Vai trò của siêu âm trục thần kinh trong gây mê tủy sống

Vai trò của siêu âm trục thần kinh trong gây mê tủy sống

THE ROLE OF NEURAXIAL ULTRASOUND IN SPINAL ANESTHESIA

Nguyễn Thị Vân Anh^[1], Nguyễn Thị Thanh²

TÓM TẮT

Mục tiêu: Sử dụng mốc giải phẫu qua da được chứng minh là không chính xác trong việc xác định vị trí gây tê tủy sống. Mục đích của nghiên cứu của chúng tôi là đánh giá sự tương đồng về vị trí khe gian đốt sống giữa xác định bằng mốc giải phẫu qua da và bằng siêu âm.

Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Mẫu nghiên cứu gồm 100 bệnh nhân được lên chương trình phẫu thuật điều trị bệnh trĩ dưới gây tê tủy sống tại bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh từ tháng 12/2018 đến tháng 4/2019. Khe gian đốt sống được xác định bằng mốc giải phẫu qua da và siêu âm trục thần kinh kiểm tra, đo khoảng cách da – màng cứng trên siêu âm tại L3 – L4.

Kết quả: Tỷ lệ tương đồng về vị trí khe gian đốt sống giữa phương pháp mốc giải phẫu và siêu âm là 59%. Trong 41 trường hợp không tương đồng, 1 bệnh nhân cao hơn 2 khe gian đốt sống khi siêu âm so với mốc giải phẫu, 37 bệnh nhân cao hơn 1 khe gian đốt sống, 3 bệnh nhân thấp hơn 1 khe gian đốt sống. Khoảng cách da – màng cứng trên siêu âm tại vị trí L3 - L4 với kết quả là 3,83 (3,50 – 4,09) cm.

Kết luận: Không có sự tương đồng cao giữa siêu âm và sử dụng mốc phẫu khi xác định vị trí khe gian đốt sống. Khi không đồng thuận thì xác định bằng siêu âm cho vị trí khe gian đốt sống thường cao hơn.

Từ khóa: siêu âm trục thần kinh, gây tê tủy sống

ABSTRACT

Objectives: Palpation has been shown to be inaccurate at identifying lumbar interspinous spaces. The aim of this study was to compare the intervertebral space levels of palpation with the level determined by ultrasound and measure the depth to the epidural space.

Methods: 100 patients scheduled for hemorrhoid surgery under spinal block were enrolled in this study. The intervertebral space suitable for lumbar puncture was determined by physical exam by an anaesthetist, then this was followed by a lumbar ultrasound and the depth to the epidural space was measured at L3 – L4.

Results: Agreement between the results of the ultrasound scan and the palpation was seen in 59% of patients. In 41% disagreements, 1% higher by palpation by 2 levels, 37% higher by palpation by 1 level, 3% lower by palpation by 1 level. The depth to epidural space on ultrasound is 3.83 (3.50 – 4.09) cm at L3 - L4.

Conclusion: There was poor agreement between palpation and ultrasound estimation of the specific lumbar interspace, and when there was disagreement, the ultrasound estimate was more often higher than the palpitation estimate.

Keywords: neuraxial ultrasound, spinal anesthesia

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gây tê tủy sống (GTTS) có thể gây ra nhiều biến chứng từ nhẹ như đau lưng, đau đầu đến những hậu quả nghiêm trọng như những tổn thương thần kinh không hồi phục^(1,2). Việc sử dụng mốc giải phẫu qua da (đường Tuffier) để xác định khe gian đốt sống có thể gây ra sai sót trong nhiều trường hợp để lại hậu quả nghiêm trọng^(3,4). Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục đích đánh giá sự tương đồng về vị trí khe gian đốt sống giữa xác định bằng mốc giải phẫu qua da và bằng siêu âm.

ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân độ tuổi từ đủ 18 tuổi đến 60 tuổi, ASA I – ASA III, được lên chương trình phẫu thuật điều trị bệnh trĩ có chỉ định GTTS tại khoa Gây mê, bệnh viện Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh từ tháng 11/2018 đến tháng 4/2019. 

Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân có vấn đề về tâm thần không có khả năng kí giấy đồng ý, bệnh nhân đã tham gia vào các nghiên cứu khác hay bệnh nhân có thai, bất thường cột sống: gù vèo, gai cột sống, đã từng phẫu thuật cột sống, khó sờ mốc giải phẫu.

Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu. 

Cỡ mẫu

Được tính dựa trên sự tương đồng giữa hai phương pháp: 

Trong đó : π_D là tỷ lệ không tương đồng giữa hai phương pháp

Z _{1-α /2} = 1,96 trong phân phối chuẩn với khoảng tin cậy là 0,05, WD là sai lầm loại II. Theo nghiên cứu của tác giả Whitty R⁽⁵⁾, tỷ lệ tương đồng là 55%, tỷ lệ không tương đồng là 45%. Với sai lầm loại I là 0,05; sai lầm loại II là 0,2 thì số bệnh nhân tối thiểu cần thiết là: N = 95. 

Chọn 100 bệnh nhân vào nghiên cứu.

Phương pháp tiến hành

Tất cả các bệnh nhân được kí đồng thuận tham gia nghiên cứu. Nghiên cứu viên tiến hành xác định khe gian đốt sống bằng mốc giải phẫu qua da (đường Tuffier: đường thẳng đi qua hai mào chậu giao với cột sống tại L4 hoặc L4-L5) và siêu âm cùng một tư thế nằm nghiêng. Siêu âm sử dụng máy GE LOGIQ C3 Premium có đầu dò cong tần số thấp 2-5 MHz và điểm tham chiếu là xương cùng với hình ảnh đường tăng sáng dài nằm ngang, trượt đầu dò về phía đầu để xác định các khe gian đốt sống từ L5-S1 đến L2-L3. So sánh khe gian đốt sống được xác định bằng siêu âm và mốc giải phẫu qua da, ghi nhận số liệu vào bảng thu thập số liệu của nghiên cứu. Chọn vị trí chọc kim tại L3-L4 hoặc L4-L5 bằng siêu âm, đo khoảng cách da - màng cứng bằng siêu âm tại L3-L4. 

Tiến hành GTTS theo quy trình của bệnh viện Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh. Nếu thất bại ở lần đi kim đầu tiên, tiến hành đổi hướng kim, nếu thất bại ở 3 lần đổi hướng kim thì đổi vị trí khe chọc kim. Sau thủ thuật 10 phút tiến hành thử cảm giác khoanh da, đánh giá mức độ vận động và độ dãn cơ vòng hậu môn. Các số liệu được ghi nhận vào bảng thu thập số liệu của nghiên cứu.

Biến số nghiên cứu

Biến số kết cục chính là tỷ lệ tương đồng về vị trí khe gian đốt sống giữa sử dụng mốc giải phẫu qua da so với siêu âm. 

Biến số kết cục phụ là khoảng cách da – màng cứng được đo trên siêu âm.

Các biến số nền bao gồm: tuổi, giới, cân nặng, chiều cao, BMI. 

Các biến số thu thập khác gồm tỷ lệ thành công sau lần đi kim đầu tiên, số lần đi kim, tỷ lệ chạm mạch, thời gian siêu âm, thời gian gây tê tủy sống.

Phân tích và xử lý số liệu

Các số liệu được phân tích và xử lý bằng chương trình R - 3.6.0. 

Thống kê mô tả được sử dụng để tóm tắt đặc điểm nhân trắc và đặc điểm nền của bệnh nhân. 

Các biến số định lượng (tuổi, chiều cao, cân nặng, BMI, số lần đi kim, thời gian siêu âm, thời gian tê tủy sống) được biểu thị bằng số trung bình và độ lệch chuẩn (nếu phân phối chuẩn) hoặc trung vị và khoảng tứ phân vị (nếu không có phân phối chuẩn). 

Các biến số về tỷ lệ thì được thể hiện dưới dạng phần trăm (%). 

Xác định các yếu tố tương quan với khoảng cách da – màng cứng bằng mô hình hồi quy tuyến tính đơn biến và đa biến. 

Tất cả các khác biệt có ý nghĩa thống kê với giá trị p <0,05.

Y đức

Nghiên cứu đã được chấp thuận bởi Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học của Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh số 317/ĐHYDHĐDĐ ngày 19/9/2018.

KẾT QUẢ

Từ tháng 12/2018 đến tháng 4/2019, chúng tôi đã thực hiện nghiên cứu trên 104 bệnh nhân được lên chương trình phẫu thuật điều trị bệnh trĩ tại khoa Gây mê hồi sức, bệnh viện Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh, trong đó có 4 trường hợp bị loại khỏi nghiên cứu vì 1 bệnh nhân mang thai, 2 bệnh nhân đã phẫu thuật cột sống trước đó và 1 bệnh nhân khó sờ mốc giải phẫu (hai mào chậu). Sau đây là kết quả chúng tôi ghi nhận được từ 100 bệnh nhân được đưa vào phân tích (Hình 1).

Hình 1. Sơ đồ nghiên cứu

Tuổi trung bình của nghiên cứu chúng tôi là 38,65 ± 10,27. Tỷ lệ nam:nữ là 1,04:1. 

Trong nghiên cứu của chúng tôi, chiều cao trung bình 161,2 ± 7,31 (cm); cân nặng trung bình là 58,16 ± 9,72; trung vị là 58 kg; cân nặng thấp nhất là 38 kg; cao nhất là 93 kg; chỉ số BMI trung bình là 22,27 ± 2,71 (kg/m²). 

Trong nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận tỷ lệ tương đồng về vị trí khe gian đốt sống giữa sử dụng phương pháp mốc giải phẫu và siêu âm là 59%, tỷ lệ không tương đồng là 41%. Trong 41 trường hợp không tương đồng, 1 bệnh nhân cao hơn 2 khe gian đốt sống khi xác định bằng siêu âm so với mốc giải phẫu, 37 bệnh nhân cao hơn 1 khe gian đốt sống, 3 bệnh nhân thấp hơn 1 khe gian đốt sống (Bảng 1, Bảng 2, Hình 2).

Bảng 1. Phân bố khe gian đốt sống khi xác định bằng mốc giải phẫu và siêu âm

Mốc giải phẫu	Siêu âm
	L1-L2	L2-L3	L3-L4	L4-L5	Tổng
L1-L2 L2-L3 L3-L4 L4-L5 Tổng	0 0 1 0 1	0 0 19 0 19	0 0 23 18 41	0 0 3 36 39	0 0 46 44 100

Bảng 2. Đặc điểm liên quan đến tê tủy sống

Tên biến
Thời gian siêu âm (phút) Thời gian tê tủy sống (phút) Khoảng cách da-màng cứng (cm) Số lần đi kim (lần)	2,00 (1,88 – 2,50) 1,17 (1,00 – 1,50)  3,83 (3,50 – 4,09) 1 (1 – 2)

Các biến được trình bày dưới dạng trung vị (khoảng tứ phân vị)

Hình 2. Sự không đồng thuận về việc xác định khe gian đốt sống giữa siêu âm so với mốc giải phẫu. Giá trị x của trục hoành thể hiện sự khác biệt về số khe gian đốt sống. Giá trị âm tức là thấp hơn (hướng về phía chân), giá trị dương có nghĩa là cao hơn (hướng về phía đầu)

Bảng 3. Phân tích đơn biến các yếu tố ảnh hưởng đến khoảng cách da – màng cứng

Tên biến	Chỉ số tương quan r	Giá trị p
Tuổi Chiều cao Cân nặng BMI	0,04 0,39 0,70 0,63	0,72 < 0,0001* < 0,0001* < 0,0001*

Phân tích hồi quy tuyến tính         *p < 0,05

BMI - Body mass index: Chỉ số khối cơ thể

Khi đưa vào phân tích hồi quy tuyến tính đơn biến, chúng tôi tìm thấy có mối tương quan thuận giữa khoảng cách da – màng cứng và chiều cao, cân nặng và BMI, với sự tương quan mạnh nhất là cân nặng (r = 0,70); sau đó là BMI (r = 0,63); chiều cao (r = 0,39). Khi đưa vào phân tích đa biến chúng tôi thấy được chỉ có cân nặng là yếu tố độc lập ảnh hưởng đến khoảng cách da – màng cứng (với p = 0,02) (Bảng 3, 4).

Bảng 4. Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố ảnh hưởng đến khoảng cách da - màng cứng

Tên biến	Giá trị p
Giới: nữ Chiều cao Cân nặng BMI	0,68 0,09 0,02* 0,14

Phân tích hồi quy tuyến tính đa biến *p <0,05

BMI - Body mass index: Chỉ số khối cơ thể

Chúng tôi cũng xây dựng được phương trình hồi quy tuyến tính của khoảng cách da - màng cứng (KCDMC) dựa trên cân nặng:

KCDMC (cm) = 1,838 + 0,034*cân nặng (kg)

với R²= 0,483 (Hình 3).

Sau khi gây tê tủy sống ở vị trí xác định bởi siêu âm, chúng tôi ghi nhận được tỷ lệ thành công là 100%, tỷ lệ thành công sau 1 lần đi kim là 77%, tỷ lệ chạm mạch là 2%.

Hình 3. Mối tương quan của khoảng cách da – màng cứng trên siêu âm và cân nặng

BÀN LUẬN

Trong nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận tỷ lệ tương đồng về vị trí khe gian đốt sống giữa phương pháp mốc giải phẫu và siêu âm là 59%, tỷ lệ không tương đồng là 41%. Trong 41 trường hợp không tương đồng, 1 bệnh nhân cao hơn 2 khe gian đốt sống khi siêu âm so với mốc giải phẫu, 37 bệnh nhân cao hơn 1 khe gian đốt sống, 3 bệnh nhân thấp hơn 1 khe gian đốt sống. Chúng tôi cũng tìm ra sự khác biệt khi xác định khe gian đốt sống với mốc giải phẫu so với siêu âm ở nghiên cứu của Whitty R (2007): 55% tương đồng, 45% không tương đồng, 32% có vị trí khe gian đốt sống cao hơn ít nhất 1 khe gian đốt sống, 12% thấp hơn 1 khe so với hồ sơ ghi chép⁽⁵⁾. Schlotterbeck H (2008) cũng chỉ ra tỷ lệ của sự tương đồng giữa hai phương pháp là 36,4%; 50% trường hợp siêu âm vị trí khe gian đốt sống cao hơn trong hồ sơ ghi chép; 15% là thấp hơn⁽⁶⁾. Ngoài ra, Locks GF (2010) nghiên cứu trên 90 bệnh nhân chỉ ra rằng chỉ có 51% tương đồng giữa hai phương pháp⁽⁷⁾. So sánh với siêu âm thì vị trí xác định bằng mốc giải phẫu cao hơn 1 khe gian đốt sống ở 40%, 6% cao hơn 2 khe, còn 3% là thấp hơn 1 khe. 

Ngoài những nghiên cứu so sánh mốc giải phẫu và siêu âm, còn có nhiều nghiên cứu khác sử dụng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác như X quang, MRI. Watson MJ chỉ ra việc xác định vị trí khe gian cột sống ở siêu âm là chính xác 76% so với MRI⁽⁸⁾. Nghiên cứu của Furnes G cũng tìm ra bác sĩ gây mê sử dụng mốc giải phẫu để xác định khe gian đốt sống chỉ đúng 30% so với X quang, còn nếu sử dụng siêu âm thì đúng 70%⁽⁹⁾.

Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã tiến hành đo khoảng cách da – màng cứng trên siêu âm tại vị trí L3 - L4; với kết quả là 3,83 (3,50 – 4,09) cm; có số trung vị là 3,83 cm; nhỏ nhất là 3,50 cm; lớn nhất là 5,86 cm.

Kết quả này thì gần tương đồng với nghiên cứu của Mã Thanh Tùng năm 2011⁽¹⁰⁾ (3,76 ± 0,39 cm) nhưng thấp hơn so với nghiên cứu của Mã Thanh Tùng năm 2010⁽¹¹⁾ (4,12 ± 0,45 cm), Tran D⁽¹²⁾(51 ± 11mm), Grau T⁽¹³⁾ (53,1 ± 7,9 mm). Điều này có thể được giải thích với kết quả được tìm thấy trong nghiên cứu của chúng tôi: có mối tương quan thuận giữa khoảng cách da – màng cứng và chiều cao, cân nặng và BMI, với sự tương quan mạnh nhất là cân nặng (r = 0,70), sau đó là BMI (r = 0,63), chiều cao (r = 0,39). 

So với nghiên cứu của Mã Thanh Tùng năm 2010⁽¹¹⁾, Tran D⁽¹²⁾ và Grau T⁽¹³⁾ thì nghiên cứu của chúng tôi có cân nặng và BMI thấp hơn nhiều, chiều cao trung bình 161,2 ± 7,31 (cm), cân nặng trung bình là 58,16 ± 9,72 kg, chỉ số BMI trung bình là 22,27 ± 2,71 (kg/m²); còn nghiên cứu của Tran D⁽¹²⁾ có chiều cao trung bình là 161 ± 7 cm, cân nặng trung bình là 76 ± 15 kg, chỉ số BMI là  29 ± 7 kg/m². Dân số nghiên cứu của Grau T⁽¹³⁾ có chiều cao trung bình 166 ± 7,2 cm ở nhóm siêu âm, cân nặng trung bình 79 ± 16,2 kg ở nhóm siêu âm; còn nghiên cứu của Mã Thanh Tùng năm 2010⁽¹¹⁾ có chiều cao là 1,54 ± 0,4 m, cân nặng là 63,12 ± 7,46 kg, BMI là 26,73 ± 2,73 kg/m². Mặt khác so với nghiên cứu của Mã Thanh Tùng năm 2011⁽¹⁰⁾ (chiều cao là 1,56 ± 0,04 m, cân nặng là 49,67 ± 4,43 kg, BMI là 20,48 ± 1,42 kg/m²) thì BMI, cân nặng trong nghiên cứu của chúng tôi là cao hơn nhưng có kết quả khoảng cách da – màng cứng khá tương đồng được giải thích là ở đối tượng sản phụ có thể có sự gia tăng mô dưới da vùng thắt lưng trong những thay đổi sinh lý của thời kỳ mang thai.

Hạn chế nghiên cứu

Siêu âm không phải tiêu chuẩn vàng trong việc xác định vị trí khe gian đốt sống. Việc sử dụng xương cùng làm điểm tham chiếu có thể dẫn đến sai sót do sự biến thể giải phẫu của điểm nối cột sống thắt lưng – xương cùng. Trong dân số chung, 6% có sự cùng hóa các đốt sống thắt lưng hay việc thắt lưng hóa các đốt sống cùng, điều này không thể phát hiện trên siêu âm. Các nghiên cứu khác cũng chỉ ra độ chính xác của siêu âm khoảng 70% so với X quang, 76% so với MRI. 

Việc thiết kế nghiên cứu không mù có thể gây ra nhiều sai sót cũng là giới hạn của nghiên cứu của chúng tôi. 

Nghiên cứu của chúng tôi không có theo dõi được các biến chứng liên quan đến gây tê tủy sống sau mổ nên chưa làm rõ vai trò của siêu âm trục thần kinh trong việc giảm biến chứng cho gây tê tủy sống.

KẾT LUẬN

Siêu âm trục thần kinh trục ương có thể xác định được vị trí khe gian đốt sống khi tiến hành gây tê tủy sống cũng như đo được khoảng cách da - màng cứng. Không có sự tương đồng cao giữa siêu âm và sử dụng mốc phẫu khi xác định vị trí khe gian đốt sống. Khi không đồng thuận thì xác định bằng siêu âm cho vị trí khe gian đốt sống thường cao hơn. 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Reynolds F (2001). Damage to the conus medullaris following spinal anaesthesia. Anaesthesia, 56(3):238-247.

Richard B, Alan JRM, Vincent WSC (2015). Spinal, Epidural, and Caudal Anesthesia. In: Ronald D. Miller. Miller's Anesthesia, V1, 8^th ed, pp.1965-1969. Elsevier Saunders, Philadelphia.

Broadbent CR, Maxwell WB, Ferrie R, Wilson DJ, et al (2000). Ability of anaesthetists to identify a marked lumbar interspace. Anaesthesia, 55(11):1122-1126.

Margarido CB, Mikhael R, Arzola C, Balki M, et al (2011). The intercristal line determined by palpation is not a reliable anatomical landmark for neuraxial anesthesia. Can J Anaesth, 58(3):262-266.

Whitty R, Moore M, Macarthur A (2008). Identification of the lumbar interspinous spaces: palpation versus ultrasound. Anesth Analg, 106(2):538-40.  

Schlotterbeck H, Schaeffer R, Dow WA, Touret Y, et al (2008). Ultrasonographic control of the puncture level for lumbar neuraxial block in obstetric anaesthesia. Br J Anaesth, 100(2):230234.

Locks Gde F, Almeida MC, Pereira AA (2010). Use of the ultrasound to determine the level of lumbar puncture in pregnant women. Rev Bras Anestesiol, 60(1):13-19.

Watson MJ, Evans S, Thorp JM (2003). Could ultrasonography be used by an anaesthetist to identify a specified lumbar interspace before spinal anaesthesia? Br J Anaesth, 90(4):509-511.

Furness G, Reilly MP, Kuchi S (2002). An evaluation of ultrasound imaging for identification of lumbar intervertebral level. Anaesthesia, 57(3):277-280.

Mã Thanh Tùng, Trương Quốc Việt, Nguyễn Văn Chừng (2011). So sánh khoảng cách từ da đến khoang ngoài màng cứng trên siêu âm cột sống và chiều dài thực tế kim Tuohy. Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 15:173-178.

Mã Thanh Tùng, Trương Quốc Việt, Tào Tuấn Kiệt, Nguyễn Văn Chừng (2010). Đánh giá hiệu quả bước đầu của gây tê tủy sống với siêu âm hỗ trợ trong mổ lấy thai. Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 14:55-259.

Tran D, Kamani AA, Lessoway VA, Peterson C, et al (2009). Preinsertion paramedian ultrasound guidance for epidural anesthesia. Anesth Analg, 109(2):661-667.

Grau T, Leipold RW, Conradi R, Martin E, et al (2002). Efficacy of ultrasound imaging in obstetric epidural anesthesia. J Clin Anesth, 14(3):169-175.

 

[1]Bệnh viện Gia An 115      

²Trường Y Khoa Phạm Ngọc Thạch