Bài giảng Quy trình thông khí nhân tạo trong hội chứng suy hô hấp tiến triển (ARDS)

Bài giảng Quy trình thông khí nhân tạo trong hội chứng suy hô hấp tiến triển (ARDS)

ĐỊNH NGHĨA/ĐẠI CƯƠNG

Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (Acute Respiratory Ditress Syndrome - ARDS) là một hội chứng thường gặp trong các khoa hồi sức cấp cứu, diễn biến nặng và tỷ lệ tử vong cao. Ban đầu thông khí nhân tạo trong ARDS sử dụng Vt cao, tuy nhiên chiến lược thông khí bảo vệ phổi  (Vt thấp) ra đời đã chứng minh giảm được tỷ lệ tử vong so với thông khí nhân tạo truyền thống. Từ đó đến nay chiến lược thông khí nhân tạo sử dụng Vt thấp theo ARDS netwwork được ưu tiên lựa chọn trong điều trị BN ARDS

CHỈ ĐỊNH

Tổn thương phổi cấp

Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển 

CHỐNG CHỈ ĐỊNH:

Không có chống chỉ định tuyệt đối. Cân nhắc ở bệnh nhân tràn khí màng phổi.

CHUẨN BỊ

Nhân viên y tế:

Bác sỹ và điều dưỡng chuyên khoa Hồi sức cấp cứu hoặc đã được đào tạo về thở máy.

Phương tiện: 

Máy thở có phương thức thở VCV, PCV và có bộ phận trigger, đã được khử khuẩn.

Dụng cụ tiêu hao: bộ đường dẫn khí máy thở bằng chất dẻo (dây máy thở) vô khuẩn, ống thông hút đờm thông thường (dùng 1 lần), ống thông hút đờm kín (thay hàng ngày).

Hệ thống oxy (oxy tường hoặc bình oxy có van giảm áp).

Hệ thống khí nén (hoặc máy nén khí, dùng cho các máy thở  vận hành bằng khí nén)

Hệ thống hút (hoặc máy hút).

Máy theo dõi liên tục: điện tim, mạch, huyết áp, SpO₂.

Máy xét nghiệm khí máu

Máy chụp Xquang tại giường

Bóng ambu kèm theo mặt nạ, bộ dụng cụ thở oxy (oxymeter, bình làm ẩm oxy, ống dẫn oxy, gọng kính oxy, mặt nạ oxy)

Bộ mở màng phổi cấp cứu, hệ thống hút khí áp lực thấp, bộ cấp cứu ngừng tuần hoàn.

Chuẩn bị máy thở:

Lắp đường dẫn khí vào máy.

Cho nước cất vào bình làm ẩm đến đúng mức nước quy định.

Cắm điện, nối các đường oxy, khí nén (nếu máy dùng khí nén) vào máy thở.

Bật máy, tiến hành test máy theo hướng dẫn sử dụng máy thở.

Bệnh nhân:

Giải thích cho bệnh nhân (nếu bệnh nhân còn tỉnh táo) và gia đình/người đại diện hợp pháp của bệnh nhân về sự cần thiết và các nguy cơ của thở máy. Bệnh nhân/đại diện của bệnh nhân ký cam kết thực hiện kỹ thuật.

Làm xét nghiệm khí trong máu. Đo huyết áp, lấy mạch, nhịp thở, SpO₂. Đặt máy theo dõi liên tục.

Cân bệnh  nhân, đo chiều cao, tính cân nặng lý tưởng. Sử dụng cân nặng lý tưởng nếu BMI >18. Sử dụng cân thật của BN nếu BMI < 18.

Tiến hành đặt ống nội khí quản nếu bệnh nhân chưa được đặt ống nội khí quản hoặc chưa có canun mở khí quản (xem: Quy trình kỹ thuật đặt ống nội khí quản).

Bóp bóng có oxy qua ống nội khí quản trong khi chuẩn bị máy thở.

Hồ sơ bệnh án:

Ghi chép đầy đủ các thông số cần theo dõi. Kiểm tra lại kết quả các xét nghiệm.

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Cài đặt ban đầu: 

Thở VCV

Vt 8ml/kg 

FiO₂ 100% trong giờ đầu

PEEP điều chỉnh theo bảng

Tần số < 35 l/ph

Thở PCV

PC 30-32 cmH₂O

FiO₂ 100% trong giờ đầu

PEEP điều chỉnh theo bảng

Cách 1: tăng FiO2 nhanh hơn tăng PEEP
FiO2	0,3	0,4	0,4	0,5	0,5	0,6	0,7	0,7	0,7	0,8	0,9	0,9	0,9	1
PEEP	5	5	8	8	10	10	10	12	14	14	14	16	16	16

 

Cách 2: tăng PEEP nhanh hơn tăng FiO2
FiO2	0.3	0.3	0.3	0.3	0.3	0.4	0.4	0.5	0.6	0.7	0.8	0.9	1.0	1.0
PEEP	5	8	10	12	14	14	16	16	18	20	22	22	22	24

Đặt các mức giới hạn báo động

Đặt các giới hạn báo động, mức đặt tùy theo tình trạng bệnh lý cụ thể của mỗi bệnh nhân.

Tiến hành cho bệnh nhân thở máy

Nối máy thở với bệnh nhân.

Theo dõi SpO₂, đo áp lực đỉnh, áp lực cao nguyên đường thở sau 15 phút thở máy. Làm xét nghiệm khí trong máu sau 30 phút đến 60 phút thở máy.

Cho thuốc an thần truyền tĩnh mạch liên tục, duy trì liều thuốc để bệnh nhân thở hoàn toàn theo máy. 

Điều chỉnh thông số máy thở (theo mục tiêu)

PaO₂ 55-80mmHg hoặc SpO₂ 88-95%

P-Plateau <30cm H₂O

Nếu P-plateau >30 giảm mỗi lần Vt 1ml/kg (thấp nhất 4ml/kg)

Nếu P-plateau <25, Vt <6ml/kg, tăng mỗi lần  Vt 1ml/kg (tối đa 8ml/kg)

pH 7,25-7,45

Nếu pH 7,15-7,25 tăng tần số duy trì pH>7,25 hoặc PaCO₂ <25mmHg (tối đa 35l/ph)

Nếu tần số =35 mà pH <7,15 tăng mối lần Vt 1ml/kg, cho  thêm NaHCO₃

Nếu pH > 7,45 giảm tần số hoặc Vt mỗi lần 1ml/kg

I/E = 1/1 đến 1/3

Chú ý: có thể dùng công thức sau để điều chỉnh pCO₂ qua MV (thông khí phút)

MV_C = MV.PaCO₂/PaCO_2C

MVc, PaCO₂c:  là thông khí phút, PaCO₂ mong muốn

MV, PaCO₂ : là thông khí phút, PaCO₂ hiện tại của bệnh nhân

THEO DÕI

Hoạt động của máy thở, các áp lực đường thở, báo động.

Tình trạng chống máy. Nếu bệnh nhân chống máy liên tục, không tìm thấy nguyên nhân cụ thể để giải quyết (tắc đờm, xẹp phổi, tràn khí màng phổi, co thắt phế quản,…) cần cân nhắc chuyển sang thông khí điều khiển.

Mạch, huyết áp, điện tim (trên máy theo dõi), SpO₂: thường xuyên.

Xét nghiệm khí trong máu: làm định kỳ (12 – 24 giờ/lần) tùy theo tình trạng bệnh nhân, làm cấp  cứu khi có diễn biến bất thường.

X quang phổi: chụp 1 – 2 ngày/lần, chụp cấp cứu khi có diễn biến bất thường.

TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Tụt huyết áp: 

Theo dõi huyết áp.

Xử trí khi có tụt huyết áp: truyền dịch, dùng vận mạch nếu cần.

Chấn thương áp lực (tràn khí màng phổi):

Biểu hiện: bệnh nhân chống máy, áp lực đưởng thở tăng, SpO₂ tụt, tràn khí dưới da, khám phổi có dấu hiệu tràn khí màng phổi 

Xử trí: đặt dẫn lưu màng phổi cấp cứu, hút dẫn lưu liên tục, giảm Vt, giảm PEEP về 0.

Tổn thương phổi do thở máy: 

Dự phòng: đặt Vt thấp (Pplat < 30 cmH₂O).

Nhiễm khuẩn liên quan thở máy:

Cần tuân thủ triệt để các nguyên tắc vô khuẩn bệnh viện để dự phòng. Điều trị kháng sinh sớm và theo nguyên tắc xuống thang khi xuất hiện nhiễm khuẩn. 

Loét/xuất huyết tiêu hóa do stress:

Dự phòng bằng thuốc ức chế bơm proton.