Bài giảng Quy trình kỹ thuật đặt catheter tĩnh mạch trung tâm dưới hướng dẫn của siêu âm

Bài giảng Quy trình kỹ thuật đặt catheter tĩnh mạch trung tâm dưới hướng dẫn của siêu âm

Đại cương

Siêu âm ngày càng phổ biến, dễ áp dụng, có độ chính xác tương đối cao khi được tiến hành bởi một bác sĩ được đào tạo đầy đủ. 

Trước đây, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm dựa vào các mốc giải phẫu cố định. Tuy nhiên, kĩ thuật này có thể thất bại hoặc khó thực hiện do kinh nghiệm của bác sĩ làm thủ thuật hoặc những bất thường giải phẫu. Đặc biệt trong các khoa Hồi sức cấp cứu có những bệnh nhân suy gan cấp, suy đa tạng cần phải lọc máu và sử dụng các thuốc vận mạch cũng như dinh dưỡng tĩnh mạch nhưng thường có rối loạn đông máu. Khi tiến hành thủ thuật cho những bệnh nhân này thường gặp các biến chứng như máu tụ gây chèn ép, khó đặt catheter, mất nhiều thời gian thậm chí không thể tiến hành thủ thuật

Trong thập kỉ vừa qua, đặt catheter dưới hướng dẫn siêu âm được sử dụng phổ biến làm tăng tỉ lệ thành công, giảm thời gian làm thủ thuật và giảm các biến chứng.

Chỉ định:

(giống như các chỉ định của đặt catheter tĩnh mạch trung tâm thường quy)

Theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm 

Truyền những thuốc vận mạch, tăng co bóp cơ tim

Thay huyết tương, thận nhân tạo liên tục hoặc ngắt quãng

Dinh dưỡng tĩnh mạch dài ngày

Đặt catheter động mạch phổi 

Đo cung lượng tim, PICCO

Đặt máy tạo nhip, ghi điện thế bó His

Chống chỉ định: 

Nhiễm trùng vị trí chọc

Các tổn thương tĩnh mạch đích ( huyết khối tĩnh mạch, hoặc trường hợp tĩnh mạch rất nhỏ)

Siêu âm là kĩ thuật không xâm lấn, không gây phát xạ (nonionizing) nền có thể áp dụng cho tất cả các bệnh nhân kể cả phụ nữ có thai. 

Chuẩn bị

Thầy thuốc:

Thầy thuốc thực hiện thủ thuật do các bác sỹ chuyên khoa hồi sức cấp cứu.

Người phụ dụng cụ: y tá khoa hồi sức cấp cứu

Dụng cụ

Dụng cụ: 

Máy siêu âm xách tay hoặc máy siêu âm có thể di chuyển được có 1 đầu dò line tần số cao > 7.5 Hz

01 lọ Gel siêu âm 

Phiếu ghi kết quả siêu âm

Máy theo dõi tại giường ( trong khi làm thủ thuật dưới hướng dẫn siêu âm)

Găng tay phẫu thuật : 04đôi

Mũ + khẩu trang y tế : 02 cái

Gạc vô khuẩn : 02 gói

Bơm tiêm 5 và 10 ml vô khuẩn, kim tiêm : 04 cái

Bộ catheter tĩnh mạch trung tâm loại 3 nòng hoặc catheter 2 nòng 12F ( dành cho thận nhân tạo, thay huyết tương)

Dây và thước đo áp lực tĩnh mạch trung tâm

Thuốc : ( trong khi làm thủ thuật can thiệp dưới hướng dẫn siêu âm)

Thuốc gây tê : Lidocain 2% x 03 ống 

Betadin 10% x 1 lọ ( 20 ml)

Thuốc an thần : propofol 200 mg x 1 lọ hoặc Midazolam 5mg x 2 ống và fentanyl 0,1 mg x 02 ống

Dầu paraphin x 01 lọ

Natriclorua 0.9%  500 ml x 1 chai

Bệnh nhân: 

Giải thích cho bệnh (nếu tỉnh) và gia đình về lợi ích và tai biến có thể xảy ra khi làm thủ thuật dưới hướng dẫn siêu âm, ghi cam kết phẫu thuật 

Mắc máy theo dõi nhịp tim, huyết áp, nhịp thở, SpO2.

Bệnh nhân nằm ngửa, bộ lộ vùng cổ hoặc đùi – bẹn. 

Sát khuẩn vị trí chuẩn bị làm thủ thuật

Tiến hành:  

Máy siêu âm để đối diện với thầy thuốc, khởi động máy, chuyển đầu sang đầu dò line tần số cao.

Sát khuẩn vị trí tĩnh mạch cần chọc  với dung dịch sát khuẩn ( chlorhexidine, Betadine…), trải ga vô khuẩn. 

Dùng găng tay vô khuẩn, săng hoặc dụng cụ chuyên dụng để bọc đầu dò máy siêu âm

Bước 1: Sử dụng kim 22 hoặc 25 guage, gây tê tại chỗ với lidocain 1%. Gây tê từ nông đến sâu. Vừa gây tê vừa hút trong suốt quá trình gây tê, gây tê từ từ từng lợp một. 

Bước 2: Tay trái thầy thuốc làm thủ thuật hoặc người phụ cầm đầu dò máy siêu âm xác định vị trí tĩnh mạch ( kích thước lớn hơn động mạch và ấn xẹp khi ép đầu dò) và sơ bộ đánh giá tổn thương tĩnh mạch như huyết khối trước khi làm thủ thuật. Tay phải cầm kim dẫn lưu chọc dưới hướng dẫn đầu dò siêu âm, đưa kim một góc 60⁰ so với mặt da. Quan sát vị trí đầu kim trên màn hình máy siêu âm. Vừa đưa kim vào vừa hút chân không trong tay và quan sát đầu kim trên màn hình siêu âm cho tới khi đầu kim qua thành tĩnh mạch hút ra máu. Quét đầu dò để tạo mặt cắt dọc tĩnh mạch, xác định lại vị trí chính xác của đầu kim. Lưu ý không đưa kim mạnh để tránh làm xẹp tĩnh mạch dẫn đến chọc xuyên thành sau.  

Bước 3: Người phụ cầm giữ nguyên đầu dò máy siêu âm. Thầy thuốc làm thủ thuật đưa chuyển kim từ tay phải sang tay trái. Tay phải cầm dây dẫn của catheter luồn vào kim theo phương pháp Seldinger như đặt catheter thường quy. Siêu âm mặt cắt dọc tĩnh mạch để xác định lại vị trí dây dẫn trong tĩnh mạch. 

Bước 4: (giống như đặt catheter thường quy), rút kim ra vẫn giữ nguyên catheter trong lòng mạch. Luồn dụng cụ nong qua da vào dây dẫn để nong khoảng 3 cm rồi rút nong ra và luồn catheter theo dây dẫn vào tĩnh mạch, đồng thời rút dần dây dẫn ra khỏi lòng mạch qua đầu xa của catheter. 

Bước 5: khâu cố định và đo áp lực tĩnh mạch trung tâm

Tai biến, biến chứng và theo dõi.

Tai biến và biến chứng

Nhiễm khuẩn

Tắc mạch hơi

Máu tụ dưới da

Chăm sóc và theo dõi.

Giống như quy trình chăm sóc catheter khác.