Bài giảng Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các tác dụng không mong muốn trong GMHS

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các tác dụng không mong muốn trong gây mê hồi sức

ĐÁNH GIÁ ĐAU SAU PHẪU THUẬT:

Việc đánh giá đau sau phẫu thuật không chỉ dừng lại ở đánh giá lâm sàng thông qua các thang điểm đau; mà còn dựa trên bao gồm cả tiền căn đau sau phẫu thuật, bệnh lý nền, các suy giảm chức năng cơ quan trước đó cũng như các yếu tố về tâm lý, cảm xúc, môi trường và xã hội của từng bệnh nhân.

Đánh giá đau thông thường bao gồm vị trí đau và hướng lan, tính chất đau (cắt đứt, xé, bỏng rát, nhói…), thời gian (tức thì, kéo dài, kịch phát), yếu tố khởi phát (ho, tư thế, di chuyển…), mức độ đau khi nghỉ ngơi và vận động, các triệu chứng kèm theo (buồn nôn, vã mồ hôi, chóng mặt…), chất lượng giấc ngủ và mức độ mong đợi giảm đau của bệnh nhân.

Một số thang điểm đánh giá đau:

Thang điểm lời (VRS: verbal rating scales) : Thang điểm từ 0-10 (0 là không đau và 10 là đau nhiều nhất có thể tưởng tượng được). BN than về cường độ đau của họ, gồm: không đau, đau nhẹ, đau vừa, đau nhiều, đau không chịu nổi.

Thang điểm số (NRS: numeric rating scales) : bệnh nhân chỉ cường độ đau của họ trên thang điểm từ 0 -10 : điểm 0 là không đau, điểm10 là đau nhiều nhất có thể tưởng tượng được. 

Thang điểm nhìn (VAS, visual analogue scales): gồm một đường thẳng dài 100 mm với 2 đầu: một đầu là “không đau” và đầu kia là “đau nhiều nhất có thể tưởng tượng được”. Tương tự như NRS nhưng không giới hạn đau thành 10 mức cố định về cường độ, mà VAS cho phép lượng giá chi tiết hơn.

Thang điểm mô tả (descriptive scales): có thể thích hợp cho những bệnh nhân không thể diễn tả bằng lời, không hiểu ý niệm về thang điểm lời (VRS).

THEO DÕI TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN:

Tác dụng không mong muốn khi sử dụng opioids

Thần kinh: an thần, chóng mặt, hoa mắt, nhìn mờ

Tụt huyết áp 

Ức chế hô hấp

Buồn nôn và nôn

Ngứa

Giảm nhu động ruột, liệt ruột, táo bón

Khô miệng

Bí tiểu

Đánh giá mức độ an thần

Mức 0: tỉnh táo

Mức 1: ngủ lơ mơ, dễ thức tỉnh

Mức 2: ngủ nhiều, dễ thức tỉnh

Mức 3: ngủ sâu khó thức tỉnh

Đánh giá hô hấp 

Mức 0: thở đều bình thường, tần số > 10 lần/phút

Mức 1: thở ngáy, tần số > 10 lần/phút

Mức 2: thờ không đều, tắc nghẽn, co kéo hoặc tần số thở < 10 lần/phút

Mức 3: thở ngắt quãng hoặc ngưng thở

Đánh giá huyết động

Tụt huyết áp: huyết áp tâm thu giảm 30% giá trị nền hoặc huyết áp tâm thu thấp hơn 90 mmHg  ở người lớn 

Tụt huyết áp tư thế: huyết áp tâm thu giảm hơn 20 mmHg hoặc huyết áp tâm trương giảm hơn 10 mmHg sau 3 phút đứng dậy hoặc nâng cao đầu 60 độ so với huyết áp khi ngồi hoặc nằm

Đánh giá mức độ vận động 

Mức 0: không liệt

Mức 1: không cử động được hông, cử động được gối và bàn chân

Mức 2: không cử động được hông và gối, cử động được bàn chân

Mức 3: liệt hoàn toàn

XỬ TRÍ TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN:

Thuốc đối kháng opioids – Naloxone

Trường hợp quá liều opioids hoặc ảnh hưởng nặng lên huyết động: 

Tiêm mạch chậm/tiêm bắp/tiêm dưới da 0,1 – 2 mg, có thể lặp lại mỗi 2 đến 3 phút cho đến liều tối đa 10 mg

Truyền tĩnh mạch 5 – 15 mcg/kg/giờ

Dò liều tùy theo đáp ứng của bệnh nhân.

Dự phòng hoặc điều trị tác dụng không mong muốn của opioids mà không cải thiện với các điều trị thông thường:

Tiêm mạch chậm/tiêm bắp/tiêm dưới da 0,1 – 0,8 mg

Truyền tĩnh mạch 50 – 250 mcg/ giờ

Dò liều tùy theo đáp ứng của bệnh nhân

Tụt huyết áp

Ngưng opioid, gọi giúp đỡ

Monitor theo dõi liên tục

Oxy liệu pháp qua mặt nạ thở lại hoặc bóp bóng hỗ trợ, đặt nội khí quản thở máy nếu cần

Bù dịch nhanh 10 – 15 ml/kg kết hợp các thuốc co mạch ephedrine, phenylephrine

Tìm các nguyên nhân ngoại khoa và nội khoa

Ức chế hô hấp

Ngưng opioid, gọi giúp đỡ

Monitor theo dõi liên tục

Oxy liệu pháp qua mặt nạ thở lại hoặc bóp bóng hỗ trợ, đặt nội khí quản thở máy nếu cần

Buồn nôn và nôn 

Tùy theo mức độ và yếu tố nguy cơ buồn nôn và nôn sau mổ theo thang điểm Apfel, sử dụng một hoặc kết hợp các thuốc

Ondansetron 4 – 8 mg

Dexamethasone 4 – 8 mg

Metoclopramide 10 – 20 mg

Ngứa

Thuốc đối vận thụ thể serotonin, thuốc đối vận thụ thể dopamine D2, thuốc kháng histamine

Giảm nhu động ruột, táo bón

Chế độ ăn tăng chất xơ, uống nhiều nước, tăng cường vận động

Thuốc nhuận trường: thuốc ưu trương (lactulose, magnesium citrate, magnesium hydroxide), tăng nhu động ruột (sodium picosulfate, bisacodyl), làm mềm phân (docusate)

Thuốc kích thích ruột (lubiprostone)

Thuốc đối vận thụ thể µ ngoại biên (naloxegol, methylnatrexone)

Thuốc đồng vận thụ thể serotonin chọn lọc (prucalopride)

Bí tiểu

Chườm ấm

Đặt thông tiểu

XỬ TRÍ NGỘ ĐỘC THUỐC TÊ TOÀN THÂN:

Theo Hội đau và gây tê vùng Hoa Kỳ (American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine)

Gọi giúp đỡ

Thiết lập đồng thời

Kiểm soát đường thở: thông khí oxy 100%.

Thực hiện hồi sinh tim phổi cơ bản và nâng cao, liên lạc đơn vị tim phổi nhân tạo gần nhất

Chống co giật: ưu tiên benzodiazepine, tránh propofol ở những bệnh nhân có dấu hiệu trụy tim mạch

Liệu pháp nhũ tương lipid 20%

Bolus 1,5 ml/kg (dựa vào khối lượng cơ thể) trong 1 phút, tiếp tục truyền tĩnh mạch liên tục 0,25 ml/kg/phút

Đánh giá và lặp lại liều bolus nếu trụy tim mạch tiếp tục

Tăng gấp đôi tốc độ truyền tĩnh mạch 0,5 ml/kg/phút nếu huyết áp còn thấp

Tiếp tục truyền tĩnh mạch ít nhất 10 phút sau khi tình trạng tuần hoàn ổn định

Theo dõi sát đến ít nhất 12 giờ