Giải phẫu bệnh học: Bệnh lý tiền liệt tuyến

Giải phẫu bệnh học: Bệnh lý tiền liệt tuyến

Tuyến tiền liệt (TTL) hình nón ngược, nằm sau phúc mạc, bao quanh cổ bàng quang và niệu đạo, ở người trường thành nặng khoảng 20g. Về cấu tạo giải phẫu học, TTL gồm có 3 vùng và 1 bản sợi-cơ trơn trước. Vùng trung tâm ở phía trên, chiếm 25% thể tích TTL. Vùng chuyển tiếp, ở phía trước-ngoài niệu đạo. Vùng ngoại vi lớn nhất, chiếm 70% thể tích TTL, ở phía sau-ngoài niệu đạo. (Hình 16A)

Về mặt bệnh lý, có thể phân biệt TTL thành 2 vùng:

Vùng trong (inner prostate) bao quanh niệu đạo, tạo bởi vùng chuyển tiếp và bản sợi-cơ trước, là nơi xuất phát của các tăng sản dạng cục.

Vùng ngoài (outer zone), tạo bởi vùng trung tâm và vùng ngoại vi, là nơi xuất phát của carcinôm TTL. (Hình 16B)

Về vi thể, TTL cấu tạo bởi các tuyến ống túi phân nhánh, lót bởi biểu mô gồm 2 lớp tế bào: lớp đáy là các tế bào hình vuông và lớp bề mặt gồm là các tế bào chế tiết hình trụ. (Hình 16C)

Hình 16 : Cấu tạo giải phẫu học (A) và phân vùng bệnh lý của tuyến tiền liệt (B) ; vi thể

Các dạng bệnh lý thường thấy ở TTL gồm: viêm, tăng sản dạng cục và carcinôm TTL.

VIÊM

Viêm tuyến tiền liệt cấp tính (acute prostatitis):

Thường do các vi khuẩn như E. Coli và các vi khuẩn gram âm khác như Klebsiella, Proteus. Các vi khuẩn này có thể xâm nhập trực tiếp vào TTL qua ngả niệu đạo hoặc từ bàng quang; hoặc từ 1 ổ nhiễm khuẩn ở nơi khác (thí dụ ở ruột) muợn đường máu và bạch huyết đi đến TTL. Viêm TTL cũng có thể xảy ra sau 1 số thủ thuật niệu khoa như đặt ống thông niệu đạo, nong niệu đạo, soi bàng quang, cắt đốt nội soi TTL, v.v. Các triệu chứng lâm sàng gồm có sốt, ớn lạnh, tiểu gắt buốt, đau nhức vùng hội âm.

Đại thể: TTL sưng to, phù nề, sung huyết; có chỗ bị hoại tử hoá mủ tạo thành các ổ áp xe nhỏ.

Vi thể: TTL thấm nhập nhiều bạch cầu đa nhân, các tuyến tăng chế tiết. Phản ứng viêm cấp tính giảm dần và được tiếp nối bằng phản ứng tạo sợi hoá sẹo. Nếu các ống tuyến bị tắc nghẽn hoặc khi các ổ mủ không dẫn lưu được, tình trạng viêm cấp dễ chuyển thành viêm mãn. (Hình 17A,B)

Viêm tuyến tiền liệt mãn tính (chronic prostatitis)

Cũng do các tác nhân vi khuẩn gây ra viêm TTL cấp tính, gây ra các triệu chứng như đau lưng, tiểu lắt nhắt, tức nặng vùng hội âm hoặc trên xương mu; cũng có khi bệnh nhân hoàn toàn không có triệu chứng; để chẩn đoán cần phải nuôi cấy được vi khuẩn từ các dịch tiết của TTL.

Tuy nhiên phần lớn các viêm TTL mãn tính hiện nay lại cho kết quả nuôi cấy âm tính, trường hợp này được gọi là viêm TTL mãn tính vô khuẩn (chronic abacterial prostatitis).

Đại thể: TTL có mật độ cứng chắc hơn bình thường.

Vi thể: nhu mô TTL thấm nhập nhiều tế bào viêm mãn tính như limphô bào, tương bào, đại thực bào. (Hình 17C)

Hình 15 : Viêm TTL cấp tính, bạch cầu đa nhân thấm nhập mô đệm và ứ đầy trong lòng tuyến (A,B). Viêm TTL mãn tính, mô đệm thấm nhập limphô bào, tương bào và đại thực bào(C).

TĂNG SẢN TUYẾN TIỀN LIỆT DẠNG CỤC (nodular hyperplasia):

Rất thường gặp ở người trên 50 tuổi. Kết quả khảo sát ngẫu nhiên trên các trường hợp tử thiết cho thấy xuất độ tăng sản tiền liệt tuyến dạng cục (TSTTLDC) ở người 40 tuổi chỉ có 20%, tăng lên 70% ở người 60 tuổi và 90% ở người trên 70 tuổi. Sự tăng xuất độ theo tuổi tác khiến có ý kiến cho rằng TSTTLDC không phải là một bệnh lý thực sự mà chỉ là một biến đổi tự nhiên do quá trình lão hoá.

Nguyên nhân: chưa rõ nguyên nhân gây ra TSTTLDC nhưng chắc chắn có 1 vai trò nhất định của các nội tiết tố nam, bởi vì bệnh lý này chỉ xảy ra ở những người còn nguyên vẹn tinh hoàn. Do 1 cơ chế chưa rõ, dihydrotestosterone tích tụ trong TTL và gắn lên thụ thể tương ứng trong nhân tế bào tuyến, kích thích sự tăng sản của TTL.

Hình thái tổn thương: (Hình 16)

Đại thể: tuyến tiền liệt tăng sản dạng cục có trọng lượng khoảng 60-100 gr. Trên mặt cắt thấy rõ các cục tăng sản tập trung ở vùng trong TTL, chèn ép niệu đạo thành 1 khe hẹp. Cục tăng sản có mật độ mềm hoặc chắc, mầu hồng hoặc trắng xám.

Hình 16: Các cục tăng sản tập trung ở vùng trong, chèn ép niệu đạo (A,B); tuyến tăng sản tạo nhú và bọc, trong lòng có chứa thể amylacea (*); tăng sản mô đệm sợi-cơ trơn giữa các tuyến (C).

Vi thể:

Cục tăng sản cấu tạo bởi 2 thành phần:

Các tuyến tăng sản tạo nhú, bọc. Tuyến được lót bởi biểu mô gồm 2 lớp tế bào, trong lòng tuyến có chứa nhiều thể amylacea (do chất tiết cô đặc lại tạo thành), thể này có thể bị lắng đọng calci thành sỏi TTL.

Mô đệm sợi - cơ trơn tăng sản.

Liên hệ lâm sàng:

Niệu đạo bị chèn ép bởi các cục tăng sản làm bệnh nhân tiểu khó hoặc bí tiểu. Nước tiểu ứ lại có thể gây giãn bàng quang, thận ứ nước, viêm thận và suy thận.

CARCINÔM TUYẾN TUYẾN TIỀN LIỆT (adenocarcinoma of the prostate):

Thường xảy ra ở người > 50 tuổi. Ghi nhận ung thư trong khoảng thời gian từ 2004 đến 2008 tại Bệnh viện Ung Bướu Tp.HCM và Bệnh viện K Hà nội cho thấy ung thư TTL đứng thứ 7 và thứ 9 trong 10 loại ung thư thường gặp ở giới nam,

Nguyên nhân: chưa rõ nhưng chắc chắn có vai trò của các nội tiết tố nam trong sự phát triển của carcinôm TTL; bằng chứng là ung thư này không bao giờ xảy ra ở người đã bị thiến hoạn trước tuổi dậy thì. Ung thư này cũng ít gặp ở những người có tình trạng tăng estrogen (thí dụ do xơ gan).

Hình thái tổn thương

Đại thể: phần lớn ung thư xuất phát từ vùng ngoài của TTL, nhất là ở mặt sau (nhờ vậy có thể phát hiện qua thăm khám trực tràng). U có mầu trắng xám hoặc vàng nhạt, mật độ chắc, giới hạn không rõ, trên mặt cắt có thể thấy nhiều ổ hoại tử. (Hình 17):

Hình 17: Ổ ung thư nằm trong vùng ngoài TTL.

Vi thể: thay đổi tùy theo mức độ biệt hoá.

Độ biệt hoá tốt: u cấu tạo bởi các tuyến nhỏ đồng dạng nằm chen chúc nhau; tuyến chỉ được lót bởi 1 lớp tế bào (thay vì 2 lớp như bình thường). Tế bào có nhân lớn, tăng sắc, hạch nhân rõ, bào tương có thể lợt hoặc đậm mầu hơn bình thường.

Độ biệt hoá vừa: tế bào ung thư xếp thành các tuyến to nhỏ không đều, méo mó, có dạng sàng.

Độ biệt hoá kém: tế bào ung thư xếp thành các bè hoặc đám đặc, thường có hoại tử trung tâm.(Hình 18)

Hình 18: Carcinôm TTL biệt hoá tốt (A); biệt hoá vừa (B); biệt hoá kém,tế bào u xếp thành đám đặc (C); biệt hoá kém có hoại tử trung tâm (*) ,D)

Liên hệ lâm sàng:

Ung thư TTL có thể lan rộng theo nhiều cách:

Xâm nhập trực tiếp qua vỏ bao vào túi tinh và đáy bàng quang, có thể gây tắc nghẽn niệu quản.

Di căn theo đường bạch huyết đến các hạch vùng chậu và hạch cạnh động mạch chủ.

Di căn theo đường máu đến xương (thường là xương sống, xương đùi, xương sườn), ít thấy di căn vào các tạng.

Ung thư TTL có thể chỉ biểu hiện trên lâm sàng bằng các triệu chứng tắc nghẽn đường tiểu hoặc các triệu chứng đau do di căn xương. Bệnh được chẩn đoán bằng cách thăm khám TTL qua trực tràng, sinh thiết bằng dao hoặc chọc hút bằng kim nhỏ để tìm các tế bào ác tính.

Để chọn lựa điều trị và đánh giá tiên lượng, bệnh nhân được xếp giai đoạn lâm sàng theo hệ thống TNM: Đối với giai đoạn T1 và T2, phẫu thuật cắt bỏ TTL được kết hợp với xạ trị; ở giai đoạn T3 và T4, xạ trị kết hợp các biện pháp loại bỏ nội tiết tố nam lưu thông trong máu (cắt tinh hoàn hoặc dùng thuốc). Tỉ lệ sống sót 5 năm được ghi nhận là 90% đối với bệnh nhân giai đoạn T1 và T2, 40% với giai đoạn T3 và chỉ còn 10% với giai đoạn T4.

Tuy ung thư TTL thường diễn tiến rất chậm nhưng có đến 75% bệnh nhân khi được phát hiện thì đã ở vào giai đoạn T3 và T4. Vì vậy để giảm tỉ lệ tử vong, cần phải tầm soát phát hiện sớm bằng cách định lượng 1 kháng nguyên đặc hiệu của TTL là PSA (prostate - specific antigen) và thăm khám định kỳ TTL cho những người ≥ 50 tuổi.

PSA là một serine protease được sản xuất bởi các tế bào biểu mô TTL bình thường cũng như các tế bào u TTL. Hàm lượng trong máu của PSA rất thấp ở người bình thường (< 4 nanogram/ml), tăng nhẹ ở người bị tăng sản dạng cục TTL và tăng cao ở người bị ung thư TTL ( > 10 nanogram/ml)

Như vậy, PSA là 1 chất đánh dấu sinh học, có giá trị:

Tầm soát, gợi ý khả năng có ung thư TTL.

Đánh giá kết quả điều trị, PSA phải giảm sau cắt bỏ khối u.

Phát hiện di căn, PSA tăng lại một thời gian sau khi điều trị.