Bài giảng Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị giảm đau sau phẫu

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị giảm đau sau phẫu

ĐẠI CƯƠNG:

Định nghĩa:

Đau là một cảm giác và cảm xúc khó chịu gây ra do những tổn thương mô thực sự hay tiềm tàng. Đau là kinh nghiệm được lượng giá bởi cảm giác, nhận thức chủ quan, cũng như tác động xã hội của mỗi cá nhân.

Đường dẫn truyền cảm giác đau

Các thụ thể đau và sợi thần kinh dẫn truyền đau:

Có 3 loại thụ thể đau: Thụ thể cơ nhiệt A, thụ thể đau đa thức C và thụ thể đau ở da mới được mô tả gần đây, thụ thể này chỉ bị kích hoạt trong quá trình viêm.

Thụ thể A_: Dẫn truyền cảm giác đau nhanh, ngắn, dễ định vị, liên quan đến sợi nhỏ myelin A_, đáp ứng chủ yếu với các kích thích cơ học.

Thụ thể C: Dẫn truyền cảm giác đau chậm, lan tỏa khó định vị, liên quan đến sợi C không có myelin và đáp ứng với nhiều kích thích nguy hại khác nhau (như hóa học, nhiệt, cơ học). Thụ thể này cũng đóng vai trò gây đỏ da khi viêm do nguyên nhân thần kinh.

Đường dẫn truyền cảm giác đau:

Đường dẫn truyền cảm giác đau tổng quát bao gồm 3 neuron:

Neuron 1: Dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại biên đến tủy sống, thân nằm tại hạch sống.

Neuron 2: Dẫn truyền cảm giác đau từ tủy sống lên đồi thị, hệ lưới và trung não; thường bắt chéo tại tủy sống, đi lên trong bó tủy đồi thị bên.

Neuron 3: Dẫn truyền cảm giác đau từ đồi thị, hệ lưới, vùng dưới đồi và hệ viền đến vỏ não cảm giác. 

Bảng: Phân loại các dây thần kinh

Loại sợi	Chức năng	Đường kính (micromét)	Tốc độ dẫn truyền (mét/ giây)
Lớn, có myelin
Aα	Nhận cảm trong cơ thể, vận động	12 – 20	70 – 120
Aβ	Sờ nhẹ, áp lực	5 – 12	30 – 70
Aγ	Vận động thoi cơ	3 – 6	15 – 30
Nhỏ, có myelin
Aδ	Đau, lạnh, sờ	2 – 5	12 – 30
B	Tự động trước hạch	< 3	3 – 15
Không có myelin
C	Đau, nhiệt độ, giao cảm sau hạch	0,4 – 1,3	0,5 – 2

Hệ thống đồi thị – vỏ não cảm giác có vai trò nhận biết, phân tích cảm giác đau (tính chất, cường độ, thời gian, khu trú). Hệ thống lưới, vùng dưới đồi, đồi thị, hệ viền có vai trò gây chú ý đến cảm giác đau tạo cảm xúc khó chịu, thôi thúc cơ thể phản ứng. 

Phân loại đau:

Có nhiều cách phân loại đau:

Theo sợi thần kinh dẫn truyền:

Đau nhanh: Đau nhói, mạnh, khu trú, được dẫn truyền theo sợi A_δ.

Đau chậm: Đau âm ỉ, lan toả, gây khó chịu, được truyền theo sợi C.

Theo thời gian xuất hiện và duy trì:

Đau cấp tính thường xảy ra với hệ thần kinh còn nguyên vẹn. Nguyên nhân do chấn thương, phẫu thuật, bệnh lý cấp tính.

Đau vượt quá thời gian khỏi bệnh hoặc kéo dài trên 3 tháng được xem là đau mạn tính.

Đau cấp và mạn tính có thể cùng tồn tại một lúc.

Theo mức độ khu trú:

Đau nông thường xuất hiện trên bề mặt.

Đau sâu không khu trú rõ ràng và thường kèm theo buồn nôn, vã mồ hôi, thay đổi huyết áp.

Theo bệnh lý:

Đau do viêm, sau mổ: Thường do các chất trung gian hóa học phóng thích ra từ các tế bào máu và các mô bị tổn thương; do các sợi thần kinh hướng tâm và các sợi giao cảm. 

Đau do bệnh lý thần kinh: Dây thần kinh bị tổn thương gây rối loạn phóng thích các chất dẫn truyền, rối loạn hệ thống kiểm tra các thông tin đau ở thần kinh trung ương.

Ảnh hưởng của đau cấp sau phẫu thuật:

Các đáp ứng của cơ thể tùy thuộc vào mức độ và thời gian kích thích lên các thụ thể đau, ảnh hưởng đến tất cả hệ tim mạch, tiêu hóa, hô hấp, nội tiết, đông máu, miễn dịch và tâm lý của bệnh nhân.

Hệ hô hấp:

Giảm dung tích sống, thể tích khí thường lưu, thể tích khí cặn

Tăng trương lực cơ bụng và giảm chức năng cơ hoành

Không thể hít sâu và ho hiệu quả 

Tăng tiêu thụ oxy và sản xuất acid lactic

Thiếu Oxy máu, tăng CO2 máu, ứ đọng chất tiết, xẹp phổi và viêm phổi

Thuốc nhóm Morphine có thể gây suy hô hấp

Hệ tim mạch:

Nhịp tim nhanh, tăng thể tích nhát bóp.

Tăng công tim và tăng tiêu thụ oxy cơ tim.

Tăng nguy cơ nhồi máu và thiếu máu cơ tim.

Hệ tiêu hóa và tiết niệu:

Liệt ruột, buồn nôn, nôn.

Khó tiểu.

Đáp ứng thần kinh nội tiết:

Tương tác trục hạ đồi – tuyến yên – thượng thận và giao cảm – thượng thận.

Ứ muối và nước.

Tăng đường huyết, acid béo tự do, thể ceton và acid lactic.

Tăng chuyển hóa, dị hóa đạm, cân bằng nitơ âm.

Rối loạn đông máu:

Giảm các yếu tố chống đông tự nhiên .

Ức chế quá trình tiêu sợi huyết.

Tăng hoạt tính của tiểu cầu, tăng độ nhớt máu.

Thuyên tắc tĩnh mạch sâu.

Đáp ứng tâm lý 

Bệnh nhân lo lắng, sợ hãi.

Mất ngủ (rất khó điều trị).

Giận dữ, không tương tác với mọi người.

Mất kiểm soát.

Nguyên tắc điều trị đau cấp sau phẫu thuật:

Giảm đau đa mô thức bao gồm nhiều hướng tiếp cận như giáo dục - tâm lý trị liệu, sử dụng nhiều hơn một phương thức giảm đau (thuốc, kỹ thuật) có cơ chế tác dụng khác nhau ở hệ thần kinh trung ương và ngoại biên, tạo ra tác dụng cộng hợp nhằm giảm đau hiệu quả với tác dụng không mong muốn tối thiểu của từng phương pháp.

Mô hình giảm đau đa mô thức hiện nay đang được áp dụng rộng rãi cho bệnh nhân sau phẫu thuật nhờ hiệu quả giảm đau tối đa, gia tăng chất lượng điều trị và hồi phục sớm sau phẫu thuật.