COVID-19 Giảm oxy máu: Cách tốt hơn và vẫn an toàn

COVID-19 Giảm oxy máu: Cách tốt hơn và vẫn an toàn

Tôi đã suy nghĩ rất nhiều về bệnh nhân mắc COVID-19 và kiểu bệnh phổi mà họ biểu hiện. Quá trình bệnh này đã được phân loại như ARDS, nhưng thực tế nó không phải là ARDS. Độ giãn nở phổi thường là bình thường ở những bệnh nhân này, và nhiều bệnh nhân không bị suy hô hấp mặc dù độ bão hòa O₂ thấp. Bệnh nhân có thể bị thiếu oxy kỳ quái không tương quan với các triệu chứng của họ. Tôi thậm chí đã đọc các báo cáo về các bệnh nhân trông thoải mái và nói đầy đủ các câu với độ bão hòa oxy trong khoảng 70 - 80%. Cũng có nhiều bệnh nhân truyền thống bị suy hô hấp với độ bão hòa oxy tương tự. Đây là một tình huống mà chúng ta không thể điều trị một bệnh nhân chỉ dựa trên một con số - độ bão hòa oxy có thể không phải là một dấu hiệu đáng tin cậy của suy hô hấp.

Các phương pháp tiếp cận bổ sung oxy đã nhấn mạnh đến việc giảm thiểu quá trình khí dung hóa các hạt virus bằng cách tránh HFNC và NIV. Đây dường như là một tuyên bố dựa trên sự sợ hãi, trái ngược với một bằng chứng dựa trên bằng chứng. Nếu chúng ta đi thẳng từ ống thông thở oxy mũi đến đặt nội khí quản, đơn giản là chúng ta sẽ hết máy thở. Sau đó, nhiều thách thức hơn như phân phối thở máy và cố gắng tìm ra cách chia phần các máy thở do thiếu tài nguyên.

Cuối cùng, tôi vẫn chưa tìm thấy một nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong < 50% sau khi bệnh nhân được đặt nội khí quản. Có lẽ một cách tốt hơn để đối phó với những bệnh nhân này là một bước trung gian sử dụng HFNC hoặc CPAP trong khi bệnh nhân nằm sấp trong khi họ tỉnh táo, trước khi xem xét đặt nội khí quản. Trong bài đăng này, tôi muốn xem xét một số bằng chứng để hỗ trợ suy nghĩ của tôi về điều này và, giả sử rằng trong mọi kịch bản chúng ta sẽ thảo luận về PPE đầy đủ (bảo vệ mắt, N95/PAPR, áo choàng, găng tay và khiên che mặt).

Sự khí dung hóa [1] [2]

Nỗi sợ hãi lớn với việc sử dụng các phương thức như HFNC và NIV là quá trình khí dung hóa các hạt virus. Nguy cơ khí dung đã được dựa trên ý kiến chuyên gia từ các vụ dịch trước đó, nhưng tôi không rõ bằng chứng cho việc này. Đầu tiên, một số định nghĩa:

Lây truyền giọt bắn (droplet): các hạt bị trục xuất có thể lắng nhanh và có thể di chuyển khoảng cách ngắn (trong vòng 1m) từ nguồn phát ra.

Lây truyền qua khí dung (aerosol): các hạt bị trục xuất với phân bố kích thước nhỏ hơn có thể đi xa hơn.

WHO định nghĩa sự khác biệt này giữa lây truyền qua không khí và giọt bắn dựa trên kích thước của hạt (≤ 5μm là lây truyền qua không khí và > 5μm được định nghĩa là lây truyền qua giọt bắn). Tôi đã có thể tìm thấy hai bài báo hỗ trợ sự an toàn của HFNC và muốn tóm tắt chúng ở đây.

HFNC làm giảm suy hô hấp bằng cách:

Phù hợp với nhu cầu của bệnh nhân

Giảm khoảng chết giải phẫu bằng cách giảm mức độ thở lại

Cung cấp một áp lực dương ở đường hô hấp trên

Giảm nỗ lực hô hấp

Cải thiện oxygen hóa

Cải thiện độ giãn nở động

Mặc dù hướng dẫn cho chúng tôi biết rằng bệnh nhân mắc COVID-19 tốt nhất nên được quản lý trong phòng cách ly áp lực âm để kiểm soát nhiễm trùng, nhưng thực tế là chúng tôi không có đủ các phòng này cho khối lượng bệnh nhân đang đến. Do đó, có ngày càng có nhiều người được điều trị bằng HFNC hoặc CPAP trong ICU, khoa thường và Cấp cứu, bên ngoài phòng áp lực âm. Từ quan điểm kiểm soát nhiễm trùng, điều quan trọng là phải hiểu khoảng cách và hướng phân tán không khí thở ra trong quá trình áp dụng HFNC và CPAP ở các tốc độ dòng khí khác nhau.

Nghiên cứu đầu tiên [1] là một bệnh nhân mô phỏng kiểm tra sự phân tán không khí thở ra và hướng trong phòng cách ly bệnh viện với ứng dụng HFNC và CPAP với gối hai mũi (two nasal pillows) trong phòng cách ly áp suất âm với 16 lần thay đổi không khí mỗi giờ.

Có sự phân tán không đáng kể của không khí thở ra khi gối mũi được kết nối chặt chẽ với ống. Điều quan trọng cần lưu ý là sự phân tán không khí thở ra kéo dài đến 620 mm sau đó với một kết nối lỏng lẻo giữa ống thông và ống giao diện khi HFNC ở tốc độ 60 L/phút khi được đưa đến bệnh nhân mô phỏng với tình trạng phổi bình thường.

Với CPAP, sử dụng mặt nạ không khí Quattro không có rò rỉ đáng kể khi áp dụng ở 5, 10, 15 hoặc 20 cmH₂O. Với gối mũi, sự phân tán nhiều hơn một chút so với HFNC trong tổn thương phổi bình thường, nhẹ và nặng.

Tổng hợp các bảng ở trên, độ phân tán không khí trung bình thở ra lên tới 172  33 mm dọc theo mặt phẳng đứng dọc qua HFNC ở 60 L/phút và CPAP qua gối mũi sử dụng lên đến 20 cm H₂O, khoảng cách rò rỉ tương tự có thể được phát hiện lên tới 264 và 332 mm. Khi mức độ nghiêm trọng của tổn thương phổi xấu đi, khoảng cách phân tán không khí thở ra trở nên ngắn hơn đối với cả HFNC và CPAP thông qua ống thông mũi. Ngược lại khi CPAP được tăng lên đến 20 cmH₂O thông qua mặt nạ Quattro Air, không có rò rỉ đáng kể, bất kể độ nặng của tổn thương phổi. Một lưu ý quan trọng có thể bị bỏ qua của nghiên cứu này là tầm quan trọng của một mặt nạ kín. Đây là chìa khóa để giảm thiểu khí dung.

Nghiên cứu thứ hai [2] xem xét bơm hơi mũi tốc độ cao (HVNI, high velocity nasal insufflation) và khí dung hóa với HFNC trong phòng áp suất âm không tiêu chuẩn với 6 thay đổi không khí mỗi giờ. Họ đã thực hiện mô phỏng với HFNC và khẩu trang phẫu thuật trên bệnh nhân cho thấy có rò rỉ xung quanh mặt nạ 11,6% mà không cần điều trị, 12,6% với oxy lưu lượng thấp (1 – 6 L/phút nasal cannula) và 16,5% với HVNI. Bản thân khẩu trang đã lọc hầu hết các hạt đi qua khẩu trang với các hạt bị rò rỉ có chiều dài đường dẫn < 1m. Các hình ảnh dưới đây cho thấy vận tốc và bảng cho thấy rò rỉ.

Một lớp bảo vệ bổ sung có thể được thêm vào bằng một miếng nhựa trong suốt trên mặt bệnh nhân. Với việc sử dụng mặt nạ phẫu thuật cho bệnh nhân và một miếng nhựa trong suốt, có khí dung tối thiểu.

Tóm lại: Mặt nạ phẫu thuật đặt trên miệng và mũi của bệnh nhân làm giảm đáng kể sự phát tán của các hạt này bằng cách giảm tốc độ lưu lượng và các hạt bị bẫy

Comment:

Michelle Romeo, MD @doctormromo

Việc làm này ngăn chặn một số ca phải đặt nội khí quản cho chúng tôi và giúp chúng tôi tiết kiệm thời gian để tiền oxygen hóa cho những người cần nó. Mặt nạ BiPAP → bộ lọc virus → ống EtCO₂ → Bóng giúp thở → van PEEP trên cổng thở ra →O₂ tường. #medtwitter

Comment:

Anand Swaminathan @EMSwami

Ghi chú từ tiền tuyến # COVID19FOAM

Viết ngắn về CPAP sống còn

Có thể tránh/ngăn chặn đặt NKQ

Dưới đây được sử dụng để tiền oxygen hóa + thời gian để tìm máy thở

Cấu tạo: Mặt nạ CPAP - Bộ lọc siêu vi – bóng giúp thở có van PEEP (cổng thở ra được dán băng keo)

Chỉ số ROX [3]

Một hậu quả quan trọng của việc sử dụng HFNC là nguy cơ trì hoãn đặt nội khí quản cần thiết có thể dẫn đến kết quả xấu hơn cho bệnh nhân do mệt mỏi hô hấp. ROX là tiêu chí đặt nội khí quản đầu tiên được xác nhận và chấp nhận cho suy hô hấp thiếu oxy cấp tính.

ROX được định nghĩa là tỷ lệ bão hòa oxy được đo bằng phương pháp độ bão hòa oxy (SpO₂) chia cho nồng oxy khí hít vào (FiO₂) liên quan đến tần số hô hấp ((SpO₂/FiO₂)/RR). Các biến có liên quan tích cực với thành công HFNC được đặt trong tử số và các biến có mối quan hệ nghịch đảo với thành công HFNC được đặt trong mẫu số.

Có một nghiên cứu đoàn hệ quan sát tiến triển đa trung tâm 2 năm bao gồm 191 bệnh nhân bị viêm phổi được điều trị bằng HFNC. Trong nghiên cứu này, 68 (35,6%) bệnh nhân cần đặt nội khí quản. Chỉ số ROX ≥ 4,88 đo được tại 2, 6 và 12 giờ sau khi bắt đầu HFNC liên quan đến nguy cơ đặt nội khí quản thấp hơn.

Tóm lại: Chỉ số ROX có khả năng có thể được sử dụng để giúp dự đoán bệnh nhân nào bị thất bại HFNC và sẽ yêu cầu đặt nội khí quản nhanh chóng so với những người có thể được duy trì trên HFNC. Điều quan trọng là phải hiểu rằng, đây là một nghiên cứu cỡ mẫu khá nhỏ, không có bệnh nhân nào mắc COVID-19, trong đó tình trạng thiếu oxy có thể xảy ra tỷ lệ với tần suất thăm khám thường quy. Điều này có khả năng dẫn đến đặt nội khí quản nhiều hơn, nhưng là một lựa chọn có thể.

Nằm sấp tỉnh táo [4] [5]

Mặc dù bằng chứng không mạnh mẽ cho phương thức này, chúng tôi phải hiểu rằng chúng tôi đang ở giai đoạn chảy máu của một quá trình bệnh chỉ mới xuất hiện cách đây 3 - 4 tháng.

Các nghiên cứu trước đây đã chỉ ra rằng tư thế nằm sấp có thể cải thiện tỷ lệ PaO₂/FiO₂ + 35 mmHg và giúp giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân ARDS trung bình đến nặng [6]. Tư thế nằm sấp chỉ được khuyến nghị trong ARDS nặng với PaO₂/FiO₂ < 100mmHg và đã được đặt nội khí quản. Nó đã không được khuyến cáo ở những bệnh nhân không đặt nội khí quản với bệnh nhẹ đến trung bình.

Sử dụng sớm thông khí không xâm lấn (NIV) và ống thông mũi lưu lượng cao (HFNC) có khả năng làm giảm nhu cầu đặt nội khí quản của bệnh nhân ARDS nhẹ đến trung bình. NIV áp dụng PEEP và hỗ trợ áp lực (PS) để giúp cải thiện dung tích cặn chức năng, mở phế nang, cải thiện sự không phù hợp thông khí-tưới máu và giảm shunt trong phổi.

Comment:

Eric Lee MD  @EricLeeMD Đang duyệt web trên điện thoại và đo SpO₂. 

Bệnh nhân nằm sấp giúp cải thiện SpO₂. 

Không đặt nội khí quản bởi chỉ số O₂ thấp. Nhìn vào tình trạng tinh thần và tôn trọng. 

Theo logic, làm thế nào để chúng ta thực hiện điều này? Vì bệnh nhân tỉnh táo nên họ có thể tự sướng. Mục tiêu mục tiêu phải là SpO₂ > 88 - 92% với FiO₂ ≤ 0,6 [4]. Nếu điều này không đạt được, bệnh nhân có thể được nằm sấp theo cách sau:

Potential COVID-19 Hypoxemia Workflow

SpO₂ > 88%: định vị lại tư thế nằm sấp 1 giờ sau khi HFNC bắt đầu

SpO₂ < 88% trên HFNC trong > 10 phút: đặt ở tư thế nằm sấp với cùng cài đặt HFNC

Nếu không thể đạt được các mục tiêu SpO₂ và FiO₂ ở trên, hãy chuyển sang NIV. Nếu tái định vị SpO₂ ổn định ở tư thế nằm sấp 1 giờ sau khi NIV bắt đầu

SpO₂ < 88% trên NIV trong > 10 phút: đặt ở tư thế nằm sấp với cùng cài đặt của NIV

Nếu không có điều nào ở trên đạt, thì cần xem xét đặt nội khí quản, tuy nhiên sự dung nạp, RR, nhịp tim nhanh và tưới máu đều phải được xem xét trong quyết định đặt nội khí quản

Bệnh nhân về cơ bản có thể có một trong 4 lựa chọn:

HFNC một mình

Tư thế nằm sấp + HFNC 

NIV một mình

Tư thế nằm sấp + NIV 

Bệnh nhân có thể ở trong tư thế nằm sấp trong ít nhất 30 phút và nếu dung nạp tốt có khả năng lâu hơn nữa (tối đa 6 giờ). Trong một nghiên cứu [4] điều này đã được thực hiện ít nhất hai lần một ngày trong 3 ngày đầu tiên.

Không cần dùng thuốc an thần và bệnh nhân có thể được theo dõi ở đầu giường để đảm bảo sự thoải mái và khả năng chịu đựng của họ thành công.

Trong một nghiên cứu nhỏ trên 20 bệnh nhân ARDS không đặt nội khí quản [4] một cái gì đó rất giống với điều này đã được thực hiện. Kết quả chính của họ là tỷ lệ tránh đặt nội khí quản và kết quả thứ phát về hiệu quả là sự gia tăng PaO₂/FiO₂.

11/20 (55%) bệnh nhân tránh đặt nội khí quản và trong số 8 (73%) bệnh nhân này có ARDS vừa phải và 3 (27%) bị ARDS nặng. Để công bằng 9/20 (45%) bệnh nhân cần đặt nội khí quản trong đó 2/9 (22%) có ARDS vừa phải và 7 (78%) bị ARDS nặng và cuối cùng 3/9 bệnh nhân đặt nội khí quản cần ECMO. Đối với tư thế nằm sấp PaO₂/FiO₂ (kết quả thứ cấp) cũng cải thiện biện pháp này theo cách sau:

HFNC + tư thế nằm sấp = 130 ± 35 mmHg

Một mình HFNC = 95 ± 22 mmHg

P= 0,016

NIV + tư thế nằm sấp = 166 ± 12 mmHg

Một mình NIV = 140 ± 30mmHg

P= 0,133

Tóm lại: Trong tình huống khủng hoảng, nơi máy thở đang cạn kiệt, việc nằm sấp tỉnh táo là một lựa chọn khả thi ở những bệnh nhân tỉnh táo không đặt nội khí quản với ARDS nhẹ đến trung bình. Tư thế nằm sấp tỉnh táo thêm 25 đến 35 mmHg cho PaO₂/FiO₂ [4] khi so sánh với HFNC hoặc NIV mà không có tư thế nằm sấp.

COVID-19 Hạ oxy máu: Cách tốt hơn và vẫn an toàn

PPE nên được xem xét ban đầu khi quản lý bệnh nhân mắc COVID-19

Việc sử dụng HFNC/NIV dường như không có nguy cơ phơi nhiễm giọt bắn không tương xứng so với các hình thức hỗ trợ thông khí khác

Sử dụng HFNC với lưu lượng 40 L/phút với khẩu trang phẫu thuật trên miệng và mũi của bệnh nhân cho thấy không có sự phân tán các hạt lớn hơn không khác nhau so với oxy lưu lượng thấp với mặt nạ mặt

Nằm sấp tỉnh táo là khả thi và có thể ngăn chặn đặt nội khí quản sớm

Trong tâm trí tôi bệnh nhân đến trong 3 hương vị

Giảm oxy máu thầm lặng = không cần đặt nội khí quản/thử nghiệm NIV/HFNC + nằm sấp tỉnh táo

Hạ oxy máu trung gian = có thể cần đặt nội khí quản/thử nghiệm NIV/HFNC + nằm sấp tỉnh táo

Suy hô hấp = Cần đặt nội khí quản/quá xa cho NIV/CPAP

Cách tốt hơn và vẫn an toàn để quản lý bệnh nhân COVID-19 với ARDS:

Thở oxy mũi 6 L/phút + Mặt nạ phẫu thuật (Mục tiêu SpO₂ 88 - 92%) nếu điều này không thành công,

HFNC + Mặt nạ phẫu thuật + nằm sấp tỉnh táo → Tính điểm ROX (SpO₂/FiO₂/RR) lúc 2 giờ, 6 giờ và 12 giờ→ nếu < 4,88 → Cân nhắc đặt nội khí quản

Một lựa chọn khác sẽ là CPAP + thế nằm sấp tỉnh táo thay vì HFNC trước khi xem xét đặt nội khí quản

Comment:

Mark Ramzy DO, EMT-P @MRamzyDO

Tỉnh táo và nói chuyện trên HFNC không khó thở. Chúng ta cần chấp nhận độ bão hòa thấp hơn so với những gì chúng ta đã quen! PaO₂ cũng thấp trên ABG. Đối xử với bệnh nhân không phải là con số! Điều trị một căn bệnh mới với các phương pháp điều trị cũ và bạn sẽ nhận được kết quả cũ! 

References:

Hui DS et al. Exhaled Air Dispersion During High-Flow Nasal Cannula Therapy Versus CPAP via Different Masks. Eur Respir J 2019. PMID: 30705129

Leonard S et al. COVID-19 Transmission Assessment Report. High Velocity Nasal Insufflation (HVNI) Therapy Application in Management of COVID-19. Vapotherm. [Vapotherm Website]

Roca O et al. An Index Combining Respiratory Rate and Oxygenation to Predict Outcome of Nasal High-Flow Therapy. Am J Respir Crit Care Med 2019. PMID: 30576221

Ding L et al. Efficacy and Safety of Early Prone Positioning Combined with HFNC or NIV in Moderate to Severe ARDS: A Multi-Center Prospective Cohort Study. Crit Care 2020. [Epub Ahead of Print]

Sun Q et al. Lower Mortality of COVID-19 by Early Recognition and Intervention: Experience from  Jiangsu Province. Ann Intensive Care 2020. [Epub Ahead of Print]

Munshi L et al. Prone Position for Acute Respiratory Distress Syndrome. A Systematic Review and Meta- Analysis. Ann Am Thorac Soc 2017. PMID: 29068269