Chẩn đoán và điều trị lao nội mạc phế quản

Chẩn đoán và điều trị lao nội mạc phế quản

Nguồn: “ Phác đồ điều trị 2020”- Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch

TỔNG QUAN

Lao nội mạc phế quản (Endobronchial Tuberculosis -EBTB): nhiễm trùng lao của cây khí phế quản với bằng chứng vi sinh vật và mô bệnh học. Các triệu chứng hô hấp không đặc hiệu cùng với Xquang phổi bình thường trong 10 đến 20%  trường hợp có thể là nguyên nhân làmchậm chẩn đoán. Cần phân biệt lao nội mạc phế quản với Lao thanh quản.

Chẩn đoán và điều trị sớm giúp ngăn ngừa các biến chứng. Ngay cả sau khi đã được chẩn đoán xác định diễn tiến lâm sàng khá thay đổi đẫn đến tình trạng chít hẹp phế quản. Tỷ lệ chít hẹp phế quản có thể lên tới 68% trong 4 đến 6 tháng đầu của bệnh và có thể kéo dài về sauvà có thể đến 90% bệnh nhân bị ảnh hưởng.

Mục tiêu điều trị là loại bỏ vi khuẩn lao bằng thuốc chống lao và phòng ngừa hẹp đường thở. Cần nội soi phế quản can thiệp và phẫu thuật cho những trường hợp hẹp nặng.

NHỮNG BỆNH NHÂN NÀO CẦN TẦM SOÁT LAO NỘI MẠC PHẾ QUẢN

Dựa trên những nghiên cứu, có đến10 đến 40% lao nội mạc phế quản ở lao phổiđang hoạt động.

Thường hay gặp ở phụ nữ trẻ, tuổi 20 và 30 và ít hơn ở người già. Lao nội mạc phế quản thường liên quan đến hội chứng thuỳ giữa phải.

Trên thực tế bệnh thường phát hiện trễ khi xuất hiệnnhững triệu chứng lâm sàng của biến chứng hẹp tại những vị trí khác nhau của cây khí, phế  quản (cần phân biệt hen, dị vật, u, viêm phổi tái đi tái lại…)

Việc chọn lựa bệnh nhân nào cần tầm soát sớm Lao nội mạc phế quản thật sự khó khăn vì những biểu hiện lâm sàng ít ỏi và có đến 20% Xquang ngực thường quy trong giới hạn bình thường do đó cần phụ thuộc thêm vào kinh nghiệm của bác sĩ lâm sàng.

Nên nghĩ đến lao nội mạc phế quản khi soi đàm dương tính nhưng tổn thương trên hình ảnh học ở vị trí không điển hình, khu trú ở rốn phổi hay có hạch trung thất.

CƠ CHẾ BỆNH SINH

Cơ chế bệnh sinh chính xác của Lao nội mạc phế quản vẫn chưa được hiểu đầy đủ, các cơ chế lây nhiễm sau đã được mô tả :

Lan rộng trực tiếp từ tổn thương nhu mô phổi kế cận • Sang thương do lắng đọng vi khuẩn từ đàm nhiễm bệnh

Lây nhiễm qua đường máu, bạch huyết.

Xâm lấn của lao hạch trung thất vào phế quản

Nồng độ interferon gamma và TGF-beta tăng cao trong dịch rửa phế quản có thể liên quan đến sinh bệnh học và tiến triển của Lao nội mạc phế quản.

Biến đổi về nồng độ TGF-beta trong huyết thanh sau  điều trị có liên quan đến sự phát triển của hẹp khí phế quản trong quá trình bệnh.

Lao nội mạc phế quản có thể ảnh hưởng đến bất cứ vị trí nào  của cây khí phế quản và bất kỳ lớp nào của thành khí phế quản bao gồm lớp cơ niêm và tới tận lớp sụn.

Những thay đổi bệnh lý chủ yếu bao gồm thâm nhiễm lao lớp niêm và dưới niêm mạc, loét, u hạt, u xơ và hẹp khí phế quản. 

Loét có thể tiến triển vào thành khí phế quản và trở thành loét sâu, hoặc có thể trở thành polyp tăng sản gây viêm nhô ra trong lòng khí quản tạo hình ảnh giả u.

Ở giai đoạn tiến triển, tăng sản xơ và co rút phát triển dẫn tới gây hẹp khí phế quản.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán sớm Lao nội mạc phế quản đóng vai trò quan trọng trong việc điều trị và ngăn ngừa những biến chứng phức tạp.

Lâm sàng:

Các triệu chứng có thể là do chính bệnh hoặc do biến chứng của bệnh như tắc nghẽn khí phế quản.

Triệu chứng toàn thân: chán ăn, suy nhược và giảm cân 

Ho là triệu chứng phổ biến nhất. Có thể ho khan hoặc ho đàm đặc biệt là khi Lao nội mạc phế quản kèm tổn thương hang.

Sốt nhẹ.

Ho ra máu  thường nhẹ nhưng đôi khi có thể ho ra máu lượng nhiều. 

Đau ngực với cường độ thay đổi. 

Thở khò khè, và giảm thông khí nếu có hẹp đường thở. Tuy nhiên, triệu chứng và dấu hiệu này không đặc trưng cho Lao nội mạc phế quản mà có thể gặp trong các bệnh khác: hen phế quản, dị vật, u phế quản và viêm phổi tái phát.

Độ nặng của lâm sàng đôi khi không tương quan với độ nặng sang thương giải phẫu bệnh (yếu tố chính ảnh hưởng đến quá trình hình thành sẹo hẹp khí phế quản).

Cận lâm sàng:

Xét nghiệm	Đối tượng người bệnh	Lưu ý
Xét nghiệm đàm AFB soi  Cấy MGIT Xpert, LPA	Tất cả Tất cả Một số trường hợp	Thực hiện XN theo quy định của chương trình chống lao quốc gia.
Hình ảnh học X Quang phổi Siêu âm  CT ngực có tương phản HRCT cho thấy có giá trị hơn nhiều so với CT tiêu chuẩn, trong việc phát hiện vị trí tổn thương. CT dựng hình cây khí phế quản	Tất cả Một số trường hợp Tất cả     Một số trường hợp	Khi nghi ngờ các thể lao ngoài phổi khác phối hợp như màng phổi, hạch ngoại vi, hạch trung thất   Khi chuẩn bị can thiệp phẫu thuật hay nội soi can thiệp
Nội soi phế quản Chẩn đoán Kết hợp nôi soi + Sinh thiết và mô bệnh học Rữa phế quản phế nang tìm vi khuẩn học và các xét nghiệm kháng thuốc.	Tất cả các trường hợp nghi lao nội mạc phế quản	Hình ảnh học trong giới hạn bình thường hoặc không tương ứng mà có triệu chứng nhiễm lao chung hoặc vi khuẩn học dương tính.  Hội chứng thùy giữa
Thăm dò chức năng hô hấp	Một số trường hợp	Không thực hiện thường quy với mục đích chẩn đoán Có thể thực hiện tình cờ trong chẩn đoán hen Thực hiện đánh giá hậu quả của hẹp đường thở, chuẩn bị phẫu thuật
Xét nghiệm máu Công thức máu Đường huyết Chức năng gan thận Chức năng đông cầm máu, nhóm máu IGRA (TB Quantiferon,…) Xét nghiệm tầm soát HIV	Tất cả Tất cả Tất cả Một số trường hợp   Một số trường hợp Tất cả bệnh nhân lao	Khi cần thực hiện thủ thuật, phẫu thuật

BIẾN CHỨNG

Hẹp phế quản không phục hồi dù hóa trị lao đầy đủ (các nhánh phế quản và phế quản gốc phải) là biến chứng thường gặp (chiếm 60 đến 95% trong 1 số nghiên cứu). 

Một số trường hợp hẹp khí quản. 

Giãn phế quản thứ phát sau phá hủy nhu mô phổi và xơ hóa (giãn phế quản do co kéo) dẫn đến viêm phổi và ho ra máu tái phát. 

Tắc nghẽn đường thở dai dẳng có thể tiến triển sau lao nội mạc phế quản.

ĐIỀU TRỊ

Phác đồ điều trị lao	Thuốc	2RHZE/4RHE (nếu có kháng thuốc, xem phác đồ kháng thuốc)
	Thời gian	6 tháng
	Theo dõi diễn tiến	Tình trạng nhiễm trùng (xét nghiệm đàm soi cấy sau 2 tháng, 5 tháng, 6 tháng hoặc khi cần) Theo dõi sát biến chứng dù có điều trị nhiễm trùng hiệu quả. Theo dõi tác dụng phụ của thuốc
Điều trị hỗ trợ	Hỗn hợp acid amin và các vitamin Silymarin,….	Nâng tổng trạng, nâng đỡ chức năng gan
Corticosteroid hỗ trợ	Prednisone, Methyprednisolone (***) uống, có thể kèm Corticosteroid khí dung	Vai trò của Corticosteroid trong Lao nội mạc phế quản vẫn còn gây tranh cãi, không nên sử dụng thường quy ở người lớn.  Ghi nhận hiệu quả trong giai đoạn bệnh sớm(*) ở giai đoạn mô hạt viêm, bả đậu hơn là ở giai đoạn muộn khi có sang thương tái cấu trúc đường thở và tạo sẹo bất phục hồi. Chưa xác định thời gian điều trị tối ưu( **), cần cân nhắc kỹ và theo dõi chặt chẽ các tác dụng phụ của Corticosteroid.
Theo dõi hình thành di chứng sẹo hẹp	Tất cả trường hợp bằng nội soi phế quản ống mềm	Cần theo dõi ít nhất 2-3 tháng đầu điều trị Có thể theo dõi kéo dài hơn trong thể giả u khi chẩn đoán nội soi ban đầu
Vật lý trị liệu	Tập ho khạc, tập thở,…	Khi có di chứng
Nội soi phế quản can thiệp	Thay thế cho phẫu thuật  Khi phát hiện biến chứng hẹp khí phế quản.	Nhiều kỹ thuật làm giảm di chứng hẹp đường thở bao gồm laser, phẫu thuật lạnh , ứng dụng nhiệt có kiểm soát, nong bóng và đặt giá đỡ (stent). Cần chú ý can thiệp thể giả u khi chẩn đoán nội soi
Chỉ định ngoại khoa lồng ngực		Nếu tất cả các phương pháp điều trị trên thất bại, xét chỉ định phẫu thuật để giải quyết di chứng (hẹp khí phế quản nặng có xẹp phổi, giãn phế quản, nhiễm trùng hô hấp nhiều lần, ho ra máu tái phát…)

TIÊN LƯỢNG

Diễn tiến và tiên lượng có liên quan chủ yếu đến mức độ, phạm vi của sang thương nội mạc đường thở và điều trị muộn

Để chẩn đoán sớm và chính xác, nội soi phế quản nên được thực hiện ban đầu trong trường hợp nghi ngờ. 

Điều trị tích cực bằng các thuốc kháng lao giúp khỏi bệnh, tầm soát biến chứng sớm giúp ngăn ngừa di chứng hẹp khí phế quản. 

Lưu ý

(*)Chuỗi hình ảnh khi nội soi liên quan đến giai đoạn tiến triển của bệnh 

Niêm mạc phế quản sung huyết, phù nề nhẹ

Niêm mạc phế quản sung huyết, phù nề nặng

Niêm mạc sung huyết phù nề, phủ bả đậu

Niêm mạc viêm nặng có mô hạt viêm 

Loét niêm mạc. xuất huyết, có đường dò mô hạt 

Mô viêm tăng sinh dạng u trong lòng khí phế quản

Hẹp lòng khí phế quản do co kéo và tăng sinh mô sợi

(**) Tham khảo thời gian điều trị Corticosteroid của các thể lao ngoài phổi khác:

Lao hệ thần kinh trung ương: 4-8 tuần

Lao màng tim (dịch nhiều và nhanh): 11 tuần

Lao bàng quang niệu quản (dọa di chứng sẹo hẹp): 4-6 tuần

(***) Chọn Corticosteroid có thời gian tác dụng ngắn hoặc trung bình để giảm tác dụng phụ. Rifampicin làm gỉam tác dụng của Corticosteroid.Sự thay đổi tâm trạng, lo lắng, trầm cảm có thể do Corticosteroid nhưng khó phân biệt với độc tính thần kinh của Cycloserine khi điều trị phác đồ lao kháng thuốc.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Endobronchial tuberculosis—a review, Talha Shahzad and Muhammad Irfan, J Thorac Dis. 2016 Dec; 8

Endobronchial Tubercolosis: a peculiar feature of TB often underdiagnosed, Lucio Casali & Mariano E Crapa Multidisciplinary Respiratory Medicine volume 7, Article number: 35 (2012)

Challenges in Endobronchial Tuberculosis: From Diagnosis to Management, Surender Kashyap and Anjali Solanki, Hindawi Journal Volume 2014