Bài giảng Quy trình nội soi thực quản-dạ dày-tá tràng gây mê tại đơn vị hồi sức tích cực

Bài giảng Quy trình nội soi thực quản-dạ dày-tá tràng gây mê tại đơn vị hồi sức tích cực

ĐẠI CƯƠNG/ĐỊNH NGHĨA

Nội soi dạ dày – tá tràng  có vai trò quan trọng trong việc phát hiện, điều trị và giảm tỉ lệ phải can thiệp phẫu thuật cũng như tỉ lệ tử vong. Nội soi dạ dày tá tràng là biện pháp gây khó chịu cho bệnh nhân, nên xu hướng sử dụng thuốc tiền mê, gây mê ngày càng được sử dụng nhiều.

Thủ thuật nội soi dạ dày – tá tràng gây mê được tiến hành tại giường với sự trợ giúp của nhiều nhân viên y tế.

CHỈ ĐỊNH

Nội soi dạ dày cấp cứu được chỉ định khi

Chảy máu đường tiêu hóa: nôn ra máu, đi ngoài ra máu.

Chảy máu đường tiêu hóa nặng hoặc liên tục

Chảy máu đường tiêu hóa tái phát

Chảy máu tiêu hóa ở bệnh nhân nằm viện vì bệnh lí khác

Bệnh lí phối hợp khác nặng (giảm khả năng dung nạp với chảy máu tái phát)

Nghi ngờ chảy máu do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản.

Chảy máu qua trực tràng nặng mà không tìm được nguyên nhân tại đại – trực tràng.

Bệnh nhân có suy tuần hoàn cấp nghi do xuất huyết tiêu hóa.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Bệnh nhân từ chối điều trị soi dạ dày hoặc bệnh nhân không hợp tác.

Nghi ngờ thủng đường tiêu hóa trên

Bệnh nhân đang có tình trạng sốc mà chưa được hồi sức

Rối loạn đông máu nặng: tiểu cầu dưới 50000/mm³, INR > 3, APTTs > 50s. Bệnh nhân cần được truyền khối tiểu cầu và huyết tương tươi đông lạnh trước khi tiến hành thủ thuật.

Bệnh nhân không tự bảo vệ được đường thở có nguy cơ sặc phổi.

Bệnh nhân mắc bệnh mạn tính hoặc ung thư giai đoạn cuối.

CHUẨN BỊ

Cán bộ thực hiện quy trình kĩ thuật

01 bác sĩ và 03 điều dưỡng đã được đào tạo

Phương tiện

Dụng cụ

01 ống nội soi can thiệp: Ống nội soi có kênh can thiệp đủ rộng (đường kính 10F ~ 3,7mm), đường hút có thể hút được máu hoặc cục máu đông.

01 màn hình kết nối với hệ thống monitor của máy soi

01 hệ thống bình hút kín

Nước cất sạch 1000ml

Natriclorua 0,9% 1000ml

01 bơm tiêm 50ml để bơm rửa

Các dụng cụ để cầm máu

Bộ vòng cao su

Thuốc tiêm xơ

Adrenalin

Kẹp clip

Máy đốt điện và máy cầm máu bằng Argon

Các dụng cụ cấp cứu: Bóng, mặt nạ, ống nội khí quản, đèn đặt nội khí quản.

Người bệnh

Bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân kí giấy cam kết thủ thuật.

Rửa dạ dày bằng NaCl 0,9% lạnh trước khi soi dạ dày.

Cài đặt thông số máy thở phù hợp: phương thức kiểm soát thể tích hoặc áp lực, với FiO₂ 100%, PEEP 0 cmH₂O. Trong một số trường hợp phải làm giảm áp lực cuff của ống nội khí quản để máy nội soi qua dễ dàng.

Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên cho bệnh nhân

Chuẩn bị bệnh nhân:

Gây tê vùng hầu họng bằng Xylocain 2%

Tháo răng giả, rút ống mũi dạ dày

Đặt ngáng miệng bảo vệ máy soi

Bệnh nhân nằm nghiêng trái

Hồ sơ bệnh án

Bệnh án chi tiết

Có các xét nghiệm: đông máu cơ bản, huyết học và chức năng thận – gan.

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Tiền mê và gây mê:

Bệnh nhân không thở máy: 

Kiểm tra lại các thông số: Mạch, huyết áp, SPO₂, ý thức.

Gây mê bằng Propofol với liều 0,1mg/kg, tiêm tĩnh mạch nhanh, khi bệnh nhân mê bắt đầu tiến hành soi.

Bệnh nhân thở máy:

Kiểm tra  các thông số: Mạch, huyết áp, SPO₂, ý thức.

Kiểm tra các thông số máy thở.

Nếu bệnh nhân đã được gây mê để thở máy thì tiến hành soi luôn. Nếu bệnh nhân còn tỉnh thì bắt đầu gây mê propofol với liều 0,1mg/kg, có thêt tăng liều cao hơn để đạt mục tiêu. 

Tiến hành soi từ thực quản đến tá tràng:

Sử dụng các nút vặn chỉnh để điều khiển vị trí đầu ống soi, sử dụng nút bơm/hút hơi, có thể rửa niêm mạc tại vị trí khó quan sát (kĩ thuật bao gồm 7 bước)

Qua họng

Up đèn soi (cong theo độ cong của miệng và họng) 

Vào khoảng 10 cm, rồi tiếp tục up và đẩy thêm 3cm – Vị trí 13cm 

Down và xoay trái (ngược kim đồng hồ).

Đẩy đèn soi vào thực quản và bảo bệnh nhân nuốt

Qua tâm vị

Xoay trái đèn soi

Vừa đẩy 2cm và vừa up (nhìn thấy các nếp niêm mạc chạy dọc bờ cong lớn)

Vừa đẩy, xoay phải và down  để nhìn thấy các nếp niêm mạc ở vị trí 6h

Xuống môn vị

Động tác xoay phải + đẩy và down bộc lộ Thân vị bờ cong lớn ở vị trí 6h → tiến thẳng vào môn vị 

Qua môn vị

Chỉnh up và down →Đẩy ống soi (môn vị có thể đóng hoặc mở)

Xuống  tá tràng

Xoay phải  đèn đến sinh nếp →Vừa đẩy – vừa up hết cỡ

Làm thẳng D2: Vẫn up, xoay phải và kéo nhẹ.

Ngửa tay và down.

Quan sát hang vị - hành tá tràng

Mặt trước (Trái), Mặt sau (Phải), Bờ cong lớn, BCN dạ dày

Soi ngược

Rút đèn ra tới vành móng ngựa → Up hết cỡ, đẩy và xoay trái

Quan sát mặt dưới tâm vị: lắc nhẹ và rút nhẹ.

Down (quan sát thân vị và bờ cong nhỏ) → hang vị

Trong quá trình soi có thể gặp các loại tổn thương: viêm loét, chảy máu, giãn tĩnh mạch thực quản,…phải quan sát kĩ và đưa ra biện pháp can thiệp để chẩn đoán hoặc xử trí

THEO DÕI

Sau nội soi gây mê phải theo dõi: Mạch, huyết áp, SPO₂, nhịp thở, nhiệt độ

Tình trạng ổ bụng: đau bụng, co cứng bụng.

Các biến chứng do sặc vào phổi: tình trạng đờm, xquang tim phổi, tình trạng oxy hóa máu và thông khí của phổi

XỬ TRÍ TAI BIẾN

Những biến chứng chung: nhiễm trùng, thủng đường tiêu hóa, chảy máu đường tiêu hóa. Xử trí theo từng tình huống cụ thể

Những biến chứng liên quan đến thủ thuật can thiệp

Biến chứng liên quan đến cầm máu không do ổ loét

Hoại tử mô hoặc loét, nhưng không thủng, liên quan đến tiêm epinephrine.

Thủng sau cầm máu bằng điện

Chảy máu sau cầm máu bằng điện cực

Sai vị trí kẹp clip dẫn đến các lần kẹp clip cầm máu sau sẽ khó khăn.

Biến chứng liên quan đến cầm máu do giãn vỡ tĩnh mạch

Loét sau khi thắt vòng cao su.

Hẹp đường tiêu hóa do liệu pháp tiêm xơ

Những biến chứng khác: thủng, viêm trung thất, tràn dịch màng phổi và huyết khối tĩnh mạch cửa.

Trào ngược vào phổi: soi hút phế quản.

Thủng dạ dày, không cầm được máu chảy: phẫu thuật.