Bài giảng Quy trình kỹ thuật đặt catheter động mạch phổi

Bài giảng Quy trình kỹ thuật đặt catheter động mạch phổi

ĐẠI CƯƠNG/ĐỊNH NGHĨA

Catheter động mạch phổi cung cấp các thông số:

Đo trực tiếp các thông số áp lực: tĩnh mạch trung tâm, trong tim phải, động mạch phổi, động mạch phổi bít. 

Kĩ thuật hòa loãng nhiệt được sử dụng để tính CO, các thông số huyết động khác: sức cản mạch phổi và mạch hệ thống, máu tĩnh mạch trộn để xác định khả năng oxy hóa máu của phổi.

Ngoài ra, khi hút được các mẫu máu trong đầu catheter có thể chẩn đoán được ung thư hạch và tắc mạch mỡ.

CHỈ ĐỊNH

Chẩn đoán

Chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân của sốc:

Sốc tim. 

Sốc giảm thể tích. 

Sốc do rối loạn phân bố.  

Sốc do tắc nghẽn (PE lớn)

Chẩn đoán phân biệt nguyên nhân phù phổi:

Do tim mạch 

Không do tim mạch.

Đánh giá tình trạng tăng áp lực mạch phổi.

Chẩn đoán ép tim cấp.

Chẩn đoán tình trạng Shunt phải trái

Chẩn đoán di căn của khối u lympho hoặc tắc mạch mỡ. 

Điều trị

Kiểm soát bệnh nhân trước phẫu thuật có tình trạng tim mạch không ổn định. 

Kiểm soát các biến chứng ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim. 

Kiểm soát bệnh nhân trước phẫu thuật tim. 

Kiểm soát bệnh nhân tiền sản giật nặng.

Hướng dẫn trên lâm sàng sử dụng các thuốc: vận mạch, trợ tim, giãn mạch (đặc biệt đối với bệnh nhân tăng áp lực mạch phổi) 

Hướng dẫn trên lâm sàng việc điều trị: kiểm soát dịch, chảy máu tiêu hóa, chấn thương có chảy máu ngoài, Bỏng, Suy thận, nhiễm trùng, Suy tim và xơ gan mất bù. 

Kiểm soát việc thở máy (đánh giá mức Peep tốt nhất để có được Oxy đảm bảo)

CHỐNG CHỈ ĐỊNH: tương đối

Có rối loạn đông máu nặng (PT < 50%, TC < 50 G/l) hoặc đang dùng tiêu sợi huyết.

Có van tim nhân tạo bên buồng tim phải.

Có đặt máy tạo nhịp trong buồng tim.

Bệnh mạch máu nặng.

Tăng áp lực mạch phổi: nguy cơ vỡ động mạch phổi.

Bệnh nhân có suy giảm miễn dịch.

Ngoài ra: 

Bệnh nhân nên được đặt catheter động mạch phổi nếu thiếu: bác sĩ, y tá được có kĩ năng đặt, duy trì catheter và đo đạc cũng như phiên giải các thông số huyết động. 

Phương pháp xâm lấn không đặt ra nếu tình trạng bệnh nhân không thể thay đổi với các biện pháp điều chỉnh này.

CHUẨN BỊ

 Cán bộ chuyên khoa

Hai bác sĩ chuyên khoa hồi sức cấp cứu

Một y tá chuẩn bị dụng cụ

Phương tiện

Có một bộ kít đóng sẵn với những thông tin chỉ dẫn cần thiết đi kèm.

Các dụng cụ khác

Máy siêu âm cũng nên chuẩn bị khi cần thiết dùng. 

Các dụng cụ hồi sức: Loạn nhịp và các biến chứng mạch máu có thể xảy ra khi đặt catheter động mạch phổi.

Thiết bị tạo nhịp ngoài nếu bệnh nhân đã có block nhánh trái khi đặt catheter động mạch phổi.

Có thể phải chuẩn bị thêm các dụng cụ cần thiết nếu đặt catheter động mạch phổi dưới màn huỳnh quang tăng sang. 

Người bệnh

Giải thích cho bệnh nhân hoặc gia đình bệnh nhân và kí giấy cam kết.

Cân nhắc sử dụng thuốc an thần hoặc giảm đau.

Nếu bệnh nhân không đặt nội khí quản hoặc không có hỗ trợ oxy,  đặt vùng cách li mặt và mũi bệnh nhân với vùng làm thủ thuật.

Kết nối các thiết bị theo dõi: điện tim, SPO2, huyết áp động mạch.

Đặt sẵn một đường truyền để có thể cấp cứu khi cần trong quá trình đặt catheter động mạch phổi.

Hút sạch dịch dạ dày.

Chuẩn bị tư thế bệnh nhân:

Nằm ngửa và tư thế Trendelenburg thấp 15 độ: sẽ làm tăng lượng máu về tĩnh mạch dưới đòn và tĩnh mạch cảnh trong (Không dùng khi bệnh nhân có tăng áp lực nội sọ). Tư thế nằm đầu bằng là thích hợp nhất khi đặt vào đường tĩnh mạch đùi.

Nâng giường lên độ cao phù hợp.

Quay đầu bệnh nhân sang bên đối diện vị trí đặt catheter. (tĩnh mạch cảnh trong và tĩnh mạch dưới đòn

Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án được xem đầy đủ, đánh giá chỉ định, chống chỉ định

Ghi hồ sơ bệnh án: thủ thuật đặt catheter động mạch, tình trạng lâm sàng và các thông số cận lâm sàng, các thuốc dùng trong khi đặt  và các tai biến xảy ra trong quá trình đặt catheter.

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Vị trí đặt:

Catheter Swan – Ganz có thể đặt qua đường vào tĩnh mạch trung tâm: tĩnh mạch dưới đòn, tĩnh mạch cảnh trong, hoặc tĩnh mạch đùi. 

Gây tê:

Vùng

Kĩ thuật

Chuẩn bị vị trí đặt catheter.

Sử dụng kĩ thuật vô trùng.

Chuẩn bị và phủ săng lên vùng da chọc.

Gây tê vùng da chọc.

Xác định việc gây tê đã phù hợp.

Các bước tiến hành: (Phương pháp Seldiger)

Đặt introducer.

Chuẩn bị Catheter (phần này đòi hỏi hai người để làm)

Đuổi khí trong lòng các catheter bằng dịch có chứa heparin.

Kiểm tra sự toàn vẹn của bóng chèn bằng 1 – 1,5 ml khí.

Nối catheter với hệ thống theo dõi áp lực và đẩy dịch qua các cổng đã kết nối.

Kiểm độ nhạy cảm của thiết bị theo dõi áp lực bằng cách bỏ lớp plastic bảo vệ và đập nhẹ đầu catheter lên cổ tay. Một dạng sóng nhỏ sẽ được thể hiện trên monitor.

Luồn catheter động mạch phổi 

Đảm bảo catheter đã được đuổi khí và làm zero, vùng vô khuẩn đủ rộng để tiến hành đặt catheter và màn hình hiển thị rõ ràng.

Đặt catheter luồn qua vỏ bảo vệ. Kéo sao cho vỏ bảo vệ về sát đoạn cuối catheter để khi luồn catheter không bị cản trở làm sai lạc đường.

Dưới màn hình theo dõi, luồn sâu catheter vào trong introducer đến xoang tĩnh mạch chủ trên (khi đường vào là tĩnh mạch cảnh trong hoặc dưới đòn)

Khi đầu catheter đã ra khỏi lòng introducer, bơm bóng chèn với thể tích 1 – 1,5ml. 

Đẩy từ từ catheter vào sâu kết hợp với việc theo dõi đường áp lực. Khi đầu catheter qua xoang tĩnh mạch chủ trên, vào nhĩ  phải và thất phải, cuối cùng vào động mạch phổi, sẽ có sự khác biệt về đường biểu diễn áp lực khi đầu catheter đi qua các vị trí khác nhau.

Khi đẩy catheter vào thất phải và vào động mạch phổi, đường biểu diễn áp lực sẽ giảm biên độ nhưng dạng sóng vẫn là nhịp mạch.

Khi tiếp tục đẩy sâu catheter vào sẽ làm ‘bít’ bóng chèn vào động mạch phổi. Catheter bít sẽ làm mất dạng sóng nhịp mạch và giảm áp lực một cách đáng kể.

Làm xẹp bóng chèn và xác định lại vị trí bít chính xác.

Nếu catheter đặt không dễ dàng.

Kéo catheter ra và luồn lại.

Catheter có thể được làm cứng hơn bằng cách bơm khoảng 5 – 10ml nước muối sinh lí lạnh.

Catheter có thể được uốn cong để dễ dàng khi qua các điểm cong giải phẫu ; Không làm xoắn hay gẫy bất cứ thành phần nào của catheter.

Đôi khi cần sử dụng màn huỳnh quang để đặt catheter.

Khi catheter đã được đặt vào vị trí thích hợp :

Ghi lại đường áp lực ở vị trí thích hợp

Bảo vệ phần catheter còn nằm bên ngoài introducer bằng vỏ bảo vệ và nối vỏ này với introducer.

Đảm bảo introducer được cố định tốt và đầu introducer được nắp chặt.

Kiểm tra vị trí đặt bằng một phim xquang tim phổi thẳng..

THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Tất cả các biến chứng khi đặt catheter  tĩnh mạch trung tâm đều có thể xảy ra khi đặt catheter động mạch phổi

Chảy máu tại vị trí đặt catheter

Rách mạch máu

Loạn nhịp thất hoặc loạn nhịp trên thất

Nhiễm khuẩn chân catheter hoặc nhiễm trùng máu.

Quá tải dịch do không khóa đường truyền vào catheter

Huyết khối tại đầu catheter hoặc huyết khối gây tắc động mạch phổi.

Tắc mạch khí

Thủng nhĩ phải hoặc thất phải.

Các biến chứng có thể gặp khi đặt catheter động mạch phổi

Loạn nhịp thất và nhĩ, block nhánh phải

Vỡ bóng chèn

Cuộn catheter hoặc thắt nút catheter động mạch phổi

Tắc lòng catheter động mạch phổi hoặc huyết khối xung quanh catheter.

Các biến chứng hô hấp

Tràn khí màng phổi

Thiếu máu phổi hoặc tắc động mạch phổi

Tổn thương đoạn mạch hoặc vỡ mạch phổi.