Chẩn đoán và điều trị lao phổi ở trẻ em

Chẩn đoán và điều trị lao phổi ở trẻ em

Nguồn: “ Phác đồ điều trị 2020”- Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch

Lao phổi ở trẻ em rất đa dạng và chẩn đoán tương đối khó so với người lớn

CHẨN ĐOÁN

Dịch tễ:

Tiền sử có tiếp xúc gần gũi với nguồn lây, đặc biệt là lao phổi AFB dương (trong gia đình, trường học)  

Lâm sàng:

Ho dai dẳng, khò khè

Có thể sốt nhẹ.

Không cải thiện khi đã điều trị kháng sinh phổ rộng, triệu chứng 7 – 10 ngày (trẻ 5 -14 tuổi có thể có các triệu chứng: ho khạc đàm/máu, đau ngực)

Sụt cân hoặc không tăng cân hoặc suy dinh dưỡng (đã loại trừ các nguyên nhân khác)  

Cận lâm sàng:

Soi đàm – dịch dạ dày, dịch hầu họng (NTA) tìm AFB (AFB HQ)

Cấy đàm, dịch dạ dày (cấy MGIT) tìm AFB

X-quang phổi: tổn thương dạng kê, tạo hang, tổn thương nốt, hạch vùng rốn phổi hoặc trung thất…)

CT ngực: nếu có điều kiện (tìm hạch vùng rốn phổi hoặc trung thất)

PCR lao. (Không thực hiện, theo QĐ số 3126/ QĐ-BYT ngày 23/05/2018)

Gene Xpert: tìm ADN vi trùng lao cho kết quả nhanh được chỉ định khi soi đàm, dịch dạ dày AFB âm tính (tìm được vi trùng lao và kháng Rifadin cho kết quả nhanh).

Các xét nghiệm sử dụng kháng nguyên tổng hợp đặc hiệu của vi trùng lao (QuantiFERON-TB Gold, T-SPOT TB,…)

Nội soi phế quản rút dịch rửa phế quản tìm AFB.

TIÊU CHUẨN PHÂN LOẠI BỆNH LAO PHỔI

Lao phổi AFB(+):

Thoả mãn 1 trong 4 tiêu chuẩn sau:

Tối thiểu có 1 tiêu bản AFB (+)

Một tiêu bản đờm AFB (+) và có hình ảnh nghĩ đến lao tiến triển trên phim Xquang phổi;

Một tiêu bản đờm AFB (+) và nuôi cấy dương tính.

Một tiêu bản đờm AFB (+) và genexpert : MT (+)

Lao phổi AFB (-)

Thoả mãn 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:

Kết quả xét nghiệm đờm AFB âm tính ít nhất 4 mẫu đờm khác nhau qua 2 lần khám cách nhau khoảng 2 tuần, có tổn thương nghi lao tiến triển trên phim Xquang phổi

Kết quả xét nghiệm đờm AFB âm tính nhưng nuôi cấy dương tính hoặc AFB âm tính nhưng GENEXPERT MT(+)

Riêng đối với người bệnh HIV(+) chỉ cần 2 tiêu bản đờm AFB(-), điều trị kháng sinh phổ rộng không thuyên giảm, có hình ảnh Xquang phổi nghi lao và bác sỹ chuyên khoa quyết định được coi là lao phổi AFB(-).

Quy trình tiếp cận chẩn đoán lao phổi ở trẻ em

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

PHÂN BIỆT LAO, PCP, VIÊM PHỔI DO VI KHUẨN

	Lao	PCP	Viêm phổi VK
Khởi phát	Vài tuần	Vài ngày- vài tuần	Vài giờ - vài tuần
Sốt	Sốt, vã mồ hôi	Sốt nhẹ,vừa	Sốt cao có rét run
Ho	Đờm, máu	Khan, không đờm	Có đờm
Đau ngực	Có thể gặp	Hiếm gặp	Thường gặp
Khó thở	Khi bệnh nặng	Tăng khi gắng sức	Thường gặp
Tràn dịch màng phổi	Có thể gặp	Hiếm gặp	Có thể gặp
X.Quang ngực	Thâm nhiễm thuỳ trên hoặc dưới	Thâm nhiễm 2 bên, hoặc bình thường	Hình ảnh đông đặc phổi
Bạch cầu	Bình thường hoặc giảm	Bình thường hoặc giảm	Thường tăng
CD4	Không giúp cho chẩn đoán	<200	Không giúp cho CĐ

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc

Phối hợp các thuốc chống lao (đặc biệt là điều trị hằng ngày ở giai đoạn củng cố)

Dùng thuốc đúng liều.

Dùng thuốc đều đặn

Dùng thuốc đủ thời gian theo phác đồ điều trị  

Công thức điều trị lao: 2 RHZE/4RH

thế SM khi có phản ứng 1 trong 4 thứ thuốc lao RHEZ.

Đối với các trường hợp bệnh nhân lao được phân loại là tái phát , thất bại , điều trị lại sau bỏ trị, tiền sử điều trị khác , không rõ tiền sử điều trị – không áp dụng phác đồ II như trước đây .

Đối với những trường hợp đã có tiền sử điều trị này ( là người nghi lao kháng thuốc ), cần được làm xét nghiệm Xpert – nếu kết quả có vi khuẩn lao không kháng R cần chỉ định phác đồ 2RHEZ/4RH hoặc phác đồ 2RHEZ/10RH căn cứ vào vị trí tổn thương  ( phổi , ngoài phổi ), độ tuổi ( người lớn , trẻ em ) 

Trong quá trình điều trị phác dồ 2RHEZ/4RH, phác đồ 2RHEZ/10RH nếu người bệnh không âm hóa  ( sau giai đoạn tấn công ) hoặc thất bại ( sau 5 tháng điều trị ) cần được làm Xpert và/ hoặc kháng sinh đồ với thuốc lao hàng 1 ( tùy nguồn lực và thể bệnh) 

Nếu kết quả kháng R :  ưu tiên thu nhận vào phác đồ chuẩn 9 tháng nếu đủ điều kiện ( xem thêm phác đồ điều trị lao phổi kháng thuốc )

Trường hợp không đủ điều kiện 9 tháng thì có thể chuyển sang phác đồ 20 tháng. ( xin tham khảo thêm phần điều trị lao kháng thuốc )

Lưu ý : điều trị lao cho người lao phổi HIV dương  nói chung không khác biệt so với người lao phổi HIV âm

Loại thuốc	Liều lượng thuốc dùng hàng ngày mg/kg	Tối đa (mg)
Isoniazid	10 (10 – 15) mg	300 mg
Rifampicin	15 (10 – 20) mg	600 mg
Pyrazinamid	30 (30 – 40) mg	2000 mg
Ethambutol	20 (15-25) mg
Streptomycin	15 (10-20) mg

Theo dõi trong quá trình điều trị

Trẻ cần được khám lại 1 tháng/lần trong giai đoạn tấn công và 2 tháng/lần trong giai đoạn điều trị duy trì 

Phải cân trẻ và ghi kết quả vào phiếu điều trị có kiểm soát mỗi khi tái khám.

Đánh giá sự thay đổi các triệu chứng lâm sàng, tác dụng ngoài ý muốn của thuốc chống lao.

Với các trường hợp lao phổi AFB(+) thực hiện xét nghiệm đàm kiểm soát cuối tháng thứ: 2, 5 (đối với công thức 2RHEZ/4RH)

Liệu pháp dự phòng.

Bằng thuốc INH: 

Đối tượng dự phòng lao: trẻ em < 5 tuổi tiếp xúc gần gũi với nguồn lây là người bệnh lao phổi và tất cả trẻ nhiễm HIV sau khi sàng lọc không mắc lao tiến triển.

Điều trị dự phòng hiện nay bằng Isoniazid (IPT) hàng ngày, liên tục 6 tháng, liều lượng Isoniazid 10 mg/kg/ngày. (Việc tuân thủ liệu pháp dự phòng là một thách thức lớn).

Khám theo dõi 1 lần/ tháng trong 2 tháng đầu, sau đó cứ mỗi 2 tháng khám lại 1 lần. Nếu trẻ xuất hiện các triệu chứng nghi lao trong khi đang thực hiện dự phòng thì chuyển lên tuyến quận/huyện khám xem xét khả năng mắc bệnh lao.

Chủng ngừa BCG cho trẻ mới sanh.

Phòng chống suy dinh dưỡng.

Hướng dẫn sàng lọc trẻ có tiếp xúc với nguồn Lao phổi AFB (+)  

Các trường hợp cần nhập viện

Các thể lao phổi và lao ngoài phổi nặng (Lao kê, lao màng não, lao màng tim...),

Suy dinh dưỡng nặng,

Các bệnh kết hợp khác như thiếu máu nặng, viêm gan, suy thận, o Suy hô hấp, Hôn mê.

TÀI LIỆU THAM KHẢO :

Quản lý lao ở trẻ em trong chương trình chống lao quốc gia, 2009

WHO: Guidance for national tuberculosisi programmes on the management of tuberculosis in children, 2016

WHO: Ethambutol efficacy and toxicity, 2006 – 2010

WHO: Rapid advice: Treatment of tuberculosis in children, 2010

Tài liệu Đào tạo giảng viên quản lý Lao trẻ em. Hà Nội, 2011

Hội nghị khoa học bệnh phổi toàn quốc 2017 tại Hà Nội ngày 29-30/06/2017

Hướng dẫn quản lý bệnh lao Bộ y tế năm 2015 – 2017

Hướng dẫn chuẩn đoán và điều trị trẻ em nhiễm HIV/CDC/2015

Hướng dẫn chuẩn đoán , điều trị và dự phòng bệnh lao của Bộ y tế ngày 23/05/2018

Phác đồ điều trị bệnh lao , bệnh phổi của bệnh viện Phạm Ngọc Thạch năm 2015.

CDC 2016 Latent TB infection A guide for primary health care providers treatment of latent TB.