Bài giảng Quy trình nội soi tiêu hóa cầm máu cấp cứu bằng vòng cao su

Bài giảng Quy trình nội soi tiêu hóa cầm máu cấp cứu bằng vòng cao su

ĐẠI CƯƠNG/ĐỊNH NGHĨA

Một kỹ thuật mới điều trị giãn tĩnh mạch thực quản (TMTQ) cho thấy có hiệu quả cao và biến chứng thấp hơn nhiều so với chích xơ: thắt giãn tĩnh mạch bằng vòng cao su.

Biện pháp thắt đã được nghiên cứu rất nhiều và đã được xác định là điều trị hàng đầu trong cả điều trị đang xuất huyết hay dự phòng xuất huyết.

CHỈ ĐỊNH

Xuất huyết tiêu hóa do vỡ  giãn TMTQ

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Đang xuất huyết ồ ạt có biến chứng sốc.

Rối loạn đông máu nặng: tiểu cầu < 50000/mm³, INR > 3, APTTs > 50s. Là chống chỉ định tương đối, cần tiến hành làm thủ thuật và truyền các chế phẩm máu: khối tiểu cầu, huyết tương tươi đông lạnh.

Suy gan giai đoạn cuối.

CHUẨN BỊ

Cán bộ thực hiện quy trình kĩ thuật

01 bác sĩ và 03 điều dưỡng đã được đào tạo can thiệp

Phương tiện

Máy nội soi dạ dày, kênh thủ thuật 2.8mm

Bộ thắt nhiều vòng của Wilson Cook (Six shooter), bao gồm:

Có 1 tay quay nhựa, có 2 nấc chọn để vặn 1 chiều hay hai chiều

1 dây vải dùng để kéo thả vòng

1 mũ chụp có gắn sẳn 6 vòng thắt

1 kim đầu tù để bơm nước

1 ống kéo có móc hai đầu

Nước sạch (có thể để lạnh) 1000ml và nước muối sinh lý để tiến hành rửa dạ dày khi cần thiết.

Bơm 50 ml để tiến hành rửa dạ dày và bộc lộ điểm giãn vỡ.

Khay quả đậu và giấy thấm.

Hệ thống hút để kết nối với máy nội soi dạ dày.

Chuẩn bị bệnh nhân

Bệnh nhân được chuẩn bị dạ dày sạch bằng rửa nước muối sinh lý (NaCl 0,9%) để bộc lộ điểm giãn vỡ.

Đặt đường truyền tĩnh mạch: truyền dịch hoặc hồi sức dịch khi cần.

Giải thích cho bệnh nhân và gia đình, ký cam kết thủ thuật

Chuẩn bị bệnh nhân:

Gây tê vùng hầu họng bằng Xylocain 2%

Tháo răng giả, rút ống mũi dạ dày

Đặt ngáng miệng bảo vệ máy soi

Bệnh nhân nằm nghiêng trái

Hồ sơ bệnh án

Bệnh án chi tiết theo mẫu chung

Các xét nghiêm: đông máu cơ bản, huyết học, chức năng gan và thận.

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Chuẩn bị dụng cụ:

Lắp dụng cụ (đối với Six shooter)

Gắn phần tay quay vào kênh sinh thiết

Đưa catheter kéo vào kênh sinh thiết xuyên qua miếng van màu trắng

Khi catheter nhô ra khỏi đầu ống soi, máng sợi dây kéo vào móc

Kéo catheter ngược trở ra, mang theo sợi dây

Khi sợi dây kéo đã ra khỏi miếng van màu trắng, máng đầu trên dây vào rảnh xoay trên tay quay và quay cho đến khi dây căng. Đồng thời, ở đầu dưới dây, gắn mũ chụp với các vòng cao su chặt vào đầu ống soi.

Giữ tay quay ở vị trí chỉ quay 1 chiều.

Các bước tiến hành

Bước đầu tiên: Tìm điểm thắt vỡ giãn tĩnh mạch thực quản

Quan sát để đếm số cột và tìm vị trí thắt phù hợp.

Không thắt quá thấp, ngay ở tâm vị vì dễ gây tuột vòng, dễ gây hẹp về sau. Và cũng không thắt quá cao vì sẽ làm xuất hiện những chỗ giãn khu trú rất khó kiểm soát sau này.

Tránh  thắt ở chỗ có sẹo xơ, có mô loét vì sẽ không hút hiệu quả. Tránh các chỗ giãn quá nhỏ vì sẽ chỉ thắt được niêm mạc lành chung quanh. 

Khi quyết định thắt nhiều chỗ, nên tiến hành lần lượt theo chiều kim đồng hồ và từ thấp lên cao.

Tiến hành thắt:

Sau khi chọn chỗ thắt, điều khiển máy soi sao cho chỗ định thắt nằm ở vị trí 12h. Nâng cần Up để đưa ống soi gần thẳng góc với búi giãn. Bấm nút hút, búi dãn sẽ lọt vào mũ chụp. 

Khi búi giãn vào rất lớn, sẽ không còn quan sát được rõ mà chỉ thấy một màu đỏ mờ, bắt đầu vặn tay quay để thả vòng thắt.

Thắt nút kế tiếp: Sau khi thắt 1 cột, có thể thắt cột kế tiếp bằng 2 cách:

Hoặc xoay máy để đưa cột kế tiếp vào vị trí 12 giờ và thắt như trước

Hoặc giữ nguyên vị trí máy nhưng không dùng UP mà dùng các hướng khác

THEO DÕI 

Dấu hiệu lâm sàng:

Mạch, huyết áp, SPO₂, nhịp thở, nhiệt độ

Tình trạng ổ bụng: đau bụng, co cứng bụng.

Dấu hiệu phân: màu sắc và số lượng phân

Dấu hiệu cận lâm sàng

Công thức máu

Các xét nghiệm đông máu

XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trào ngược vào phổi: soi hút phế quản.

Không cầm được máu chảy: đặt sonde Blakemore để cầm máu, dùng thuốc giảm áp lực tĩnh mạch cửa (terlipressin)