Bài giảng Quy trình lọc huyết tương hấp phụ với hai quả lọc

Bài giảng Quy trình lọc huyết tương hấp phụ với hai quả lọc

ĐẠI CƯƠNG

Lọc huyết tương hấp phụ (plasma adsorption – PA) là phương pháp cho máu đi qua quả lọc thứ nhất để tách huyết tương, sau đó phần huyết tương được cho đi qua quả lọc thứ  hai (quả lọc hấp phụ) với màng lọc có ái tính với thành phần phân tử lưu hành cần loại bỏ. Thành phần hữu hình khi qua quả lọc thứ nhất và phần huyết tương sau khi đi qua quả lọc hấp phụ sẽ được truyền trở lại cho bệnh nhân. Do vậy lượng huyết tương bỏ đi rất ít, hạn chế được hạn chế được các biến chứng do truyền huyết tương gây ra như dị ứng, sốc phản vệ.

CHỈ ĐỊNH

Nhược cơ

Hội chứng Guillain-Barré 

Bệnh lý viêm đa rễ thần kinh mất myelin cấp và mãn.

Bệnh lý đa dây mất myelin có IgG và IgA.

Xơ cứng đa ổ         

Lupus ban đỏ hệ thống

Thấp khớp ác tính

Suy gan sau phẫu thuật

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có chống chỉ định.

Thận trọng trong một số trường hợp sau:

Bn dị ứng với dịch thay thế albumin

Bn đang hạ huyết áp: phải nâng huyết áp về giá trị bình thường của bn trước khi tiến hành thủ thuật

Bn đang có rối loạn đông máu: cần chú ý trong quá trình đặt catheter tĩnh mạch (TM) để lọc máu.    

CHUẨN BỊ

Nhân viên y tế

1 bác sĩ và 2 điều dưỡng đã được đào tạo về thực hành PA.

Bác sĩ: đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay, mặc áo và đi găng vô khuẩn

Điêu dưỡng: đội mũ, đeo khẩu trang, phụ giúp bác sĩ làm thủ thuật

Phương tiện

Máy lọc máu có chức năng lọc máu hấp phụ (PA)

Dịch để khởi động, chuẩn bị máy: NaCl 0,5%  4000ml

Bộ túi, dây, quả tách huyết tương 

Bàn làm thủ thuật.

Áo mổ, săng có lỗ vô khuẩn

Găng tay vô khuẩn: 4 đôi

Bơm tiêm 10 ml: 6 chiếc

Betadin 10%: 50 ml

Máy monitor theo dõi chức năng sống: nhịp tim, SpO2, nhịp thở, huyết áp.

Các thiết bị và thuốc cấp cứu: bóng ambu, máy thở, ống nội khí quản, adrenalin1mg, dimedron, methylpresnisolon 40mg...

Thuốc: chống đông heparin: 50.000 đơn vị 

Bệnh nhân

Giải thích cho bn, gia đình bn  biết lợi ích và tác dụng phụ của PA.

Bn nằm ngửa, đầu cao 30⁰ (nếu không có hạ huyết áp).

Chân bên đặt catheter TM: duỗi thẳng & xoay ra ngoài.

Nếu đặt TM cảnh trong: đầu bằng, mặt quay sang bên đối diện.

Hồ sơ bệnh án

Gia đình hoặc bn ký cam kết làm thủ thuật.

Ghi phiếu chỉ định PEX: máy tách huyết tương, tốc độ máu, tốc độ dịch thay thế, liều chống đông heparin.

Ghi hồ sơ bệnh án: số lượng dịch thay thế, thời gian tiến hành, kết thúc DFPP, chức năng sống (mạch, HA, nhịp thở...) trong quá trình DFPP.

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Bước 1: đặt catheter TM (xin xem bài đặt catheter TM để lọc máu)

Bước 2: thiết lập vòng tuần hoàn ngoài cơ thể 

Bật nguồn điện, chọn phương thức điều trị “PA”, sau đó lắp 2 màng lọc và dây dẫn máu theo chỉ dẫn trên máy lọc huyết tương.

Đuổi khí có trong màng lọc và dây dẫn, thường dùng dung dịch natriclorua 0,9% có pha heparin 5000UI / 1000ml.

Kiểm tra toàn bộ hệ thống an toàn của vòng tuần hoàn ngoài cơ thể (các khoá, đầu tiếp nối của máy).

Bước 3: nối đường máu ra (ống thông màu đỏ) với tuần hoàn ngoài cơ thể, mở bơm máu tốc độ khoảng 60 - 70 ml/ phút, bơm liều đầu heparin 20 đvị/kg rồi duy trì heparin 10 đvị/kg/giờ, khi máu đến 1/3 quả lọc thứ nhất thì ngừng bơm máu và nối tuần hoàn ngoài cơ thể với đường tĩnh mạch (ống thông màu xanh) và tăng dần tốc độ máu lên đến khoảng 80-100 ml/phút.

Bước 4: đặt các thông số cho máy hoạt động.

Lưu lượng máu khoảng 80-100 ml / phút (phụ thuộc huyết áp) 

Liều heparin liều đầu 20 đvị/kg, liều duy trì 10 đvị/kg/giờ.

(thận trọng và điều chỉnh liều khi bn có rối loạn đông máu)

Tốc độ huyết tương khi qua quả lọc hấp phụ: khoảng 20 ml/phút

Thời gian lọc huyết tương.

Bước 5: sau khi PA xong phải rửa sạch hai nòng catheter TM bằng NaCl 0,9% sau đó bơm vào mỗi bên 12.500 đơn vị heparin nhằm mục đích không bị tắc catheter TM để lưu qua lần lọc sau. Cần sát khuẩn kỹ catheter bằng dung dịch betadin, sau đó băng kín lại.

THEO DÕI

Lâm sàng:

Ý thức, mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, SpO₂.

Các thông số máy thở. (nếu bệnh nhân đang thở máy)

Các phản ứng dị ứng: mẩn ngứa, mề đay, khó thở, sốc phản vệ.

Các biến chứng chảy máu: chảy máu dưới da, niêm mạc, đường tiêu hoá, hô hấp, não, chân ống thông TM. Kiểm tra liều heparin.

Theo dõi các thông số trên máy lọc huyết tương.

Áp lực đường động mạch (áp lực vào máy).

Áp lực đường tĩnh mạch (áp lực trở về bn).

Áp lực trước màng.

Áp lực xuyên màng.

XỬ TRÍ CÁC BIẾN CỐ KHI DFPP (có thể phải dừng cuộc lọc).

Dị ứng: Dimedron  10 mg tiêm bắp

Sốc phản vệ: rất hiếm khi xẩy ra. Bắt buộc phải dừng quá trình DFPP,  tiêm Adrenalin 1/3 ống tiêm TM, tiêm nhắc lại nếu cần cho đến khi HATT > 90 mmHg (xem xử trí sốc phản vệ)

Đông màng và bầu bẫy khí, vỡ màng: dừng cuộc lọc

Tắc hay tuột catheter TM: đặt lại catheter TM

Khí lọt vào tuần hoàn ngoài cơ thể: giảm tôc độ máu, dung bơm tiêm hút khí chỗ bầu bầy khí.

Chảy máu:  ít xảy ra vì thời gian DFPP ngắn (khoảng 2 giờ), thời gian hết tác dụng của heperin trong 6 giờ, nên không có biểu hiện chảy máu trên lâm sàng. 

*Chú ý:  Nên lọc huyết tương cách ngày.