Chẩn đoán và điều trị Lao kháng thuốc

Chẩn đoán và điều trị Lao kháng thuốc

Nguồn: “ Phác đồ điều trị 2020”- Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch

TẦM SOÁT BỆNH LAO KHÁNG ĐA THUỐC

Diện tầm sóat bệnh nhân nghi ngờ lao kháng đa thuốc cần được làm kháng sinh đồ để chẩn đoán bao gồm:

Bệnh nhân tái phát phác đồ I và phác đồ II

Bệnh nhân điều trị lại sau bỏ trị

Bệnh nhân thất bại phác đồ I

Bệnh nhân đang điều trị phác đồ II có xét nghiệm đờm dương tính sau 3 tháng điều trị

Bệnh nhân thất bại phác đồ II:

Bệnh nhân vẫn có XN đờm dương tính sau 5-7 tháng điều trị phác đồ II

Hoặc bệnh nhân trước đây đã được kết luận là thất bại phác đồ II nay quay trở lại khám và điều trị.

Bệnh nhân dương tính khác (thất bại từ khu vực y tế tư, tiền sử điều trị dưới 1 tháng…)

Bệnh nhân lao/ HIV (bệnh nhân lao phổi dương tính và âm tính)

Người bệnh mắc lao có tiền căn tiếp xúc với người bệnh lao kháng đa thuốc

CHẨN ĐOÁN:

Chẩn đoán bệnh lao kháng đa thuốc dựa vào kháng sinh đồ cổ điển hoặc kháng sinh đồ nhanh (Hain test, GeneXpert,…)

Kết quả kháng sinh đồ có kháng với RH hoặc chỉ kháng với R

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

Công thức chuẩn (IV a): Z-E-Km- Lfx- Pt- Cs / Z-E-Lfx-Pt-Cs.

Đối tượng áp dụng công thức chuẩn:

Bệnh nhân MDR có kết quả kháng sinh đồ không kháng với thuốc lao hàng hai.

Bệnh nhân chờ kết quả kháng sinh đồ cổ điển nhưng không có tiền sử điều trị thuốc lao hàng hai trước đó.

PAS thay thế khi bệnh nhân không dung nạp với Cs.

Công thức bổ sung (IV b): Z-E-Cm- Lfx-Pt-Cs-PAS / Z-E-Lfx-Pt-Cs-PAS.

Đối tượng áp dụng:

Bệnh nhân MDR có kháng sinh đồ kháng với Km

Bệnh nhân chờ kết quả kháng sinh đồ hàng hai nhưng có tiền sử đã dùng thuốc lao hàng hai. Công thức điều trị sẽ được điều chỉnh sau khi có kết quả kháng sinh đồ hàng hai.

THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ

Tổng liệu trình điều trị:

Từ 19-24 tháng tùy thuộc thời điểm âm hóa đờm của bệnh nhân

Bảng Thời gian điều trị của bệnh lao kháng đa thuốc

	Thời gian điều trị tấn công	Thời gian điều trị duy trì (tháng)	Tổng liệu trình (tháng)
Chuyển đàm âm sau 1 tháng	6	13	19
Chuyển đàm âm sau 2 tháng	6	14	20
Chuyển đàm âm sau 3 tháng	7	14	21
Chuyển đàm âm sau 4 tháng	8	14	22
Chuyển đàm âm sau 5 tháng	9	14	23
Chuyển đàm âm sau 6 tháng	10	14	24

Liều lượng thuốc lao theo cân nặng trong điều trị lao kháng thuốc

Thuốc	Hạng cân
	<33 kg	33-50 kg	51-70 kg	>70 kg
NHÓM 1. THUỐC UỐNG CHỐNG LAO HÀNG 1
Isoniazid (H)	4-6mg /kg/ngày hoặc 8-10 mg 3lần/tuần	200-300 mg/ngày hoặc 450-600 mg 3lần/ tuần	300mg/ngày hoặc 600mg 3lần/ tuần	300mg/ngày hoặc 600mg 3lần/ tuần
Rifampicin (R)	10-20 mg/kg/ngày	450-600mg	600mg	600mg

 

Ethambutol (E)	25 mg/kg/ngày			800-1200 mg		1200-1600 mg		1200-1600 mg
Pyrazynamide (Z)	30-40 mg/kg/ngày			1000-1750 mg		1750-2000mg		2000-2500 mg
NHÓM 2: THUỐC CHỐNG LAO DẠNG TIÊM
Thuốc		Hạng cân
		<33 kg			33-50 kg		51-70 kg		>70 kg
Kanamycin (Km)		15-20 mg/kg/ngày			500-750 mg		1000 mg		1000 mg
Amikacin (Am)		15-20 mg/kg/ngày			500-750 mg		1000 mg		1000 mg
Capreomycin(Cm)		15-20 mg/kg/ngày			500-750 mg		1000 mg		1000 mg
NHÓM 3: FLUOROQUINOLONES
Ofloxacin (Ofx)			800 mg		800 mg		800 mg		800-1000 mg
Levofloxacin (Lfx)			750 mg		750 mg		750 mg		750-1000  mg
Moxifloxacin (Mfx)			400 mg		400 mg		400 mg		400 mg
Gatifloxacin (Gfx)			400 mg		400 mg		400 mg		400 mg
Thuốc			Hạng cân
			<33 kg		33-50 kg		51-70 kg		>70 kg
NHÓM 4. THUỐC UỐNG CHỐNG LAO HÀNG 2 KIỀM KHUẨN
Ethionamide (Eto)		15-20 mg/kg/ngày			500 mg		750 mg		750-1000 mg
Protionamide (Pto)		15-20 mg/kg/ngày			500 mg		750 mg		750-1000 mg
Cycloserine (Cs)		15-20 mg/kg/ngày			500 mg		750 mg		750-1000 mg
Paraaminosalicylic acid (PAS)		150 mg/kg/ ngày			8 g		8 g		8 g

Bảng xét nghiệm theo dõi điều trị và tác dụng không mong muốn

Tháng

XQ

Soi đàm

Cấy đàm

KS Đồ

HIV

CT máu

Ion đồ

Thính lực

Khám mắt

CN gan

CN thận

TSH, T3T4

0

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

1

X

X

X

±

X

2

X

X

X

±

X

3

X

X

±

X

X

X

4

X

X

X

±

X

5

X

X

X

±

X

6

X

X

X

±

X

X

X

X

7

X

X

±

±

±

8

X

X

±

±

±

9

X

X

±

±

X

X

10

X

X

±

±

±

11

X

X

12

X

X

X

X

X

X

X

13

X

X

14

X

X

15

X

X

X

X

X

16

X

X

17

X

X

18

X

X

X

X

X

X

X

19

X

X

20

X

X

21

X

X

X

X

X

22

X

X

23

X

X

24

X

X

X

X

X

X

X

X

Ghi chú: Trong quá trình điều trị thời gian điều trị tấn công và cũng cố có thể kéo dài. Do vậy, Bác sĩ điều trị có thể thực hiện thêm một số xét nghiệm tùy theo trường hợp cụ thể.

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

Điều trị khỏi bệnh

Bệnh nhân hoàn tất thời gian điều trị và có ít nhất 5 mẫu đàm cấy âm tính liên tiếp, từ các mẫu đàm thu thập được cách nhau 30 ngày trong 12 tháng cuối của quá trình điều trị. Nếu có 01 mẫu cấy dương tính trong thời gian này và triệu chứng lâm sàng không xấu hơn vẫn được xem là điều trị lành bệnh với điều kiện sau mẫu cấy dương tính này phải có ít nhất 3 mẫu cấy liên tiếp âm tính.

Hoàn thành điều trị

Bệnh nhân hoàn tất thời gian điều trị nhưng không đủ tiêu chuẩn được đánh giá là khỏi bệnh vì thiếu kết quả xét nghiệm vi khuẩn như không thực hiện đủ 5 lần cấy đàm trong 12 tháng điều trị cuối.

Thất bại điều trị

Được đánh giá là thất bại điều trị nếu có trên 2 mẫu cấy (trong số 5 mẫu cấy trong 12 tháng cuối của quá trình điều trị) dương tính.

Tử vong

Bệnh nhân chết do bất kỳ nguyên nhân nào trong quá trình điều trị lao kháng đa thuốc.

Bỏ trị

Bệnh nhân bỏ trị từ 2 tháng liên tục trở lên do bất kỳ lý do gì.

Chuyển đi

Bệnh nhân đang điều trị phác đồ IV được chuyển đến Đơn vị điều trị mới.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Hướng dẫn quản lý bệnh lao kháng đa thuốc, Bộ y tế , Nhà xuất bản Y học 2009.

Hướng dẫn kỹ thuật trong chẩn đoán và điều trị  bệnh lao kháng đa thuốc, CTCL Quốc gia, 2010.

Một số lưu ý trong qui trình quản lý bệnh lao kháng đa thuốc, CV số 344/BVPTWDAPCL tháng 4/2011.

WHO, Treament strategies for MDR-TB, Guidelines for the programmatic management of drug resistant tuberculosis, 2006

WHO, Guidelines for the management of drug resistant tuberculosis, Geneva, 2010.