Cung cấp oxy cho bệnh nhân phẫu thuật sau mổ: tổng quan tường thuật

Cung cấp oxy cho bệnh nhân phẫu thuật sau mổ: tổng quan tường thuật

Satoshi  Suzuki

Dịch tóm tắt: BS. Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 1

Tóm tắt

Hầu hết các bệnh nhân phẫu thuật, giai đoạn sau mổ thường được điều trị oxy bổ sung để ngăn ngừa sự phát triển tiềm ẩn của tình trạng giảm oxy máu do phổi tái mở rộng không hoàn toàn, giảm chuyển động thành ngực và hoạt động của cơ hoành do đau vết mổ, hậu quả của suy giảm huyết động và tác dụng còn sót lại của thuốc gây mê (hầu hết đặc biệt là thuốc phong tỏa thần kinh cơ còn sót lại), có thể dẫn đến xẹp phổi, không phù hợp thông khí - tưới máu, giảm thông khí phế nang, và suy giảm sự thông thoáng đường thở trên. Ngoài ra, các hướng dẫn của Tổ chức Y tế Thế giới về giảm nhiễm trùng vết mổ đã khuyến cáo sử dụng oxy liều cao chu phẫu, kể cả trong thời gian hậu phẫu sớm. Tuy nhiên, bổ sung oxy và tăng oxy máu cũng có tác hại đối với hệ hô hấp và tim mạch, với một số nghiên cứu lâm sàng đã báo cáo mối liên quan giữa việc sử dụng nồng độ oxy cao chu phẫu và kết quả lâm sàng xấu hơn. Gần đây, sự sẵn có ngày càng nhiều của các loại thuốc gây mê mới và tác dụng ngắn, kiến thức dược lý toàn diện, giảm đau đa phương thức sau phẫu thuật và các lựa chọn phẫu thuật xâm lấn tối thiểu mới có thể làm giảm tỷ lệ giảm oxy máu sau phẫu thuật. Hơn nữa, các khuyến cáo thúc đẩy sử dụng oxy cao để ngăn ngừa nhiễm trùng vết mổ đã bị thách thức, do thiếu các nghiên cứu khoa học và đã không được chấp nhận rộng rãi. Do tác dụng có hại tiềm ẩn của tăng oxy máu, có thể không khuyến cáo sử dụng oxy thường quy sau phẫu thuật. Các nghiên cứu lâm sàng gần đây đã chỉ ra rằng một cách tiếp cận thận trọng đối với liệu pháp oxy, Trong đó việc cung cấp oxy được chuẩn độ để đạt được nồng độ oxy thấp hơn một chút so với bình thường, có thể được thực hiện một cách an toàn và làm giảm tính nhạy cảm với tăng oxy máu của những bệnh nhân bị bệnh nặng. Dựa trên các bằng chứng hiện tại, cần theo dõi thích hợp, bao gồm cả độ bão hòa oxy ngoại vi và chuẩn độ oxy trong quá trình thở oxy sau phẫu thuật để tránh cả giảm oxy máu và tăng oxy máu. Do đó, các thử nghiệm trong tương lai nên tập trung vào việc xác định mục tiêu oxy tối ưu trong quá trình chăm sóc hậu phẫu và cần chuẩn độ oxy trong quá trình cung cấp oxy sau mổ. 

Bối cảnh

Hầu hết các bệnh nhân phẫu thuật giai đoạn sau mổ thường được điều trị oxy bổ sung để ngăn ngừa giảm oxy máu, một trong những biến chứng hô hấp thường gặp và quan trọng nhất sau phẫu thuật. Hơn nữa, trong khi việc cung cấp oxy bổ sung thường quy không được khuyến cáo cho những bệnh nhân không giảm oxy máu với một số tình trạng cấp tính, chẳng hạn như hội chứng mạch vành cấp tính [1, 2] và đột quỵ [3, 4], giai đoạn hậu phẫu là một trong số ít trường hợp mà liệu pháp oxy liều cao đã được khuyến cáo để giảm nhiễm trùng vết mổ (SSI) [5]. Tuy nhiên, những khuyến cáo như vậy vẫn còn gây tranh cãi và chưa được chấp nhận rộng rãi trong thực hành lâm sàng thực tế [6, 7,8]. Do đó, bài báo này đánh giá cơ sở lý luận, ý nghĩa lâm sàng, và các tranh cãi liên quan đến liệu pháp oxy sau phẫu thuật và đánh giá lại việc sử dụng oxy tối ưu sau phẫu thuật.

Cơ sở lý luận cho việc sử dụng oxy sau phẫu thuật

Bệnh nhân sau phẫu thuật dễ bị giảm oxy máu do phổi tái giãn nở không hoàn toàn, thành ngực giảm và hoạt động của cơ hoành do chấn thương và đau trong phẫu thuật, hậu quả của suy giảm huyết động và tác dụng còn lại của thuốc gây mê (đáng chú ý nhất là phong tỏa thần kinh cơ còn sót lại) [9, 10], có thể dẫn đến xẹp phổi, không phù hợp thông khí - tưới máu, giảm thông khí phế nang và suy giảm sự thông thoáng của đường thở trên trong số những yếu tố khác (Bảng 1) [11]. Run sau phẫu thuật cũng có thể làm tăng tiêu thụ oxy, do đó làm tăng nguy cơ giảm oxy máu [12]. Do đó, tình trạng giảm oxy máu kéo dài có thể gây ra những hậu quả nghiêm trọng, bao gồm cả rối loạn nhịp tim [13, 14], thiếu máu cục bộ cơ tim [15], và rối loạn chức năng nhận thức [16].

Các báo cáo cũng chỉ ra rằng tình trạng giảm oxy máu toàn thân làm giảm khả năng lành vết thương và ức chế một số khía cạnh của phản ứng miễn dịch, có thể làm tăng nguy cơ nhiễm trùng vết thương. Quá trình tiêu diệt oxy hóa bởi bạch cầu trung tính bị suy giảm khi căng thẳng oxy thấp thường thấy ở vết thương [17]. Do đó, bằng chứng cho thấy giảm oxy máu sau phẫu thuật có nguy cơ đáng kể và cần được tránh cẩn thận và điều chỉnh ngay lập tức. Do đó, việc cung cấp oxy bổ sung có thể làm tăng áp lực oxy trong máu động mạch, có thể cung cấp một chất đệm an toàn và ngăn ngừa các hiện tượng giảm oxy máu ở cấp độ tế bào.

Bảng 1 Các cơ chế có thể xảy ra của giảm oxy máu sau phẫu thuật

Tác hại có thể có của liệu pháp oxy tăng oxy máu sau phẫu thuật

Oxy cũng đã được biết là có tác dụng thúc đẩy các tác động có hại. Thật vậy, tăng oxy máu và cung cấp quá nhiều oxy có một số ảnh hưởng đến hô hấp và tim mạch. Phổi đặc biệt dễ bị tổn thương do tiếp xúc lâu với nồng độ oxy cao. Theo đó, thở oxy đã được phát hiện là gây xẹp phổi hấp thụ [18], trong khi nồng độ oxy hít vào (F_IO₂) cao có thể cản trở quá trình thông khí phút ở những đối tượng thở tự nhiên, làm xấu đi sự phù hợp thông khí - tưới máu bằng cách chống lại sự co mạch phổi do thiếu oxy máu và chuyển đường cong phân ly khí cacbonic sang phải (hiệu ứng Haldane) [19]. Một hậu quả có hại có thể xảy ra khác của việc sử dụng nồng độ oxy cao không cần thiết là làm suy giảm khả năng phát hiện giảm thông khí qua phép đo độ bão hòa oxy mạch nẩy. Bổ sung oxy ở bệnh nhân thông khí tự phát có khả năng thúc đẩy việc nhận biết chậm chức năng phổi đang xấu đi trong đơn vị chăm sóc sau gây mê (PACU) [20].

Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng tăng oxy máu làm giảm cung lượng tim khoảng 10% và tăng sức cản mạch hệ thống từ 11–12% ở cả người tình nguyện khỏe mạnh và bệnh nhân bị bệnh mạch vành, trong khi bệnh nhân suy tim giảm 15% cung lượng tim và tăng sức cản mạch máu toàn thân 25% [21]. Hơn nữa, trong số những bệnh nhân được chụp mạch vành chọn lọc, những người được thở oxy 100% có vận tốc dòng máu mạch vành thấp hơn 20% và sức cản mạch vành cao hơn 23% so với những người thở không khí trong phòng [22].

Do đó, một số tranh cãi tồn tại liên quan đến việc sử dụng oxy bổ sung “thường quy” sau khi phẫu thuật. Tuy nhiên, ý nghĩa lâm sàng của những tác dụng có hại tiềm tàng như vậy trong giai đoạn hậu phẫu vẫn chưa chắc chắn [23].

Phòng ngừa giảm oxy máu sau phẫu thuật

Giảm oxy máu vẫn là một trong những biến chứng hô hấp sau phẫu thuật thường xuyên và quan trọng nhất. Theo đó, 35% bệnh nhân trải qua phẫu thuật chương trình dưới gây mê toàn thân bị giảm oxy máu [độ bão hòa oxy ngoại vi (SpO₂) ≤ 90%] trong khi chuyển khoa sau phẫu thuật, với 12% phát triển giảm oxy máu nặng (SpO₂ ≤ 85%) [24]. Một nghiên cứu quan sát của Sun và cộng sự, người đã phân tích độ bão hòa oxy được ghi lại trong khoảng thời gian mỗi 1 phút trong tối đa 48 giờ sau khi phẫu thuật ở 833 bệnh nhân được phẫu thuật không phải phẫu thuật tim, cho thấy rằng 21% và 8% bệnh nhân có SpO₂ mức < 90% trong thời gian dài hơn 10 phút và 20 phút mỗi giờ, tương ứng [25]. Ngoài ra, 37% bệnh nhân đã trải qua ít nhất một đợt SpO₂ < 90% trong một giờ trở lên. Như vậy, tình trạng giảm oxy máu sau mổ tương đối phổ biến và kéo dài.

Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng bổ sung oxy sau phẫu thuật có thể ngăn ngừa tình trạng giảm oxy máu. Theo đó, một nghiên cứu đã chỉ ra rằng mặc dù 19% bệnh nhân được chuyển khoa mà không có oxy trải qua quá trình giảm độ bão hòa oxy ban đầu (SpO₂ <90%) khi đến PACU, chỉ 0,8% bệnh nhân được bổ sung oxy cũng xảy ra như vậy [26]. Những phát hiện tương tự cũng đã được báo cáo bởi Maity và cộng sự [27] cho thấy 28% bệnh nhân không được thở oxy bị giảm oxy máu trong quá trình chuyển từ phòng mổ đến phòng hồi sức, trong khi không ai trong số những người được bổ sung oxy phát triển tình trạng giảm oxy máu sau phẫu thuật sớm. Do đó, việc cho thở oxy thường quy trong thời gian hậu phẫu ngay lập tức có thể mang lại mức độ an toàn chống lại tình trạng giảm oxy máu và đã được ủng hộ rộng rãi trong nhiều năm.

Mặc dù các nghiên cứu ban đầu đã báo cáo tỷ lệ thiếu oxy sau phẫu thuật cao (lên tới 55%) [28], tỷ lệ mắc đã giảm xuống còn khoảng 20% vào giữa những năm 2010 [25, 26, 27, 29]. Sự sụt giảm như vậy có thể liên quan đến sự gia tăng sẵn có của các loại thuốc gây mê mới và tác dụng ngắn [30, 31], kiến thức dược lý toàn diện và các kỹ thuật giảm đau đa phương thức để giảm đau tối đa sau phẫu thuật đồng thời giảm thiểu tác dụng phụ và các lựa chọn phẫu thuật xâm lấn tối thiểu mới. Vì vậy, việc cung cấp oxy bổ sung thường quy để ngăn ngừa giảm oxy máu có thể không cần thiết ở hầu hết các bệnh nhân sau phẫu thuật trong những năm gần đây. Trên thực tế, một nghiên cứu so sánh trước và sau cho thấy rằng việc chuyển đổi từ việc cung cấp oxy bổ sung sau phẫu thuật thường quy sang sử dụng oxy sau phẫu thuật chuẩn độ để duy trì mức SpO₂ ở mức 90% hoặc cao hơn có thể làm tăng số lượng bệnh nhân không cần điều trị oxy bổ sung [32].

Phòng ngừa nhiễm trùng vết mổ

Năm 2016, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã công bố các khuyến cáo để giảm SSIs. Ban hội thẩm đã thực hiện một đánh giá có hệ thống so sánh tác dụng của việc sử dụng F_IO₂ cao (80%) và F_IO₂ tiêu chuẩn (30–35%) sau phẫu thuật để phòng ngừa SSIs. Mặc dù kết quả của họ cho thấy F_IO₂ cao không có lợi ích đáng kể tổng thể trong việc ngăn chặn SSI [tỷ lệ chênh lệch (OR) 0,84; Khoảng tin cậy (CI) 95% 0,66–1,06], một phân tích nhóm con của các thử nghiệm trong đó bệnh nhân được điều trị bằng oxy qua ống nội khí quản cho thấy rằng tăng F_IO₂ chu phẫu làm giảm SSI tốt hơn so với F_IO₂ chu phẫu tiêu chuẩn (OR 0,72; 95% CI 0,55–0,94) [33]. Dựa trên bằng chứng nói trên, WHO khuyến cáo rằng bệnh nhân người lớn được gây mê toàn thân với đặt nội khí quản cho các thủ thuật phẫu thuật nên nhận được 80% F_IO₂ trong mổ và nếu khả thi, trong 2–6 giờ ngay sau khi phẫu thuật. Tuy nhiên, điều này đã gây ra tranh cãi đáng kể, đặc biệt là liên quan đến việc lựa chọn thử nghiệm, phân tích thống kê [7, 34], và phân tích không đầy đủ về các tác động tiêu cực có thể xảy ra trên hệ thống của việc sử dụng oxy nồng độ cao [35]. Ngoài ra, một nghiên cứu bao gồm trong tổng quan hệ thống, phát hiện ra rằng việc sử dụng oxy tự do làm giảm nguy cơ nhiễm trùng sau phẫu thuật, đã bị rút lại do uy tín bị tranh chấp [36]. Trong bản cập nhật năm 2018 của mình, WHO đã đánh giá lại bằng chứng, loại trừ các nghiên cứu có vấn đề và bao gồm ba thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng mới (RCT) [37, 38]. Mặc dù bằng chứng cập nhật cho thấy F_IO₂ cao có lợi ích yếu hơn và các hướng dẫn mới đã hạ cấp độ mạnh của khuyến cáo từ mạnh xuống có điều kiện, khuyến cáo chung để thở máy cho bệnh nhân phẫu thuật đặt nội khí quản với F_IO₂ là 0,8 vẫn được giữ lại [5].

Tuy nhiên, khuyến cáo mới vẫn còn bị thách thức [8, 39]. Một RCT lớn gần đây bao gồm 717 bệnh nhân được phẫu thuật vùng bụng đã không xác định được bất kỳ tác dụng có lợi nào của F_IO₂ cao chu phẫu đối với SSI [40]. Hai nghiên cứu gần đây, một là phân tích hồi cứu dữ liệu hành chính từ gần 74.000 bệnh nhân trải qua phẫu thuật không lồng ngực [41] và nghiên cứu còn lại là nghiên cứu can thiệp tiền cứu với hơn 5700 bệnh nhân phẫu thuật ruột [42], cũng đã gây ra tranh cãi. Theo đó, cả hai nghiên cứu đều phát hiện ra rằng F_IO₂ cao không có lợi về biến chứng vết mổ, với nghiên cứu hồi cứu thậm chí còn phát hiện ra sự gia tăng tần suất biến chứng phổi phụ thuộc vào liều lượng với F_IO₂ cao [41]. Ngoài ra, các nghiên cứu tiếp theo của thử nghiệm PROXI [43], một trong những RCT lớn nhất với nguy cơ sai lệch thấp nhất có thể và được cho là thử nghiệm được thiết kế tốt nhất được tiến hành cho đến nay, cho thấy rằng việc cung cấp oxy 80% trong giai đoạn chu phẫu có liên quan đáng kể tăng tỷ lệ tử vong trong thời gian dài [44], thời gian tái phát hoặc tử vong do ung thư ngắn hơn [45], và nguy cơ nhồi máu cơ tim lâu dài [46]. Do đó, lo ngại về F_IO₂ cao và tình trạng tăng oxy máu trong và sau phẫu thuật vẫn còn tồn tại [8, 23, 39].

Đánh giá lại liệu pháp oxy sau phẫu thuật

Dựa trên sự khác biệt nói trên, việc sử dụng oxy thường quy sau phẫu thuật và khuyến cáo F_IO₂ cao chu phẫu để giảm SSI cần phải được xem xét lại. Vì vậy, mục tiêu của điều trị oxy sau phẫu thuật phải là duy trì tình trạng oxy máu bình thường và tránh cung cấp oxy không cần thiết.

Để đánh giá tình trạng oxy của bệnh nhân, cảm biến SpO₂ có thể là thiết bị thích hợp nhất vì nó cho phép theo dõi liên tục và không xâm lấn; hơn nữa, phép đo độ bão hòa oxy mạch nẩy đã được sử dụng phổ biến trong các bệnh viện trên toàn thế giới. Tuy nhiên, mặc dù theo dõi SpO₂ tạo điều kiện phát hiện giảm oxy máu, nó có thể không giúp phát hiện đầy đủ tình trạng tăng oxy máu vì PaO₂ tăng cao không được nhận biết khi SpO₂ ≥ 98%. Chỉ số dự trữ oxy (ORI), một biến số mới, không xâm lấn và liên tục bắt nguồn từ tín hiệu SpO₂, tương quan với PaO₂ tăng cao và có thể giúp phát hiện tăng oxy máu [47]. Được biết, việc sử dụng theo dõi ORI để điều chỉnh lượng oxy đã dẫn đến giảm thời gian tăng oxy máu so với chỉ sử dụng SpO₂ ở những bệnh nhân nặng [48]. Một phương pháp theo dõi mới như vậy có thể giúp cải thiện liệu pháp oxy sau phẫu thuật.

Ngoài ra, các báo cáo đã chỉ ra rằng việc chuẩn độ oxy bổ sung để đạt được độ bão hòa oxy mục tiêu có thể làm giảm tiếp xúc với oxy [49, 50]. Gần đây, hai RCT lớn so sánh hai mục tiêu oxy khác nhau ở những bệnh nhân bị bệnh nặng, bao gồm cả những người đã trải qua phẫu thuật, đã được công bố. Trong một trung tâm RCT duy nhất ở Ý, bao gồm tổng số 434 bệnh nhân, trong đó 62% là bệnh nhân phẫu thuật, Girardis và cộng sự so sánh bảo tồn (PaO₂ mục tiêu là 70–100 mmHg hoặc SpO₂ là 94–98%) với liệu pháp oxy thông thường (PaO₂ mục tiêu là < 150 mmHg hoặc SpO₂ là 97–100%) [51]. Mặc dù phát hiện của họ cho thấy oxy bảo tồn làm giảm tỷ lệ tử vong, sốc, suy gan và nhiễm khuẩn huyết, nhưng nghiên cứu của họ mắc phải những sai sót nghiêm trọng về phương pháp luận, bao gồm thiết kế đơn trung tâm, mất cân bằng cơ sở và kết thúc sớm sau khi phân tích tạm thời không có kế hoạch. Hơn nữa, ICUROX, RCT lớn nhất cho đến nay với 1000 bệnh nhân, không tìm thấy sự khác biệt về kết quả giữa điều trị oxy bảo tồn (SpO₂ mục tiêu là 90– 97%) và thông thường (SpO₂ mục tiêu là 90% không có giới hạn trên) [52]. Nhìn chung, nghiên cứu này bao gồm 295 bệnh nhân phẫu thuật (khoảng 30% bệnh nhân của họ), điều này làm hạn chế khả năng so sánh về chăm sóc sau phẫu thuật. Cho đến nay, không có RCT nào so sánh liệu pháp oxy tự do (thông thường) và bảo tồn tập trung vào bệnh nhân sau phẫu thuật. Theo hiểu biết của chúng tôi, chỉ có một nghiên cứu, không kiểm soát trước và sau thiết kế, đã đánh giá việc áp dụng liệu pháp oxy bảo tồn (SpO₂ mục tiêu là 88–92%) cho bệnh nhân phẫu thuật tim được đưa vào phòng chăm sóc đặc biệt [53]. Theo đó, nghiên cứu này phát hiện ra rằng liệu pháp oxy bảo tồn có thể thúc đẩy giảm đáng kể phơi nhiễm tăng oxy máu mà không làm tăng tỷ lệ giảm oxy máu nghiêm trọng. Mặc dù những phát hiện như vậy có thể hỗ trợ tính khả thi và an toàn sinh lý của liệu pháp oxy bảo tồn ở những bệnh nhân được đưa vào phòng chăm sóc đặc biệt sau phẫu thuật, các nghiên cứu hiện có không cung cấp đủ bằng chứng để hướng dẫn thực hành về liệu pháp oxy sau phẫu thuật. Ngoài ra, có thể có sự khác biệt về nồng độ oxy được định nghĩa là liệu pháp oxy tự do giữa các nghiên cứu lâm sàng so sánh hai mục tiêu oxy khác nhau [51, 52, 53] và ở các mức được báo cáo gây ra tác hại sinh lý của oxy bổ sung và tăng oxy máu [18, 21, 22]. Cho đến nay, chưa có nghiên cứu lâm sàng nào xem xét ngưỡng khởi phát mối liên quan giữa tăng oxy máu hoặc giảm oxy máu với kết cục xấu ở bệnh nhân sau phẫu thuật. Do đó, mức oxy an toàn và mục tiêu oxy tối ưu ở bệnh nhân sau phẫu thuật vẫn chưa chắc chắn.

Mặc dù thiếu bằng chứng chất lượng cao, hướng dẫn sử dụng oxy hiện tại khuyến cáo rằng độ bão hòa oxy được duy trì không cao hơn 96% đối với hầu hết bệnh nhân ở cơ sở chăm sóc cấp tính, bao gồm cả bệnh nhân sau phẫu thuật [54]. Do đó, cho đến khi có thêm bằng chứng, không nên khuyến cáo thường quy tăng oxy máu, đồng thời tránh sử dụng F_IO₂ cao không cần thiết để duy trì tình trạng tăng oxy máu trong thời gian hậu phẫu.

Mặc dù các nghiên cứu trước đây đã so sánh các mức độ F_IO₂ khác nhau, nhưng vẫn có thông tin hạn chế về số lượng bệnh nhân bị giảm oxy máu hoặc tăng oxy máu. Do đó, liều lượng oxy như vậy có thể không đủ đối với một số bệnh nhân nhưng lại quá mức đối với những người khác. Do đó, các thử nghiệm trong tương lai nên tập trung vào chuẩn độ oxy để đạt được mức oxy mục tiêu nhằm tránh cả giảm oxy máu và tăng oxy máu.

Kết luận

Oxy sau phẫu thuật đã được sử dụng thường quy để ngăn ngừa tình trạng giảm oxy máu, với các hướng dẫn hiện hành khuyến cáo sử dụng oxy cao chu phẫu để ngăn ngừa SSIs. Tuy nhiên, các bằng chứng sẵn có đã nêu bật các rủi ro của thực tiễn hiện tại và các khuyến cáo. Theo nguyên tắc “Không gây hại”, nên tránh bổ sung oxy thường quy và tránh tăng oxy máu không cần thiết trong thời gian hậu phẫu. Do đó, cần theo dõi thích hợp, bao gồm cả SpO₂, và chuẩn độ oxy trong quá trình thở oxy để duy trì tình trạng oxy máu bình thường. Do đó, các thử nghiệm trong tương lai nên tập trung vào việc xác định mục tiêu oxy tối ưu trong quá trình chăm sóc hậu phẫu.