Giải phẫu bệnh học: Bệnh lý âm hộ

Giải phẫu bệnh học: Bệnh lý âm hộ

BỆNH VIÊM NHIỄM:

Viêm nhiễm âm hộ thường kết hợp với viêm âm đạo, gọi chung là nhiễm khuẩn đường sinh dục nữ dưới (infections of the lower female genital tract). Tình trạng nhiễm khuẩn này có thể do nhiều loại vi sinh vật khác nhau gây ra, trong đó có nhóm bệnh lây truyền qua đường tình dục như bệnh lậu, giang mai, herpes sinh dục, hạ cam mềm (chancroid), u hạt bẹn (granuloma inguinale), u hạt limphô hoa liễu (lymphogranuloma venereum)... sẽ được trình bày chi tiết trong Học phần Da liễu. Phần lớn các viêm nhiễm âm hộ không gây nguy hiểm cho bệnh nhân, có thể chẩn đoán chính xác trên lâm sàng bởi các thầy thuốc phụ khoa mà không cần đến vai trò của nhà giải phẫu bệnh.

TỔN THƯƠNG BIỂU MÔ KHÔNG TÂN SINH (non - neoplastic epithelial disorders)

Biểu mô lát tầng của niêm mạc âm hộ có thể bị teo mỏng hoặc tăng sản dày lên; các tổn thương này trước đây có tên là nghịch dưỡng âm hộ (dystrophies), nay được gọi đơn giản là tổn thương biểu mô không tân sinh; để phân biệt các tổn thương tân sinh trong biểu mô, là những tổn thương tiền ung. Phân biệt 2 loại tổn thương biểu mô không tân sinh ở âm hộ: Liken xơ hoá (Lichen sclerosus) và Liken simplex mãn tính (Lichen simplex chronicus).

Cả 2 loại tổn thương trên đều biểu hiện trên lâm sàng dưới dạng những mảng trắng, được các thầy thuốc phụ khoa gọi là bạch sản (leukoplakia); tuy nhiên bạch sản cũng là biểu hiện của nhiều loại tổn thương khác từ lành tới ác như mất sắc tố da (vitiligo), bệnh vẩy nến, lichen phẳng, carcinôm tại chỗ, bệnh Paget, carcinôm tế bào gai xâm nhập. Vì vậy, bạch sản âm hộ cần được theo dõi cẩn thận và sinh thiết khi cần thiết để tránh sót các tổn thương ác tính.

Liken xơ hoá

Là bệnh da âm hộ mãn tính, xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp nhất ở tuổi sau mãn kinh. Nguyên nhân gây bệnh chưa rõ nhưng có thể có mối liên quan với các bệnh tự miễn (bệnh thiếu máu ác tính, các bệnh tự miễn tuyến giáp…). Liken xơ hoá không phải là tổn thương tiền ung, nhưng có thể làm tăng nguy cơ bị ung thư âm hộ về sau (1-4 % các trường hợp). Bệnh gây triệu chứng ngứa, diễn tiến lâu ngày dẫn đến teo hoàn toàn môi lớn và môi nhỏ âm hộ, hẹp lỗ niệu đạo.

Hình thái tổn thương:

Đại thể: mảng trắng, phẳng như giấy da, bờ không đều, có thể loét nông.

Vi thể: biểu bì teo đét và mất nhú biểu bì (rete ridges), có thể có hiện tượng tăng sừng và tăng gai do bệnh nhân gãi nhiều. Lớp bì nông ngay dưới màng đáy khởi đầu phù nề nhưng càng về sau càng bị xơ hoá và hyaline hóa; lớp bì sâu bên dưới thường có hiện tượng thấm nhập limphô bào (Hình 1A).

Liken simplex mãn tính

Liken simplex mãn tính thực ra không phải là một bệnh lý riêng biệt mà chỉ là một phản ứng của da gây ra bởi tình trạng gãi hoặc chà xát quá mức vùng da âm hộ do ngứa (thường thấy trong các viêm da do bệnh chàm hoặc các bệnh da khác).

Hình thái tổn thương:

Đại thể: mảng trắng, dầy, thường thấy ở vùng môi lớn; có thể thấy các vết trầy xước do gãi.

Vi thể: biểu bì tăng sản dày lên với hiện tượng tăng sừng, tăng gai và tăng sản lớp hạt; các nhú biểu bì kéo dài. Lớp bì thấm nhập rải rác các tế bào viêm mãn tính. (Hình 1B)

Hình 1: Liken xơ hoá, môi lớn teo, có những mảng trắng phẳng (A1); trên vi thể, biểu bì teo đét, lớp bì nông xơ hoá và hyalin hoá (A2).

Liken simplex mãn tính, môi lớn mầu trắng nhạt, dầy lên (B1); trên vi thể, biểu bì tăng sản với hiện tượng tăng sừng, tăng gai và tăng hạt (B2)

TÂN SINH TRONG BIỂU MÔ ÂM HỘ (Vulvar Intraepithelial Neoplasia - VIN):

VIN bao gồm các tổn thương nghịch sản và carcinôm tại chỗ ở âm hộ, là tổn thương tiền ung của carcinôm tế bào gai âm hộ. VIN có liên quan với nhiễm Human Papilloma Virus týp 16 (70% trường hợp) nhưng hiếm gặp týp 18; VIN có thể hiện diện cùng lúc với condylôm sùi. VIN thường gặp ở phụ nữ trong độ tuổi 35-40; gây ra những triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu như ngứa ngáy khó chịu, rỉ dịch chút ít do gãi nhiều gây trầy xước.

Hình thái tổn thương:

Đại thể: tổn thương có thể đơn độc hoặc nhiều ổ, có dạng các dát sẩn màu trắng, mầu nâu do tăng sắc tố hoặc mầu đỏ hồng (còn gọi là hồng sản Queyrat).

Vi thể: có hiện tượng nghịch sản biểu mô lát tầng với tình trạng rối loạn định hướng sắp xếp các lớp tế bào, mật độ tế bào tăng, tế bào to nhỏ không đều, nhân tăng sắc dị dạng, tỉ lệ nhân /bào tương, tăng tỉ lệ phân bào tăng, vị trí phân bào không còn giới hạn ở lớp đáy. Tuỳ mức độ nghịch sản, phân biệt 3 mức độ VIN ở âm hộ (Hình 2):

VIN1: tương ứng với nghịch sản nhẹ, tế bào bất thường khu trú 1/3 dưới của biểu mô.

VIN2: tương ứng nghịch sản vừa, tế bào bất thường lên đến 1/3 giữa của biểu mô.

VIN3: tương ứng nghịch sản nặng (các tế bào bất thường lên 1/3 trên bề dày biểu mô) và carcinôm tại chỗ (tế bào bất thường lên đến bề mặt).

Tuy VIN 1 có thể thoái triển và tự khỏi, nhưng bệnh nhân càng lớn tuổi ( > 45 tuổi) thì khả năng VIN chuyển thành carcinôm tế bào gai xâm nhập càng tăng; vì vậy điều trị tiêu chuẩn đối với VIN vẫn là phẫu thuật cắt bỏ vùng tổn thương. Khoảng 25% trường hợp VIN tái phát sau phẫu thuật, thường là các bệnh nhân VIN có HPV (+).

Hình 2: Trên cùng 1 bệnh nhân: VIN 1 (A), 1 năm sau thành VIN 2 (B), 3 năm sau thành VIN 3. Vi thể của VIN 1 (D), VIN 2 (E), VIN 3 (F).

U LÀNH TÍNH VÀ TỔN THƯƠNG GIẢ U:

Bọc tuyến Bartholin (Bartholin's cyst):

Là tổn thương giả u. Tuyến Bartholin là một tuyến ống dạng nang, chế tiết chất nhầy trong. Tình trạng viêm nhiễm âm hộ có thể làm tắc nghẽn ống tuyến, chất chế tiết tích tụ lại tạo thành bọc. Điều trị bằng cách mở bọc tuyến ra da. (Hình 3)

Condylôm sùi (condyloma acuminatum):

Là u lành tính, xảy ra nhiều nhất ở nhóm phụ nữ trẻ trong những năm đầu mới hoạt động tình dục, do nhiễm HPV qua đường sinh dục, chủ yếu là HPV týp 6 hoặc týp 11.

Bệnh thường xuất hiện trên cơ địa viêm âm đạo, tiểu đường, uống thuốc ngừa thai, vệ sinh kém, suy giảm miễn dịch, hoạt động tình dục với nhiều người.

Hình 3: Bọc tuyến Bartholin

Hình thái tổn thương:

Đại thể: Condylôm có dạng như mụn cóc, đơn độc hoặc nhiều ổ, nằm rải rác trên da âm hộ, các tổn thương có thể hoà nhập với nhau và lan rộng đến vùng da tầng sinh môn.

Vi thể: Biểu mô tăng sản tạo nhú, có hiện tượng tăng sừng, tăng gai, cận sừng (lớp sừng vẫn còn nhân tế bào), nghịch sừng (tế bào gai sừng hoá bất thường và tăng sản lớp đáy). Đặc biệt có sự hiện diện của tế bào rỗng (Koilocyte), tổn thương đặc hiệu của tình trạng nhiễm HPV, nằm trong các lớp nông và lớp trung gian của biểu mô. Tế bào rỗng có kích thước lớn; nhân to, tăng sắc, có thể có 2 nhân; quanh nhân có một khoảng sáng, giới hạn rõ, phân cách với bào tương phía ngoài. Mô đệm ngấm tế bào viêm mãn tính. (Hình 4)

Hình 4: Condylôm âm hộ có dạng mụn cóc (mũi tên, A); Biểu mô lát tầng tăng sản tạo nhú (B); Các tế bào rỗng (mũi tên, C)

Condylôm âm hộ phát triển mạnh trong vòng 6 tuần lễ, sau đó thoái triển từ từ; một số trường hợp có thể tồn tại kéo dài. Mẹ mắc bệnh có thể lây nhiễm virus cho con khi sanh; làm trẻ về sau có thể bị u nhú thanh quản.

Điều trị bằng hoá chất, đốt lạnh hay đốt laser.

U ÁC TÍNH:

Đại đa số u ác âm hộ là u nguyên phát, trong đó carcinôm tế bào gai chiếm 85%; số còn lại là carcinôm tế bào đáy, carcinôm tuyến và melanôm. Một ít trường hợp là u di căn.

Carcinôm tế bào gai (squamous cell carcinoma):

Là loại u ác thường gặp nhất ở âm hộ. Trước đây, carcinôm tế bào gai thường xảy ra ở phụ nữ lớn tuổi (> 55 tuổi), hiện nay cùng với VIN, tần suất mắc bệnh có xu hướng tăng cao ở nhóm phụ nữ trẻ tuổi hơn. Phân biệt 2 nhóm:

Nhóm có liên quan với nhiễm HPV, týp 16 và 18; thường tiến triển trực tiếp từ các tổn thương VIN sau khoảng 5-7 năm. Trong vùng lân cận với carcinôm tế bào gai, vẫn có thể tìm thấy các tổn thương VIN khác.

Nhóm liên quan với liken xơ hoá và tình trạng tăng sản biểu mô lát tầng do các bệnh lý da khác (như liken simplex mãn tính); ở đây không có vai trò của HPV.

Hình thái tổn thương :

Đại thể: Khởi đầu ung thư có thể chỉ là 1 mảng trắng (bạch sản) hoặc nâu; phát triến lớn dần tạo thành một khối chồi sùi, lở loét hoặc thâm nhiễm cứng. U có thể lan rộng ra da vùng hội âm, xâm nhập vào âm đạo và trực tràng và cho di căn đến hạch bẹn và hạch chậu; ở giai đoạn muộn, u di căn theo đường máu đến phổi, gan và các nội tạng khác.

Vi thể: U cấu tạo bởi các đám tế bào gai dị dạng đã phá vỡ màng đáy và xâm nhập vào mô đệm; tuỳ mức độ biệt hoá tốt, vừa hoặc kém, có thể thấy cầu sừng, cầu liên bào hay chỉ có bào tương bắt mầu hồng do chứa keratin. (Hình 5)

Hình 5: Carcinôm tế bào gai dạng sùi trên nền liken xơ hoá (A); Các đám tế bào u xâm nhập mô đệm, biệt biệt hoá tốt, tạo được cầu sừng (B)

Liên hệ lâm sàng: nếu tổn thương nhỏ hơn 2cm, tỉ lệ sống thêm 5 năm đạt 60-80% sau phẫu thuật cắt bỏ âm hộ và nạo hạch bẹn; khi tổn thương đã lớn và lan rộng, tỉ lệ này chỉ còn 10%.

Bệnh Paget ở âm hộ

Bệnh được đặt tên là bệnh Paget âm hộ do có hình ảnh vi thể giống như bệnh Paget ở núm vú. Khác với Paget ở núm vú, đa số các trường hợp Paget âm hộ đều không đi kèm với một carcinôm trong mô đệm bên dưới; do vậy bệnh Paget âm hộ có lẽ xuất phát từ các tế bào non trong biểu bì.

Hình thái tổn thương :

Đại thể: tổn thương có dạng một mảng mầu đỏ ướt, bờ rõ, thường thấy ở môi lớn.

Vi thể: tế bào Paget nằm rải rác trong biểu bì hoặc hợp thành đám. Tế bào có kích thước lớn hơn tế bào gai xung quanh; nhân khá dị dạng, to nhỏ không đều; phân bào ít; bào tương nhiều và sáng. (Hình 6)

Bệnh nhân có triệu chứng ngứa hoặc nóng rát âm hộ. Bệnh có thể kéo dài hàng chục năm với tế bào Paget lan rộng trong biểu bì nhưng không xâm lấn và di căn. Điều trị bằng phẫu thuật cắt rộng tổn thương hoặc cắt âm hộ đơn giản.

Hình 6: Tổn thương bệnh Paget âm hộ (A), tế bào Paget nằm rải rác trong biểu bì (mũi tên, B)

U di căn âm hộ

Chiếm 8% các u âm hộ, thường gặp nhất là u di căn từ carcinôm tế bào gai cổ tử cung, kế đó là carcinôm nội mạc tử cung, ung thư bàng quang và niệu đạo.