Chẩn đoán và điều trị lao tiết niệu

Chẩn đoán và điều trị lao tiết niệu

Nguồn: “ Phác đồ điều trị 2020”- Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch

ĐẠI CƯƠNG:

Lao tiết niệu là thể lao thường gặp trong các bệnh lao ngoài phổi, diễn tiến âm thầm và để lại nhiều di chứng.

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG:

Ngoài các triệu chứng nhiễm lao chung như sốt và các triệu chứng toàn thân ít gặp, còn có các triệu chứng như: tiểu khó (34%), tiểu máu đại thể (27%), đau hông và lưng (10%) và tiểu mủ (5%)

Lao thận:

70% có biểu hiện triệu chứng và 30% không có triệu chứng.

Giai đoạn bắt đầu: không có triệu chứng và thỉnh thoảng phát hiện tình cờ qua xét nghiệm nước tiểu. những triệu chứng nhiễm lao chung như sốt sụt cân, đổ mồ hôi về đêm, tương đối ít xảy ra. Các dấu hiệu ở thận thường rất lu mờ: bệnh nhân có thể thấy ê ẩm ở vùng thắt lưng nhưng không có gì đặc hiệu.

Giai đoạn tiến triển: biểu hiện triệu chứng rầm rộ như rối loạn đi tiểu (lắc nhắc nhiều lần), tiểu mủ, tiểu máu, đau lưng hoặc đau bụng hoặc xuất hiện cơn đau quặn thận.

Trong trường hợp thận ứ mủ có thể sờ thấy thận to.

Trong một số  trường hợp lao thận gây viêm thận mô kẽ lan tỏa, làm tăng huyết áp.

Lao bàng quang: 

Bệnh nhân đái buốt, đái giắc, đái nhiều lần, như trong trường hợp viêm bàng quang, nhưng điều trị bằng thuốc kháng sinh thông thường, bệnh không thuyên giảm.

Dấu hiệu ở bàng quang có thể là dấu hiệu duy nhất mà bệnh nhân cảm nhận được khi bệnh mới phát. Biểu hiện đau vùng hạ vị, tiểu đêm, rối loạn đi tiểu. Tiểu mủ và tiểu máu cũng có thể có phát hiện qua xét nghiệm nước tiểu, thấy có nhiều bạch cầu và hồng cầu.

CẬN LÂM SÀNG:

Xét nghiệm nước tiểu:

Nước tiểu nên lấy mẫu vào buổi sáng, 3 ngày liên tiếp (93% có cặn lắng nước tiểu bất thường):

Soi trực tiếp, cấy tìm vi khuẩn lao. Cấy nước tiểu có thể cho âm tính giả nếu trước đó bệnh nhân đã được sử dụng kháng sinh. Để tránh trường hợp này, phải ngưng kháng sinh ít nhất 48 giờ trước khi quyết định cấy nước tiểu.

PCR lao.

Có thể xét nghiệm genotype MTBDRplus (Hain lifescienc, Hain test) hay gene expert MTB/Rif ở nước tiểu trong trường hợp lao tiết niệu tái phát, thất bại điều trị hay chẩn đoán lao tiết niệu chưa rõ ràng.

Chụp X-quang hệ niệu có cản quang (UIV):

Chụp UIV được lựa chọn để giúp chẩn đoán phát hiện hơn 90% trường hợp lao thận. Chụp UIV có thể phát hiện chít hẹp, dãn, di lệch các động mạch thận hay tình trạng phá hủy đài bể thận, biến dạng thận, chít hẹp niệu quản.

Có thể nhìn thấy hình ảnh :

Các đài thận như bị gặm nhấm do viêm loét gây nên

Hình ảnh hẹp ở đài thận lớn

Có thể thấy đài thận bị cắt cụt

Bể thận bị hẹp

Niệu quản bị gặm nhắm, có chỗ to chỗ bé

Bàng quang teo nhỏ, hình tròn.

Trường hợp nặng thấy hình ảnh thận câm một thận.

Vôi hóa nhu mô thận

Chụp CT scan bụng:

Phát hiện tổn thương hoại tử từng phần hay toàn bộ thận, xơ hóa thận, những nốt vôi hóa trong nhu mô thận.

Nội soi bàng quang niệu quản:

Được chỉ định trong những trường hợp khó.

X quang phổi, IDR, VS, tìm vi khuẩn lao trong đàm: 

Thực hiện thường qui trong chẩn đoán lao niệu sinh dục.

CHẨN ĐOÁN:

Chẩn đoán xác định:

Biểu hiện lâm sàng của tình trạng nhiễm lao và các triệu chứng khu trú tại đường tiết niệu sinh dục.

Các xét nghiệm tìm được vi trùng lao trong nước tiểu (soi trực tiếp, PCR lao, nuôi cấy).

Chụp đường niệu tĩnh mạch có cản quang (UIV) có hình ảnh nghi ngờ lao.

Có thể có tổn thương lao cơ quan khác (thường là lao phổi)

Chẩn đoán phân biệt:

Viêm mủ đường tiết niệu.

ĐIỀU TRỊ:

Điều trị nội khoa:

Điều trị lao sinh dục tiết niệu chủ yếu là điều trị nội khoa.

Thường sử dụng phác đồ:   2RHZE/4RHE (Không dùng Streptomycine vì có nguy cơ cao gây suy thận.

Có thể dùng thêm corticoid trong trường hợp lao bàng quang có triệu chứng rầm rộ, hoặc lao niệu quản để tránh phù nề và chít hẹp. thường dùng prednisolone (11,23,24), liều lượng 20mg dùng 2 - 3 lần một ngày trong 4-6 tuần.

Dùng kháng sinh phối hợp nếu có nhiễm trùng đường niệu.

Chỉ định ngoại khoa:

Cắt bỏ thận khi thận bị hư hại nặng hay mất chức năng.

Bệnh tiến triển gây cao huyết áp.

Tiểu máu mãn tính.

Tái tạo hay đặt stent nong những chỗ chít hẹp niệu quản nhằm phục hồi chức năng thận.

Theo dõi:

Cần theo dõi chức năng thận (creatinine, BUN, luợng nước tiểu…) định kỳ mỗi 2 tuần để phát hiện các biến chứng gây suy thận như tắc hẹp niệu quản. Bệnh nhân sẽ được đặt stent hay phẫu thuật tái tạo bàng quang niệu quản.