Chẩn đoán và điều trị Lao xương khớp

Chẩn đoán và điều trị Lao xương khớp

Nguồn: “ Phác đồ điều trị 2020”- Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch

ĐẠI CƯƠNG:

Lao xương khớp là tình trạng viêm xương mạn tính do vi trùng lao Mycobacterium Tuberculosis gây nên.

Lao xương thường gặp nhất là lao cột sống và lao khớp thường gặp là lao khớp hang, lao khớp gối, lao khớp cổ chân…  

LAO CỘT SỐNG

ĐẠI CƯƠNG: 

Định nghĩa: Lao cột sống là sự viêm mạn tính đốt xương sống do vi trùng lao gây nên, đây là bệnh lý lao chiếm tỷ lệ cao nhất trong các loại lao xương.

Giới và tuổi:

Ở trẻ con, Số trẻ  nữ khoảng 2/3 số trẻ nam

Ở người lớn, số bệnh nhân nam và nữ tương tự, thường ở độ tuổi ba mươi.

Càng nhiều tuổi thì lao cột sống ít gặp.

Vị trí và số đốt sống bị lao:

Các đốt sống bị lao nhiều nhất là đốt thắt lưng, từ TL1 đến TL5.

Các đốt sống bị lao nhiều thứ nhì là đốt lưng từ N7 đến N12

Các đốt sống khác có tần suất bị lao ít hơn  

CHẨN ĐOÁN:

LÂM SÀNG: 

Bệnh nhân sẽ có triệu chứng như đau, áp xe lạnh, méo lệch cột sống, lổ dò và liệt tủy. Lao cột sống được chia làm 2 giai đoạn

Giai đoạn khởi đầu:

Đau vùng lưng nơi cột sống bị tổn thương 

Hạn chế vận động    

Giai đoạn bệnh tiến triển:

Cột sống gập góc (ghù nhọn), méo lệch

Áp Xe lạnh.

Ở vùng cổ: Áp xe đẩy khí quản, thực quản ra phía trước, xuất hiện ở tam giác cổ sau.

Ở vùng ngực: Áp Xe đi theo một khe liên sườn thấy được trên Xquang lồng ngực

Ở vùng thắt lưng: Áp xe đi theo cơ thắt lưng chậu và xuất hiện ở trên và dưới cung bẹn, xuống đùi và mông, ra sau lưng ở tam giác Petit.

Ở vùng xương cùng: Áp xe đẩy trực tràng ra phía trước

Ồ áp xe lạnh có thể làm sừng to ở vùng ngực, lưng, mông và dò ra da.

Liệt chi và rối loạn cảm giác da

Liệt xuất hiện từ từ, giai đoạn đầu là yếu chi, sức cơ giảm, đi lại khó khăn, khi có chèn ép tủy nặng bệnh nhân sẽ liệt hoàn toàn (liệt chi hoặc liệt cơ hô hấp tùy thuộc vị trí cột sống tổn thương.

Rối loạn cảm giác da thường là triệu chứng tê hoặc đau vùng da liên quan đến rể thần kinh nơi cột sống tổn thương.  

CẬN LÂM SÀNG:

Các xét nghiệm tầm soát về lao: 

X quang phổi : có thể phát hiện tổn thương lao 

Xét nghiệm mủ lỗ dò hay áp xe cột sống,  Tìm được vi trùng lao qua soi và cấy, PCR lao dương tính, LPA dương tính, IDR(+)

X quang cột sống qui ước:

X quang nghiêng: có thể thấy 

Tổn thương hủy mặt trước trên, dưới hay giửa thân đốt

Hang lao giửa thân xương, hang lao từ bờ trên hay dưới ăn khuyết vào thân xương

Mòn khuyết bờ thân đốt hai bên đĩa đệm,  gờ không đều

Thân đốt sống xẹp phía trước thành hình nêm hay hình tam giác

Nhiều đốt sống cùng bị tổn thương

Xẹp đĩa đệm, đôi khi kèm theo trượt đốt sống

X quang thẳng 

Đặc biệt chú ý xem hình ảnh chân cung, luôn luôn tồn tại dù lao cột sống tiến triển xa, điều này giúp phân biệt với ung thư di căn xương sống  

Xẹp đĩa đệm

Xẹp thân đốt đều hai bên hoặc xẹp thân đốt một bên nhiều, một bên ít

Vẹo cột sống

Hình ảnh áp xe lao trong lao cột sống lưng: hình thoi, hình tròn, hình tam giác

Tổn thương lao cột sống nhiều tầng khác nhau

CT scan cột sống

Hình ảnh hủy đốt sống, có tổn thương mô mềm hướng đến lao

Hình ảnh xâm lấn ở xương hay u xâm lấn hướng đến K

Nếu có hình hủy chân cung nên hướng đến K di căn 

MRI cột sống:

Rất có giá trị trong chẩn đoán

Hình ảnh hủy xương và tổn thương mô mềm (thấy rỏ hơn phim CT Scan)

Hình ảnh phần mềm quanh cột sống như áp xe cạnh cột sống, đĩa đệm mô hoại tử, mức độ chèn ép tủy sống, áp xe cơ thắt lưng chậu, áp  xe dò đi xa cột sống tổn thương..

Xạ hình xương: 

Giúp chẩn đoán phân biệt giửa viêm và ung thư. 

Siêu âm:

Thường được sử dụng để chẩn đoán áp xe cột sống hay áp xe cơ thắt lưng chậu có khuynh hướng tạo thành đường dò ra da

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Tiêu chuẩn vàng: tìm được vi trùng lao trong bệnh phẩm đặc biệt là mủ lao hoặc 

PCR lao dương tính hoặc LPA dương tính.

Chẩn đoán có khả năng lao cột sống:   

Dựa vào tiền căn đã được chẩn đoán lao phổi hay lao ngoài phổi.

Triệu chứng lâm sàng là đau và giới hạn cử động xương sống nơi mắc bệnh, gù lưng, lỗ dò hay áp xe cột sống hay cạnh cột sống, liệt vận động.. 

Triệu chứng X quang cột sống qui ước kết hợp với hình ảnh CT scan và MRI cột sống có hình ảnh hướng đến lao (hủy xương và tạo áp xe). 

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

K di căn cột sống

Thoái hóa xương, thấp khớp

Thoát vị đĩa đệm cột sống, trượt đốt sống

Đa u tủy

ĐIỀU TRỊ:

Nội khoa:

Dùng thuốc kháng lao theo chương trình chống lao quốc gia: 

Phác đồ III A cho người lớn : 2RHZE/10RHE

Phác đồ III B cho người trẻ em : 2RHZE/10RH

Dùng kháng sinh kết hợp khi áp xe cột sống hay áp xe cơ thắt lưng chậu có tình trạng bội nhiễm tạp trùng.

Dùng thuốc giảm đau không gây nghiện như paracetamol + tramadol,giảm đau thần kinh như: Gabapentin. 

Bệnh nhân không liệt chi nhưng đi đứng yếu, sức cơ có giảm vẫn điều trị nội khoa, nhưng khi diễn tiến sang tình trạng liệt chi, không đi đứng được cần chuyển sang can thiệp ngoại khoa điều trị liệt cho bệnh nhân.

Ngoại khoa:

Chỉ định phẫu thuật khi có các triệu chứng sau:

Theo thứ tự ưu tiên

Biến chứng liệt chi không cải thiện tình trạng liệt sau 3 tuần điều trị thuốc lao.

Đau nhiều khiến bệnh nhân không chịu đựng nổi (chỉ định tương đối).

Áp xe cơ thắt lưng chậu do lao cột sống hay áp xe cạnh cột sống (chỉ định tương đối).

Điều kiện phẫu thuật: 

Bệnh nhân phải được dùng tối thiểu 3 tuần thuốc kháng lao trước ngày mổ.

Nếu bệnh nhân có lao phổi kết hợp thì xét nghiệm AFB trong đàm phải âm tính.

Đo chức năng hô hấp đảm bảo cho cuộc mổ. 

Tập vật lý trị liệu: 

Đối với những trường hợp tiến triển tốt, bệnh nhân không cần phải phẫu thuật, ngay khi có dấu hiệu vận động chi dưới (đi đứng yếu), bệnh nhân phải được tập vật lý trị liệu sớm, tập đi lại từ ít đến nhiều.

Các trường hợp sau phẫu thuật giải áp chèn ép tủy sống do lao, cần phải tập vật lý trị liệu càng sớm càng tốt

Theo dõi:

Bệnh nhân lao cột sống dù đã phẫu thuật hoặc không phẫu thuật vẫn tiếp tục dùng thuốc kháng lao kéo dài theo qui định, tổng thời gian điều trị là 12 tháng,

Người bệnh lao cột sống được theo dõi tái khám hàng tháng để phát hiện tình trạng liệt và triệu chứng đau của bệnh nhân và xử lý các biến chứng kịp thời, tránh để lại di chứng không hồi phục, ngay cả khi đã ngưng trị vẫn phải tái khám mỗi 3 tháng

trong năm đầu để phát hiện lao cột sống tái phát.

Tái phát dựa vào thời gian xuất hiên trở lại các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng xãy ra sau khi hoàn thành điều trị. 

Theo dõi tình trạng kháng thuốc của bệnh nhân nếu mủ áp xe hay mủ lồ dò vẫn còn sau 5-6 tháng điều trị.Bệnh nhân cần được làm kháng sinh đồ lao để xem xét tình trạng kháng thuốc  của vi khuẩn lao. Nếu xác định có vi khuẩn kháng thuốc thì chuyển sang phác đồ điều trị lao kháng thuốc theo CTCL  

Lao cột sống thất bại hay tái phát được chuyển sang công thức điều trị mới dựa vào độ nhạy cảm thuốc của vi khuẩn lao  và được can thiệp ngoại khoa đúng theo chỉ định.

LAO KHỚP

ĐẠI CƯƠNG: 

Lao khớp là tình trạng viêm khớp mạn tính do vi trùng lao (Mycobacterium tuberculosis) gây nên ở bao hoạt mạc rồi từ đó xâm nhập vào các phần xương cạnh khớp. 

LÂM SÀNG: 

Đau mang tính chất cơ học (đau khi vận động). khó xác định thời điểm khởi phát, kéo dài hai hoặc ba tháng, đôi khi lâu hơn.

Sưng to một khớp đơn độc do dày bao khớp, do tích tụ dịch trong khớp.

Áp xe lạnh chứa mủ loãng, không đau ở ngay cạnh khớp hoặc đi theo các bao cơ đi xa khớp.

Lỗ dò mủ do áp xe vỡ tự nhiên hoặc do rạch tháo mủ để hở, có các đặc điểm bờ không dày, màu tái nhợt hơi tím, liên tục chảy mủ lỏng có màu trắng. Lỗ dò có thể bị bội nhiễm vi trùng thường sẽ làm nặng thêm tình trạng viêm khớp.

Cứng khớp là hậu quả của sự dày dính bao khớp, của sự gồng cơ phản xạ.

Méo lệch khớp là hậu quả của sự tàn phá xương. Khớp gối có thể bị gập, vẹo trong, vẹo ngoài.

Teo cơ nhanh chóng.

Nổi hạch vùng tương ứng với khớp bị lao, hạch từng chùm dính nhau không đau có thể vỡ mủ ra da.

CẬN LÂM SÀNG:

X quang khớp:

Diễn tiến trên X quang của lao khớp gồm 4 giai đoạn:

Giai đoạn 1:

loãng xương vùng

Khe khớp bình thường hay rộng ra

Dầy phần mềm

Giai đoạn 2:

Loãng xương nặng

Khe khớp hẹp có vùng hủy xương dưới sụn

Có thể hình thành áp xe quanh phần mềm

Giai đoạn 3:

Phá hủy mặt khớp

Nhiều hang trong xương, có thể chứa xương chết

Áp xe phần mềm

Thường xuất hiện tháng thứ 5

Giai đoạn 4:

Cấu trúc khớp bi phá

Khe khớp biến mất

Trật hoặc bán trật khớp

Méo lệch trục của chi

Nhầm lẫn với phần mềm

Siêu âm khớp và chụp MRI khớp:

Phát hiện áp xe phần mềm khớp

Các xét nghiệm tầm soát lao:

Xét nghiệm tìm vi trùng lao qua soi và cấy mủ hay dịch khớp

LPA  ở mủ hay dịch  khớp 

PCR lao/mủ hay dịch khớp

IDR thường dương tính

CHẨN ĐOÁN:

Chẩn đoán xác định:

AFB(+)  hoặc cấy vi khuẩn lao dương tính trong mủ, dịch khớp. 

LPA/ mủ dịch khớp kết quả dương tính • PCR/lao của mủ, dịch khớp kết quả dương tính.

Sinh thiết mô khớp thấy hình ảnh viêm  lao.

Chẩn đoán có khả năng lao khớp:

Lâm sàng: Hình ảnh lỗ dò, áp xe lạnh.

Các dấu hiệu tổn thương trên X quang, MRI, CT scan.

ĐIỀU TRỊ:

Bệnh lao khớp là bệnh nhiễm trùng và là bệnh hủy hoại chức năng nên việc điều trị bao gồm:

Điều trị nội khoa:

Dùng thuốc kháng lao theo chương trình chống lao

Phác đồ III A cho người lớn : 2RHZE/10RHE

Phác đồ III B cho người trẻ em : 2RHZE/10RH

Dùng thuốc giảm đau (không gây nghiện) trong thời gian đầu.

Điều trị chỉnh hình:

Chức năng của khớp được bảo vệ và cải thiện bằng 3 biện pháp

Cố định:

Để giảm đau, để tránh hoặc sửa những biến dạng xấu bằng những cách sau:

Nằm nghỉ.

Kéo tạ liên tục để điều chỉnh tư thế xấu.

Cố định khớp bằng băng ép, các khớp gần khớp bệnh vẫn để cử động bình thường.  

Thông thường thời gian cố định khoảng 3 tháng.

Phẫu thuật:

Dẫn lưu kín áp xe bằng cách dùng kim chọc hút mủ, có thể làm mỗi ngày hay vài ngày một  lần tùy lượng mủ tái phát nhiều hay ít

Chỉnh hình khớp biến dạng sau khi đã điều trị lao đủ thời gian

Chỉ định thay khớp khi điều trị lao đủ thời gian, khớp không còn dò mủ, các xét nghiệm về vi trùng lao âm tính.

Vật lý trị liệu:

Tập luyện vận động khớp, chỉ bắt đầu khi khớp bớt sưng. Tập càng nhiều càng tốt, nếu tập làm cho đau thêm thì phải ngưng. Sự tập luyện sẽ giúp cho người bệnh sử dụng chức năng còn lại của khớp một cách tối ưu.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bộ Y Tế (2018), “Điều trị bệnh lao”, Chương trình chống lao quốc gia , Câp nhật hướng dẫn chẩn đoán và dự phòng bệnh lao, Nhà xuất bản Y học, tr. 46-54.

Chu Văn Tuynh (2014), “Nghiên cứu đặc điểm tổn thương xương trên xạ hình xương toàn thân 99mTc – MDP ở bệnh nhân ung thư vú, phổi và tiền liệt tuyến”, Bệnh viện U bướu Hà Nội, 02/01/2014.

Nguyễn Trọng Tín (2010), “Chẩn đoán, điều trị lao xương khớp”, Dự án phòng chống lao Quốc Gia, Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, Phối hợp quản lý bệnh lao trong các bệnh viện đa khoa, Năm 2010, tr. 63-89. 

Nguyễn Thị Ngọc Lan, Hoàng Văn Dũng (2006).”Nghiên cứu hình ảnh xạ hình xương do ung thư biểu mô di căn xương”. Tạp chí Y học lâm sàng. Số2, tr. 37 - 41.

Ajay Chauhan, BB Gupta (2007), “Spinal Tuberculosis”, Jounal, Indian Academy of Clinical Medicine, Vol 8, No.1, January-march, 2007.

A.I. De Backer, K.J. Mortelé, I.J. Vanschoubroeck, D. Deeren, F.M. Vanhoenacker, B.L. De Keulenaer, P. Bomans, M.M. Kockx, “Tuberculosis of the spine: CT and MR Imaging features”, JBR–BTR, 2005, 88 (2), pp. 92-97.

B Dass, T A Puet, C Watanakunakorn (2002), “Tuberculosis of the spine (Pott's disease) presenting as 'compression fractures'”, Spinal Cord,November 2002,40 (11), pp. 604-608. 8. Clifford R. Wheeless (2011), “tuberculous spondylitis, periarticular bone tuberculosis”,Tuberculosis - Wheeless' Textbook of Orthopaedics, Last updated by Data Trace Staff on Tuesday, May 10, 2011.

Derek Moore (2012), “Spinal Tuberculosis”, Spinal Tuberculosis - Spine – Orthobullets , Topic updated on 01/01/2012.

S. Sandher, M. Al-Jibury, R. W. Paton, L. P. Ormerod (2007), “Bone and joint tuberculosis”, Cases in blackburn between 1988 and 2005,© 2007 British Editorial Society of Bone and Joint Surgery, May 22, 2007.

Enrico Tortoli, Cristina Russo, Claudio Piersimoni, Ester Mazzola, Paola Dal Monte, Michela Pascarellaf, Emanuele Borroni, Alessandra Mondo, Federica Piana, Claudio Scarparo, Luana Coltella, Giulia Lombardi and Daniela M. Cirillo (2012), “Clinical validation of Xpert MTB/RIF for the diagnosis of extrapulmonary tuberculosis”, Euroupean Respiratory Journal, August 1, 2012, vol. 40 no. 2 442-447.

Lesley Erica Scott, Natalie Beylis,Mark Nicol, Gloria Nkuna, Sebaka Molapo, Leigh Berrie, Adriano Duse, Wendy Susan Stevens (2014), “Diagnostic Accuracy of Xpert MTB/RIF for Extrapulmonary Tuberculosis Specimens: Establishing a Laboratory Testing Algorithm for South Africa”, J. Clin. Microbiol.June 2014, 52(6),pp. 1818-1823.

Marjorie P. Golden, Holenarasipur R. Vikram (2005),“Skeletal tuberculosis”, Extrapulmonary Tuberculosis, Copyright © 2005 by the American Academy of Family Physicians, 2005 Nov 1, 72(9), pp. 1761-1768.

Moon M.S. (2006), “Development in the management of tuberculosis of the spine”,  Spine, pp. 132-140.

Moon M.S. (2007), Tuberculosis of the spine – contemporary thoughts on current issue and perspective views, Spine, (21), pp. 364-379.

Mihalko MJ (2008), Tuberculosis and other unusual infections, Campbell s’ operative orthopedics, pp. 753-767.

Madhukar Pai, Pamela Chedore (2013), “Specimens for active, extrapulmonary TB (EPTB) diagnosis”, Let’s Talk TB, GP Clinics,  March 2013, Vol. 3, No. 12, pp. 26. 

Peter J. Jenks, Bruce Stewart (1998), “Vertebral Tuberculosis”,N Engl J Med, June 4  1998, (338), pp. 1677.

Paul Pack and Cheery Upadhyaya (2010), “Pott disease causing Chin on chest deformity and myelopathy”, Neurology 2010, (75), pp. 477.

Robert N, longfield (2012), “Skeletal Tuberculosis”, Extra-pulmonary Tuberculosis, TB extensive course, San antoni, Texas, April 5, 2012, pp. 25-36.

Ron NJ de Nijs (2011), “ Spinal tuberculosis”, The Lancet, 3 December 2011, Volume 378, Issue 9807, pp. 3-18.

J.S. Ramlakan, S. Govender (2007), “Sacroiliac joint tuberculosis”, Internatinal Orthopeadics, February2007, 31(1), pp. 121-124.

Ravindra Kumar Garg and Dilip Singh Somvanshi, “Spinal tuberculosis: A review”,Journal Spinal Cord Medicine. Sep 2011, 34(5), pp. 440-454. 

Sindhu V, U Singh, SL Yadav (2003), “Presenting as Retroperitoneal Lymphadenopathy, Obstructive Uropathy, Chronic Renal Failure, and Back pain - A Case Report”, Spinal Tuberculosis,  IJPMR 14, April 2003, pp. 19-23.

TB-free TAIWAN (2007), “Skeletal tuberculosis”, Extra-pulmonary Tuberculosis, 2007-212, pp. 9-12.