Bài giảng QT thay HT trong điều trị XH giảm tiểu cầu mắc phải (TTP) với dịch thay thế HTđông lạnh

Bài giảng Quy trình thay huyết tương trong điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu mắc phải (TTP) với dịch thay thế huyết tương đông lạnh

ĐẠI CƯƠNG / ĐỊNH NGHĨA 

Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (Thrombotic thrombocytopenia purpura – TTP) là một bệnh hiếm gặp do thiếu hụt yếu tố ADAMTS 13, tỉ lệ tử vong cao ( > 90% nếu không được thay huyết tương) . Tuy nhiên, từ khi áp dụng thay huyết tương sớm trong điều trị TTP khả năng hồi phục cao. Thay huyết tương nhằm mục đích thay thế huyết tương của bệnh nhân bằng huyết tương của người lành để bổ sung sự thiếu hụt yếu tố ADAMTS 13

CHỈ ĐỊNH 

Bệnh nhân được chẩn đoán TTP (có phụ lục phác đồ chẩn đoán và điều trị)

CHỐNG CHỈ ĐỊNH 

Bệnh nhân có tiền sử sốc phản vệ với huyết tương.

Thận trọng trong một số trường hợp sau:

Bệnh nhân đang hạ huyết áp: phải nâng huyết áp về giá trị bình thường của bệnh nhân trước khi tiến hành thủ thuật

Bệnh nhân đang có rối loạn đông máu: cần chú ý trong quá trình đặt ống thông tĩnh mạch (TM) để PEX.

CHUẨN BỊ

Nhân viên y tế:

1 bác sĩ và 1 điều dưỡng đã được đào tạo về thực hành PEX.

Bác sĩ: đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay, mặc áo và đi găng vô khuẩn

Điêu dưỡng: đội mũ, đeo khẩu trang, phụ giúp bác sĩ làm thủ thuật

Phương tiện:

Máy lọc máu: Diapact của hãng B/Braun, Prisma của hãng Gambro.

Dịch thay thế dự kiến: huyết tương tươi đông lạnh được tính theo công thức 

V_plasma = (1-Ht)x(0,065 x W_kg)

Trong 3 lần đầu tiên, thể tích huyết tương thay bằng 1.5 lần V_plasma  , những lần sau đó 1.0 lần V_plasma

Dịch để khởi động, chuẩn bị máy: NaCl 0,5%  4000ml

Quả tách huyết tương: Hemoselect (B.Braun), TPE (Gambro)....

Ống thông 2 nòng cỡ 12F. 

Hộp dụng cụ và thuốc đặt ống thông TM (xem bài đặt ống thông TM).

Bàn làm thủ thuật.

Áo mổ, săng có lỗ vô khuẩn

Máy theo dõi chức năng sống: nhịp tim, SpO2, nhịp thở, huyết áp.

Các thiết bị và thuốc cấp cứu: bóng ambu, máy thở, ống nội khí quản, adrenalin1mg, dimedron, methylpresnisolon 40mg...

Thuốc: 

Chống đông Heparin 

Canxiclorua 2gram (tiêm TM 1gram sau vào PEX 30 phút và ngay trước khi kết thúc PEX 30 phút).

Methylpresnisolon 80 mg tiêm TM trước khi tiến hành PEX 30 phút với mục đích dự phòng phản ứng dị ứng.

Bệnh nhân

Giải thích cho bệnh nhân & người nhà bệnh nhân.

Bệnh nhân nằm ngửa, đầu cao 30⁰ (nếu không có hạ huyết áp).

Chân bên đặt ống thông TM: duỗi thẳng & xoay ra ngoài.

Nếu đặt TM cảnh trong: đầu bằng, mặt quay sang bên đối diện.

Hồ sơ bệnh án: 

Gia đình hoặc bệnh nhân ký cam kết làm thủ thuật.

Ghi phiếu chỉ định PEX: máy tách huyết tương, tốc độ máu, tốc độ dịch thay thế, liều chống đông heparin.

Ghi hồ sơ bệnh án: số lượng dịch thay thế, thời gian tiến hành, kết thúc PEX, chức năng sống (mạch, HA, nhịp thở...) trong quá trình PEX.

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 

Bước 1: đặt ống thông TM (thường là TM bẹn, TM cảnh trong)

Bước 2: thiết lập vòng tuần hoàn ngoài cơ thể 

Bật nguồn điện, chọn phương thức điều trị “Plasma Exchange”, sau đó lắp  màng lọc tách huyết tương và dây dẫn máu theo chỉ dẫn.

Đuổi khí có trong màng lọc và dây dẫn, thường dùng dung dịch natriclorua 0,9% có pha heparin 5000UI / 1000ml.

Kiểm tra toàn bộ hệ thống an toàn của vòng tuần hoàn ngoài cơ thể (các khoá, đầu tiếp nối của máy).

Bước 3: nối đường máu ra (ống thông màu đỏ) với tuần hoàn ngoài cơ thể, mở bơm máu  tốc độ khoảng 60 - 70 ml/ phút, bơm liều đầu heparin 20 đvị/kg rồi duy trì heparin 10 đvị/kg/giờ, khi máu đến 1/3 quả lọc thì ngừng bơm máu và nối tuần hoàn ngoài cơ thể với đường TM (ống thông màu xanh) và tăng dần tốc độ máu đến khoảng 100 - 120 ml/phút.

Bước 4: đặt các thông số cho máy hoạt động.

Lưu lượng máu khoảng 100  ml / phút ( phụ thuộc huyết áp) 

Liều heparin liều đầu 20 đvị/kg, liều duy trì 10 đvị/kg/giờ.

(thận trọng và điều chỉnh liều khi bệnh nhân có rối loạn đông máu)

Lưu lượng huyết tương cần tách bỏ 20ml / phút.

Làm ấm huyết tương hoặc dịch thay thế ở nhiệt độ 37^oC.

Bước 5: sau khi PEX xong phải rửa sạch hai nòng ống thông bằng NaCl 0,9% sau đó bơm vào mỗi bên 12.500 đơn vị heparin nhằm mục đích không bị tắc ống thông TM để lưu ống thông qua lần lọc sau. Cần sát khuẩn kỹ ống thông bằng dung dịch betadin, sau đó băng kín lại.

THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ CÁC TAI BIẾN

Theo dõi:

Lâm sàng:

Ý thức, mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, SpO₂.

Các thông số máy thở. ( nếu bệnh nhân đang thở máy)

Các phản ứng dị ứng: mẩn ngứa, mề đay, khó thở, sốc phản vệ.

Các biến chứng chảy máu: chảy máu dưới da, niêm mạc, đường tiêu hoá, hô hấp, não, chân ống thông TM. Kiểm tra liều heparin.

Theo dõi các thông số trên máy lọc huyết tương.

Áp lực đường động mạch (áp lực vào máy).

Áp lực đường tĩnh mạch (áp lực trở về bệnh nhân).

Áp lực trước màng.

Áp lực xuyên màng.

Xử trí các biến cố khi PEX (có thể phải dừng cuộc lọc).

Dị ứng: Dimedron  10 mg tiêm bắp

Sốc phản vệ: bắt buộc phải dừng quá trình PEX.Adrenalin 1/3 ống tiêm TM, tiêm nhắc lại nếu cần cho đến khi HATT > 90 mmHg (xem xử trí sốc phản vệ)

Đông màng và bầu bẫy khí, vỡ màng: dừng cuộc lọc

Tắc hay tuột ống thông TM: đặt lại ống thông TM

Khí lọt vào tuần hoàn ngoài cơ thể: giảm tôc độ máu, dung bơm tiêm hút khí chỗ bầu bầy khí.

Chảy máu: hiếm xảy ra vì thời gian PEX ngắn (khoảng 2 giờ), chỉ phát hiện được trên xét nghiệm. Thời gian hết tác dụng của heperin trong 6 giờ, nên không có biểu hiện chảy máu trên lâm sàng. 

Phụ lục phác đồ  điều trị TTP