Cách thông khí cho bệnh nhân béo phì trong ICU

Cách thông khí cho bệnh nhân béo phì trong ICU

Lược dịch: BS. Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 1

Audrey De Jong, Hermann Wrigge, Goran Hedenstierna,…

Tóm tắt

Béo phì là một yếu tố nguy cơ quan trọng đối với các biến chứng chính, bệnh tật và tử vong liên quan đến các thủ thuật đặt nội khí quản và thông khí trong phòng chăm sóc đặc biệt (ICU). Dung tích cặn chức năng giảm sẽ thúc đẩy quá trình đóng đường thở và hình thành xẹp phổi. Tổng quan tường thuật này trình bày tác động của béo phì đối với hệ hô hấp và những điểm chính để tối ưu hóa quản lý đường thở, thở máy không xâm lấn và xâm lấn ở bệnh nhân béo phì trong ICU. Các chiến lược không xâm lấn trước tiên nên tối ưu hóa tư thế cơ thể với tư thế Trendelenburg ngược hoặc tư thế ngồi. Thông khí không xâm lấn (NIV) được coi là liệu pháp đầu tay ở bệnh nhân béo phì có suy hô hấp cấp sau phẫu thuật. Phương pháp tham khảo trước khi tiến hành đặt nội khí quản là tiền oxygen hóa bằng áp lực dương. Việc sử dụng phương pháp soi thanh quản bằng video phải được xem xét bởi các bác sĩ chuyên khoa được đào tạo đầy đủ, đặc biệt là ở những bệnh nhân có một số yếu tố nguy cơ. Về thở máy ở bệnh nhân có và không có hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS), thể tích khí lưu thông thấp (6 ml/kg trọng lượng cơ thể dự đoán) và áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) từ trung bình đến cao, với thủ thuật huy động thận trọng ở những bệnh nhân được chọn, được khuyên. Nằm sấp là một lựa chọn điều trị ở bệnh nhân ARDS nặng có béo phì. NIV dự phòng nên được xem xét sau khi rút nội khí quản để tránh phải đặt lại nội khí quản. Nếu béo phì làm tăng tỷ lệ tử vong và nguy cơ nhập viện ICU trong dân số nói chung, tác động của béo phì đối với tỷ lệ tử vong ICU ít rõ ràng hơn và một số yếu tố gây nhiễu phải được tính đến liên quan đến “nghịch lý béo phì ICU”.

Tin nhắn mang về nhà

Ở những bệnh nhân béo phì, sử dụng thông khí không xâm nhập (NIV) được khuyên dùng để dự phòng và điều trị suy hô hấp cấp. Khi cần thở máy xâm nhập, tiền oxygen hóa bằng NIV và lựa chọn thiết bị đặt nội khí quản phù hợp sẽ làm giảm các biến chứng.

Trong quá trình thở máy xâm nhập, bệnh nhân béo phì dễ bị xẹp phổi và cần PEEP cao hơn để tránh; V_T thấp được tính trên trọng lượng cơ thể dự đoán. Khi hội chứng suy hô hấp cấp tính xảy ra, có thể áp dụng biện pháp huy động cẩn thận kết hợp với tư thế nằm sấp.

Giới thiệu

Béo phì (được định nghĩa bằng chỉ số khối cơ thể (BMI) ≥ 30 kg/m2) là một bệnh do sự phân bố dư thừa hoặc bất thường của mô mỡ và dẫn đến các bệnh mãn tính liên quan đến viêm mãn tính và rối loạn chức năng chuyển hóa [1]. Béo phì đã trở thành một đại dịch toàn cầu với tỷ lệ gia tăng cả ở các nước phát triển và đang phát triển. Những nước dẫn đầu vào năm 2020 là Hợp chủng quốc Hoa Kỳ (Hoa Kỳ, 36%) và Châu Úc (30%), với tỷ lệ hiện nhiễm dự kiến sẽ tăng ở Hoa Kỳ cho đến 50% vào năm 2030 [2], trong khi các nước châu Âu có tỷ lệ mắc bệnh từ 20 đến 30 %. Tỷ lệ bệnh nhân béo phì trong phòng chăm sóc đặc biệt (ICU) có thể tăng đồng thời hoặc thậm chí nhiều hơn vì béo phì làm tăng nguy cơ mắc một đợt bệnh nặng hơn với nhu cầu nhập viện ICU và thở máy nhiều hơn [3] như đã được trình bày ở bệnh nhân chấn thương [4], chấn thương sọ não [5], ngừng tim trước viện [6], trong đại dịch H1N1 [7] và gần đây cũng ở bệnh nhân bị ảnh hưởng bởi bệnh coronavirus 2019 (COVID-19) [8, 9,10,11].

Béo phì, đặc biệt là béo bụng (phân bố mỡ android) và béo phì nặng [12], dẫn đến thay đổi giải phẫu và sinh lý hô hấp, do đó, quản lý đường thở và cài đặt máy thở phức tạp tương ứng trong quá trình thở máy. Béo phì dường như có liên quan đến tăng nguy cơ mắc hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) [13] và nhiễm trùng, chủ yếu là viêm phổi [14], có thể liên quan đến việc sản xuất mất cân bằng các adipokine [15]. Ở bệnh nhân thở máy, béo phì làm tăng thời gian nằm viện ICU và thời gian thở máy [16]. Hiện tượng theo đó béo phì làm tăng tỷ lệ mắc bệnh nhưng dường như bảo vệ chống lại tỷ lệ tử vong ở một số bệnh nhân nặng được chọn, được gọi là "nghịch lý béo phì", đã được gợi lên ở bệnh nhân ARDS [13] và ở những bệnh nhân thở máy [16], ngay cả khi tỷ lệ này vẫn cao.

Tổng quan tường thuật này sẽ tóm tắt những hiểu biết hiện tại về tác động của béo phì đối với hệ hô hấp và các biện pháp cần thực hiện để tối ưu hóa quản lý đường thở và thở máy ở bệnh nhân béo phì ICU.

Thay đổi hô hấp: sinh lý bệnh

Bệnh nhân béo phì phải làm tăng khối lượng công hô hấp và suy giảm trao đổi khí. Cả hai rối loạn đều làm giảm năng lực thể chất và sức khỏe nếu tiếp xúc với stress hô hấp. Một yếu tố kích hoạt cơ bản là giảm thể tích phổi, gây ra bởi sự dịch chuyển lên phía trên của cơ hoành do khối lượng mô trong bụng tăng lên và do tăng mô thành ngực. Sự giảm thể tích phổi khi nghỉ ngơi bình thường, dung tích cặn chức năng (FRC), là 5–15% trên 5 kg/m2 tăng BMI [17]. Hậu quả của khối lượng mô tăng lên sẽ lớn hơn ở tư thế nằm ngửa so với tư thế thẳng đứng, do sự dịch chuyển của cơ hoành mạnh hơn. Ngoài ra, FRC có thể giảm hơn nữa khi gây mê với mất trương lực cơ hô hấp và rất có thể trong ICU do sử dụng thuốc an thần và thuốc giãn cơ. Sự giảm FRC thúc đẩy sự đóng đường thở và hình thành xẹp phổi, như sẽ được thảo luận ở phần sau, và minh họa về một trường hợp điển hình không có thông khí ở phần lưng của phổi, có thể là do sự hình thành xẹp phổi phụ thuộc [18], được trình bày trong Hình 1.

Hình 1 Thay đổi trở kháng do thông khí vùng ở bệnh nhân béo phì. Hình ảnh chụp cắt lớp trở kháng điện xuyên qua lồng ngực cho thấy những thay đổi trở kháng do thông khí khu vực được tóm tắt cho các chu kỳ thông khí thông thường ở một bệnh nhân có chỉ số khối cơ thể là 57 kg/m2. Hình ảnh được ghi lại trong quá trình thở tự phát trước khi đặt nội khí quản (a) và khoảng 1 giờ sau khi rút nội khí quản (c) ở một bệnh nhân không có bệnh lý phổi. Lưu ý sự thay đổi thông khí trên phần bụng khi thở máy với áp lực cuối thở ra dương tính (PEEP) là 5 cmH₂O (b), có khả năng là do hình thành xẹp phổi ở các vùng phổi phụ thuộc. Rõ ràng, mức PEEP không đủ để giữ cho phổi mở

Có một số nguyên nhân làm tăng nhịp thở ở bệnh nhân béo phì. Một là sự dịch chuyển tăng lên của mô trong quá trình thở, cả ở bụng, phổi và thành ngực. Một nguyên nhân khác là tăng sức cản đường thở vì kích thước đường thở nhỏ hơn, và tăng tỷ lệ mắc bệnh hen suyễn. Cuối cùng, sức đề kháng của mô tăng lên làm tăng thêm công thở [19]. Bệnh nhân béo phì có thể dễ dàng phát triển mệt mỏi hô hấp khi vận động thể chất và trong những trường hợp nghiêm trọng nhất, ngay cả khi nghỉ ngơi.

Người ta thường cho rằng độ đàn hồi của thành ngực hoặc nghịch đảo của nó, độ giãn nở của thành ngực, bị ảnh hưởng bởi bệnh béo phì. Tuy nhiên, trọng lượng tăng lên của bụng và của thành ngực đòi hỏi phải có tác dụng khi di chuyển mô, nhưng khi di chuyển xong thì không cần thêm áp lực [19]. Cần thời gian ngừng cuối thì hít vào và cuối thì thở ra đủ lâu khi đo độ giãn nở của thành ngực. Mặt khác, độ giãn nở của phổi bị giảm [20]. Thể tích phổi giảm có thể đòi hỏi áp lực trong quá trình hít vào để mở các đơn vị đóng, và điều đó có thể được ghi nhận là sự giảm độ giãn nở.

Các đường dẫn khí có thể đóng lại ở các vùng phổi phụ thuộc trong thời gian thở ra, một hiện tượng bình thường phụ thuộc vào độ tuổi. Mặc dù điều này đã được biết đến trong nhiều năm, nhưng việc đóng đường thở hoàn toàn, rộng hơn đã được chứng minh trong vài năm qua ở bệnh nhân béo phì được gây mê [21] hoặc bệnh nhân ICU bị béo phì khi thở máy. Điều này có nghĩa là một áp lực đường thở nhất định là cần thiết để bắt đầu bơm phồng phổi và nó không phải do áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) nội tại phụ thuộc vào thời gian. Tư thế đóng hoàn toàn xảy ra không rõ ràng nhưng có thể ở đường thở trung tâm nhất và không phải ở ngoại vi. Phương pháp thứ hai sẽ yêu cầu đóng đồng thời hàng nghìn đường dẫn khí, như đã thảo luận gần đây [22]. Hy vọng rằng hình thái đằng sau sự đóng hoàn toàn có thể được chứng minh trong tương lai gần.

Hệ quả của việc đóng đường thở cổ điển là cản trở thông khí khi quá trình đóng xảy ra và sự giảm thông khí sẽ càng lớn khi quá trình đóng kéo dài trong chu kỳ hô hấp. Nếu đường thở liên tục đóng lại, như có thể thấy trong khi gây mê và rất có thể trong ICU, các phế nang từ đầu xa đến nơi đóng lại sẽ xẹp xuống vì hấp thụ khí [23]. Nồng độ oxy trong khí hít vào càng cao thì sự sụp đổ càng nhanh. Với oxy tinh khiết, có thể mất vài phút và với không khí, xảy ra trong vài giờ. Mặt khác, việc đóng hoàn toàn sẽ trì hoãn việc bắt đầu hít vào mà không ảnh hưởng đến việc phân phối.

Sự phân bố thông khí không đều do đóng đường thở sẽ xảy ra chủ yếu ở các vùng phổi phụ thuộc. Mặt khác, tưới máu phổi tăng lên theo chiều từ trên xuống phổi độc lập với giải phẫu. Những vùng thông khí kém nhưng vẫn được thông khí sẽ gây ra sự không phù hợp về thông khí - tưới máu và những vùng bị xẹp vì đóng đường thở liên tục sẽ gây ra shunt [23]. Cả hai đều cản trở quá trình oxygen hóa [24] và một shunt lớn thậm chí có thể làm giảm quá trình đào thải carbon dioxide (CO₂). Với một shunt cực lớn, quá trình oxygen hóa kém hoặc hoàn toàn không được cải thiện bằng cách tăng lượng oxy trong khí hít vào. Cuối cùng, ở bệnh nhân béo phì, có sự không đồng nhất đáng kể về cả sức đề kháng và độ giãn nở, do đó, bơm phồng hoặc xẹp xuống không đồng nhất của phổi có thể gây ra sự khác biệt áp lực động giữa các vùng và dẫn đến luồng không khí giữa các vùng được gọi là hiệu ứng pendelluft.

Tuy nhiên, bệnh nhân béo phì không phải là một nhóm đồng nhất về các thay đổi sinh lý, mức độ béo phì và sự phân bố chất béo (gynoid so với android) là những yếu tố gây nhiễu cần được tính đến.

Xử trí bệnh nhân suy hô hấp cấp

Mặc dù suy hô hấp cấp giảm oxy máu (ARF) không phải là nguyên nhân đầu tiên gây ra ARF ở bệnh nhân béo phì [25, 26], nhưng tình trạng giảm oxy máu thường xảy ra do tăng tiêu thụ oxy hoặc tăng công thở và hình thành xẹp phổi, đặc biệt là ở các trường hợp bệnh nhân với bệnh lý béo phì và trong thời gian ARF [27]. Các chiến lược không xâm lấn trước tiên nên tối ưu hóa tư thế cơ thể với tư thế Trendelenburg ngược, “tư thế ghế trên bãi biển” hoặc tư thế ngồi, giúp cải thiện độ giãn nở hô hấp và trao đổi khí ở bệnh nhân béo phì [28, 29].

Ở những bệnh nhân bị giảm oxy máu sau phẫu thuật hoặc ARF, thông khí không xâm nhập (NIV) được khuyến cáo với bằng chứng chắc chắn vừa phải, được chứng minh bằng việc giảm nhu cầu đặt nội khí quản, tỷ lệ tử vong và bệnh tật so với oxy tiêu chuẩn [30, 31]. Một nghiên cứu quan sát bao gồm 72 bệnh nhân ARF sau phẫu thuật bụng báo cáo rằng NIV tránh được đặt nội khí quản trong 67% trường hợp [32]. Trong một phân tích hậu kỳ của một thử nghiệm lớn trên 830 bệnh nhân sau phẫu thuật lồng ngực [33], cho thấy rằng trong số 272 bệnh nhân béo phì (BMI trung bình là 34 kg/m2), NIV không vượt trội so với liệu pháp oxy qua ống thông mũi lưu lượng cao (HFNC), với tỷ lệ thất bại trong điều trị lần lượt là 15% và 13% ở nhóm NIV và HFNC. Do đó, NIV có thể được coi là liệu pháp đầu tay ở bệnh nhân béo phì có ARF sau phẫu thuật [34], nhưng cần có các nghiên cứu sâu hơn để xác nhận vai trò của Áp lực đường thở dương liên tục (CPAP) và/hoặc HFNC trong bối cảnh này [35 , 36] (Bảng 1).

Bảng 1 Các nghiên cứu chính đánh giá thông khí oxy và NIV (dự phòng và điều trị) trên các nghiên cứu tập trung ở bệnh nhân béo phì

Nghiên cứu, tác giả, tạp chí, năm xuất bản	Thiết kế của nghiên cứu	Tiêu chí lựa chọn	So sánh (số lượng bệnh nhân mỗi nhóm)	Kết quả chính	Các kết quả khác
El-Solh AA., Eur Respir J 2006	Nghiên cứu tiền cứu với đối sánh lịch sử	Rút nội khí quản bệnh nhân có BMI ≥ 35 kg/m2 trong ICU. NIV dự phòng	124 bệnh nhân. 62 bệnh nhân liên tiếp được chỉ định NIV qua mặt nạ mũi ngay sau rút nội khí quản. 62 đối chứng phù hợp trong lịch sử được điều trị bằng liệu pháp oxy thông thường	16% (khoảng tin cậy 95% 2,9–29,3%) giảm nguy cơ tuyệt đối về tỷ lệ suy hô hấp trong 48 giờ đầu tiên sau rút nội khí quản	Phân tích hậu kỳ về 47 bệnh nhân bị tăng CO2 trong một thử nghiệm thở tự phát: giảm tỷ lệ tử vong tại bệnh viện
Duarte AG., Y học Chăm sóc tích cực 2007	Nghiên cứu hồi cứu	Bệnh nhân béo phì mắc bệnh ARF cần hỗ trợ thở máy. NIV chữa bệnh	50 bệnh nhân. 33 bệnh nhân được điều trị bằng NIV, 17 bệnh nhân bằng IMV	tránh được đặt nội khí quản 21 (NIV thành công) và 12 đặt nội khí quản bắt buộc (NIV thất bại)	Cải thiện đáng kể về pH và PaCO2 đã được ghi nhận đối với nhóm thành công IMV và NIV
Neligan PJ., Gây mê 2009	Thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát	Bệnh nhân mắc bệnh béo phì và chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn được phẫu thuật nội soi ổ bụng. NIV dự phòng	40 bệnh nhân. 20 trong áp lực đường thở dương liên tục qua hệ thống Boussignac ngay sau khi rút nội khí quản (nhóm Boussignac). 20 trong oxy bổ sung (nhóm chăm sóc tiêu chuẩn)	Giảm ít dung tích sống gắng sức từ ban đầu đến 24 giờ sau khi rút nội khí quản ở nhóm Boussignac	Tỷ lệ tử vong tại bệnh viện đối với nhóm thất bại IMV và NIV đã tăng lên
Zoremba M., BMC Gây mê 2011	Nghiên cứu quan sát tiền cứu	Bệnh nhân có BMI 30–45 kg/m2 được phẫu thuật ngoại vi nhỏ. NIV dự phòng	60 bệnh nhân. 30 người được chỉ định ngẫu nhiên để nhận NIV ngắn hạn. 30 người được điều trị định kỳ (bổ sung oxy qua mặt nạ Venturi)	Trong thời gian điều trị PACU, chức năng phổi thở ra và thở ra ở nhóm NIV tốt hơn đáng kể so với nhóm chứng (p <0,0001)	Giảm ít thể tích thở ra cưỡng bức trong 1 s và tốc độ thở ra cao nhất ở nhóm Boussignac
Lemyze M., Plos One 2014	Nghiên cứu quan sát tiền cứu	Bệnh nhân có BMI> 40 kg/m2 tiền cứu được chẩn đoán mắc OHS và được NIV điều trị ARF. NIV trị liệu	76 bệnh nhân dưới NIV	NIV không thể đảo ngược ARF ở 13 bệnh nhân	Khí máu và chênh lệch áp lực riêng phần oxy phế nang và oxy động mạch cũng tốt hơn ở nhóm NIV

Corley A., Chương trình Chăm sóc tích cực 2015	Thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát	Bệnh nhân rút nội khí quản sau phẫu thuật tim có BMI ≥ 30 kg/m2. HFNC dự phòng	155 bệnh nhân. 74 trong nhóm chứng (liệu pháp oxy thông thường). 81 trong nhóm HFNC	Không thấy sự khác biệt giữa các nhóm về điểm xẹp phổi vào Ngày 1 hoặc Ngày 5	Những bệnh nhân thất bại NIV có kết cục xấu mặc dù đã đặt nội khí quản sớm (tỷ lệ tử vong khi nhập viện, 92,3% so với 17,5%; p <0,001)
Stephan F., Respir Care 2017	Phân tích hậu kỳ của một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng	Bệnh nhân béo phì. Rút nội khí quản sau phẫu thuật lồng ngực. NIV dự phòng và chữa bệnh	231 bệnh nhân. 136 trong nhóm NIV, 135 trong nhóm HFNC	Điều trị thất bại (được định nghĩa là đặt lại nội khí quản, chuyển sang phương pháp điều trị khác hoặc ngừng thuốc sớm) không có sự khác biệt đáng kể giữa các nhóm	Trong 24 giờ sau rút nội khí quản, không có sự khác biệt về tỷ lệ PaO2/FiO2 trung bình hoặc tốc độ hô hấp

 

Dữ liệu về việc xử trí ARF giảm oxy máu bằng các chiến lược thở oxy /thông khí không xâm nhập rất ít, đặc biệt ở những bệnh nhân béo phì. Các hướng dẫn quốc tế gần đây không đưa ra được khuyến nghị về việc sử dụng NIV trong ARF giảm oxy máu [30]. Một thử nghiệm lớn đã so sánh NIV với oxy tiêu chuẩn và HFNC ở 310 bệnh nhân không được chọn lọc có ARF giảm oxy máu [37]. Kết quả cho thấy tỷ lệ tử vong với HFNC thấp hơn NIV, do đó cho thấy những ảnh hưởng có hại của NIV. Tương tự, một nghiên cứu quan sát bao gồm 76 bệnh nhân có BMI> 40 kg/m2 cho thấy, sau khi điều chỉnh điểm mức độ nghiêm trọng cao, ARF giảm oxy máu do viêm phổi có liên quan đến thất bại NIV [38]. Tuy nhiên, theo các bất thường sinh lý ở bệnh nhân béo phì, NIV có thể đóng một vai trò nào đó, đặc biệt ở bệnh nhân béo phì, thông qua PEEP có thể cải thiện oxygen hóa và thể tích phổi hoặc huy động phế nang [39]. Cuối cùng, việc sử dụng NIV hoặc HFNC có thể thay thế cho oxy tiêu chuẩn ở bệnh nhân béo phì và ARF giảm oxy máu chưa được xác định, và cần có các thử nghiệm trong tương lai (Bảng 1).

ARF tăng CO₂ máu ở bệnh nhân béo phì không chỉ có thể là một phần của quá trình lâm sàng của phù phổi do tim, viêm phổi, hen suyễn, và đợt cấp của các bệnh phổi mãn tính, mà còn có thể do đợt cấp của hội chứng giảm thông khí do béo phì (OHS) [40]. Áp lực đường thở dương, tức là CPAP (đề cập đến một mức áp lực đường thở) hoặc NIV (đề cập đến hai mức áp lực đường thở), là phương pháp điều trị lưu động được khuyến nghị cho bệnh nhân OHS [40]. Tương tự, NIV là phương pháp điều trị thông thường được áp dụng trong đợt cấp OHS, nhưng chưa có thử nghiệm nào đánh giá lợi ích của nó so với các chiến lược oxy khác. NIV tập hợp các tác dụng sinh lý có lợi, bao gồm PEEP duy trì sự thông thoáng của đường thở trên và hỗ trợ áp lực để kiểm soát tình trạng giảm thông khí trung tâm. Tuy nhiên, một nghiên cứu quan sát bao gồm 33 bệnh nhân béo phì nặng báo cáo chỉ số BMI thấp hơn (47 kg/m2) ở những bệnh nhân NIV thành công so với 62 kg/m2 ở những bệnh nhân NIV thất bại [26]. Trong bối cảnh này, NIV có thể là một phương pháp điều trị thích hợp, nhưng HFNC xen kẽ NIV nên được đánh giá.

Xử trí đường thở

Ngoài sự thay đổi sinh lý bệnh của hệ thống hô hấp được thảo luận ở trên, bệnh nhân béo phì có những thay đổi hình thái đặc biệt có thể liên quan đến khó khăn trong quá trình thông khí bằng mặt nạ và xử trí đường thở: giảm cử động cổ, há miệng hạn chế, tăng kích thước các mô mềm hầu họng và thanh quản, hình dạng không thuận lợi. và định vị của thanh quản, tăng chu vi cổ và giảm khoảng cách tuyến giáp [41]. Hơn nữa, bệnh nhân béo phì có tỷ lệ cao mắc chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn [42], liên quan trực tiếp đến nhiều biến chứng xảy ra trong quá trình xử trí đường thở của nhóm bệnh nhân nặng này [43]. Béo phì góp phần chèn ép đường thở thông qua việc tăng tích tụ mỡ trong đường thở [44], và việc đặt bệnh nhân béo phì nằm nghiêng có thể dẫn đến đột tử [36]. Điều rất quan trọng là khuyến khích tư thế thẳng đứng và tránh tư thế nằm ngửa. Nhìn chung, béo phì, đặc biệt là siêu béo phì (BMI ≥ 40 kg/m2) với phân bố mỡ android, là một yếu tố nguy cơ quan trọng đối với các biến chứng chính, bệnh tật và tử vong liên quan đến thủ thuật đặt nội khí quản trong ICU [45].

Hầu hết các tài liệu hiện có về xử trí đường thở của bệnh nhân béo phì có liên quan đến bối cảnh phòng mổ [46]. Trong bối cảnh này, một số chiến lược thường được khuyến nghị, bao gồm áp dụng tư thế dốc bằng cách sử dụng các thiết bị cụ thể hoặc gối/chăn dưới đầu và vai của bệnh nhân, cung cấp tiền oxygen hóa với thông khí áp lực dương [39] và sử dụng ống soi thanh quản video [47]. Tuy nhiên, so với bệnh nhân phẫu thuật chương trình bị béo phì, việc đặt nội khí quản của bệnh nhân nặng có sự khác biệt sâu sắc về chỉ định, thời gian và các bệnh lý kèm theo; do đó, cần thận trọng khi chuyển các khuyến nghị trong ICU dựa trên bằng chứng trong phòng mổ. Trong ICU, tỷ lệ đặt nội khí quản khó gấp đôi so với OR và sự xuất hiện của các biến chứng nặng cao hơn đáng kể [46].

Chuẩn bị bệnh nhân trước khi làm thủ thuật là chìa khóa để đặt nội khí quản thành công. Một chế phẩm lý tưởng nhằm mục đích kéo dài thời gian tụt độ bão hòa, ở bệnh nhân béo phì chủ yếu liên quan đến sự mất nhanh chóng của FRC sau khi dùng thuốc an thần. Liên quan đến tư thế, một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đã đặt câu hỏi về tính hữu ích của tư thế dốc áp dụng ở những bệnh nhân bị bệnh nặng [48]; tuy nhiên, nghiên cứu bao gồm một tỷ lệ lớn bệnh nhân không bị béo phì. Do đó, tư thế bệnh nhân nên được cá nhân hóa dựa trên giải phẫu bệnh nhân, cũng dựa trên chuyên môn của bác sĩ chuyên khoa. Tư thế bán ngồi trong thời gian quá trình tiền oxygen hóa có thể giúp giảm giới hạn lưu lượng do tư thế và bẫy khí [43]. Thông khí bằng bóng-mặt nạ thông thường có thể dẫn đến việc tụt độ bão hòa nhanh chóng ở những bệnh nhân mắc bệnh béo phì. Một số nghiên cứu khẳng định rằng tiền oxygen hóa bằng CPAP hoặc NIV cải thiện quá trình oxygen hóa cho phép thời gian đặt nội khí quản lâu hơn [39, 49]. Vì những lý do này, tiền oxygen hóa với áp lực dương nên được coi là tài liệu tham khảo ở những bệnh nhân béo phì bị bệnh nặng, vì béo phì làm tăng nguy cơ khó thở qua mặt nạ nội tại. HFNC cũng có thể có một vai trò [50], đặc biệt trong đặt nội khí quản theo trình tự nhanh ở những bệnh nhân giảm oxy máu không nghiêm trọng, nơi tránh thông khí bằng bóp bóng có thể là mong muốn nhưng có liên quan đến tỷ lệ giảm độ bão hòa nặng cao hơn [51]. Tuy nhiên, giá trị của giá trị HFNC ở bệnh nhân béo phì phải được làm rõ, và không thể thay thế một quá trình tiền oxygen hóa sử dụng áp lực dương [52]. Thao tác đặt nội khí quản luôn được coi là có khả năng khó khăn ở bệnh nhân béo phì [46], tuổi càng cao, BMI cao hơn, điểm Mallampati và MACOCHA cao và giảm vận động cổ là những yếu tố nguy cơ độc lập đối với cả khó thở qua mặt nạ và đặt nội khí quản. Một phân tích tổng hợp ở những bệnh nhân phẫu thuật bị béo phì cho thấy lợi thế của ống soi thanh quản video hơn so với soi thanh quản trực tiếp [47]. Ở bệnh nhân ICU bị béo phì, có vẻ hợp lý khi xem xét việc sử dụng ống soi tai mũi họng bởi các bác sĩ chuyên khoa hồi sức được đào tạo đầy đủ, đặc biệt là ở những bệnh nhân có một số yếu tố nguy cơ.

Thở máy ở bệnh nhân không ARDS

Các khái niệm được chuyển từ gây mê sang ICU

Béo phì có liên quan đến khối lượng mô ở bụng và lồng ngực, chúng truyền thêm áp lực thủy tĩnh qua thành ngực và cơ hoành đến khoang màng phổi và do đó, đến các phế nang. Nếu áp lực màng phổi cao hơn áp lực trong phế nang, các phế nang sẽ xẹp xuống và xẹp phổi chèn ép sẽ xảy ra chủ yếu ở các vùng phổi phụ thuộc, nơi có áp lực thủy tĩnh cao nhất. Ví dụ, dung tích cặn chức năng bị suy giảm tới 21% ở những đối tượng không được thở máy bị béo phì ở tư thế nằm ngửa [18] và toàn bộ sức chứa của phổi và sức sống cũng giảm theo. Gây mê kèm thư giãn cơ sau khi tiền oxygen hóa với 100% O₂ làm giảm thêm khoảng 50% thể tích phổi cuối thì thở ra (EELV), nếu áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) 5 cmH₂O được sử dụng sau khi bắt đầu thở máy (Hình 1) [18]. Do đó, cơ chế chính của suy giảm trao đổi khí là shunt (xẹp phổi) ở bệnh nhân béo phì [24].

Thủ thuật huy động

Do áp lực mở của phế nang cao hơn áp lực cần thiết để giữ chúng mở, nên việc áp dụng phương pháp huy động ban đầu (RM), tiếp theo là PEEP đầy đủ sau khi đặt nội khí quản hoặc ngắt kết nối bệnh nhân khỏi mạch thở có vẻ trực quan. Do áp lực màng phổi cao ở bệnh nhân béo phì, áp lực mở lên đến 50 cmH₂O được áp dụng trong RM ở bệnh nhân béo phì mà không có tổn thương phổi có thể không dẫn đến việc huy động phổi [53]. Các tác dụng phụ tiềm ẩn của việc áp dụng áp lực đường thở cao như vậy bao gồm giảm sự trở lại của tĩnh mạch và do đó, giảm tiền tải của tim với giảm cung lượng tim và huyết áp hệ thống. Ngoài ra, có thể xảy ra chấn thương áp lực như tràn khí màng phổi hoặc tràn khí trung thất ở những bệnh nhân có tổn thương cấu trúc phổi từ trước như khí phế thũng, và có thể xảy ra sự gia tăng cơ học của tình trạng viêm phổi đã có từ trước. Do đó, RM nói chung không được khuyến nghị, và việc sử dụng chúng vẫn là một quyết định dựa trên những cân nhắc về rủi ro/lợi ích của từng cá nhân.

PEEP

Ở những bệnh nhân thở máy, PEEP được sử dụng để giữ áp lực phế nang cao hơn áp lực đóng của phế nang, do đó duy trì thể tích phổi cuối thì thở ra (EELV) và oxygen hóa động mạch. Nói cách khác, PEEP không gây ra hiện tượng huy động phế nang một cách nghiêm ngặt nhưng PEEP tránh hiện tượng mất huy động phế nang bằng cách duy trì các phế nang mở. Do đó, các chiến lược thông khí bảo vệ có thể cải thiện kết quả lâm sàng ngay cả ở những bệnh nhân không có ARDS [54]. Do áp lực chồng lên do mô mỡ truyền lên khoang màng phổi, áp lực đóng ở bệnh nhân béo phì cao hơn và phổi của những bệnh nhân này dễ bị các biến chứng như vậy (Hình 2). Bất chấp những cân nhắc này, mức PEEP được sử dụng thường quy áp dụng cho thông khí của bệnh nhân béo phì thường không cao hơn ở bệnh nhân cân nặng bình thường [55].

Hình 2 Ảnh hưởng của béo phì đối với áp lực chính của hệ hô hấp. Hệ hô hấp bao gồm phổi và thành ngực, và áp lực đường thở liên quan đến cả áp lực xuyên phổi và xuyên lồng ngực, khác biệt ở bệnh nhân béo phì so với bệnh nhân không béo phì. Phần tương đối của áp lực do áp lực xuyên lồng ngực thường cao hơn ở bệnh nhân béo phì so với bệnh nhân không béo phì (áp lực màng phổi tăng, có thể được ước tính bằng áp lực thực quản). Áp lực bình nguyên đại diện cho áp lực được sử dụng để làm căng thành ngực cộng với phổi. Ở những bệnh nhân béo phì, áp lực cao nguyên có thể liên quan đến tăng áp lực lồng ngực, chứ không phải tăng áp lực trong phổi khi phổi bị căng quá mức. FRC, Dung tích cặn chức năng

Trong các nghiên cứu trước đây, các phương pháp khác nhau để tìm PEEP “tốt nhất” cho từng cá nhân ở bệnh nhân béo phì đã được sử dụng. Những cách tiếp cận này nhằm mục đích cải thiện quá trình oxygen hóa, cơ học phổi và phân phối thông khí trong khu vực. Ở những bệnh nhân trải qua phẫu thuật cắt bán phần dạ dày, PEEP cá nhân hóa dẫn đến một loạt các mức PEEP từ 10 đến 26 cmH₂O với mức trung bình là 18 cmH₂O [18] và phục hồi EELV về mức cũ trước khi đặt nội khí quản và bắt đầu thở máy. Các nghiên cứu khác thường xuyên phát hiện mức PEEP> 15 cmH₂O [56, 57]. Tuy nhiên, một thử nghiệm lớn về thông khí ở bệnh nhân béo phì khi gây mê không cho thấy sự khác biệt về biến chứng phổi sau phẫu thuật đối với mức PEEP không đổi là 4 so với 12 cmH₂O [58]. Tuy nhiên, mức PEEP trong nghiên cứu thực tế này không nhằm mục đích và dẫn đến việc huy động toàn bộ phổi. Như đã đề cập ở trên, sử dụng áp lực đường thở cao hơn thường liên quan đến suy giảm huyết động và yêu cầu cao hơn đối với dịch truyền và thuốc vận mạch [58]. Ít nhất là trong bối cảnh chu phẫu, bằng chứng từ các phân tích tổng hợp và thử nghiệm lâm sàng có phần mâu thuẫn về việc cải thiện kết quả lâm sàng [54, 59].

Thể tích khí lưu thông

Hạn chế thể tích khí lưu thông (V_T) đã được chứng minh là làm giảm tổn thương phổi liên quan đến thông khí và viêm ở những bệnh nhân không chọn lọc có và không có ARDS. Ý tưởng bình thường hóa V_T cho trọng lượng cơ thể dự đoán (PBW) dựa trên thể tích phổi dự kiến (phụ thuộc vào chiều cao và giới tính của bệnh nhân) và nhằm mục đích hạn chế tỷ lệ V_T/EELV, tức là strain phổi cơ học. Như đã đề cập ở trên, EELV thường xuyên thấp hơn giá trị trong một quần thể có cân nặng bình thường. Do đó, việc tham chiếu V_T với PBW có thể dẫn đến strain cao hơn so với những bệnh nhân có cân nặng bình thường. Nếu PBW không được tính toán một cách chính thức mà chỉ ước tính, có xu hướng đánh giá quá cao PBW và do đó, V_T ở bệnh nhân béo phì cao hơn [55].

Định vị bệnh nhân béo phì ở tư thế dốc hoặc ngồi và thậm chí vận động sớm có thể giúp giảm tải cơ hoành khỏi tăng áp lực ổ bụng và do đó có thể cải thiện sự thông khí của các vùng phổi phụ thuộc. Thực hiện sớm hoạt động thở tự phát có thể bảo tồn áp lực cơ hoành, phân phối lại thông khí đến các vùng phổi phụ thuộc [60], có thể tránh teo cơ hoành do thư giãn cơ [60] và giảm thời gian thở máy [61].

Thở máy ở bệnh nhân ARDS

Anzueto và cộng sự [62] và Karla và cộng sự [63] cho thấy bệnh nhân ARDS bị béo phì được thở máy với V_T cao hơn (trên mỗi kg PBW) so với bệnh nhân ARDS không béo phì.

Có thể suy đoán rằng số lượng xẹp phổi là khác nhau giữa các bệnh nhân có và không có béo phì và V_T cao hơn được các bác sĩ lâm sàng lựa chọn để duy trì thông khí phế nang đầy đủ. Một nghiên cứu của Grasso và cộng sự [64] muốn xác nhận giả thuyết này bằng cách báo cáo sự giảm sử dụng oxygen hóa qua màng ngoài cơ thể (ECMO) ở những bệnh nhân bị tăng áp lực ổ bụng bằng cách tăng áp lực đường thở — thường trên 30 cmH₂O — dựa trên mục tiêu áp lực trong phổi. Điều thú vị là trong nghiên cứu của Karla và cộng sự [63], áp lực bình nguyên đường thở và áp lực đẩy tương tự nhau giữa những bệnh nhân có và không bị béo phì. Đáng chú ý, trong cả hai nghiên cứu, kết quả tương tự giữa hai nhóm. Tương tự, De Jong và cộng sự [65], ở bệnh nhân ARDS bị béo phì không tìm thấy bất kỳ sự khác biệt nào về áp lực đẩy giữa những người sống sót và không sống sót [66].

Khi so sánh 21 bệnh nhân ARDS với bệnh béo phì với 44 bệnh nhân ARDS nhưng có chỉ số BMI bình thường, người ta thấy rằng hai nhóm có khả năng huy động và thay đổi oxygen hóa tương tự nhau khi PEEP tăng từ 5 đến 15 cmH₂O [67]. Ở hai nhóm này, áp lực ổ bụng và độ đàn hồi thành ngực cũng tương đương nhau. Ngược lại, Fumagalli và cộng sự [68] nhận thấy sự cải thiện ấn tượng trong quá trình oxygen hóa và độ đàn hồi của phổi khi sử dụng PEEP cao hơn (22 cmH₂O) so với PEEP thấp hơn (13 cmH₂O). PEEP cao hơn được chọn theo áp lực xuyên phổi, trong khi PEEP thấp hơn được chọn theo bảng PEEP/FiO₂. Một lần nữa, áp lực ổ bụng không được đo (hoặc được báo cáo). Các tác giả tương tự trong một nghiên cứu hồi cứu trên bệnh nhân ARDS nặng đã phát hiện ra sự trao đổi khí, cơ học hô hấp và khả năng sống sót tốt hơn ở 50 bệnh nhân được điều trị theo phương pháp cá nhân hóa (dựa trên áp lực xuyên phổi) so với 70 bệnh nhân được điều trị theo phác đồ tiêu chuẩn [69]. Phương pháp cá nhân hóa dẫn đến mức PEEP 20 cmH₂O cao hơn nhiều so với 9 cmH₂O được sử dụng trong phương pháp tiêu chuẩn. Một phân tích hồi cứu của thử nghiệm ALVEOLI cho thấy kết quả cải thiện khi sử dụng PEEP 12 cmH₂O so với 9 cmH₂O [70]. Tuy nhiên, trong thử nghiệm này, những bệnh nhân có cân nặng> 1 kg/cm chiều cao và BMI thường> 50 kg/m2 không được đưa vào.

Chúng tôi có thể thắc mắc tại sao tác dụng được báo cáo của các mức PEEP khác nhau lại khác nhau giữa các nghiên cứu. Chúng ta phải lưu ý rằng BMI của dân số trong các nghiên cứu khác nhau là 31 kg/m2, như trong nghiên cứu của Chiumello và cộng sự [67] và có thể trong nghiên cứu ALVEOLI [70], so với BMI cao hơn 50 kg/m2 trong nghiên cứu của Fumagalli và cộng sự [68]. Với một chỉ số BMI khác nhau như vậy, có khả năng là áp lực ổ bụng và suy giảm cơ học là khác nhau ở các quần thể khác nhau. Năng lượng cơ học bình thường hóa, đã được chứng minh là có liên quan chặt chẽ đến tỷ lệ tử vong [71], không được theo dõi. Hơn nữa, RM không được sử dụng một cách nhất quán, và việc sử dụng và thời gian của chúng vẫn còn là vấn đề tranh luận ở những bệnh nhân ARDS có và không bị béo phì [72]. Một thử nghiệm giảm PEEP với RM đi trước có thể làm giảm quá căng và xẹp phổi ở bệnh nhân béo phì ARDS [73]. Ở 21 bệnh nhân ARDS bị béo phì nặng (BMI = 57 ± 12 kg/m2) [74], RM được thực hiện trong thông khí kiểm soát áp lực với áp lực delta 10 cmH₂O, PEEP được tăng lên cho đến khi áp lực bình nguyên 50 cmH₂O trong 1 phút. Sau đó, chế độ máy thở được chuyển sang chế độ thông khí kiểm soát thể tích (5 ml/kg PBW), và PEEP giảm 2 cmH₂O sau mỗi 30 giây. PEEP tối ưu được xác định bằng giá trị PEEP với độ giãn nở tốt nhất của hệ hô hấp cộng với 2 cmH₂O. Cuối cùng, RM phổi thứ hai đã được thực hiện và PEEP tối ưu đã chọn đã được thiết lập. PEEP yêu cầu đã được tăng lên 8 [7, 10] cmH₂O trên cài đặt ARDSnet truyền thống với sự cải thiện chức năng phổi, oxygen hóa và sự phù hợp thông khí/tưới máu, mà không làm suy giảm huyết động hoặc chức năng tim phải. Hơn nữa, trong một nghiên cứu hồi cứu [69], cùng các tác giả cũng báo cáo rằng những bệnh nhân được điều trị bằng RM và có PEEP cao hơn được cai thuốc vận mạch nhanh hơn (và cải thiện khả năng sống sót) so với những bệnh nhân được điều trị với bảng PEEP ARDSnet thấp. Các nghiên cứu trong tương lai sẽ rất hữu ích để làm rõ sự tương tác giữa phổi và tim khi áp lực đường thở cao được sử dụng trong điều kiện áp lực màng phổi cao.

Do cài đặt thở máy (V_T, PEEP) và các chỉ số về tổn thương phổi do thở máy (năng lượng cơ học, áp lực đẩy) phụ thuộc cốt yếu vào độ đàn hồi thành ngực, chúng tôi cho rằng rất khó để đề xuất bất kỳ phương pháp điều trị nào nếu chính các biến số như áp lực trong phổi và áp lực trong ổ bụng không được đo hoặc bị bỏ qua (Hình 2).

Tư thế nằm sấp [75] cũng đáng được chú ý ở bệnh nhân ARDS và béo phì. Tính an toàn và hiệu quả của phương pháp điều trị này là tương tự nhau giữa những bệnh nhân có và không bị béo phì, và tỷ lệ PaO₂/FiO₂ đã tăng lên đáng kể sau khi nằm sấp ở những bệnh nhân béo phì so với những bệnh nhân không béo phì [76]. Nằm sấp là một phương pháp điều trị được lựa chọn ở những bệnh nhân bị ARDS nặng và béo phì, và cơ chế tác dụng, thận trọng và tác dụng lâm sàng được trình bày chi tiết trong Hình 3. Trong trường hợp ARDS nặng sau khi thất bại hoặc không thể sử dụng tư thế nằm sấp và thuốc chẹn thần kinh cơ, oxygen hóa qua màng ngoài cơ thể (ECMO) tĩnh mạch-tĩnh mạch cũng có thể được sử dụng an toàn ở bệnh nhân béo phì ARDS [77, 78].

Hình 3 Tư thế nằm sấp ở bệnh nhân béo phì. ARDS, Hội chứng suy hô hấp cấp   

Cai máy và rút ống

Thử nghiệm thở tự phát cần được tách biệt rõ ràng với mức hỗ trợ áp lực và đặt PEEP trước khi rút nội khí quản và hỗ trợ hô hấp sau khi rút nội khí quản. Một nghiên cứu sinh lý học đã đánh giá cụ thể nỗ lực thở máy trong khi cai thở máy ở những bệnh nhân nặng mắc bệnh béo phì [79]. Kết quả chính của nghiên cứu này là đối với những bệnh nhân béo phì, thông khí bằng ống chữ T và hỗ trợ áp lực 0 + PEEP 0 cmH₂O là các thử nghiệm cai máy dự đoán nỗ lực hít vào sau rút ống và công thở chính xác nhất [79]. Nếu công thở gần giống nhau giữa T-tube và sau khi rút nội khí quản [79], bệnh nhân béo phì vẫn dễ bị xẹp phổi, và do đó, nên tránh xẹp phổi càng nhiều càng tốt. Đó là lý do tại sao sau khi thở ống chữ T, bệnh nhân béo phì nên được nối lại với thở máy, như đã được chứng minh ở bệnh nhân không béo phì [80], và đặt lại dưới chế độ hỗ trợ áp lực với đủ PEEP và mức hỗ trợ áp lực. Tương tự, sau khi rút nội khí quản, như chi tiết dưới đây, việc ngăn ngừa xẹp phổi phải bắt đầu càng sớm càng tốt, bằng cách sử dụng CPAP hoặc NIV.

Hơn nữa, để thực hiện rút nội khí quản càng sớm càng tốt, nên ngừng thuốc an thần càng sớm càng tốt và tránh dùng benzodiazepin, thậm chí nhiều hơn ở bệnh nhân không béo phì do thuốc giải phóng kéo dài ở bệnh nhân béo phì [81].

NIV dự phòng sau rút nội khí quản làm giảm 16% nguy cơ mắc ARF và thời gian lưu lại ICU [82]. Ở những bệnh nhân béo phì do ICU tăng CO₂ máu, sử dụng NIV sau khi rút nội khí quản có liên quan đến việc giảm tỷ lệ tử vong [82]. Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng được thực hiện ở bệnh nhân béo phì đang trải qua phẫu thuật cắt bán phần dạ dày cho thấy sự cải thiện chức năng thông khí khi CPAP được thực hiện ngay sau rút nội khí quản so với CPAP bắt đầu 30 phút sau rút nội khí quản [83] (Bảng 1). Trong trường hợp liệu pháp áp lực dương đã được sử dụng tại nhà, nó nên được đưa vào ICU càng sớm càng tốt ngay khi các mức hỗ trợ cao hơn yêu cầu sử dụng máy thở ICU không còn cần thiết nữa. Liệu pháp áp lực dương tại nhà cũng có thể được giới thiệu trong ICU cho một số bệnh nhân béo phì được chọn. CPAP được chỉ định sử dụng cho những bệnh nhân bị hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn nghiêm trọng, là liệu pháp đầu tay trong các chỉ định này. Trong trường hợp hội chứng ngưng thở tắc nghẽn kết hợp và tăng CO₂ máu trung bình từ 45 đến 55 mmHg, thiết bị CPAP sẽ được cung cấp như liệu pháp đầu tay và thiết bị NIV, cho phép thông khí ở 2 mức áp lực, sẽ được cung cấp trong trường hợp thất bại. Nếu có tiền sử mất bù hô hấp kèm theo suy hô hấp tăng CO₂ cấp tính, tăng CO₂ máu trên 55 mmHg và/hoặc không kèm theo hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn, thiết bị NIV sẽ được cung cấp [84].

HFNC không được chứng minh là vượt trội so với oxy tiêu chuẩn để ngăn ngừa thất bại khi rút nội khí quản ở 155 bệnh nhân béo phì sau phẫu thuật tim [85]. Trong số các đối tượng phẫu thuật tim mạch bị béo phì có hoặc không có suy hô hấp, việc sử dụng HFNC liên tục so với NIV không dẫn đến tỷ lệ thất bại điều trị tồi tệ hơn [33] (Bảng 1). Tương tự, trong nghiên cứu của Hernandez và cộng sự [86] bao gồm 20% bệnh nhân béo phì, trong số những người lớn có nguy cơ cao đã được rút nội khí quản, HFNC dự phòng không thua kém NIV dự phòng để giảm tỷ lệ đặt lại NKQ và suy hô hấp sau NKQ. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng của cùng một nhóm so sánh HFNC với oxy tiêu chuẩn [87] ở những bệnh nhân không tăng CO₂ máu có nguy cơ cao bao gồm 22% bệnh nhân béo phì, nghiên cứu đã bị dừng do số lượng đưa vào thấp sau 155 bệnh nhân, không có bất kỳ sự khác biệt nào về rút nội khí quản. tỷ lệ thất bại được tìm thấy giữa hai nhóm.

Các đặc điểm cụ thể của cai máy và rút nội khí quản ở bệnh nhân béo phì ICU được tóm tắt trong Bảng bổ sung 1. Tóm tắt các thay đổi sinh lý hô hấp chính và một số gợi ý về thở máy ở bệnh nhân béo phì nặng được đề xuất trong Hình 4.

Nghịch lý béo phì

Trong dân số nói chung, béo phì là một trong 10 yếu tố nguy cơ hàng đầu của các bệnh mãn tính và là yếu tố nguy cơ tử vong. Phù hợp với xu hướng này trong dân số chung, số lượng bệnh nhân béo phì được nhận vào ICU đang tăng lên nhanh chóng [88]. Béo phì làm giảm tuổi thọ của dân số và béo phì ở trẻ em hiện đang là một cuộc khủng hoảng chăm sóc sức khỏe cho thế hệ tiếp theo của chúng ta với những hậu quả chưa được biết đến. Có rất nhiều dữ liệu khoa học về tỷ lệ tử vong/bệnh tật nói chung, những thiếu sót của hệ thống chăm sóc sức khỏe để cung cấp dịch vụ chăm sóc đầy đủ, và sự phân biệt đối xử và bất công xã hội mà những người mắc bệnh béo phì phải chịu hàng ngày. Tuy nhiên, trong ICU, bệnh nhân béo phì có thể dễ bị ARDS hơn, nhưng khả năng sống sót của họ đôi khi có vẻ tốt hơn, một hiện tượng được gọi là ‘nghịch lý béo phì’ [89]. Bệnh nhân béo phì có sự khác biệt về cơ học miễn dịch và phổi so với bệnh nhân không béo phì được nêu chi tiết trong nội dung bổ sung (xem Nội dung bổ sung 1). Những khác biệt này tăng lên đối với những bệnh nhân có mức độ béo phì cao hơn.

Hơn nữa, các bác sĩ lâm sàng có thể đánh giá quá cao kích thước phổi của bệnh nhân béo phì, bằng cách xem xét thực thay vì PBW, và sử dụng V_T cao hơn trong quá trình thở máy, có nguy cơ gây tổn thương phổi do máy thở.

Hình 4 Các thay đổi sinh lý hô hấp chính và gợi ý cho thở máy ở bệnh nhân béo phì nặng. Các thay đổi sinh lý hô hấp chính (dung tích cặn chức năng giảm, áp lực ổ bụng thường tăng, độ giãn nở của phổi và thành ngực thường giảm, sự căng lên của cơ hoành, tiêu thụ oxy và công thở tăng) dẫn đến shunt qua xẹp phổi và suy giảm trao đổi khí. Các bệnh đi kèm thường liên quan đến béo phì: hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn và hội chứng giảm thông khí do béo phì. Hậu quả đối với xử trí đường thở, có khả năng khó khăn, bao gồm việc chuẩn bị đầy đủ vật liệu cho việc đặt nội khí quản khó như đèn soi thanh quản video, tiền oxygen hóa với thông khí không xâm lấn ở tư thế bán ngồi, xem xét bổ sung oxy ngưng thở (phương pháp OPTINIV), khởi động trình tự nhanh và thủ thuật huy động sau đặt nội khí quản sau khi huyết động sự ổn định. Cài đặt thông khí bao gồm thể tích khí lưu thông thấp hoặc hạn chế (6–8 ml/kg/PBW hoặc ít hơn), PEEP từ trung bình đến cao (7–20 cmH₂O) nếu dung nạp tốt về huyết động, thủ thuật huy động (nếu huyết động dung nạp tốt, ở một số bệnh nhân được chọn), theo dõi áp lực thực quản nếu có thể, sử dụng tư thế nằm sấp trong một nhóm được đào tạo trong trường hợp ARDS nặng, không có chỉ định ECMO. Sau khi rút nội khí quản, CPAP hoặc NIV nên được xem xét sớm, khi thực hiện các liệu pháp áp lực dương tại nhà sau khi đánh giá. PBW: trọng lượng cơ thể dự đoán, PEEP: áp lực dương cuối thì thở ra, ARDS: hội chứng suy hô hấp cấp, ECMO: oxygen hóa qua màng ngoài cơ thể, CPAP: áp lực đường thở dương liên tục, NIV: thông khí không xâm lấn, HFNC ống thông mũi lưu lượng cao 

Các yếu tố bệnh nhân đề cập cũng có thể gây mỏi cơ hô hấp và khó cai máy. Thật vậy, 2 phân tích tổng hợp cho thấy rằng trong gần 200.000 bệnh nhân ARDS, béo phì có liên quan đến nguy cơ phát triển ARDS cao hơn và bệnh nhân béo phì cần thở máy trong thời gian dài hơn, so với bệnh nhân nặng mà không béo phì [13, 16]. Do đó, thời gian nằm viện của ICU cũng kéo dài ở những bệnh nhân béo phì, trong khi thời gian nằm viện thì không [13, 16]. Trong khi bệnh nhân béo phì được thở máy trong một thời gian dài hơn, những phân tích tổng hợp này cũng chứng minh lợi thế sống sót cho bệnh nhân béo phì. Quan sát này được đặt ra là 'nghịch lý béo phì' vì lợi ích sống còn có thể phản trực giác khi xem xét những thay đổi có hại trong chức năng hô hấp như đã mô tả ở trên. Một số lý do để giải thích nghịch lý béo phì ở bệnh nhân ARDS bị béo phì đã được đưa ra. Ngoài những khác biệt về miễn dịch được mô tả, bệnh nhân béo phì có dự trữ chuyển hóa nhiều hơn và do đó, có thể chịu đựng stress dị hóa của bệnh hiểm nghèo trong thời gian ARDS tốt hơn, vì năng lượng dự trữ ở dạng mô mỡ.

Điều quan trọng là phải giải quyết khả năng bệnh nhân béo phì có thể có ngưỡng nhập viện ICU thấp hơn, ví dụ, vì nhu cầu thêm nhân viên điều dưỡng không có sẵn tại khoa hoặc mục đích giám sát. Điều này có nghĩa là những bệnh nhân béo phì được nhận vào ICU ít bị bệnh hơn và do đó có thể cho thấy khả năng sống sót tốt hơn do sự sai lệch về lựa chọn, không đại diện cho một hiện tượng thực tế. Như trong các phân tích tổng hợp, không thể điều chỉnh các hiệp biến số như mức độ nghiêm trọng của bệnh; điều này có vẻ hợp lý. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu lớn trên 150.000 bệnh nhân ICU, nghịch lý béo phì vẫn tồn tại ngay cả khi được điều chỉnh theo một số hiệp biến bao gồm cả mức độ nghiêm trọng của bệnh [90]. Ngoài ra, bệnh nhân béo phì có thể bị phân loại nhầm thành ARDS nếu xẹp phổi được hiểu là thâm nhiễm hai bên. Sử dụng cách tiếp cận suy luận nhân quả để giảm sai lệch nhiễu còn lại do thiếu dữ liệu, người ta thấy rằng tỷ lệ sống sót của những bệnh nhân không bị béo phì sẽ không được cải thiện nếu họ bị béo phì [91], phát hiện này đặt ra câu hỏi về nghịch lý béo phì.

Kết luận

Tóm lại, bệnh nhân béo phì có nhiều khả năng bị biến chứng hô hấp, bao gồm ARF và ARDS. Xem xét một số nghiên cứu sinh lý học, để xử trí không xâm lấn, sử dụng NIV phải được xem xét cả để phòng ngừa và điều trị ARF, ngay cả khi mức độ chứng minh thấp, đặc biệt là so với HFNC. Xử trí đường thở ở bệnh nhân béo phì nặng đặt ra những thách thức cụ thể và việc đánh giá bệnh nhân đầy đủ, cho tiền oxygen hóa và lựa chọn thiết bị đặt nội khí quản có thể cải thiện kết quả. Sau thủ thuật đặt nội khí quản để thở máy xâm nhập, bệnh nhân béo phì dễ bị xẹp phổi và cần PEEP cao hơn để tránh nó. V_T thấp theo PBW nên được sử dụng cho cả bệnh nhân không ARDS và ARDS. RM không được khuyến nghị một cách có hệ thống và việc sử dụng chúng vẫn là một quyết định dựa trên những cân nhắc về rủi ro/lợi ích của từng cá nhân. Định vị nằm sấp nên được sử dụng ở những bệnh nhân ARDS nặng bị béo phì.