm hay không?

Δ HCO3- = 24 – 11 = 13 mEq/l

Như vậy, ta có tỷ lệ Δ AG/ Δ HCO3- = 21/13 = 1,6

Từ kết quả đó, ta có thể nói rằng HCO3- còn dư so với mức tăng AG => có 1 kiềm chuyển hóa đi kèm.

Ứng dụng lâm sàng:

Nguyên nhân gây kiềm chuyển hóa xảy ra trên bệnh nhân này là gì?

Như vậy, kết quả phân tích khí máu trên chúng ta có 3 rối loạn:

Toan chuyển hóa nguyên phát có tăng AG

Toan hô hấp kèm theo 3. Kiềm chuyển hóa đi kèm.

Khi nào tiến hành hỗ trợ đa tạng: CRRT và lọc máu hấp phụ cho bệnh nhân COVID-19 nặng?

Tiến hành lọc máu liên tục kết hợp với lọc hấp phụ cytokine khi bệnh nhân có biểu hiện bão Cytokine và suy đa tạng tiến triển:

Giảm Lymphocyte <0,8

Lactate dehydrogenase > 250 U / L

Ferritin> 600 mg / mL

Protein phản ứng C> 120 mg / L

D-dimer> 1.000 mg / mL

Điểm H> 200

Xuất hiện cấp tính của rối loạn chức năng cơ quan (điểm SOFA cao)

Khi nào tiến hành THAY HUYẾT TƯƠNG cho bệnh nhân COVID-19 nặng?

Là một biện pháp thay thế hay kết hợp lọc máu hấp phụ. Thời điểm và chỉ định tương tự như lọc máu hấp phụ.

Tham khảo về MATH+ Protocol for COVID-19

Quy trình điều trị bằng corticosteroid kéo dài được khuyến nghị bởi ủy ban chuyên gia hướng dẫn corticosteroid của Hiệp hội y học chăm sóc tích cực (SCCM) và Hiệp hội y học chăm sóc đặc biệt Châu Âu (ESICM).

Các pha lâm sàng của bệnh COVID-19 nặng theo MATH+ protocol

Chiến lược hồi sức hô hấp theo MATH+ protocol.

PHỤ LỤC I: CÁCH SỬ DỤNG THUỐC HỒI SỨC THIẾT YẾU

Nhóm thuốc an thần – dãn cơ (Giả sử bệnh nhân 60 kg)

Thuốc		Cách dùng
Midazolam (ống 5mg)	Liều	Bolus: 2-4mg TMC. Duy trì: truyền liên tục: 0,25-20mg/giờ Tăng/ liều 1-2mg mỗi 5 -60 phút với RASS mục tiêu.
Midazolam (ống 5mg)	Dùng	Midazolam 5mg 5A Natrichloride 0,9% vừa đủ 50ml →TTM qua bơm tiêm điện khởi đầu 5ml/h (liều 2,5 mg/h) bolus 5ml và tăng mỗi 50% liều trước đó để đạt RASS mục tiêu. Có thể pha nồng độ cô đặc hơn nhưng cần phải dùng qua vein ngoại biên lớn hay CVC.
Propofol (Diprivan 500mg/50ml 1 ống)	Liều	Duy trì: 2,5 – 105 µg/kg/phút. Tăng/ giảm liều 2,5 – 15 µg/kg/phút mỗi 1- 15 phút với RASS mục tiêu.
Propofol (Diprivan 500mg/50ml 1 ống)	Dùng	Chế phẩm (Diprivan) 500mg/50ml TTM qua bơm tiêm điện từ 1 – 35 ml/h theo RASS mục tiêu. Bolus 1 – 5ml để kiểm soát nhanh kích động Chú ý: Hội chứng Propofol kéo dài
Fentanyl (ống 0,1mg)	Liều	Bolus: 25-50µg TMC. Duy trì: 12,5 - 200 µg/giờ truyền tĩnh mạch liên tục
Fentanyl (ống 0,1mg)	Dùng	Fentanyl 0,1mg 5A Natrichloride 0,9% vừa đủ 50ml →TTM qua bơm tiêm điện khởi đầu 2,5ml – 20ml, bolus 2,5ml – 5ml mỗi 5 phút và tăng mỗi 50% liều trước đó để đạt BPS mục tiêu. Có thể pha nồng độ cô đặc hơn.
Rocuronium – dãn cơ (Esmeron 50mg 1A)	Liều	Bolus: 0,5 -1,0 mg/kg Duy trì: 0,1 – 0,15 mg/kg
Rocuronium – dãn cơ (Esmeron 50mg 1A)	Dùng	Rocuronium 50mg 1A Natrichloride 0,9% vừa đủ 50ml →TTM qua bơm tiêm điện khởi đầu 5ml – 7,5 ml/h bolus 5ml mỗi 5 – 10 phút và tăng mỗi 50% liều trước đó để đạt RASS mục tiêu.

Nhóm thuốc vận mạch – tăng sức co bóp cơ tim

Thuốc		Cách dùng
Noradrenaline 4mg/4ml/1A Noradrenaline 1mg/1ml/1A	Liều	5 – 100 mcg/phút Liều tối đa có thể 5 mcg/kg/phút ↔ 300 mcg/p
Noradrenaline 4mg/4ml/1A Noradrenaline 1mg/1ml/1A	Dùng	Nếu: Noradrenalin 1mg/1ml/1A: Noradrenaline 1mg 3A Natrichloride 0,9% vừa đủ 50ml →TTM qua bơm tiêm điện khởi đầu 5ml – 100ml/h (1m/h ↔ 1mcg/p) Noradrenalin 4mg/1ml/1A: Noradrenaline 4mg 1A Natrichloride 0,9% vừa đủ 50ml → TTM qua bơm tiêm điện khởi đầu 3ml – 75ml/h (1m/h ↔ 1,333mcg/p) Tất cả có thể pha nồng độ cao hơn trong hoàn cảnh thực chiến Nên truyền qua Vein lớn nhất, gần tim nhất có thể Tốt nhất truyền qua CVC. Tăng 25% trước đó để đạt MAP > 65 mmHg HA < 70/40 mmHg chấp nhận bolus 1ml Khi đổi vein (di dời) nên bolus 0,5 – 1ml. Nên pha trước sẵn 1 liều để thay cho KỊP (mất vận mạch chết nhiều ca oan uổng)
Adrenaline 1mg/1ml/1A	Liều	0.05 – 1.5 mcg/kg/phút truyền IV 1 mg IV bolus (ngưng tim) 0.5 mg IM bolus (phản vệ)
Adrenaline 1mg/1ml/1A	Dùng	Adrenaline 1mg 5A Natrichloride 0,9% vừa đủ 50ml → TTM qua bơm tiêm điện khởi đầu 2ml – 50ml/h. Tất cả có thể pha nồng độ cao hơn trong hoàn cảnh thực chiến Nên truyền qua Vein lớn nhất, gần tim nhất có thể Tốt nhất truyền qua CVC. Tăng 25% trước đó để đạt MAP > 65 mmHg HA < 70/40 mmHg chấp nhận bolus 1ml • Khi đổi vein (di dời) nên bolus 0,5 – 1ml. Nên pha trước sẵn 1 liều để thay cho KỊP (mất vận mạch chết nhiều ca oan uổng)
Terlipressin (Glypressin 1mg/1A)	Liều	Bolus: 1 – 2 mg IV (1 – 2A Glypressin) Truyền duy trì: 1,3 – 2,6 mcg/kg/h
Terlipressin (Glypressin 1mg/1A)		Glypressin 1mg 1A Glucose 5% vừa đủ 50ml → TTM qua bơm tiêm điện khởi đầu 5ml – 10ml/h.
Dobutamine 250mg/1A	Liều	Truyền tĩnh mạch: 3 – 20 mcg/kg/phút
Dobutamine 250mg/1A	Dùng	Dobutamin 250 mg 1A Natrichloride 0,9% vừa đủ 50ml →TTM qua bơm tiêm điện khởi đầu 2 – 15 ml/h. Nên truyền qua Vein lớn nhất, gần tim nhất có thể Tốt nhất truyền qua CVC. Tăng 25% trước đó để đạt MAP > 65 mmHg Nếu tăng lên mà HA tụt thì trở lại liều trước đó – đó là liều tối ưu với Dobutamine Khi đổi vein (di dời) nên bolus 0,5 – 1ml. Nên pha trước sẵn 1 liều để thay cho KỊP (mất vận mạch chết nhiều ca oan uổng)

Note:

Thuốc vận mạch không được truyền chung với các dung dịch kiềm

Dobutamin không được tiêm Furosemide chung đường.

Đường truyền vận mạch phải luôn ổ định: không được quấn băng HA đo tay tại tay có vein truyền vận mạch; các vị trí tại các khớp di động phải cố định thẳng trục nếu bệnh nhân kích động, không buộc dây vào vị trí tại và trên vein; không có truyền dịch truyền hồi sức, dinh dưỡng chung đường vein dùng vận mạch – tốt nhất nó đi 1 mình.

Công thức tính nhanh số mcg thuốc đang truyền trong 1 phút

Giả sử tất cả các thuốc đều pha vừa đủ với thể tích 50ml.

Tất cả các thuốc đều tính với đơn vị mg Thì:

Số ml/h đang truyền x tổng hàm lượng thuốc pha đủ 50 ml

-----------------------------------------------------------------------------= số mcg/phút

Ví dụ:

Dobutamin 250 mg 1A + Natrichloride 0,9% vừa đủ 50ml

→TTM qua bơm tiêm điện khởi đầu 2,2 ml/h

Thì số mcg/ phút = (2,2 x 250)/3 = 183,333 mc/phút

Với bệnh nhân 60 kg, thì = 183,3333/60 # 3,0 mcg/kg/phút (liều khởi đầu).

Tài liệu tham khảo

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị COVID-19 do chủng vi rút Corona mới (SARS-CoV-2) theo Quyết định 3416/QĐ-BYT ngày 14/7/202.

Stefano Cappanera, Michele Palumbo; When Does the Cytokine Storm Begin in COVID-19 Patients? A Quick Score to Recognize It. J. Clin. Med. 2021, 10, 297. https://doi.org/10.3390/jcm10020297.

Olivier Hermine, MD, PhD; Xavier Mariette, MD, PhD; Effect of Tocilizumab vs Usual Care in Adults Hospitalized With COVID-19 and Moderate or Severe Pneumonia A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. doi:10.1001/jamainternmed.2020.6820.

RECOVERY Collaborative Group; Tocilizumab in patients admitted to hospital with COVID-19 (RECOVERY): preliminary results of a randomised, controlled, open-label, platform trial. The Lancet doi: 10.1016/S0140-6736(21)00676-0.

Ludhmila Abrahão Hajjar, Isabela Bispo Santos da Silva Costa, Stephanie Itala Rizk, Bruno Biselli1, Brenno Rizerio Gomes, Cristina Salvadori Bittar, Gisele Queiroz de Oliveira, Juliano Pinheiro de Almeida, Mariana Vieira de Oliveira Bello1, Cibele Garzillo, Alcino Costa Leme, Moizo Elena, Fernando Val, Marcela de Almeida Lopes, Marcus Vinícius Guimarães Lacerda, José Antonio Franchini Ramires, Roberto Kalil Filho, Jean‑Louis Teboul8 and Giovanni Landoni. Intensive care management of patients with COVID-19: a practical approach. Hajjar et al. Ann. Intensive Care (2021) 11:36.

Luciano Gattinoni1, Davide Chiumello and Sandra Rossi. COVID-19 pneumonia: ARDS or not? Gattinoni et al. Critical Care (2020) 24:154.

Alhazzani, Waleed; Evans, Laura; Alshamsi, Fayez; Møller, Morten Hylander; Ostermann, Marlies; Prescott, Hallie C.; Arabi, Yaseen M.; Loeb, Mark; Ng Gong, Michelle; Fan, Eddy; Oczkowski, Simon; Levy, Mitchell M.; Derde, Lennie; Dzierba, Amy; Du, Bin; Machado, Flavia; Wunsch, Hannah; Crowther, Mark; Cecconi, Maurizio; Koh, Younsuck; Burry, Lisa; Chertow, Daniel S; Szczeklik, Wojciech; Belley-Cote, Emilie; Greco, Massimiliano; Bala, Malgorzata; Zarychanski, Ryan; Kesecioglu, Jozef; McGeer, Allison; Mermel, Leonard; Mammen, Manoj J.; Nainan Myatra, Sheila; Arrington, Amy; Kleinpell, Ruth; Citerio, Giuseppe; Lewis, Kimberley; Bridges, Elizabeth; Memish, Ziad A; Hammond, Naomi; Hayden, Frederick G; Alshahrani, Muhammed; Al Duhailib, Zainab; Martin, Greg S; Kaplan, Lewis J; Coopersmith, Craig M; Antonelli, Massimo; Rhodes, Andrew. Surviving Sepsis Campaign Guidelines on the Management of Adults With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in the ICU: First Update. Critical Care Medicine: March 2021 - Volume 49 - Issue 3 - p e219-e234. doi: 10.1097/CCM.0000000000004899.

Bram Rochwerg, Sharon Einav,Karen E. A. Burns. The role for high flow nasal cannula as a respiratory support strategy in adults: a clinical practice guideline. Intensive Care Medicine volume 46, pages2226–2237 (2020).

Michael A. Matthay, Yaseen M. Arabi, Emily R. Siegel, Lorraine B. Ware, Lieuwe D. J. Bos, Pratik Sinha, Jeremy R. Beitler, Katherine D. Wick, Martha A. Q. Curley, Jean-Michel Constantin, Joseph E. Levitt & Carolyn S. Calfee. Phenotypes and personalized medicine in the acute respiratory distress syndrome. Intensive Care Medicine volume 46, pages2136–2152 (2020).

Jean‑Damien Ricard, Oriol Roca, Virginie Lemiale, Amanda Corley, Jens Braunlich, Peter Jones, Byung Ju Kang, François Lellouche, Stefano Nava, Nuttapol Rittayamai, Giulia Spoletini, Samir Jaber and Gonzalo Hernandez. Use of nasal high fow oxygen during acute respiratory failure. Intensive Care Med (2020) 46:2238–2247.

Carlos Ferrando, Fernando Suarez-Sipmann, Ricard Mellado-Artigas, María Hernández, Alfredo Gea, Egoitz Arruti, César Aldecoa, Graciela Martínez-Pallí, Miguel A. Martínez-González, Arthur S. Slutsky & Jesús Villar on behalf of the COVID-19 Spanish ICU Network. Clinical features, ventilatory management, and outcome of ARDS caused by COVID-19 are similar to other causes of ARDS. Intensive Care Medicine volume 46, pages2200–2211 (2020).

Pierre Kory, MD, MPA, G. Umberto Meduri, MD, Jose Iglesias, DO, Joseph Varon, MD , and Paul E. Marik, MD. Clinical and Scientific Rationale for the “MATH+” Hospital Treatment Protocol for COVID-19. Journal of Intensive Care Medicine 1-22 (2020).

Singer M, Deutschman CS, Seymour CW et al 2016, “The third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)”,JAMA doi:10.1001/jama.2016.0287

Barochia V.A et al (2013), “The Surviving Sepsis Campaign’s Revised Sepsis Bundles”, Current Infect Dis Rep, 15(5)

Ismail Cinel, R. Phillip Dellinger. The initial resuscitation of septic shock. Journal of Critical Care 57 (2020) 108–117. doi: 10.1016/j.jcrc.2020.02.004.

Siddharth Dugar, Chirag Choudhary, MD, MBA. Sepsis and septic shock: Guideline-based management. Cleveland clinic journal of medicine volume 87 (2020). doi:10.3949/ccjm.87a.18143.

Levy, Mitchell M. MD, MCCM; Evans, Laura E. MD, MSc, FCCM; Rhodes, Andrew MBBS, FRCA, FRCP, FFICM, MD. Critical Care Medicine: June 2018 - Volume 46 - Issue 6 - p 997-1000.

Michael L’Heureux, Michael Sternberg, Markos G. Kashiouris. SepsisInduced Cardiomyopathy: a Comprehensive Review. Current Cardiology Reports (2020) 22:35. doi: 10.1007/s11886-020-01277-2.

Lukas Martin, MD; Matthias Derwall, MD. The Septic Heart: Current Understanding of Molecular Mechanisms and Clinical Implications. CHEST 2018. doi.org/10.1016/j.chest.2018.08.1037.

Falk, Lars MD; Hultman, Jan MD, PhD. Extracorporeal Membrane Oxygenation for Septic Shock. Critical Care Medicine: August 2019, Volume 47, Issue 8, p 1097-1105. doi: 10.1097/CCM.0000000000003819.

David H. Jang & Lewis S. Nelson & Robert S. Hoffman. J. Med. Toxicol. (2013) 9:242–249.

Filomena Puntillo . Mariateresa Giglio. Vasopressor-Sparing Action of Methylene Blue in Severe Sepsis and Shock: A Narrative Review .Adv Ther (2020) 37:3692–3706. doi.org/10.1007/s12325-020-01422-x.

Philip D. Keith, Adam H. Wells. The therapeutic efficacy of adjunct therapeutic plasma exchange for septic shock with multiple organ failure: a singlecenter experience. Critical Care (2020) 24:518. doi.org/10.1186/s13054-020-03241-6

Hannah Knaup, Klaus Stahl. Early therapeutic plasma exchange in septic shock: a prospective open-label nonrandomized pilot study focusing on safety, hemodynamics, vascular barrier function, and biologic markers. Critical Care (2018).

Phillip Dellinger, MD, MSc. Effect of Targeted Polymyxin B Hemoperfusion on 28-Day Mortality in Patients With Septic Shock and Elevated Endotoxin Level. The EUPHRATES Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;320(14):1455-1463. doi:10.1001/jama.2018.14618.
J. Klein1, D. Foster. Polymyxin B hemoperfusion in endotoxemic septic shock patients without extreme endotoxemia: a post hoc analysis of the EUPHRATES trial. Intensive Care Med (2018) 44:2205–2212. doi.org/10.1007/s00134-018-5463-7.

Patrick G. Northup, Lawrence S. Friedman. AGA Clinical Practice Update on Surgical Risk Assessment and Perioperative Management in Cirrhosis: Expert Review. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2019;17:595– 606. doi.org/10.1016/j.cgh.2018.09.043.

Darenberg J, Ihendyane N, Sjolin J, et al., StreptIg Study G. Intravenous immunoglobulin G therapy in streptococcal toxic shock syndrome: a European randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Clin Infect Dis 2003; 37:333–340.

Sartelli M, Guirao X, Hardcastle TC, et al. 2018 WSES/SIS-E consensus conference: recommendations for the management of skin and soft-tissue infections. World J Emerg Surg 2018; 13:58.

Giamarellos-Bourboulis EJ, Tziolos N, Routsi C, et al. Improving outcomes of severe infections by multidrug-resistant pathogens with polyclonal IgM-enriched immunoglobulins. Clin Microbiol Infect 2016; 22:499–506.

Werdan K, Pilz G, Bujdoso O, et al. Score-based immunoglobulin G therapy of patients with sepsis: the SBITS study. Crit Care Med 2007; 35:2693–2701.

Ce´cile Aubron, Florian Berteau. Intravenous immunoglobulin for adjunctive treatment of severe infections in ICUs. Curr Opin Crit Care 2019, 25:417–422. DOI:10.1097/MCC.0000000000000639.

Claudio Ronco, Thiago Reis, Faeq Husain-Syed. Management of acute kidney injury in patients with COVID-19. Lancet Respir Med 2020; 8: 738– 42.

Claudio Roncoa, Sean M. Bagshawc Rinaldo Bellomod, William R. Clark, Faeq Husain-Syedg John A. Kellumh, Zaccaria Riccij Thomas Rimmelék, Thiago Reism, n Marlies Ostermannn. Extracorporeal Blood Purification and Organ Support in the Critically Ill Patient during COVID-19 Pandemic: Expert Review and Recommendation. Blood Purif 2021;50:17–27.

Kamran Shadvara, Ali Tagizadiyeh, Ali Akbar Gamari, Hassan Soleimanpour Ata Mahmoodpoor. Hemoperfusion as a Potential Treatment for Critically Ill COVID-19 Patients with Cytokine Storm. Blood Purif 2021;50:405–407.

Gopal K. Patidar, Kevin J. Land, Hans Vrielink, Naomi Rahimi-Levene, Eldad J. Dann, Hind Al-Humaidan, Steven L. Spitalnik, Yashaswi Dhiman, Cynthia So - Osman4, & Salwa I. Hindawi. Understanding the role of therapeutic plasma exchange in COVID-19: preliminary guidance and practices. International Society of Blood Transfusion. DOI: 10.1111/vox.13067.

Fahad Faqihi, Abdulrahman Alharthy, Salman Abdulaziz, Abdullah Balhamar, Awad Alomari, Zohair AlAseri, Hani Tamim, Saleh A Alqahtant, Demetrios J Kutsogiannis, Peter G Brindley, Dimitrios Karakitsos, Ziad A Memish. Therapeutic plasma exchange in patients with life-threatening COVID-19: a randomised controlled clinical trial. Int J Antimicrob Agents 2021 May;57(5):106334.

Tài liệu mới nhất

Rung nhĩ trong suy tim cấp (Atrial fibrillation in acute heart failure)
21:40,28/11/2022
Hướng dẫn của ESC 2022 về quản lý bệnh nhân rối loạn nhịp thất và phòng ngừa đột tử do tim – P1
22:29,26/11/2022
So sánh giá trị các phân loại EU-TIRADS, K-TIRADS và ACR-TIRADS
21:21,20/11/2022
Quy chế công tác phòng cháy, chữa cháy và cứu nạn, cứu hộ của cơ quan Bộ Y tế
20:44,18/11/2022
Hướng dẫn: Ghi chép Phiếu chẩn đoán nguyên nhân tử vong
16:36,18/11/2022
Siêu âm thoát vị hoành thai nhi: Kỹ thuật đánh giá và tiên lượng trên siêu âm
22:35,13/11/2022
Não thoái hóa nước hay não úng thủy
21:30,12/11/2022
Theo dõi nỗ lực hít vào của bệnh nhân trong quá trình thở máy: Thông khí bảo vệ phổi và cơ hoành
21:10,07/11/2022
Time constant: Chúng ta cần biết gì để sử dụng nó?
21:43,06/11/2022
Làm thế nào tôi thiết lập áp lực dương cuối thì thở ra
20:30,06/11/2022

Xem thêm Ẩn bớt

Chuyên Ngành

Huyết học - Truyền máu

Hóa sinh

Miễn dịch - Di truyền - Sinh học phân tử

Công nghệ Tế bào gốc

Vi sinh vật

Ký sinh trùng

Chẩn đoán hình ảnh

Giải phẫu bệnh

Hồi sức cấp cứu

Hô hấp

Tim mạch

Tiêu hóa

Tiết niệu

Thần Kinh

Tâm thần

Xương Khớp

Nội tiết

Ung Bướu

Lão khoa

Sản phụ khoa

Nhi khoa

Nhãn khoa

Tai Mũi Họng

Răng Hàm Mặt

Da Liễu

Dị ứng miễn dịch lâm sàng

Thẩm mỹ

Y học cổ truyền

Vật lý trị liệu

Phục hồi chức năng

Truyền nhiễm và các bệnh nhiệt đới

Phẫu thuật thần kinh

Phẫu thuật lồng ngực, tim mạch

Phẫu thuật bụng

Phẫu thuật tiết niệu, sinh dục

Chấn thương, chỉnh hình

Y học dự phòng

Y học lao động và bệnh nghề nghiệp

Tổ chức, quản lý y tế

Bệnh viện

Trạm y tế xã

Phòng khám

Bác sỹ tư vấn

Bác sĩ tâm lý

Dược học

Trang bị, vật tư y tế

Các chuyên ngành khác

Tài liệu chưa phân vào đâu

Y học hạt nhân

Chống nhiễm khuẩn

Điều dưỡng

Gây mê hồi sức

Bỏng

Y học gia đình

Thư viện Y Khoa