Béo phì ở bệnh nhân nặng ICU: Tổng quan tường thuật

Béo phì ở bệnh nhân nặng ICU: Tổng quan tường thuật

Miet Schetz^1* , Audrey De Jong², Adam M. Deane^3,4, Wilfried Druml⁵, Pleun Hemelaar⁶, Paolo Pelosi^7,8, Peter Pickkers^6,9, Annika Reintam‑Blaser^10,11, Jason Roberts^12,13,14,15, Yasser Sakr¹⁶ and Samir Jaber²

© 2019 Springer‑Verlag GmbH Germany, part of Springer Nature

Tóm tắt

Tổ chức Y tế Thế giới định nghĩa thừa cân và béo phì là tình trạng tích tụ mỡ thừa hoặc bất thường làm tăng rủi ro cho sức khỏe. Tỷ lệ béo phì đang gia tăng trên toàn thế giới và khoảng 20% ở bệnh nhân ICU. Mô mỡ có hoạt tính trao đổi chất cao, và đặc biệt là mô mỡ nội tạng có các tế bào mỡ độc hại tiết ra các chất dẫn đến kháng insulin và gây ra tình trạng viêm mãn tính mức độ thấp và trạng thái tăng đông. Béo phì có liên quan mạnh mẽ với các bệnh mãn tính như tiểu đường tuýp 2, tăng huyết áp, bệnh tim mạch, rối loạn lipid máu, bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu, bệnh thận mãn tính, ngưng thở khi ngủ và hội chứng giảm thông khí, rối loạn tâm trạng và bất thường về thể chất. Ở những bệnh nhân nhập viện và ICU và ở những bệnh nhân mắc bệnh mạn tính, mối quan hệ hình chữ J giữa BMI và tỷ lệ tử vong đã được chứng minh, với tình trạng thừa cân và béo phì vừa phải được bảo vệ so với chỉ số BMI bình thường hoặc béo phì nghiêm trọng hơn (vẫn còn tranh cãi và không hiểu rõ về bệnh "béo phì nghịch lý"). Mặc dù có tác dụng bảo vệ này liên quan đến tỷ lệ tử vong, trong tình trạng bệnh tật nghiêm trọng bị ảnh hưởng xấu với nguy cơ biến chứng hô hấp và tim mạch, cần phải điều trị thích nghi. Béo phì có liên quan đến tăng nguy cơ mắc AKI và nhiễm trùng, có thể cần dùng thuốc và dinh dưỡng thích nghi và có liên quan đến các thách thức chẩn đoán và chăm sóc. Ngoài ra, thái độ tiêu cực đối với bệnh nhân béo phì (sự kỳ thị của xã hội về béo phì) ảnh hưởng đến cả nhân viên y tế và bệnh nhân.

Từ khóa: Béo phì, bệnh nặng, tử vong nghịch lý, biến chứng.

Giới thiệu

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), thừa cân và béo phì được định nghĩa là tình trạng tích lũy mỡ thừa hoặc bất thường làm tăng nguy cơ đối với sức khỏe. Tùy thuộc vào mức độ, thời gian và sự phân bố của mô mỡ dư thừa, những rủi ro sức khỏe này là tiểu đường tuýp 2, tăng huyết áp, bệnh tim mạch, rối loạn lipid máu, bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu, bệnh thận mãn tính, ngưng thở khi ngủ và hội chứng giảm thông khí, rối loạn cảm xúc và thể chất (Hình 1). Một số trong những vấn đề này như ngưng thở khi ngủ có tắc nghẽn hoặc khuyết tật thể chất là hậu quả trực tiếp của việc tăng khối lượng mỡ (béo phì trước đó) nhưng phần lớn là do hiện tượng chuyển hóa liên quan đến béo phì.

Hình 1 Ảnh hưởng của béo phì đến hệ thống cơ quan và điều trị của họ trong bệnh nặng. WOB công thở, dung tích khí cặn chức năng FRC, chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn và hội chứng giảm thông khí OSAHS, trọng lượng cơ thể BW.

Lượng mỡ cơ thể thường được ước tính theo chỉ số khối cơ thể (BMI) [cân nặng (kg) / chiều cao2 (m)], cơ sở cho phân loại của WHO (Bảng 1). BMI, tuy nhiên, trở thành một dấu hiệu kém của lượng mỡ cơ thể dư thừa ở những bệnh nhân có khối lượng cơ bắp tăng hoặc thấp (béo phì dạng tăng cơ) [1]. Quan trọng hơn, bệnh nhân có BMI tương tự có thể có các biến chứng liên quan đến béo phì khác nhau tùy thuộc vào sự phân bố mỡ thừa (nội tạng và vị trí bất thường so với mỡ dưới da) [2, 3]. Mô mỡ có hoạt tính trao đổi chất cao, và mô mỡ nội tạng có có các tế bào mỡ thoái hoa tiết ra các chất dẫn đến kháng insulin và tình trạng viêm mãn tính mức độ thấp và trạng thái tăng đông. Mặt khác, mỡ dưới da ở phần dưới cơ thể có thể hoạt động như một đầm chứa trao đổi chất cho chất béo dư thừa và bảo vệ các mô / cơ quan khác khỏi nhiễm độc lipid [2, 3]. Vòng eo (WC) và tỷ lệ vòng eo-hông (WHR) là các công cụ để đánh giá phân phối chất béo và góp phần phân tầng nguy cơ [3] (Bảng 1).

Kể từ năm 1975, tỷ lệ béo phì đã tăng gấp ba lần trên toàn thế giới và vẫn đang gia tăng. Đây hiện là một trong những vấn đề sức khỏe lớn nhất ảnh hưởng đến tất cả các nhóm tuổi, dân số và quốc gia thuộc mọi mức thu nhập. Điều này cũng được phản ánh trong dân số của đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) nơi các nghiên cứu gần đây báo cáo tỷ lệ hiện mắc khoảng 20% [4, 5]. Mặc dù tác động của béo phì đến tỷ lệ tử vong của ICU được tranh luận, nhưng dường như nó có liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh [4] và tăng sử dụng nguồn lực y tế [6]. Trong tổng quan tường thuật này, dựa trên các tìm kiếm tài liệu, các chuyên gia quốc tế đã được mời tóm tắt những tiến bộ gần đây trong việc quản lý bệnh nhân ICU béo phì. Nó nhằm mục đích thảo luận về tác động của béo phì đối với các hệ thống cơ quan khác nhau với ý định hỗ trợ các bác sĩ của ICU trong việc quản lý dân số dễ bị tổn thương này. Một cuộc thảo luận về các vấn đề cụ thể liên quan đến phẫu thuật điều trị béo phì nằm ngoài phạm vi của bài viết này.

Béo phì nghịch lý

Các nghiên cứu đoàn hệ lớn trong dân số nói chung đã chứng minh nguy cơ tử vong gia tăng ở cả những người thừa cân và béo phì [7]. Tuy nhiên, dữ liệu gần đây hơn ở bệnh nhân nhập viện hoặc bệnh nhân mắc bệnh mạn tính cho thấy mối quan hệ hình chữ J giữa BMI và tỷ lệ tử vong, với thừa cân và béo phì trung bình có liên quan đến tỷ lệ tử vong thấp hơn so với BMI bình thường hoặc béo phì nghiêm trọng hơn. Hiện tượng béo phì làm tăng nguy cơ mắc bệnh liên quan đến béo phì nhưng nghịch lý là có liên quan đến tăng tỷ lệ sống sót ở những bệnh nhân mắc các chẩn đoán này được gọi là "nghịch lý béo phì". Nó đã được quan sát thấy trong các bệnh mãn tính như suy tim [8], bệnh động mạch vành [ 9] và bệnh thận giai đoạn cuối [10], nhưng cũng trong các tình trạng cấp tính như viêm phổi [11], nhiễm trùng huyết [12], hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS) [13] hoặc bệnh nặng nói chung [4,14].

Thông tin cốt lõi

Béo phì trong bệnh nặng dường như có liên quan đến tỷ lệ tử vong thấp hơn nhưng làm tăng nguy cơ biến chứng ở một số hệ thống cơ quan.

Liệu nghịch lý sống sót béo phì đại diện cho một tác dụng bảo vệ thực sự của mô mỡ đã đặt ra thử thách. Đầu tiên, việc nhập viện của bệnh nhân béo phì có thể bị sai lệch lựa chọn vì ngưỡng nhập ICU thấp hơn đối với bệnh nhân béo phì trẻ và khỏe mạnh chỉ để theo dõi để tránh các biến chứng có thể xảy ra. Thứ hai, nghịch lý sống sót béo phì cũng liên quan đến yếu tố trị liệu. Bệnh nhân béo phì thường nhận được liều lượng chất lỏng và thuốc vận mạch dựa trên trọng lượng thấp hơn, có khả năng làm giảm tác dụng phụ của các liệu pháp này [15]. Thứ ba, nghịch lý béo phì thường được báo cáo trong các thử nghiệm quan sát và phân tích tổng hợp có thể gây ra sự nhầm lẫn và tạo ra nguyên nhân ngược [4, 14]. Cuối cùng, việc sử dụng BMI làm thước đo béo phì đã bị chỉ trích. Thật vậy, ở một số người béo phì, chỉ số BMI cao có thể liên quan đến khối lượng cơ tăng lên hoặc họ có thể có sự phân phối chất béo (dưới da) thuận lợi hơn mà không liên quan đến bệnh đi kèm chuyển hóa, được gọi là "béo phì chuyển hóa khỏe mạnh". Điều này gắn kết đến tình trạng viêm liên quan đến mỡ yếu hơn và nguy cơ tử vong thấp. Những kiểu hình này có thể làm nhiễu kết quả nghiên cứu về nghịch lý béo phì.

Bảng 1 Phân loại của WHO dựa theo BMI

Chẩn đoán	BMI (kg/m2)	Giảm nguy cơ WC (cm)  Nam ≤ 94 Nữ ≤ 80	Giảm nguy cơ WC (cm)  Nam > 94 Nữ > 80
Nhẹ cân	< 18.5
Bình thường	18.5 - 24.9
Thừa cân	25.5 – 29.9	Tăng	Cao
Béo phì độ I (béo phì trung bình)	30 – 34.9	Cao	Rất cao
Béo phì độ II (béo phì nặng)	35 – 39.9	Rất cao	Rất cao
Béo phì độ III (béo phì rất nặng)	≥ 40	Cực cao	Cực cao

Trong mỗi loại BMI, nguy cơ mắc bệnh có thể khác nhau tùy thuộc vào phân bố mỡ phản ánh theo chu vi vòng eo (WC)

Mặt khác, giả thuyết về việc béo phì vừa phải và có thể được bảo vệ ngày càng được áp dụng. Một số cơ chế đã được đề xuất. Thừa cân hoặc béo phì có thể là một dấu hiệu của tình trạng sức khỏe nói chung được cải thiện (không có suy dinh dưỡng do bệnh tật) và tiếp xúc tốt hơn với chăm sóc sức khỏe đầy đủ. Ngoài ra, mô mỡ cũng có thể hoạt động như một nguồn nhiên liệu và cung cấp các chất dinh dưỡng hòa tan năng lượng và lipid trong trạng thái dị hóa cao [16]. Một lời giải thích có khả năng hơn về nghịch lý sống sót của bệnh béo phì là các chất điều hòa miễn dịch được tiết ra bởi các tế bào mỡ (ví dụ, leptin, interleukin-10 và thụ thể TNF-alpha hòa tan) có tác dụng điều hòa miễn dịch có thể làm giảm phản ứng viêm và cải thiện khả năng sống sót trong bệnh nặng [17, 18]. Hầu hết các nghiên cứu cho thấy mức độ leptin cao hơn ở những người sống sót ICU [17]. Bệnh nhân béo phì bị tổn thương phổi cấp có nồng độ các cytokine tiền viêm (IL-6, IL-8) và protein chất hoạt động bề mặt thấp hơn so với bệnh nhân không béo phì [19]. Hơn nữa, các đại thực bào được hoạt hóa đã được chứng minh là xâm nhập vào mô mỡ và chuyển từ mô hình tiền viêm M1 sang kiểu hình M2 chống viêm, với sự cải thiện tiếp theo về chức năng miễn dịch, chống viêm và "nhặt rác" trong bệnh nặng [16]. Nồng độ lipoprotein và cholesterol cao hơn có thể vô hiệu hóa nội độc tố lưu hành và cung cấp tiền chất để tổng hợp steroid tuyến thượng thận [20]. Các nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào việc xác định các cơ chế sinh lý bệnh liên quan đến "nghịch lý sống sót béo phì" và nên xem xét các điều kiện bệnh tiềm ẩn, các can thiệp điều trị và các kiểu hình có thể.

Hệ hô hấp

Một trong những mục tiêu chính của quản lý chăm sóc tích cực của bệnh nhân béo phì là phòng ngừa các biến chứng hô hấp. Quản lý hô hấp của bệnh nhân ICU béo phì có thể khác nhau giữa bệnh nhân có phổi khỏe mạnh và những người mắc ARDS khi nhập viện ICU [21].

Những khác biệt trong hệ hô hấp

Tiêu thụ oxy, sản xuất carbon dioxide, công thở và áp lực ổ bụng tăng lên ở những bệnh nhân béo phì, trong khi đó compliance của hệ hô hấp và dung tích cặn chức năng bị giảm [22]. Béo phì là một yếu tố nguy cơ chính của hội chứng ngưng thở có tắc nghẽn. Những yếu tố này ở bệnh nhân béo phì có thể giải thích phần nào tỷ lệ mắc cao hơn trong điều trị đường thở khó, xẹp phổi và các biến chứng hô hấp [23]. Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong chu phẫu không cao hơn ở bệnh nhân béo phì so với bệnh nhân không béo phì [24].

Một trong những biến chứng hô hấp đe dọa tính mạng nhất là ARDS. Tỷ lệ mắc ARDS cao hơn ở những bệnh nhân béo phì, như được đề cập trong phân tích tổng hợp được thực hiện ở 30.583 bệnh nhân [25] [gộp OR 1.89 (95% CI 1.45 - 2.47)]. Tuy nhiên, tiên lượng của bệnh nhân ARDS béo phì xuất hiện tốt hơn so với các bệnh nhân không béo phì của họ (Nghịch lý béo phì) [26].

Quản lý đường thở

Béo phì là một yếu tố nguy cơ cho việc đặt nội khí quản và thông khí mặt nạ khó [27]. Điểm số Mallampati tăng, mở miệng hạn chế, giảm khả năng vận động cổ, xuất hiện hội chứng ngưng thở có tắc nghẽn, hôn mê và thiếu oxy nặng có liên quan đến việc đặt nội khí quản khó ở bệnh nhân béo phì [27]. Để hạn chế hiện tượng giảm oxi hóa máu trong quy trình đặt nội khí quản, quá trình tiền oxy hóa phải được tối ưu hóa. Quá trình tiền oxy hóa 5 phút với thông khí không xâm lấn (NIV) ở tư thế ngồi, liên kết hỗ trợ áp lực và áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) cho phép đạt được phân xuất oxi thở ra > 90% nhanh hơn so với thông khí mặt nạ túi tiêu chuẩn ở bệnh nhân béo phì [ 28]. Kỹ thuật tiền oxy hóa OPTINIV [kết hợp thở ống thông mũi lưu lượng cao (HFNC) với NIV] có hiệu quả hơn trong việc giảm mức độ giảm độ bão hòa oxy so với phương pháp tham chiếu chỉ sử dụng NIV trong một thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát bao gồm cả bệnh nhân béo phì và không mắc suy hô hấp cấp tính nặng [29 ].

Hình 2 Sơ đồ trình bày về tác động của áp lực xuyên phổi khu vực ở các áp lực đường thở khác nhau lên vùng thông khí (vùng màu xanh nhạt), vùng phổi bị xẹp (vùng màu xanh đậm) và khu vực được tưới máu (dải màu đỏ) ở bệnh nhân béo phì được thở máy ở tư thế nằm ngửa. PEEP áp lực dương cuối thì thở ra, Pplat áp lực bình nguyên của hệ hô hấp, Ppláp lực màng phổi, PL áp lực xuyên phổi (áp lực của phổi); a thông khí với mức ở mức áp lực dương cuối thì thở ra

(PEEP) có liên quan đến sức căng khu vực và dãn nhẹ nhưng gia tăng shunt (dải màu đỏ cao hơn ở vùng màu xanh đậm). Thể tích thông khí thấp (VT) ở mức PEEP bằng 0 dẫn đến gia tăng áp lực xuyên phổi tối thiểu tại vùng phía trên trong khi không có sự thay đổi ở vùng lưng ở cuối kỳ hít vào, giảm thiểu tình trạng căng quá mức và huy động thông khí. b Áp lực đường thở tăng lên thúc đẩy huy động phế nang, nhưng tăng sức căng và dãn khu vực ở các vùng phổi phụ thuộc nhất, với các hiệu ứng huyết động có thể có; thể tích thông khí cao ở mức PEEP = 0 dẫn đến tăng áp lực xuyên phổi ở vùng bụng và vùng lưng ở cuối thì hít vào, làm tăng tỷ lệ thông khí / tưới máu (dải màu xanh nhạt và màu đỏ hẹp) với tình trạng căng quá mức và huy động thông khí. Mặt khác, tăng shunt khi cuối thì thở ra. c Thông khí ở mức PEEP vừa phải tối ưu hóa áp lực xuyên phổi khu vực cũng như thông khí ‑ tưới máu. VT thấp với mức PEEP vừa phải làm tăng huy động phổi (vùng màu xanh nhạt) trong khi vẫn tránh được hiện tượng căng quá mức động cải thiện shunt (dải màu xanh nhạt và đỏ). d Thông khí ở mức PEEP quá cao làm tăng áp lực xuyên phổi khu vực cũng như sức căng và dãn cùng với hiệu ứng chèn ép mạch máu (vùng màu xanh nhạt và dải màu đỏ hẹp) dẫn đến hiệu ứng huyết động âm tính và thể tích thông khí thấp với mức PEEP cao hơn, trong khi đảm bảo huy động phổi tối đa, lại gây ra tình trạng phổi căng quá mức vùng phía trên cuối thì hít vào và thở ra.

Thông khí xâm lấn

Không ARDS

Giống như ở những bệnh nhân không béo phì, nên áp dụng thông khí bảo vệ ở những bệnh nhân béo phì, sử dụng thể tích thông khí thấp [cài đặt theo trọng lượng cơ thể lý tưởng (IBW)], PEEP từ trung bình đến cao và tiến hành nghiệm pháp huy động [22]. Cơ học hô hấp, huy động phế nang và trao đổi khí được cải thiện đáng kể bằng cách áp dụng PEEP ≥ 10 cmH2O (cải thiện compliance hô hấp và giảm sức cản đường hô hấp) [30]. Tuy nhiên, PEEP thường được sử dụng bởi các bác sĩ lâm sàng (11,6 ± 2,9 cmH2O) cho thấy không đủ để giảm thiểu tình trạng xẹp phổi và "tối ưu hóa" thông khí của bệnh nhân ở bệnh nhân ICU béo phì [31]. Một cuộc huy động phế nang theo sau là chiến lượt điều chỉnh  PEEP cải thiện đáng kể thể tích phổi, độ đàn hồi hệ thống hô hấp và khả năng oxy hóa máu. Mức PEEP tối ưu là khoảng 20 cmH20. Gần đây, PEEP 12 cmH2O đã được tìm thấy đầy đủ để giảm thiểu tình trạng xẹp phổi khi được theo dõi bằng chụp cắt lớp trở kháng điện ở bệnh nhân béo phì [32]. Một nghiên cứu khác [33] nhấn mạnh tác động tích cực của nghiệm pháp huy động phế nang đến quá trình oxy hóa động mạch và thể tích phổi có sẵn ở bệnh nhân béo phì. Tuy nhiên, mức PEEP cao hơn chưa được chứng minh rõ ràng để giảm thiểu các biến chứng liên quan đến lâm sàng và có thể làm suy giảm tình trạng huyết động, với nhu cầu bổ sung thuốc vận mạch, cũng như quá tải dịch. Hơn nữa, huy động được thực hiện bằng cách ép túi trong khi phẫu thuật có liên quan đến tăng nguy cơ biến chứng phổi sau phẫu thuật [34]. Vì vậy, huy động, khi cần, nên được thực hiện dưới sự kiểm soát của máy thở [35].

Có ARDS

PEEP cao đã được báo cáo có liên quan đến khả năng sống sót tốt hơn ở những bệnh nhân béo phì bị ARDS [36]. Trái với bệnh nhân không béo phì, áp lực đẩy (driving pressure) có thể không được đánh giá để đánh giá mức độ nghiêm trọng và tiên lượng của bệnh nhân ARDS béo phì [37]. Điều đáng quan tâm, các giá trị từ thấp đến âm của áp lực xuyên phổi dự đoán xẹp phổi và huy động / giảm huy động trong thể tích thông khí ở bệnh nhân béo phì [38]. Những kết quả này hỗ trợ thêm cho việc theo dõi áp lực xuyên phổi bằng áp lực thực quản và thậm chí cần phải tiến hành thêm các nghiên cứu trong tương lai để chứng minh tính an toàn và hiệu quả của nó ở bệnh nhân béo phì với ARDS.

Hình 2 cho thấy ảnh hưởng của các áp lực đường thở khác nhau khi hít vào và thở ra đối với áp lực xuyên phổi khu vực cũng như vùng thông khí và xẹp phổi.

Thông khí nằm sấp là một liệu pháp lựa chọn ở bệnh nhân ARDS béo phì. Sự an toàn và hiệu quả của thông khí nằm sấp ở bệnh nhân ARDS có chỉ số khối cơ thể > 35 kg/m2 được tìm thấy tương tự như ở bệnh nhân không béo phì, tỷ lệ áp lực oxy động mạch và tỷ lệ phân xuất oxi hít vào (PaO2 / FiO2) thậm chí tăng đáng kể sau khi thông khí nằm sấp ở bệnh nhân béo phì so với bệnh nhân không béo phì [39]. Tư thế Trendelenburg ngược và định vị mỡ bụng tối ưu có thể giúp tránh các biến chứng của tăng áp lực bụng như thiếu máu cục bộ ruột. Trong trường hợp ARDS nặng sau khi thất bại hoặc không thể sử dụng thông khí nằm sấp và ức chế thần kinh cơ, oxy hóa màng ngoài cơ thể tĩnh mạch - tĩnh mạch (ECMO) cũng có thể sử dụng NIV và áp lực đường thở dương liên tục (CPAP) an toàn ở bệnh nhân ARDS béo phì [40].

Thông khí hỗ trợ không xâm lấn (oxy liệu pháp, thở không xâm lấn và CPAP)

NIV và áp lực đường thở dương liên tục (CPAP) đã được chứng minh là có hiệu quả trong các nghiên cứu quan sát nhỏ trong việc ngăn ngừa suy hô hấp cấp tính sau khi rút bệnh nhân béo phì ở ICU và hậu phẫu[21, 22]. Một ống thông mũi oxy lưu lượng cao (HFNC) không tìm thấy lợi ích vượt trội so với thở oxy tiêu chuẩn để ngăn ngừa tái đặt nội khí quản ở 155 bệnh nhân béo phì sau phẫu thuật tim[41]. Trong trường hợp suy hô hấp tăng thán khí cấp tính, NIV trị liệu có hiệu quả ở những bệnh nhân có hội chứng giảm thông khí do béo phì như ở bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [42]. Trong tình hình là không có một nghiên cứu lớn nào ở bệnh nhân ARDS béo phì, NIV nên được sử dụng thận trọng trong dân số cụ thể này. Trong số các đối tượng phẫu thuật tim và lồng ngực bị béo phì có hoặc không có suy hô hấp, việc sử dụng HFNC liên tục so với NIV không dẫn đến thất bại điều trị nhiều hơn [43]. Dù sử dụng phương pháp oxy hóa nào (NIV, CPAP, HFNC, oxy tiêu chuẩn), không nên trì hoãn đặt nội khí quản ở bệnh nhân ARDS béo phì khi có chỉ định (Bảng 2).

Các vấn đề thông khí trong tương lai

 

Không ARDS

Để quản lý đường thở, tối ưu hóa oxy hóa máu trước thủ thuật sử dụng HFNC và sử dụng ống soi thanh quản có video ở bệnh nhân béo phì nên được đánh giá trong các nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng lớn. Các cài đặt các thông số thông khí cơ học tốt nhất để ngăn ngừa sự xuất hiện của ARDS phải được xác định. Lợi ích của NIV ± HFNC dự phòng sau rút ống so với điều trị oxy tiêu chuẩn để ngăn ngừa tái đặt nội khí quản vẫn được đánh giá ở bệnh nhân ICU béo phì nói chung.

Có ARDS

Cài đặt thông khí cơ học tối ưu ở bệnh nhân béo phì ARDS vẫn chưa được biết, béo phì thường là một tiêu chí loại trừ trong các nghiên cứu ARDS chính. Các chỉ định tốt nhất để sử dụng oxy hóa màng ngoài cơ thể (ECMO) và loại bỏ carbon dioxide qua màng ngoài cơ thể (ECCO2R) ở bệnh nhân béo phì cần được nghiên cứu.

Bảng 2 Điều trị thông khí ở bệnh nhân béo phì không ARDS và ARDS

Đặt NKQ	CPAP (5 - 10 cm H2O) hoặc NIV (PS 10 cmH2O và PEEP 5 - 10 cmH2O) hoặc HFNC (40 - 60 l / phút) và NIV (FiO2 0.8 - 1)
Thở máy	Không có ARDS	ARDS
	TV (6 ml / kg IBW)   RR để gian lận CO2 35 - 45 mmHg hoặc ETCO2 dựa trên từng cá nhân hoặc pH > 7,25 PEEP 5 -10 cmH2O hoặc được cá nhân hóa theo mức oxy, áp lực đẩy hoặc áp lực xuyên phổi Pplat <20 cmH2O Áp lực đấy <15 cmH20 Huy động phế nang chỉ khi cần FiO2 để giữ SpO2 92 - 95%	Thể tích thủy triều (6 ml / kg IBW) RR để đạt được ETCO2 35 - 45 mmHg hoặc ETCO2 cá nhân hóa hoặc pH > 7,25 PEEP 10 - 15 cmH2O hoặc được cá nhân hóa theo mức oxy hóa tối ưu, áp lực đẩy hoặc áp lực xuyên phổi Pplat <30 cmH2O Áp lực đẩy <15 cmH2O Huy động phế nang (40 - 50 cmH2O) chỉ khi cần và / hoặc trước khi cài đặt PEEP FiO2 để giữ SpO2 92 - 95% Thông khí nằm sấp nếu PaO2 / FiO2 <150 mmHg Sử dụng NIV thận trọng và không trì hoãn việc đặt nội khí quản
Rút NKQ	CPAP hoặc NIV sau rút ống, đặc biệt ở những bệnh nhân có bệnh đồng mắc và / hoặc OSAHS có hoặc không có thông khí tại nhà và / hoặc các bệnh tim mạch; ở những bệnh nhân bị giảm oxi máu trong phẫu thuật và / hoặc suy giảm huyết động và / hoặc nhập viện vào các đơn vị phụ thuộc cao (phòng bệnh nặng)

Hội chứng suy hô hấp cấp - ARDS, áp lực dương liên tục - CPAP, thông khí không xâm lấn - NIV, ống thông mũi oxy lưu lượng cao - HFNC, trọng lượng cơ thể lý tưởng - IBW [đối với nam: 0,9 × (chiều cao tính bằng cm− 100), đối với nữ: 0,9 × ( chiều cao tính bằng cm− 106)], nhịp hô hấp RR, áp suất riêng phần CO2 động mạch PaCO2, ETCO2 PCO2 cuối thì thở ra, áp lực bình nguyên của hệ hô hấp Pplat, phân xuất oxi hít vào FiO2, bão hòa oxy mao mạch ngoại biên SpO2, hội chứng ngưng thở khi ngủ và hội chứng giảm thông khí

Hệ tim mạch

Bệnh nhân béo phì, tùy thuộc vào mức độ, phân phối mỡ và thời gian béo phì, có tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch. Bệnh lý tim mạch liên quan đến khối lượng mỡ bao gồm tăng thể tích máu và cung lượng tim, với tình trạng phì đại thất thứ phát và rối loạn chức năng tâm trương và cuối cùng là giãn thất trái (bệnh cơ tim dãn do béo phì). Rung nhĩ là một biến chứng thường gặp của béo phì, và tăng áp phổi (thứ phát do tăng áp lực nhĩ trái, thiếu oxy do ngưng thở khi ngủ có tắc nghẽn và hội chứng giảm thông khí hoặc huyết khối mạn tính) cũng nên được nghi ngờ. Ngoài các vấn đề liên quan đến khối lượng mỡ, mỡ bệnh lý (mỡ nội tạng và mỡ phân bố bất thường) có thể ảnh hưởng đến hệ tim mạch thông qua các tác động miễn dịch và nội tiết trực tiếp hoặc gián tiếp do hội chứng chuyển hóa liên quan với tăng huyết áp (hậu quả), rối loạn lipid máu và thiếu máu cục bộ cơ tim [2].

Theo các rủi ro tim mạch cao, việc theo dõi huyết động chính xác là rất quan trọng, nhưng có thể là thách thức ở những bệnh nhân béo phì. Đo huyết áp dao động ít chính xác hơn trong béo phì [44], và theo dõi huyết áp xâm lấn phải là tiêu chuẩn ở bệnh nhân huyết động không ổn định. Siêu âm tim qua thành ngực thường phải chịu đựng một cửa sổ âm kém cản trở việc thu nhận hình ảnh chính xác. Đánh giá sự mất ổn định huyết động có thể đòi hỏi phải siêu âm qua thực quản. Đo lường cung lượng tim không xâm lấn không cần hiệu chỉnh dựa trên phân tích đường viền xung đã trở nên phổ biến trong ICU nhưng xuất hiện không chính xác ở bệnh nhân béo phì [45]. Điều này không có gì đáng ngạc nhiên vì sự chuyển đổi dạng sóng áp suất thành cung lượng tim phụ thuộc vào thuật toán bao gồm các đặc tính động của thành mạch có thể bị thay đổi đáng kể trong béo phì. Nếu việc theo dõi chặt chẽ cung lượng tim được coi là cần thiết, có thể sử dụng đặt catheter tim phải hoặc Doppler thực quản. Dữ liệu hạn chế có sẵn về việc giải thích các thông số huyết động trong bệnh béo phì: một nghiên cứu nhỏ cho thấy nó không khác biệt với bệnh nhân không béo phì với điều kiện chúng được tính toán diện tích bề mặt cơ thể.

Hồi sức truyền dịch ở người béo phì nên được tính đến cả lượng máu gia tăng và nguy cơ quá tải dịch và suy tim. Có rất ít hướng dẫn cho hồi sức truyền dịch ban đầu ở bệnh nhân béo phì và chiến dịch sống sót nhiễm trùng huyết không đề cập đến phân nhóm này. Hai nghiên cứu về chấn thương [46] và sốc nhiễm trùng [47] cho thấy bệnh nhân béo phì nhận được ít chất lỏng hơn trên cơ sở cân nặng và bị sốc dai dẳng hơn hoặc cần thêm sự hỗ trợ huyết động và thời gian để đạt được sự ổn định, có khả năng mạnh mẽ chỉ ra rằng hồi sức dưới múc. Tương tự, sử dụng trọng lượng cơ thể lý tưởng để hướng dẫn hồi sức truyền dịch kéo dài nhiễm toan chuyển hóa ở bệnh nhân chấn thương béo phì [48]. Một phân tích đoàn hệ hồi cứu của một nhóm lớn bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng huyết cho thấy rằng sử dụng trọng lượng cơ thể được điều chỉnh để hướng dẫn hồi sức ban đầu có thể mang lại kết quả tốt hơn so với trọng lượng cơ thể thực tế hoặc lý tưởng [49]. Không có nghi ngờ rằng hồi sức dịch nên được thực hiện với sự thận trọng hơn so với bệnh nhân không béo phì. Về việc dùng thuốc vận mạch, phân tích hồi cứu ở bệnh nhân béo phì bị sốc nhiễm trùng cho thấy nhu cầu norepinephrine tuyệt đối dựa trên trọng lượng thấp hơn nhưng tương tự [50] cho thấy nhu cầu thuốc tuyệt đối nên được điều chỉnh theo hiệu quả lâm sàng thay vì sử dụng liều dựa trên cân nặng.

Thận

Trong thập kỷ qua, béo phì được công nhận là nguyên nhân quan trọng và đồng yếu tố trong sự phát triển và tiến triển của bệnh thận mãn tính. Thực tế này đã được gọi là "bệnh thận liên quan đến béo phì" [51]. Sự liên quan của BMI và tổn thương thận là đa yếu tố. Tăng tưới máu thận và tăng lọc cầu thận làm tăng áp lực bên trong cầu thận, tái hấp thu natri và tăng nhu cầu chuyển hóa dẫn đến phì đại cầu thận và xơ cứng khu trú hoặc từng phần [52]. Hơn nữa, béo phì có liên quan đến kháng insulin, tiểu đường type 2 và tăng huyết áp, tất cả là các yếu tố nguy cơ quan trọng đối với bệnh thận mãn tính.

Béo phì cũng là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với tổn thương thận cấp tính (AKI) [53]. Có một mối tương quan tuyến tính giữa BMI và tỷ lệ mắc AKI, với BMI cao hơn có liên quan đến tỷ lệ mắc cao hơn [53]. Các cơ chế cơ bản đã được thiết lập không đầy đủ, nhưng bên cạnh bệnh đi kèm liên quan đến béo phì (đặc biệt là bệnh thận mãn tính), tác dụng nội tiết của mô mỡ có thể đóng một vai trò. Các yếu tố nguy cơ AKI liên quan đến béo phì bổ sung bao gồm tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm và áp lực trong ổ bụng [54].

Mặc dù nguy cơ mắc AKI ở bệnh nhân béo phì tăng lên, nhưng khi AKI xảy ra, nghịch lý béo phì đã được thảo luận trước đó, với tỷ lệ tử vong thấp hơn ở bệnh nhân béo phì, cũng đã được mô tả trong AKI [53] và bệnh thận mãn tính [10]. Trong rối loạn chức năng thận, lợi thế sống sót này có thể có một số giải thích cụ thể, chẳng hạn như nồng độ các chất trung gian có lợi trong huyết tương cao hơn, ổn định huyết động được cải thiện trong liệu pháp thay thế thận và có khả năng mô mỡ hoạt động như một môi trường "chất đệm" cho các độc tố ure [52]. Tuy nhiên, lợi thế sống sót ở người béo phì so với bệnh nhân AKI không béo phì có thể được bù đắp bằng tỷ lệ mắc AKI ngày càng tăng, bản thân nó là một yếu tố nguy cơ gây tử vong.

Béo phì cũng có thể là một vấn đề trong chẩn đoán và điều trị hỗ trợ của AKI. Sử dụng trọng lượng cơ thể thực tế để áp dụng các tiêu chí thiểu niệu có thể dẫn đến chẩn đoán AKI có thể gây dương tính giả. Ngoài ra, không rõ liệu điều trị thay thế thận liên tục trên cơ sở ml / kg / giờ nên sử dụng trọng lượng cơ thể thực tế, điều chỉnh hoặc lý tưởng (công thức thể hiện trong chú giải Bảng 3).

Miễn dịch và nhiễm trùng

Mặc dù người ta ngày càng nhận ra rằng mô mỡ là người tham gia tích cực vào việc điều chỉnh các quá trình sinh lý và bệnh lý, bao gồm miễn dịch và viêm, bằng chứng về mức độ và mức độ béo phì ảnh hưởng đến đáp ứng miễn dịch và kết quả lâm sàng như thế nào và ra sao vẫn còn phức tạp và mâu thuẫn. Rõ ràng, có sự trao đổi chéo giữa các tế bào miễn dịch và tế bào mỡ, dẫn đến sự điều hòa (rối loạn) của cả miễn dịch bẩm sinh và thích ứng [18] (Hình 3). Mô mỡ tạo ra một số hormone (adipokine) và các chất trung gian gây viêm cổ điển dẫn đến viêm mãn tính [18], như được minh họa bởi sự gia tăng nồng độ CRP nền ở bệnh nhân béo phì [55]. Thật thú vị, và có sự miêu tả tương tác phức tạp của các đồng yếu tố có trong bệnh béo phì, rõ ràng là tình trạng viêm mạn tính này đóng vai trò trong sự phát triển sự đề kháng insulin và các biến chứng tim mạch của béo phì [7, 18].

Hình 3 Tác động miễn dịch của béo phì. Béo phì gây ra các hiệu ứng khác nhau trên hệ thống miễn dịch, ít nhất là qua trung gian một phần thông qua adipokine, leptin và axit béo không este hóa. Các nghiên cứu quan sát chỉ ra rằng những bệnh nhân béo phì bị nhiễm trùng mãn tính, vì họ có nồng độ của các cytokine khác nhau và protein C phản ứng. Về lâu dài, điều này có liên quan đến sự phát triển của đề kháng insulin và rối loạn chức năng mạch máu, cuối cùng góp phần vào sự phát triển của bệnh tiểu đường type 2 và các biến chứng tim mạch thường gặp ở bệnh nhân béo phì. Ngoài ra còn có các ảnh hưởng cấp tính của bệnh béo phì lên trên hiện tượng viêm. Cả khả năng miễn dịch bẩm sinh (sản xuất cytokine) và thích nghi (ví dụ, hình thành kháng thể) đều bị ức chế ở bệnh nhân béo phì. Ngoài ra, các tế bào T may có thể bị tác động tiêu cực về số lượng và chức năng. Những tác động cấp tính về khả năng miễn dịch có thể giải thích cho sự nhạy cảm tăng lên đối với nhiễm trùng ở bệnh nhân béo phì. Mặc dù độ nhạy cảm cao hơn với nhiễm trùng, kết quả lâm sàng ở bệnh nhân béo phì là tốt hơn. Hiện tại vẫn chưa rõ cơ chế của quan sát này có thể là gì. Bệnh nhân béo phì có thể có dự trữ sinh lý nhiều hơn để vượt qua giai đoạn dị hóa, nhưng nồng độ lipid cao hơn có thể dẫn đến liên kết nội độc tố hoặc dự trữ tổng hợp steroid tuyến thượng thận nhiều hơn.

Trong khi viêm mãn tính hiện diện, có những dấu hiệu cho thấy đáp ứng miễn dịch bẩm sinh bị suy yếu ở bệnh nhân béo phì. Mối liên quan giữa béo phì nghiêm trọng và cả nhiễm trùng cộng đồng mắc phải và bệnh viện đã thực sự được mô tả nhiều lần [56], mặc dù nó không phải là một phát hiện phổ quát [4]. Ngoài ra, miễn dịch thích ứng xuất hiện bị ảnh hưởng. Sau khi tiêm vắc-xin cúm, phản ứng ban đầu (nồng độ IgG) có thể rõ rệt hơn, nhưng 1 năm sau, hiệu giá kháng thể thấp hơn ở những bệnh nhân béo phì so với người không béo phì [57]. Ngoài ra, béo phì đã được tìm thấy là một yếu tố nguy cơ độc lập làm tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do nhiễm cúm đại dịch [58]. Ảnh hưởng của béo phì đến đáp ứng miễn dịch thích nghi cũng xuất hiện qua trung gian thông qua các nhiễu loạn về số lượng tế bào T, sự trao đổi chất và chức năng [59]. Rối loạn điều hòa dinh dưỡng, hormone và adipokine ở bệnh nhân béo phì có thể liên quan. Mặc dù có bằng chứng ủng hộ quan điểm cho rằng béo phì làm suy yếu các phản ứng miễn dịch và làm tăng khả năng bị nhiễm bệnh, "nghịch lý béo phì" cũng đã được mô tả ở bệnh nhân viêm phổi và nhiễm trùng huyết [11]. Nhìn chung, có vẻ như béo phì có liên quan đến viêm mãn tính và một số suy giảm khả năng miễn dịch, trong khi kết quả lâm sàng sau khi bị nhiễm trùng không bị ảnh hưởng tiêu cực.

Other issues

Các vấn đề khác liên quan đến béo phì ở bệnh nhân ICU bao gồm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch (VTE), cả huyết khối tĩnh mạch sâu và tắc mạch phổi (PE) [60], hội chứng khoang bụng và các vấn đề về da. Các cơ chế làm tăng nguy cơ VTE là nhiều. Béo phì, đặc biệt là béo phì nội tạng, dẫn đến một triệu chứng tiền viêm, tình trạng tăng yếu tố prothrombotic và giảm fibrinogen [7]. Bên cạnh tác dụng vật lý của mỡ trong cơ thể, hạn chế hồi lưu tĩnh mạch và gây ứ đọng, các bệnh lý nền dẫn đến bệnh nặng (ví dụ, nhiễm trùng huyết), nghỉ ngơi tại giường và điều trị dự phòng huyết khối dưới điều trị có thể làm tăng thêm tình trạng tăng đông. Chẩn đoán VTE là khó khăn và đặc biệt khó khăn ở những người béo phì. Các dấu hiệu lâm sàng như sưng chân có thể bị che khuất và siêu âm đè sụp bị cản trở bởi độ dày mô mềm tăng [60]. Các thủ  thuật hình ảnh khác thường bị giới hạn bởi các thiết bị (xem bên dưới).

Liều tối ưu của thuốc chống đông máu dự phòng trong bệnh béo phì co rất ít tài liệu [61]. Liều cố định bình thường của heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) có thể không đủ. Trong các nghiên cứu nhỏ, mối tương quan nghịch đảo đã được tìm thấy giữa trọng lượng cơ thể và  nồng độ anti-Xa [61]. Đối với enoxaparin, cả hai liều tăng cố định (40 hoặc 60 mg hai lần một ngày hoặc 60 mg mỗi ngày một lần) và liều lượng cân nặng (0,5 mg/kg một lần hoặc hai lần một ngày) đã được đề xuất [61]. Hầu hết các nghiên cứu này đã sử dụng nồng độ anti-Xa (mục tiêu cao nhất là 0,3 - 0,5 U / ml) làm kết quả thay thế. Tuy nhiên, việc theo dõi chống Xa trong thực hành lâm sàng vẫn còn gây tranh cãi [61]. Bằng chứng cho việc nén khí nén không liên tục bị hạn chế [61], và vận động sớm vẫn còn quan trọng.

Bất động trên bệnh nhân béo phì, đặc biệt là những người béo phì bệnh lý, làm tăng nguy cơ rách da và loét tỳ đè do tư thế nằm. Do đó, các thiết bị giảm áp suất và tư thế bệnh nhân là vô cùng quan trọng nhưng đầy thách thức.

Dinh dưỡng

Mặc dù vai trò rõ ràng của dinh dưỡng trong sự phát triển của béo phì, nhưng có sự không chắc chắn đáng kể về liệu pháp dinh dưỡng tối ưu cho người béo phì trong bệnh hiểm nghèo. Béo phì được xác định bởi BMI (Bảng 1) có thể xảy ra với khối lượng cơ tăng, bình thường hoặc thấp. Khối lượng cơ thấp hoặc giảm sản cơ xương xảy ra chủ yếu với sự lão hóa và có thể là đáng kể và không rõ ràng ngay lập tức ở bệnh nhân bị bệnh nặng với chỉ số BMI cao hơn [1]. Thành phần cơ thể (khối lượng cơ và mỡ tương đối) có mối quan hệ mạnh mẽ hơn với kết quả so với BMI trước đó [62].

Không phụ thuộc vào cấu trúc cơ thể, con đường ưa thích để cung cấp liệu pháp dinh dưỡng là đường ruột [63 - 65]. Việc ước tính nhu cầu calo và protein ở bệnh nhân béo phì bệnh nặng có thể đòi hỏi một phương pháp thay thế cho phương pháp sử dụng cho bệnh nhân BMI bình thường. Hơn nữa, hội chứng chuyển hóa cơ bản có thể cần theo dõi tăng cường hơn nữa về tăng đường huyết và tăng lipid máu.

Các phương trình tính toán năng lượng tiêu thụ nghỉ ngơi (REE) thậm chí còn thiếu chính xác hơn ở những bệnh nhân béo phì. Do đó, các hướng dẫn quốc tế khuyến nghị đo lường bằng phép đo năng lượng gián tiếp ở bệnh nhân béo phì [64]. Tuy nhiên, vì năng lượng gián tiếp không phải lúc nào cũng có sẵn, các tính toán vẫn là ước tính thực tế về tiêu thụ năng lượng, đặc biệt là trong giai đoạn cấp tính của bệnh, để đặt mục tiêu cung cấp năng lượng (Bảng 2).

Các hướng dẫn của Hiệp hội Dinh dưỡng tiêu hóa và tĩnh mạch Hoa Kỳ (ASPEN) khuyến cáo nên 65 - 70% của REE cho bệnh nhân béo phì và đề xuất sử dụng 11 - 14 kcal / kg trọng lượng cơ thể thực tế / ngày (đối với BMI 30 - 50 kg / m2) hoặc 22 - 25 kcal / kg trọng lượng cơ thể lý tưởng / ngày (đối với BMI > 50 kg / m2) để tính mục tiêu này [63]. Các hướng dẫn của Hiệp hội Dinh dưỡng và Chuyển hóa Lâm sàng Châu Âu (ESPEN) [64] khuyến cáo 20 - 25 kcal / kg trọng lượng cơ thể điều chỉnh / ngày mà không cần điều chỉnh thêm dưới REE ở bệnh nhân béo phì sau giai đoạn cấp tính sớm (Bảng 3).

Lượng protein tối ưu để cung cấp cho bệnh nhân béo phì bệnh nặng cũng gây tranh cãi. Các hướng dẫn của ASPEN đề xuất chế độ ăn giàu protein với 2,0 - 2,5 g / kg trọng lượng cơ thể lý tưởng / ngày [63], trong khi đó, các hướng dẫn của ESPEN không hỗ trợ cung cấp protein cao như vậy và khuyến nghị 1,3 g / kg trọng lượng cơ thể được điều chỉnh Bảng 3) [64]. Tương tự như bị bỏ đói, ở bệnh nhân ICU béo phì, tỷ lệ oxy hóa protein góp phần vào tốc độ trao đổi chất cơ bản có thể giảm khi sử dụng thể ketone tăng lên [66]. Do đó, dự trữ năng lượng dư thừa trong mô mỡ có thể làm giảm sự lãng phí cơ bắp trong bệnh hiểm nghèo [66]. Ở những bệnh nhân béo phì lớn tuổi, việc cho ăn protein ít năng lượng cao làm tăng nồng độ urê trong máu [67], cho thấy cho ăn nhiều protein có thể không phù hợp với tất cả bệnh nhân. Hướng dẫn của ESPEN đề nghị đánh giá khối lượng cơ thể nạc và cân bằng nitơ ở bệnh nhân béo phì, trong khi không có khuyến cáo cụ thể nào về theo dõi và quản lý glucose, urê hoặc triglycerid được cung cấp [64]. Một sự hiểu biết nhiều sắc thái hơn về sự trao đổi chất trong bệnh nhân béo phì bệnh nặng có thể cung cấp cho thiết kế các liệu pháp dinh dưỡng chuyên biệt trong tương lai [68]. Cho đến lúc đó, chúng tôi hỗ trợ sử dụng cách tiếp cận thực dụng như được đề xuất trong hướng dẫn của ESPEN [64].

Dược trị liệu

Béo phì có thể ảnh hưởng đến dược động học (mối quan hệ giữa liều thuốc và nồng độ trong cơ thể) cũng như dược lực học (tác dụng dược lý do nồng độ thuốc). Điều này có ý nghĩa quan trọng lớn vì hầu hết các loại thuốc đều gợi ra mối quan hệ  nồng độ - hiệu quả và chế độ dùng thuốc được phát triển mà không xem xét các tác dụng sinh lý bệnh học của tình trạng bệnh nặng hoặc béo phì trên dược động học.

Tiên đoán sự cần thiết phải điều chỉnh liều dựa trên sự hiểu biết về hóa lý của thuốc (ưa nước hoặc ái mỡ) và tác dụng trên đối tượng béo phì, hoặc bệnh nặng, có thể có trong việc thay đổi dược động học và nhu cầu về liều dùng. Thuốc ưa nước chủ yếu phân phối vào các vị trí chứa nước trong cơ thể (ví dụ, dịch kẽ, cơ), trong khi thuốc ái mỡ có nhiều khả năng phân phối nội bào và vào mô mỡ. Khi dược động học thay đổi dẫn đến tăng thể tích phân phối (Vd), điều này có thể dẫn đến một yêu cầu về liều lớn hơn, trong khi những thay đổi về độ thanh thải thuốc có thể yêu cầu tần suất dùng thuốc khác nhau.

Các thay đổi dược động học liên quan đến béo phì

Trọng lượng cơ thể tăng lên liên quan đến béo phì có khả năng ảnh hưởng đến Vd của tất cả các loại thuốc [69]. Thuốc ưa nước sẽ có một sự gia tăng nhỏ trong Vd do tăng thể tích máu và tăng khối lượng cơ nạc. Thuốc ái mỡ có nhiều khả năng phân phối vào khối lượng mô mỡ tăng lên, sẽ làm tăng Vd của chúng. Đối với các thuốc có liều lượng dựa trên trọng lượng, việc chọn số liệu cân nặng phù hợp nhất có thể khó khăn. Hầu như luôn luôn là một mô tả trọng lượng cơ thể nạc, bao gồm cả trọng lượng cơ thể được điều chỉnh, có khả năng phù hợp hơn so với trọng lượng cơ thể lý tưởng hoặc trọng lượng cơ thể thực tế cho cả thuốc ưa nước và thuốc ưa nước [70]. Rất hiếm khi cần một trọng lượng > 100 kg. Điều quan trọng cần lưu ý là tầm quan trọng của bệnh đi kèm có thể xuất hiện ở những bệnh nhân béo phì kéo dài (ví dụ, bệnh mạch máu ngoại biên, bệnh thận mãn tính, bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu), vì những điều này cũng có thể ảnh hưởng đến dược động học.

Bảng 3 Tóm tắt các hướng dẫn của ESPEN và ASPEN để điều chỉnh liệu pháp dinh dưỡng ở bệnh nhân béo phì bị bệnh nặng

Tiêu thụ năng lượng nghỉ ngơi REE, trọng lượng cơ thể của BW ^aBW được điều chỉnh = BW lý tưởng + 20 - 25% khác biệt giữa BW thực tế và lý tưởng (BW thực tế - BW lý tưởng) ^bBW lý tưởng: dành cho nam: 0,9 × (chiều cao tính bằng cm - 100); đối với nữ: 0,9 × (chiều cao tính bằng cm - 06) được đề xuất trong hướng dẫn của ESPEN, không có đề xuất cụ thể nào để tính toán BW lý tưởng trong hướng dẫn của ASPEN ^cKhông có sự khác biệt trong các mục tiêu hướng dẫn bất kể áp dụng cho người có cân nặng bình thường hay người béo phì ^dMức cao hơn của các mục tiêu năng lượng được đề xuất tính bằng kcal / BW / ngày được lấy làm cơ sở cho các tính toán

Các thay đổi dược động học gây do bệnh nặng 

Có nhiều nghiên cứu nhỏ mô tả các bệnh cảnh và thuốc mà trong đó bệnh nặng có thể ảnh hưởng đến dược động học [71]. Về cơ bản, đối với các loại thuốc thải qua thận và ưa nước (Vd thấp), tác dụng thay đổi từ độ thanh thải thuốc rất cao (tăng thanh thải thận) dẫn đến tác dụng khó dự đoán khi thanh thải thuốc cùng với sự hiện diện của liệu pháp thay thế thận và oxy hóa màng ngoài cơ thể. Hạ albumin máu có thể ảnh hưởng đến độ thanh thải thuốc đối với một số loại thuốc có liên kết protein cao (ví dụ: ceftriaxone, phenytoin) cũng như Vd của thuốc ưa nước. Tuy nhiên, vấn đề Vd thuốc ưa nước sẽ bị ảnh hưởng nhiều hơn bởi hồi sức dịch thể tích cao.

Tóm lại, mức độ của bất kỳ dược động học thay đổi ở bệnh nhân béo phì bệnh nặng thường được thúc đẩy bởi sự hiện diện của tình trạng nguy cấp của bệnh, với béo phì bản thân là một yếu tố góp phần ít hơn. Do tính đa dạng của các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ thuốc, cách tiếp cận "một kích cỡ phù hợp cho tất cả" là không hợp lý, và khuyến cáo nên sử dụng tối đa việc theo dõi thuốc điều trị.

Diagnostic and logistic challenges

Tĩnh mạch ngoại biên thường ít được đặt ở bệnh nhân béo phì. Ngoài ra, do không có các mốc giải phẫu, việc thiết lập một đường vào tĩnh mạch trung tâm có thể đặc biệt khó khăn. Hướng dẫn siêu âm nên là tiêu chuẩn chăm sóc. Không bất ngờ, một đường truyền đặt ở đùi đã được chứng minh là làm tăng nguy cơ nhiễm trùng trong dân số này [72]. Các thăm dò chẩn đoán thường mang lại chất lượng hình ảnh kém do sự xâm nhập hạn chế của máy X-quang cầm tay và sóng siêu âm. Ngoài ra, vận chuyển bệnh nhân đến khoa X quang có thể là một thách thức. CT và MRI bị giới hạn bởi đường kính khẩu độ của thiết bị và giới hạn trọng lượng bảng. Ngoài ra, chúng đòi hỏi một tư thế nằm ngửa, có thể gây khó khăn cho hô hấp.

Bệnh béo phì ảnh hưởng đến khối lượng công việc điều dưỡng và sử dụng nguồn lực. Thật vậy, chăm sóc người béo phì sẽ thường xuyên cần thêm nhân viên (một số thậm chí đề nghị các đội chuyên dụng), đào tạo nhân viên và thiết bị chuyên dụng bền bỉ (giường, nệm, thiết bị chuyển, thang máy, ghế, đi bộ) để chăm sóc an toàn cho cả bệnh nhân và nhân viên . Mặc dù có thiết bị chuyên dụng, việc vận động sớm ICU và phục hồi sau ICU cho bệnh nhân béo phì vẫn còn nhiều thách thức.

Phương diện tâm lý

Nhân viên y tế không miễn nhiễm sự kỳ thị của xã hội về béo phì, với thái độ và định kiến tiêu cực đối với bệnh nhân béo phì. Những người sống với béo phì thường được coi là yếu đuối, không có động lực, không tuân thủ, cẩu thả và chịu trách nhiệm cho trọng lượng vượt quá của họ. Trong ICU, các y tá cung cấp dịch vụ chăm sóc về thể chất và cảm xúc cho những bệnh nhân có nhu cầu phức tạp này. Một nghiên cứu định tính giữa các y tá ICU cho thấy cảm giác ghê tởm, chán ghét, tức giận, thất vọng, đổ lỗi, khó chịu và sợ hãi mặc dù ý định cung cấp cho bệnh nhân béo phì mức độ chăm sóc tương đương với bệnh nhân cân nặng bình thường [73]. Những thái độ tiêu cực này tác động đến bệnh nhân béo phì cả về thể chất và tâm lý với cảm giác bối rối, phân biệt đối xử và đau khổ [74]. Cung cấp cho các y tá các thiết bị và cơ sở hạ tầng phù hợp để giảm bớt gánh nặng về chăm sóc bệnh nhân béo phì, tăng nhận thức về tác động của thái độ và giáo dục cụ thể, có thể giúp cải thiện một cách có hệ thống kinh nghiệm chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân béo phì [74].

Kết luận

Béo phì có liên quan đến các rủi ro sức khỏe quan trọng. Nó ảnh hưởng đến một phần năm bệnh nhân ICU. Mặc dù béo phì vừa phải có thể làm giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân ICU một cách nghịch lý, nhưng gia tăng mô mỡ có tác động đến một số hệ thống cơ quan, làm tăng tỷ lệ mắc bệnh và đòi hỏi quản lý ICU thích nghi, được tóm tắt trong Hình. 1.

Author details

¹Division of Cellular and Molecular Medicine, Clinical Department and Laboratory of Intensive Care Medicine, KU Leuven University, Herestraat 49, 3000 Leuven, Belgium.

²Anesthesia and Critical Care Department (DAR‑B),  Saint Eloi, University of Montpellier, Research Unit: PhyMedExp, INSERM U‑1046, CNRS, 34295 Montpellier Cedex 5, France.

³Department of Medicine and Radiology, Melbourne Medical School, Royal Melbourne Hospital, The University of Melbourne, Parkville, VIC, Australia.

⁴Department of Medicine (Royal Melbourne Hospital), University of Melbourne, Parkville, VIC, Australia.

⁵Klinik für Innere Medizin III, Abteilung für Nephrologie, Allgemeines Krankenhaus Wien, Währinger Gürtel 18‑20, 1090 Vienna, Austria.

⁶Department of Intensive  Care Medicine (710), Radboud University Medical Centre, Geert Grooteplein Zuid 10, P.O. Box 9101, 6500 HB Nijmegen, The Netherlands. ⁷ Department of Surgical Sciences and Integrated Diagnostics, University of Genoa, Genoa, Italy. ⁸ Anesthesia and Intensive Care, San Martino Policlinico Hospital, IRCCS for Oncology and Neurosciences, Genoa, Genoa, Italy. ⁹ Radboud Center for Infectious Diseases, Nijmegen, The Netherlands.

¹⁰Department of Intensive Care Medicine, Lucerne Cantonal Hospital, Lucerne, Switzerland.

¹¹Department of Anaesthesiology and Intensive Care, University of Tartu, Tartu, Estonia.

¹²University of Queensland Centre for Clinical Research, Faculty of Medicine, University of Queensland, Herston, Australia.

¹³Centre for Translational Anti‑infective Pharmacodynamics, School of Pharmacy, The University of Queensland, Woolloongabba, Australia.

¹⁴Pharmacy Department, Royal Brisbane and Women’s Hospital, Brisbane, Australia.

¹⁵Departments of Intensive Care Medicine, Royal Brisbane and Women’s Hospital, Brisbane, Australia.

¹⁶Department of Anesthesiology and Intensive Care, Uniklinikum Jena, Jena, Germany. 

Compliance with ethical standards Conflicts of interest

Dr. Jaber reports receiving consulting fees from Drager, Fisher & Paykel and Xenios. P. Pickkers reports receiving travel reimbursements and consulting fees from AM‑Pharma, Baxter, Adrenomed and EBI. J. Roberts has received grant funding from, or has consulted for, MSD, Cardeas Pharma, Accelerate Diagnostics, Pfizer, Astellas, Bayer and Biomerieux. A. Reintam‑Blaser received consulting and speaker fees from Fresenius Kabi and Nestlé and a research grant (to University of Tartu, Estonia) from Fresenius Kabi. No potential conflict of interest was reported for other authors.

Ethical approval

An approval by an ethics committee was not applicable.

Publisher’s Note

Springer Nature remains neutral with regard to jurisdictional claims in published maps and institutional affiliations.

Received: 17 January 2019   Accepted: 5 March 2019

References

Batsis JA, Villareal DT (2018) Sarcopenic obesity in older adults: aetiology, epidemiology and treatment strategies. Nat Rev Endocrinol 14:513–537

Piche ME, Poirier P, Lemieux I, Despres JP (2018) Overview of epidemiology and contribution of obesity and body fat distribution to cardiovascular disease: an update. Prog Cardiovasc Dis 61:103–113

Neeland IJ, Poirier P, Despres JP (2018) Cardiovascular and metabolic heterogeneity of obesity: clinical challenges and implications for management. Circulation 137:1391–1406

Sakr Y, Alhussami I, Nanchal R, Wunderink RG, Pellis T, Wittebole X, MartinLoeches I, Francois B, Leone M, Vincent JL (2015) Being overweight is associated with greater survival in ICU patients: results from the intensive care over nations audit. Crit Care Med 43:2623– 2632

De Jong A, Verzilli D, Sebbane M, Monnin M, Belafia F, Cisse M, Conseil M, Carr J, Jung B, Chanques G, Molinari N, Jaber S (2018) Medical versus surgical ICU obese patient outcome: a propensity‑matched analysis to resolve clinical trial controversies. Crit Care Med 46:e294– e301

Rosvall BR, Forgie K, MacLeod JB, Yip AM, Aguiar C, Lutchmedial S, Brown C, Forgie R, Legare JF, Hassan A (2017) Impact of obesity on intensive care unit resource utilization after cardiac operations. Ann Thorac Surg 104:2009–2015

Heymsfield SB, Wadden TA (2017) Mechanisms, pathophysiology, and management of obesity. N Engl J Med 376:254–266

Sharma A, Lavie CJ, Borer JS, Vallakati A, Goel S, Lopez‑Jimenez F, ArbabZadeh A, Mukherjee D, Lazar JM (2015) Meta‑analysis of the relation of body mass index to all‑cause and cardiovascular mortality and hospitalization in patients with chronic heart failure. Am J Cardiol 115:1428–1434  9.  Romero‑Corral A, Montori VM, Somers VK, Korinek J, Thomas RJ, Allison TG, Mookadam F, Lopez‑Jimenez F (2006) Association of bodyweight with total mortality and with cardiovascular events in coronary artery disease: a systematic review of cohort studies. Lancet 368:666–678

Naderi N, Kleine CE, Park C, Hsiung JT, Soohoo M, Tantisattamo E, Streja E, Kalantar‑Zadeh K, Moradi H (2018) Obesity paradox in advanced kidney disease: from bedside to the bench. Prog Cardiovasc Dis 61:168–181

Nie W, Zhang Y, Jee SH, Jung KJ, Li B, Xiu Q (2014) Obesity survival paradox in pneumonia: a meta‑analysis. BMC Med 12:61

Pepper DJ, Sun J, Welsh J, Cui X, Suffredini AF, Eichacker PQ (2016) Increased body mass index and adjusted mortality in ICU patients with sepsis or septic shock: a systematic review and meta‑analysis. Crit Care 20:181

Ni YN, Luo J, Yu H, Wang YW, Hu YH, Liu D, Liang BM, Liang ZA (2017) Can body mass index predict clinical outcomes for patients with acute lung injury/acute respiratory distress syndrome? A meta‑analysis. Crit Care 21:36

Hogue CW, Stearns JD, Colantuoni E, Robinson KA, Stierer T, Mitter N, Pronovost PJ, Needham DM (2009) The impact of obesity on outcomes after critical illness: a meta‑analysis. Intensive Care Med 35:1152–1170

Wacharasint P, Boyd JH, Russell JA, Walley KR (2013) One size does not fit all in severe infection: obesity alters outcome, susceptibility, treatment, and inflammatory response. Crit Care 17:R122

Marques MB, Langouche L (2013) Endocrine, metabolic, and morphologic alterations of adipose tissue during critical illness. Crit Care Med  41:317–325

Alipoor E, Mohammad Hosseinzadeh F, Hosseinzadeh‑Attar MJ (2018) Adipokines in critical illness: a review of the evidence and knowledge gaps. Biomed Pharmacother 108:1739–1750 18. Fantuzzi G (2005) Adipose tissue, adipokines, and inflammation. J Allergy Clin Immunol 115:911–919 (quiz 920)

Stapleton RD, Dixon AE, Parsons PE, Ware LB, Suratt BT (2010) The association between BMI and plasma cytokine levels in patients with acute lung injury. Chest 138:568–577

Murch O, Collin M, Hinds CJ, Thiemermann C (2007) Lipoproteins in inflammation and sepsis. I. Basic science. Intensive Care Med 33:13–24

Pepin JL, Timsit JF, Tamisier R, Borel JC, Levy P, Jaber S (2016) Prevention and care of respiratory failure in obese patients. Lancet Respir Med 4:407–418

De Jong A, Chanques G, Jaber S (2017) Mechanical ventilation in obese ICU patients: from intubation to extubation. Crit Care 21:63

Bazurro S, Ball L, Pelosi P (2018) Perioperative management of obese patient. Curr Opin Crit Care 24:560–567

Mullen JT, Moorman DW, Davenport DL (2009) The obesity paradox: body mass index and outcomes in patients undergoing nonbariatric general surgery. Ann Surg 250:166–172

Zhi G, Xin W, Ying W, Guohong X, Shuying L (2016) “Obesity paradox” in acute respiratory distress syndrome: a systematic review and meta‑analysis. PLoS One 11:e0163677

Ball L, Serpa Neto A, Pelosi P (2017) Obesity and survival in critically ill patients with acute respiratory distress syndrome: a paradox within the paradox. Crit Care 21:114

De Jong A, Molinari N, Pouzeratte Y, Verzilli D, Chanques G, Jung B, Futier E, Perrigault PF, Colson P, Capdevila X, Jaber S (2015) Difficult intubation in obese patients: incidence, risk factors, and complications in the operating theatre and in intensive care units. Br J Anaesth 114:297–306

Delay JM, Sebbane M, Jung B, Nocca D, Verzilli D, Pouzeratte Y, Kamel ME, Fabre JM, Eledjam JJ, Jaber S (2008) The effectiveness of noninvasive positive pressure ventilation to enhance preoxygenation in morbidly obese patients: a randomized controlled study. Anesth Analg 107:1707–1713

Jaber S, Monnin M, Girard M, Conseil M, Cisse M, Carr J, Mahul M, Delay JM, Belafia F, Chanques G, Molinari N, De Jong A (2016) Apnoeic oxygenation via high‑flow nasal cannula oxygen combined with non‑invasive ventilation preoxygenation for intubation in hypoxaemic patients in the intensive care unit: the single‑centre, blinded, randomised controlled OPTINIV trial. Intensive Care Med 42:1877–1887

Pelosi P, Croci M, Ravagnan I, Cerisara M, Vicardi P, Lissoni A, Gattinoni L (1997) Respiratory system mechanics in sedated, paralyzed, morbidly obese patients. J Appl Physiol 82:811–818

Pirrone M, Fisher D, Chipman D, Imber DA, Corona J, Mietto C, Kacmarek RM, Berra L (2016) Recruitment maneuvers and positive end‑expiratory pressure titration in morbidly obese ICU patients. Crit Care Med 44:300–307

Pereira SM, Tucci MR, Morais CCA, Simoes CM, Tonelotto BFF, Pompeo MS, Kay FU, Pelosi P, Vieira JE, Amato MBP (2018) Individual positive end‑expiratory pressure settings optimize intraoperative mechanical ventilation and reduce postoperative atelectasis. Anesthesiology 129:1070–1081

Futier E, Constantin JM, Pelosi P, Chanques G, Massone A, Petit A, Kwiatkowski F, Bazin JE, Jaber S (2011) Noninvasive ventilation and alveolar recruitment maneuver improve respiratory function during and after intubation of morbidly obese patients: a randomized controlled study. Anesthesiology 114:1354–1363

Ball L, Hemmes SNT, Serpa Neto A, Bluth T, Canet J, Hiesmayr M, Hollmann MW, Mills GH, Vidal Melo MF, Putensen C, Schmid W, Severgnini P, Wrigge H, Gama de Abreu M, Schultz MJ, Pelosi P (2018) Intraoperative ventilation settings and their associations with postoperative pulmonary complications in obese patients. Br J Anaesth 121:899–908

Jaber S, Bellani G, Blanch L, Demoule A, Esteban A, Gattinoni L, Guérin C, Hill N, Laffey JG, Maggiore SM, Mancebo J, Mayo PH, Mosier JM, Navalesi P, Quintel M, Vincent JL, Marini JJ (2017) The intensive care medicine research agenda for airways, invasive and noninvasive mechanical ventilation. Intensive Care Med 43:1352–1365

Bime C, Fiero M, Lu Z, Oren E, Berry CE, Parthasarathy S, Garcia JGN (2017) High positive end‑expiratory pressure is associated with improved survival in obese patients with acute respiratory distress syndrome. Am J Med 130:207–213

De Jong A, Cossic J, Verzilli D, Monet C, Carr J, Conseil M, Monnin M, Cisse M, Belafia F, Molinari N, Chanques G, Jaber S (2018) Impact of the driving pressure on mortality in obese and non‑obese ARDS patients: a retrospective study of 362 cases. Intensive Care Med 44:1106–1114

Fumagalli J, Berra L, Zhang C, Pirrone M, Santiago RRS, Gomes S, Magni F, Dos Santos GAB, Bennett D, Torsani V, Fisher D, Morais C, Amato MBP, Kacmarek RM (2017) Transpulmonary pressure describes lung morphology during decremental positive end‑expiratory pressure trials in obesity. Crit Care Med 45:1374–1381

De Jong A, Molinari N, Sebbane M, Prades A, Futier E, Jung B, Chanques G, Jaber S (2013) Feasibility and effectiveness of prone position in morbidly obese patients with ARDS: a case– control clinical study. Chest 143:1554–1561

Kon ZN, Dahi S, Evans CF, Byrnes KA, Bittle GJ, Wehman B, Rector RP, McCormick BM, Herr DL, Sanchez PG, Pham SM, Griffith BP (2015) Class III obesity is not a contraindication to venovenous extracorporeal membrane oxygenation support. Ann Thorac Surg 100:1855– 1860

Corley A, Bull T, Spooner AJ, Barnett AG, Fraser JF (2015) Direct extubation onto high‑flow nasal cannulae post‑cardiac surgery versus standard treatment in patients with a BMI Intensive Care Med 41:887–894 ≥ 30: a randomised controlled trial. 

Carrillo A, Ferrer M, Gonzalez‑Diaz G, Lopez‑Martinez A, Llamas N, Alcazar M, Capilla L, Torres A (2012) Noninvasive ventilation in acute hypercapnic respiratory failure caused by obesity hypoventilation syndrome and chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 186:1279–1285

Stephan F, Berard L, Rezaiguia‑Delclaux S, Amaru P (2017) High‑flow nasal cannula therapy versus intermittent noninvasive ventilation in obese subjects after cardiothoracic surgery. Respir Care 62:1193–1202

Bur A, Hirschl MM, Herkner H, Oschatz E, Kofler J, Woisetschlager C, Laggner AN (2000) Accuracy of oscillometric blood pressure measurement according to the relation between cuff size and upper‑arm circumference in critically ill patients. Crit Care Med 28:371–376

Tejedor A, Rivas E, Rios J, Arismendi E, Martinez‑Palli G, Delgado S, Balust J (2015) Accuracy of Vigileo/Flotrac monitoring system in morbidly obese patients. J Crit Care 30:562–566

Nelson J, Billeter AT, Seifert B, Neuhaus V, Trentz O, Hofer CK, Turina M (2012) Obese trauma patients are at increased risk of early hypovolemic shock: a retrospective cohort analysis of 1,084 severely injured patients. Crit Care 16:R77

Adams C, Tucker C, Allen B, McRae A, Balazh J, Horst S, Johnson D, Ferreira J (2017) Disparities in hemodynamic resuscitation of the obese critically ill septic shock patient. J Crit Care 37:219–223

Winfield RD, Delano MJ, Dixon DJ, Schierding WS, Cendan JC, Lottenberg L, Lopez MC, Baker HV, Cobb JP, Moldawer LL, Maier RV, Cuschieri J (2010) Differences in outcome between obese and nonobese patients following severe blunt trauma are not consistent with an early inflammatory genomic response. Crit Care Med 38:51–58

Taylor SP, Karvetski CH, Templin MA, Heffner AC, Taylor BT (2018) Initial fluid resuscitation following adjusted body weight dosing is associated with improved mortality in obese patients with suspected septic shock. J Crit Care 43:7–12

Radosevich JJ, Patanwala AE, Erstad BL (2016) Norepinephrine dosing in obese and nonobese patients with septic shock. Am J Crit Care 25:27–32

Lu JL, Molnar MZ, Naseer A, Mikkelsen MK, Kalantar‑Zadeh K, Kovesdy CP (2015) Association of age and BMI with kidney function and mortality: a cohort study. Lancet Diabetes Endocrinol 3:704–714

Kovesdy CP, Furth SL, Zoccali C (2017) Obesity and kidney disease: hidden consequences of the epidemic. Kidney Dis (Basel) 3:33–41

Druml W, Metnitz B, Schaden E, Bauer P, Metnitz PG (2010) Impact of body mass on incidence and prognosis of acute kidney injury requiring renal replacement therapy. Intensive Care Med 36:1221–1228

Danziger J, Chen KP, Lee J, Feng M, Mark RG, Celi LA, Mukamal KJ (2016) Obesity, acute kidney injury, and mortality in critical illness. Crit Care Med 44:328–334

McGuire TR, Brusnahan SK, Bilek LD, Jackson JD, Kessinger MA, Berger AM, Garvin KL, O’Kane BJ, Tuljapurkar SR, Sharp JG (2011) Inflammation associated with obesity: relationship with blood and bone marrow endothelial cells. Obesity (Silver Spring) 19:2130– 2136

Serrano PE, Khuder SA, Fath JJ (2010) Obesity as a risk factor for nosocomial infections in trauma patients. J Am Coll Surg 211:61–67

Sheridan PA, Paich HA, Handy J, Karlsson EA, Hudgens MG, Sammon AB, Holland LA, Weir S, Noah TL, Beck MA (2012) Obesity is associated with impaired immune response to influenza vaccination in humans. Int J Obes (Lond) 36:1072–1077

Fezeu L, Julia C, Henegar A, Bitu J, Hu FB, Grobbee DE, Kengne AP, Hercberg S, Czernichow S (2011) Obesity is associated with higher risk of intensive care unit admission and death in influenza A (H1N1) patients: a systematic review and meta‑analysis. Obes Rev 12:653–659

Green WD, Beck MA (2017) Obesity altered T cell metabolism and the response to infection. Curr Opin Immunol 46:1–7

Cascio V, Hon M, Haramati LB, Gour A, Spiegler P, Bhalla S, Katz DS (2018) Imaging of suspected pulmonary embolism and deep venous thrombosis in obese patients. Br J Radiol 91:20170956

Venclauskas L, Maleckas A, Arcelus JI (2018) European guidelines on perioperative venous thromboembolism prophylaxis: surgery in the obese patient. Eur J Anaesthesiol 35:147–153

Ji Y, Cheng B, Xu Z, Ye H, Lu W, Luo X, Fu S, Fang X (2018) Impact of sarcopenic obesity on 30‑day mortality in critically ill patients with intraabdominal sepsis. J Crit Care 46:50–54

McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, Warren MM, Johnson DR, Braunschweig C, McCarthy MS, Davanos E, Rice TW, Cresci GA, Gervasio JM, Sacks GS, Roberts PR, Compher C (2016) Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: society of critical care medicine (SCCM) and American Society for  Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enteral Nutr 40:159–211

Singer P, Blaser AR, Berger MM, Alhazzani W, Calder PC, Casaer MP, Hiesmayr M, Mayer K, Montejo JC, Pichard C, Preiser JC, van Zanten ARH, Oczkowski S, Szczeklik W, Bischoff SC (2019) ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr 38:48–79

Reintam Blaser A, Starkopf J, Alhazzani W, Berger MM, Casaer MP, Deane AM, Fruhwald S, Hiesmayr M, Ichai C, Jakob SM, Loudet CI, Malbrain ML, Montejo Gonzalez JC, Paugam‑Burtz C, Poeze M, Preiser JC, Singer P, van Zanten AR, De Waele J, Wendon J, Wernerman J, Whitehouse T, Wilmer A, Oudemans‑van Straaten HM (2017) Early enteral nutrition in critically ill patients: ESICM clinical practice guidelines. Intensive Care Med 43:380–398

Goossens C, Vander Perre S, Van den Berghe G, Langouche L (2017) Proliferation and differentiation of adipose tissue in prolonged lean and obese critically ill patients. Intensive Care Med Exp 5:16

Dickerson RN, Medling TL, Smith AC, Maish GO 3rd, Croce MA, Minard G, Brown RO (2013) Hypocaloric, high‑protein nutrition therapy in older vs younger critically ill patients with obesity. JPEN J Parenter Enteral Nutr 37:342–351

Arabi YM, Casaer MP, Chapman M, Heyland DK, Ichai C, Marik PE, Martindale RG, McClave SA, Preiser JC, Reignier J, Rice TW, Van den Berghe G, van Zanten ARH, Weijs PJM (2017) The intensive care medicine research agenda in nutrition and metabolism. Intensive Care Med 43:1239–1256

Cho S‑J, Yoon I‑S, Kim DD (2013) Obesity‑relaed physiological changes and their pharmacokinetic consequences. J Pharmaceut Investig 43:161–169

Pai MP (2012) Drug dosing based on weight and body surface area: mathematical assumptions and limitations in obese adults. Pharmacotherapy 32:856–868

Roberts JA, Abdul‑Aziz MH, Lipman J, Mouton JW, Vinks AA, Felton TW, Hope WW, Farkas A, Neely MN, Schentag JJ, Drusano G, Frey OR, Theuretzbacher U, Kuti JL (2014) Individualised antibiotic dosing for patients who are critically ill: challenges and potential solutions. Lancet Infect Dis 14:498–509

Parienti JJ, Thirion M, Megarbane B, Souweine B, Ouchikhe A, Polito A, Forel JM, Marque S, Misset B, Airapetian N, Daurel C, Mira JP, Ramakers M, du Cheyron D, Le Coutour X, Daubin C, Charbonneau P (2008) Femoral vs jugular venous catheterization and risk of nosocomial events in adults requiring acute renal replacement therapy: a randomized controlled trial. JAMA 299:2413–2422

Shea JM, Gagnon M (2015) Working with patients living with obesity in the intensive care unit: a study of nurses’ experiences. ANS Adv Nurs Sci 38:E17–E37

Hales C, de Vries K, Coombs M (2016) Managing social awkwardness when caring for morbidly obese patients in intensive care: a focused ethnography. Int J Nurs Stud 58:82–89