Các loại dịch trong hồi sức

Các loại dịch trong hồi sức

TS.BS. Lê Minh Khôi

Bộ môn Hồi sức-Cấp cứu-Chống độc, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh

Giới thiệu

Liệu pháp truyền dịch có thể là một can thiệp điều trị được sử dụng thường xuyên nhất ở bệnh nhân cấp cứu hồi sức và là một thành phần cốt lõi của điều trị hồi sức ở những bệnh nhân có huyết động không ổn định

Ngày càng có nhiều chứng cứ khoa học để đưa ra hướng dẫn về thực hành hồi sức và truyền dịch. Một số khuyến cáo đã được chấp nhận rộng rãi trong khi một số khác vẫn còn là vấn đề tiếp tục là chủ đề gây tranh cãi. Nội dung chính của những vấn đề được bàn thảo nhiều nhất xoay quanh chỉ định sử dụng loại dịch nào, bao nhiêu và thời điểm sử dụng.

Bảng 1. Các thuật ngữ sử dụng trong bài viết này

Thuật ngữ	Giải thích
Áp lực thẩm thấu và áp lực keo	Áp lực thẩm thấu (osmotic pressure) là áp lực thủy tĩnh cần để ngăn cản sự khuếch tán của nước đi qua một màng bán thấm ngăn cách hai khoang dịch có nồng độ chất hòa tan khác nhau. Áp lực keo (oncotic pressure) là phần áp lực thẩm thấu gây nên do các hạt có trọng lượng phântử lớn, đặc biệt là protein.
Trương lực của dịch	Trương lực của dịch (fluid tonicity) là nồng độ thẩm thấu hiệu quả của một dung dịch đối với một màng bán thấm đặc biệt nào đó. Đây là cách mô tả dễ hiểu cách tác động một loại dịch nào đó. Ví dụ, mặc dù dung dịch dextrose 5% cũng có một nồng độ thẩm thấu gần như tương tự với dung dịch Natri clorua 9‰ khi ở ngoài cơ thể. Tuy nhiên, khi được truyền vào tĩnh mạch, một lượng dextrose được tế bào thu nhận làm cho dịch còn lại trở nên nhược trương đối với màng tế bào trong khi dung dịch Natri clorua 9‰ vẫn giữ nguyên tính đẳng trương của nó do ion Na+ và Cl- vẫn được giữ ở khoang ngoại bào.
Dịch tinh thể	Dịch tinh thể (crystalloid solution) là các dung dịch glucose và/hoặc điện giải hòa tan trong nước.
Dịch keo	Dịch keo (colloid solution) là dung dịch chứa các phân tử lớn hoặc các hạt không phải tinh thể kích thước siêu hiển vi trong một chất mang. Dịch keo bao gồm gelatin, tinh bột và dextran.
Dung dịch cân bằng	Dung dịch cân bằng (balanced solution) là những dung dịch có cấu phần gần với huyết tương hơn so với dung dịch Natri clorua 9‰. Dịch này được tạo nên bằng cách thay thế một phần ion Cl- bằng các chất đệm hữu cơ bền vững có điện tích âm như lactate, gluconate hay acetate.
Liệu pháp huyết động hướng mục tiêu	Liệu pháp huyết động hướng mục tiêu (goal-directed  haemodynamic therapy) là việc sử dụng biện pháp theo dõi cung  lượng tim để hướng dẫn bù dịch và điều trị các thuốc vận mạch/tăng co bóp. Liệu pháp nhắm đến đạt được các đích sinh lý chính thông qua các lưu đồ điều trị đặc hiệu. Liệu pháp này có thể là tăng cường cung cấp ôxy toàn thể đến một mức xác định trước nào đó hay tăng dần thể tích nhát bóp của tim đến mức tối đa. Đầu tiên, liệu pháp này thường dựa vào catheter động mạch phổi tuy nhiên càng ngày càng nhiều dụng cụ không xâm lấn được sử dụng trong nghiên cứu cũng như trong thực hành lâm sàng.

Cân bằng dịch

Nước chiếm khoảng 60% tổng trọng lượng cơ thể ở một người trưởng thành bình thường và thay đổi theo mức độ béo phì (mỡ chứa ít nước), tuổi (trẻ càng nhỏ, tỉ trọng nước càng cao) cũng như giới (thấp hơn ở nữ giới). Dịch trong tế bào (khoang dịch nội bào) được ngăn cách với dịch ngoài tế bào (khoang dịch ngoại bào) bởi màng tế bào. Màng này không thấm đối với các phân tử ưa nước có trọng lượng phân tử lớn và các hạt có tích điện mặc dù chúng vẫn có thể được vận chuyển xuyên màng nhờ các cơ chế đặc hiệu. 

Khoang dịch ngoại bào (extracellular compartment) được chia thành (1)dịch kẽ (interstitial fluid) ở giữa các tế bào và trong hệ bạch huyết, (2)dịch nội mạch (intravascular fluid) bên trong mạch máu và (3)dịch xuyên bào  (transcellular fluid) bao gồm dịch tiết đường tiêu hóa, dịch khớp, dịch não tủy, dịch màng phổi, dịch màng bụng và dịch màng tim.

Nội mô mạch máu là màng ngăn chính giữa dịch nội mạch và dịch kẽ. Lớp nội mô này có thể bị tổn thương trong một số trạng thái sinh lý bệnh như viêm làm ứ trệ dịch kẽ một cách nguy hiểm. Nước và điện giải có thể đi qua lớp nội mạc một cách tự do còn protein và các phân tử lớn đi qua hạn chế nhờ một số quá trình vận chuyển tích cực. 

Rất nhiều tình trạng bệnh lý khác nhau có thể làm nhiễu loạn cân bằng dịch. Sự nhiễu loạn này có thể đưa đến thiếu hụt hoặc dư thừa dịch ở một hoặc nhiều khoang dịch chức năng. Thay đổi này có thể có liên quan đến màng ngăn giữa các khoang. Mất nước là sự sụt giảm lượng nước và thường kèm với Natri ở tất cả các khoang. Mất nước có thể là hậu quả của mất dịch qua da (sốt, mất mồ hôi), qua đường tiêu hóa (nôn ói, tiêu chảy, tắc ruột) hoặc qua thận (lợi niệu thẩm thấu hay suy thận đa niệu) mà không được bồi phụ thỏa đáng. Mất máu cấp làm giảm đột ngột thể tích dịch nội mạch, giảm đổ đầy tim và giảm cung lượng tim. Các cơ chế thần kinh sẽ nhanh chóng được kích hoạt gây co mạch, tăng tần số tim và tăng co bóp cơ tim. Bên cạnh đó một loạt các cơ chế thể dịch khác cũng được khởi động vao gồm hệ rennin-angiotensin-aldosterone và phóng thích hormone chống bài niệu (antidiuretic hormone-ADH). Hệ quả là tăng co mạch, giảm lọc cầu thận gây giữ muối và nước nhằm bù trừ dịch bị mất.

Cân bằng nội môi dịch sẽ bị rối loạn nặng nề hơn nữa nếu lớp nội mô mạch máu bị tổn thương và mất chức năng màng ngăn. Nguyên nhân thường gặp nhất là do phản ứng viêm. Đáp ứng viêm hệ thống làm thay đổi kiểu hình tế bào nội mô làm tăng kích thước các lỗ trên tế bào cho phép protein mất qua lỗ vào dịch kẽ kéo theo nước. Tình trạng quá tải dịch này trong khoang kẽ gây nên phù nề các tổ chức như mô liên kết, phổi và ruột. Mất protein huyết tương và giảm áp lực keo cũng làm tăng thấm dịch qua thành mao mạch gây giảm thể tích tuần hoàn và suy cơ quan. 

Như vậy xử trí truyền dịch tĩnh mạch có khả năng tác động đến chức năng của cơ quan, tỉ lệ tử vong và bệnh tật. Nếu thay thế dịch không đủ ở bệnh nhân hồi sức sẽ gây giảm tưới máu cơ quan và đi kèm với nó làm giảm cung cấp ôxy cũng như các cơ chất tạo năng lượng. Hậu quả là tế bào phải sử dụng con đường chuyển hóa kỵ khí để tạo năng lượng. Con đường này vừa không hiệu quả vừa tạo nên những sản phẩm độc với tế bào. Trong trường hợp nặng, tế bào có thể chết và cơ quan bị suy giảm hoặc mất chức năng. Ngược lại, nếu điều trị cung cấp quá nhiều nước, và thường kèm với đó là muối, đặc biệt trong bối cảnh rối loạn chức năng nội mô đưa đến phù cũng có thể làm xấu tình trạng cung cấp ôxy gây suy giảm chức năng cơ quan. Nước tự do trong các dung dịch nhược trương được phân bố đồng đều ở tất cả các khoang nên chỉ lưu lại một phần nhỏ trong khoang nội mạch. 

Trước đây người ta thường cho rằng các dịch điện giải đẳng trương được phân bố đồng đều giữa khoang nội mạch và dịch kẽ do vậy có khoảng 20-25% dịch được truyền vào sẽ được giữ lại trong khoang nội mạch. Dịch keo, nhờ vào áp lực thẩm thấu keo cao hơn, nên được cho là có thể được giữ hoàn toàn trong lòng mạch và như vậy có thể là dịch tốt nhất để sử dụng nhằm nâng thể tích nội mạch. 

Tuy nhiên, các bằng chứng gần đây cho thấy cấu trúc và chức năng lớp nội mô mạch máu ở mao mạch mới thực sự đóng vai trò quan trọng. Ở người khỏe mạnh, lớp màng ngăn này toàn vẹn, dịch keo được truyền vào sẽ không thoát ra ngoài do đó được giữ lâu hơn trong lòng mạch so với dịch tinh thể vốn có khả năng đi qua lớp nội mô một cách tự do. Tuy nhiên, khi lớp nội mô bị tổn thương, các phân tử lớn trong dịch keo có thể đi ra khoang kẽ một cách tự do và kéo theo nước. Nhưng dù sao, để cùng đạt được đích điều trị, bệnh nhân sử dụng dịch tinh thể thường cần phải sử dụng lượng dịch nhiều hơn. Một điều cần lưu ý là sử dụng dịch keo có thể hạn chế lượng dịch đưa vào nhưng có thể làm tăng tổn thương tổ chức, ví dụ truyền dịch albumin ở bệnh nhân phẫu thuật tim có thể làm tăng tần suất suy thận sau mổ. 

Các loại dịch thường sử dụng

Dung dịch tinh thể

Thành phần của các dung dịch tinh thể bao gồm các ion vô cơ như Natri (Na⁺), Chlor (Cl^-), Kali (K⁺), Magnesi (Mg⁺⁺) và Calci (Ca⁺⁺) cũng như các chất vô cơ nhỏ như glucose hay lactate. Các dung dịch tinh thể thường sử dụng được trình bày tóm tắt trong Bảng 2.  

Khác biệt giữa các loại dịch này bao gồm nồng độ K⁺ và Ca⁺⁺ (về mặt lý thuyết có thể ảnh hưởng đến chỉ định ở bệnh nhân suy thận cũng như tính tương hợp với các sản phẩm máu được citrate hóa), nồng độ Cl^- và khác biệt về ion mạnh (có thể tác động đến cân bằng toan-kiềm ở bệnh nhân). Một sự khác biệt nữa là giá thành sản phẩm.

Bảng 2. Các loại dịch tinh thể thường dùng trong lâm sàng

Dịch tinh thể	Thành phần (mEq/1lít)	pH	mOsmol/l
Ringer lactate/ Dung dịch Hartmann	Na+ 130, Cl- 109, K+ 4, Ca++ 3, lactate 28	6-7,5	273
Ringer acetate	Na+ 130, Cl- 112, K+ 5,4, Ca++ 0,9, Mg++ 1, acetate 27	5,1-5,9	276
Natri clorua 9‰	Na+ 154, Cl- 154	4,5-7	308
NormoSol-R, Plasma-Lyte A	Na+ 140, Cl- 98, K+ 5, Mg++ 3, acetate 27, gluconate 23	7,4	295
Dextrose 5% (hoặc các nồng độ khác)	H2O, dextrose	3,2-6,5	252

Các dung dịch keo 

Các dung dịch keo được cấu thành bởi các phân tử lớn đồng nhất và không phải tinh thể hoặc là các hạt siêu vi thể hòa tan trong một chất khác. Các dung dịch keo có thể được phân loại thành dung dịch 

có nguồn gốc từ máu ví dụ albumin, protein huyết tương, và huyết tương tươi đông lạnh, 

bán tổng hợp (hydroxyethylstarch-HES), 

dextrans và

gelatins

Các dung dịch cơ bản để điều chế các chế phẩm keo bao gồm nước muối sinh lý, nước uối ưu trương, dung dịch glucose đẳng trương cũng như các dung dịch cân bằng khác như Ringer lactate hay Ringer acetate.

Lý do chính sử dụng dung dịch keo trong trường hợp giảm thể tích là mong muốn làm tăng thể tích huyết tương một cách hiệu quả hơn và kéo dài thời gian hơn. Người ta cho rằng các hạt trong dung dịch keo lớn hơn nên không đi xuyên thành mao mạch và như vậy sẽ giữ được áp lực keo trong lòng mạch do đó sẽ hạn chế lượng dịch thoát mạch. Về mặt lý thuyết thì điều này rất thuyết phục nhưng các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng ở người so sánh dịch tinh thể và dung dịch keo đã gợi ý rằng tính tương đương thể tích giữa dung dịch keo và dung dịch tinh thể không phải là 1:3 như trong sách giáo khoa mà là một giá trị nằm khoảng giữa 1:1,3 và 1:2,1.

Bảng 3. Các dung dịch keo thường dùng

 

Dịch keo	Thành phần (trong 1lít)	Nguồn gốc
Albumin 25%	12,5g/50ml albumin người	Người
Protein huyết tương 5%	50g/l protein huyết tương chọn lọc (88% albumin, 12% α-globulin và β-globulin, 1%γglobulin), Na+ 154 mEq, Cl- 100, K+ 0,25,	Người
Hydroxyethylstarch 130/0,4	Hydroxyethylstarch 130/0,4, 6% trong 500ml nước muối sinh lý (hoặc các dung dịch cơ bản khác)	Tổng   hợp từ amylopectin
Hydroxyethylstarch 600/0,75	Hydroxyethylstarch 600/0,75, 6% trong 500ml nước muối sinh lý (hoặc các dung dịch cơ bản khác)	Tổng   hợp từ amylopectin
Gelatin 4%	40g gelatinpolysuccinate	Collagen bò
Dextran 40	10g dextran 40, 5g dextrose	Sinh tổng hợp từ sucrose nhờ vi khuẩn Leuconostoc

Tính đúng đắn của những ưu điểm về mặt lý thuyết của dung dịch keo đã bị nghi vấn ngay từ những năm đầu thập niên 1970. Tuy nhiên các nhà lâm sàng phải chờ đợi suốt 30 năm cho đến khi thử nghiệm quy mô Đánh giá So sánh Nước muối với Albumin (Saline versus Albumin Fluid Evaluation-SAFE) hoàn thành để có thể rút ra những kết luận cuối cùng. Nghiên cứu SAFE so sánh hiệu quả của albumin 4% so với nước muối sinh lý ở 6 997 bệnh nhân hồi sức và nhận thấy không có sự khác biệt nào về tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân vào thời điểm 28 ngày và không có sự khác biệt về thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện, thời gian thở máy, thời gian sử dụng biện pháp thay thế thận. Phân tích dưới nhóm còn cho thấy việc sử dụng albumin có nguy cơ làm tăng tử vong ở bệnh nhân chấn thương sọ não. Gần đây nhất, nghiên cứu ở Canada trên bệnh nhân phẫu thuật tim cũng cho thấy albumin làm tăng rõ rệt  tỉ lệ tổn thương thận cấp. 

Kết quả nghiên cứu lâm sàng quy mô nhỏ trước đây và các thử nghiệm RCT gần đây khuyến cáo không sử dụng các dung dịch có nguồn gốc tinh bột có trọng lượng phân tủ cao và thấp ở bệnh nhân hồi sức do các dịch này làm tăng tỉ lệ bệnh tật và tổn thương thận cấp. Không có nghiên cứu nào cho thấy chúng có tác động lên tỉ lệ tử vong. 

Tóm tắt về các dịch sử dụng

Dung dịch keo nói chung: 

Không có một lợi ích rõ rệt nào khi sử dụng các dung dịch keo đắt tiền so với các dung dịch tinh thể rẻ tiền. Ngược lại, nhìn chung dung dịch keo đã được chứng minh là làm tăng tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân chấn thương sọ não. Hiện nay không có một chỉ định nào dành cho việc sử dụng thường quy dung dịch keo thay cho dung dịch tinh thể.

Albumin: 

Không có bằng chứng nào cho thấy lợi ích của việc sử dụng albumin như là một dịch hồi sức cấp cứu. Ngay cả với thử nghiệm ALBIOS gần đây nhất thì lợi ích về mặt sống còn khi sử dụng albumin cũng không được chứng minh. Do albumin đắt tiền và đời sống ngắn nên việc sử dụng albumin trong hồi sức không được ủng hộ.

HES: 

Nghiên cứu đã chứng minh rằng sử dụng HES không có lợi. Ngược lại, HES còn làm tăng tác hại. Mặc dù dung dịch keo này không làm tăng tử vong một cách rõ rệt nhưng các bằng chứng cũng đã chỉ ra một cách rõ rệt rằng HES làm tăng tổn thương thận cấp và tăng tỉ lệ sử dụng biện pháp thay thế thận. HES cũng làm tăng rối loạn đông máu và tăng nhu cầu truyền máu. Tác động này dường như phụ thuộc vào liều sử dụng tuy nhiên hiện nay không có đồng thuận nào được đưa ra về liều an toàn của HES. Như vậy, không nên sử dụng dung dịch HES trong hồi sức.

Dextran và gelatin: 

Các dung dịch keo tổng hợp khác (dextran và gelatin) không được nghiên cứu kỹ. Mặc dù không có bằng chứng nào cho thấy các dịch này có hại hơn các dung dịch keo khác nhưng cũng không có chứng cứ cho thấy các dịch này có lợi ích. Khi chưa có bằng chứng rõ rệt và vì các dung dịch này cũng có nguy cơ tiềm tàng như các dung dịch keo khác thì không nên sử dụng gelatin và dextran trong hồi sức.

Dung dịch Natri clorua 9‰: 

Các nghiên cứu cho thấy việc sử dụng dung dịch Natri clorua 9‰ làm xuất hiện nhiễm toan chuyển hóa tăng Chlor máu và làm tăng nguy cơ tổn thương thận cấp ở bệnh nhân nhạy cảm đặc biệt là nhóm bệnh nhân nhiễm toan ketone do đái tháo đường. Nguy cơ này có thể giảm xuống nếu sử dụng các dung dịch cân bằng. Do vậy, ở quần thể bệnh nhân này nên sử dụng các dung dịch tinh thể cân bằng thay cho Natri clorua 9‰  nếu được.

Các dung dịch tinh thể cân bằng: 

Những dung dịch này không cho thấy bất kỳ tác động có hại nào trong bất kỳ nhóm bệnh nhân đặc biệt nào. Có bằng chứng cho thấy dung dịch tinh thể cân bằng có lợi hơn Natri clorua 9‰ trong phòng ngừa nhiễm toan chuyển hóa tăng Chlor máu và những hệ quả của tình trạng nhiễm toan này. Không có nghiên cứu nào so sánh giữa các loại dịch tinh thể cân bằng với nhau và do vậy không có đồng thuận nào liên quan đến việc khuyến cáo một loại dịch cân bằng cụ thể nào. Y văn hiện nay ủng hộ việc sử dụng các dung dịch tinh thể cân bằng khi có thể  và nhất là ở những bệnh nhân có nguy cơ xuất hiện tác dụng không mong muốn khi sử dụng dung dịch Natri clorua 9‰.

Thể tích dịch sử dụng:

Hồi sức dịch nên thực hiện theo chiến lược hướng mục tiêu và nhắm đến những đích sinh lý của từng bệnh nhân cụ thể. Bằng chứng ủng hộ việc sử dụng dịch ở bệnh nhân còn đáp ứng với dịch và các thông số tưới máu cơ quan đích chưa được tối ưu hóa. Các nghiên cứu cho thấy liệu pháp bù dịch hướng mục tiêu tỏ ra ưu việt hơn so với cách tiếp cận điều trị dịch tự do. 

Thời điểm sử dụng dịch

Pha cứu mạng (Salvage phase): Là giai đoạn đầu tiên nhất khi mà dịch truyền được sử dụng như một biện pháp cứu mạng bệnh nhân. Dịch được sử dụng theo hướng dẫn của các thông tin thu nhận ngay tại giường bệnh như đánh giá lâm sàng, huyết áp và tần số tim. 

Pha tối ưu hóa (Optimisation phase): Dịch truyền được hướng dẫn bởi các phương tiện theo dõi cao cấp hơn. Mục đích của liệu pháp dịch lúc này là tối ưu hóa cung cấp ôxy cho toàn cơ thể với mục tiêu làm giảm nồng độ lactate máu động mạch và cải thiện bão hòa ôxy máu tĩnh mạch trộn.

Pha ổn định (Stabilisation phase): Lúc này nên đánh giá bù dịch một cách cẩn thận hơn nhằm giảm thiểu những tác hại gây ra do thầy thuốc liên quan đến quá tải dịch. Đây cũng là thời điểm cần phải hỗ trợ cơ quan một cách tổng thể hơn. 

Pha xuống thang (De-escalation phase): Bắt đầu khi tình trạng bệnh cải thiện. Mục tiêu là giảm điều trị vận mạch và đạt được cân bằng dịch âm. 

Kết luận

Bất thường cân bằng nội môi dịch là một cấu phần trung tâm của rất nhiều tình trạng bệnh nặng khác nhau. Việc sử dụng dịch ngoại sinh cũng đã trở thành trọng tâm trong điều trị những bệnh nhân này. Mặc dù các đích sinh lý thì rất rõ ràng và dễ nắm bắt nhưng thực tế lâm sàng thì cực kỳ phức tạp. Chính vì vậy mà có rất nhiều câu hỏi quan trọng trong lĩnh vực này đã được đặt ra nhưng chưa được giải đáp thỏa đáng sau rất nhiều năm nghiên cứu tích cực. Các thử nghiệm lâm sàng quy mô lớn và các phân tích gộp đã cho thấy một số dịch có độc tính sau khi được đưa vào thị trường sử dụng. Các dịch truyền tĩnh mạch phải được xem như là thuốc do đó đòi hỏi phải thông tin minh bạch về chỉ định, chống chỉ định, tác dụng không mong muốn và liều lượng. Gần đây, y giới nhấn mạnh đến việc phải cá nhân hóa điều trị bù dịch. Tuy vậy, vẫn còn nhiều bàn cãi ngay trên diễn đàn cũng như bên cạnh giường bệnh. Những câu hỏi đặt ra cần phải được giải đáp thông qua sự kết hợp chặt chẽ giữa nghiên cứu khoa học cơ bản, các thử nghiệm lâm sàng ứng dụng và các thử nghiệm lâm sàng quy mô lớn. 

Tài liệu tham khảo

Bartels K, Thiele RH and Gan TJ. Rational fl uid management in today’s ICU practice. Critical Care   2013, 17(Suppl 1):S6.

http://ccforum.com/content/17/S1/S6.

Boldt J. Use of albumin: an update. British Journal of Anaesthesia. 2010,104:276-84

Edwards MR and Mythen MG. Fluid therapy in critical illness. Extreme Physiology & Medicine.  2014, 3:16.   

 http://www.extremephysiolmed.com/content/3/1/16. 

Frenette AJ, Bouchard J, Bernier P et al. Albumin administration is associated with acute kidney injury in cardiac surgery: a propensity score analysis. Critical Care 2014, 18:602.  doi:10.1186/s13054-014-0602-1.

Lira A and Pinsky MR. Choices in fluid type and volume during resuscitation: impact on patient outcomes. Annals of Intensive Care. 2014, 4:38.

http://www.annalsofintensivecare.com/content/4/1/38. 

The SAFE Study Investigators. A Comparison of Albumin and Saline for Fluid Resuscitation in the Intensive Care Unit. N Engl J Med 2004; 350:2247-2256.