Hướng dẫn thực hành gây tê ngoài màng cứng để giảm đau cho chuyển dạ

Hướng dẫn thực hành gây tê ngoài màng cứng để giảm đau cho chuyển dạ

Hội Gây mê-Hồi sức Việt nam (VSA)

Gây tê ngoài màng cứng là một trong những phương pháp gây tê trục thần kinh (gây tê ngoài màng cứng, tê ngoài màng cứng kết hợp tê tuỷ sống, tê ngoài màng cứng kết hợp chọc thủng màng cứng không tiêm thuốc, tê tuỷ sống một liều duy nhất, tê tuỷ sống liên tục) được lựa chọn nhiều nhất để giảm đau cho sản phụ trong quá trình chuyển dạ, sinh con nhờ tính hiệu quả và an toàn của nó (6, 13, 16).

Hướng dẫn này chỉ mô tả về gây tê ngoài màng cứng và các biến thể của nó để giảm đau cho chuyển dạ

Mục tiêu:

Nhằm hướng dẫn thực hành dựa trên những đồng thuận mới nhất trên thế giới về kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng để giảm đau cho chuyển dạ, cũng như cách xử trí tai biến, tác dụng phụ của nó cho các bác sĩ GMHS cân nhắc áp dụng tại Việt nam.

Phạm vi áp dụng:

Tất cả các cơ sở y tế có khoa sản đủ điều kiện làm gây tê ngoài ngoài màng cứng do bộ Y tế và các sở Y tế quản lý.

Tất cả các cơ sở y tế khoa sản đủ điều kiện làm gây tê ngoài màng cứng do Quân y và bộ Công an quản lý.

Các cụm từ viết tắt:

TTS:   Tê tuỷ sống  

GMHS: Gây mê Hồi sức

NMC:   Ngoài màng cứng 

NNT:  Nước não tuỷ

TK:     Thần kinh     

LAST: Ngộ độc toàn thân thuốc gây tê vùng

ĐM:    Động mạch  

TM:    Tĩnh mạch

DEP:  Chọc thủng màng cứng không tiêm thuốc (Dry Epidural Punture)

CSE:  Gây tê NMC kết hợp TTS (Combine Spinal Epidural)

SSS:   Gây TTS để giảm đau tiêm liều duy nhất (Single-Shot Spinal analgesia)

Nội dung:

Yêu cầu về nguồn lực tối thiểu để áp dụng gây tê NMC giảm đau cho chuyển dạ

Những điểm quan trọng về giải phẫu, sinh lý liên quan đến gây tê NMC

Chỉ định gây tê NMC giảm đau cho chuyển dạ

Chống chỉ định tê NMC giảm đau cho chuyển dạ

Chống chỉ định tuyệt đối

Chống chỉ định tương đối

Khám trước khi gây tê NMC giảm đau cho chuyển dạ

Tiến hành gây tê NMC giảm đau cho chuyển dạ

Tác dụng phụ, biến chứng của tê NMC giảm đau cho chuyển dạ và cách xử trí

Gây tê NMC giảm đau cho chuyển dạ ở những sản phụ có tình trạng đặc biệt

Sơ đồ tóm tắt hướng dẫn thực hành gây tê NMC giảm đau cho chuyển dạ

Phụ lục

Tài liệu tham khảo

YÊU CẦU VỀ NGUỒN LỰC TỐI THIỂU KHI ÁP DỤNG GÂY TÊ NMC GIẢM ĐAU CHO CHUYỂN DẠ

Nhân lực:

Bác sĩ GMHS đã được đào tạo về gây tê NMC để giảm đau cho chuyển dạ và nữ hộ sinh đã được đào tạo về gây tê NMC giảm đau cho chuyển dạ.

Phương tiện, dụng cụ gây tê và thuốc tê:

Bộ gây tê NMC dùng một lần (xem chi tiết ở dưới đây).

Bơm kim tiêm các cỡ, găng tay, gạc vô trùng, pince, cồn sát trùng, toan lỗ vô trùng…

Thuốc gây tê tại chỗ: Lidocaine1%. Thuốc làm liều test: Tối ưu là Lidocaine 1,5-2% loại pha sẵn Adrenaline nồng độ 5mcg/ml. Không khuyến cáo tự pha Adrenaline vào Lidocaine vì nguy cơ nhầm lẫn cao làm tăng nguy cơ bị tác dụng phụ hoặc tai biến.

Thuốc tê: Thuốc bơm vào khoang NMC: Ropivacaine, Levobupivacaine, Bupivacaine. Có thể phối hợp với thuốc họ Morphine: Fentanyl, Sulfentanil.

Bộ gây tê NMC dùng một lần thường bao gồm:

Một xy lanh cỡ 20ml: Dùng để pha thuốc gây tê tại chỗ (Lidocaine 1%). Cũng có thể dùng để pha thuốc gây tê NMC.

Một xy lanh “giảm sức cản”, cỡ 10ml đặc biệt với sức cản của piston rất nhỏ, dùng để làm test “mất sức cản”.

Một xy lanh cỡ 3 hoặc 5ml: Dùng để lấy thuốc tiêm liều test (Lidocaine 2% có pha sẵn Adrenaline).

Một kim Tuohy 16-18G, đầu kim có dạng vát đặc biệt khiến catheter khi luồn qua kim sẽ ra ngoài theo hướng gần vuông góc với thân kim. Thân kim được đánh dấu mỗi cm kể từ đầu vát kim (xem hình 5 phụ lục 1).

Một catheter cỡ 18-20G để luồn vào khoang NMC: Catheter này rất mảnh và mềm, đầu luồn vào khoang NMC được bịt kín và vuốt thon để hạn chế gây tổn thương mạch máu. Cách đầu tù này 0,5 và 1cm, có 2 lỗ mở ở hai bên đối xứng nhau, để thuốc tiêm thoát vào khoang NMC. Từ phía đầu tù, catheter được đánh dấu bằng các vạch màu đen, cách nhau 1cm. Vị trí cách đầu tù 10cm, là 2 vạch đen sát nhau. Vị trí cách đầu tù 11cm, là một vạch đen bôi đậm. Vị trí cách đầu tù 15cm được đánh dấu bằng 3 vạch đen sát nhau. Căn cứ vào các vạch đánh dấu này, bác sĩ GMHS sẽ xác định được độ dài của catheter nằm trong khoang NMC. Đầu kia của catheter NMC mở tự do, không có đánh dấu, là nơi sẽ nối với rắc-co để tiêm thuốc.

Một rắc-co để gắn với catheter NMC để tiêm thuốc.

Một filter lọc vi khuẩn: Filter lọc này sẽ nối với rắc-co, tất cả các thuốc tiêm đều phải đi qua nó. Filter này sẽ làm tăng áp lực khi tiêm thuốc, và đôi khi là nguyên nhân gây báo động áp lực trên xy lanh điện. Không được bỏ qua filter lọc này, vì nó giúp giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng khoang NMC.

Riêng bộ gây tê NMC kết hợp TTS có thêm 1 kim gây TTS cỡ 27G, , đồng thời kim Tuohy có một lỗ thủng ở phía đầu vát, để kim TTS có thể xuyên qua nó (Xem hình 5 phụ lục 1). Trong bộ này, có thể không có các xy lanh cỡ 20ml và cỡ 3-5ml.

Phương tiện, thuốc cấp cứu và theo dõi:

Phương tiện hồi sức: Nguồn oxy, bóng Ambu, mask, các phương tiện đặt nội khí quản, máy mê kèm thở, máy sốc điện, máy hút...

Thuốc hồi sức tuần hoàn: Dung dịch tinh thể (NaCl 0,9%, Ringer Fundine…) và dung dịch keo (ví dụ Gelofundine…). Các thuốc: Phenylephrine, Ephedrine loại để tiêm TM, Adrenaline, Amiodarone, Atropine Sulphate, …

Thuốc xử trí ngộ độc toàn thân thuốc gây tê vùng (LAST): Intralipid 20%, Benzodiazepin, Propofol, ...

Phương tiện theo dõi thường quy: Điện tim, huyết áp (ưu tiên loại đo huyết áp nhanh), máy đo bão hòa oxy, nhịp thở...

Quy trình thực hiện:

Có quy trình gây tê NMC giảm đau cho chuyển dạ, quy trình xử trí ngộ độc toàn thân thuốc gây tê vùng, quy trình cấp cứu ngừng tuần hoàn, quy trình cấp cứu sốc phản vệ, bằng văn bản.

NHỮNG ĐIỂM QUAN TRỌNG VỀ GIẢI PHẪU, SINH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN GÂY TÊ NMC

Giải phẫu (xem hình 1 phụ lục 1).

Xác định chính xác khoang liên đốt sống là điểm mấu chốt cho thành công của gây tê NMC. Đường nối hai mào chậu (đường Tuffier) thường đi qua thân L4 hoặc khoang liên đốt L4-L5. Tuy nhiên ở phụ nữ sắp sinh, do thay đổi về giải phẫu, đường này thường đi qua L3-L4. Điều này giải thích vì sao các bác sĩ GMHS thường chọc kim ở vị trí cao hơn so với mức họ dự định (14).

Khoang NMC là một khoang ảo, có áp lực âm hoặc bằng 0 (7) được bao bởi màng cứng kéo dài từ lỗ chẩm đến ngang khe cùng S2-S3; phía trước là dây chằng dọc sống sau; phía sau là dây chằng vàng; hai bên là các cuống nhỏ và các lỗ liên đốt thông với khoang cạnh sống (7, 14). Áp lực âm là cơ sở để làm “test mất áp lực” định vị khoang NMC khi gây tê NMC.

Từ da lưng, muốn tiếp cận khoang NMC, phải lần lượt đi qua các cấu trúc sau: Da → tổ chức dưới da → dây chằng trên gai → dây chằng liên gai → dây chằng vàng → khoang NMC → màng cứng → màng nhện → khoang dưới nhện với nước não tuỷ. Màng cứng và màng nhện dính sát nhau và rất dễ bị chọc thủng, đồng nghĩa với chọc vào khoang dưới nhện, và sẽ thấy nước não tuỷ chảy ra.

Trong khoang NMC chứa toàn bộ các rễ thần kinh chạy ra từ tuỷ sống, tổ chức mỡ, tổ chức liên kết lỏng lẻo, động mạch tuỷ sống, hệ bạch huyết và các đám rối tĩnh mạch Baston (không van, nối trực tiếp với các tĩnh mạch trong khung chậu và hệ tĩnh mạch Azygos) (7,14). Tiêm thuốc tê vào khoang này sẽ phong bế các rễ thần kinh ở khoang tương ứng (xem hình 2 phụ lục 1), vì vậy tác dụng gây tê của tê NMC là theo chi phối của khoang thần kinh. Mặt khác luồn catheter vào khoang này dễ tổn thương mạch máu, hoặc có thể vô tình luồn vào mạch máu. Nếu vô tình tiêm thuốc gây tê vùng, với một khối lượng lớn, có thể gây ngộ độc toàn thân do thuốc tê (LAST). (Xem thêm “Ngộ độc thuốc tê toàn thân” ở VII.2 dưới đây). Dùng thuốc tê nồng độ thấp và tuyệt đối tuân thủ nguyên tắc trước mỗi lần tiêm thuốc là chìa khoá tránh LAST.

Khoang ngoài màng cứng ở phía trước rất hẹp, ở phía sau rộng 1-3 mm, rộng nhất phía sau ở ngang mức L2 tới 5-6 mm. Thể tích khoang ngoài màng cứng ở người Việt Nam khoảng 120-140 ml, cứ khoảng 1-2 ml thuốc tê lan tỏa được 1 khoang đốt sống (7).

Siêu âm giúp xác định chính xác vị trí các khoang liên đốt sống, khoảng cách từ da đến khoang NMC và đến khoang dưới nhện, giúp cho việc chọc gây tê NMC dễ dàng và an toàn hơn. Siêu âm có thể không thực sự cần thiết với bác sĩ GMHS giàu kinh nghiệm và trên những sản phụ dễ dàng xác định các mốc giải phẫu, nhưng làm siêu âm thường quy sẽ giúp bác sĩ GMHS thành thạo kỹ thuật bổ trợ này để có thể áp dụng trong những tình huống khó khăn (13).

Một số tác giả (2,13) đề xuất gây tê NMC giảm đau sớm cho những sản phụ có chỉ định đẻ đường dưới nhưng nguy cơ cao phải mổ lấy thai, sản phụ mang thai đôi, có tiền sử chảy máu sau đẻ, tiền sử bị sốt cao ác tính trong mổ, béo phì (MBI >40), ngừng thở khi ngủ, tiên lượng đặt nội khí quản khó…

Sinh lý:

Vào giai đoạn đầu của chuyển dạ, các cơn co tạo nên các kích thích từ đoạn dưới tử cung và cổ tử cung, theo nơ-ron thần kinh hướng tâm về thân tế bào thần kinh nằm trong các hạch cạnh gốc từ D10-L1 (xem hình 3 phụ lục 1), gây ra cảm giác đau nội tạng, lan tự nhiên và khó định vị (14).

Giai đoạn hai của chuyển dạ, cảm giác đau từ cổ tử cung bị giãn, từ phần trên âm đạo được dẫn truyền qua các sợi hướng tâm của thần kinh tạng-chậu hông về S2-S3-S4. Cảm giác đau từ phần dưới âm đạo và đáy chậu truyền theo sợi hướng tâm của thần kinh thẹn về S2-S3-S4 (xem hình 3 phụ lục 1). Cảm giác đau ở giai đoạn này có thể định vị được rõ ràng hơn (14).

Gây tê NMC để giảm đau cho chuyển dạ lý tưởng là phong bế được cảm giác da từ D10 đến S1-2 với ức chế vận động tối thiểu để giảm đau cho cả hai giai đoạn này (14).

So với gây tê tuỷ sống, liều thuốc tê bơm vào khoang NMC cao hơn gấp nhiều lần. Nếu tiêm liều NMC vào khoang dưới nhện, sẽ gây “Tê tuỷ sống toàn bộ”, một biến chứng rất thảm khốc (xem phần biến chứng “Gây TTS toàn bộ” ở VII.1 dưới đây).

Các thuốc gây tê vùng nếu tiêm vào mạch máu với liều lượng lớn, sẽ gây ngộ độc toàn thân (LAST) với ngộ độc thần kinh và ức chế dẫn truyền trong tim, dẫn đến tình trạng rối loạn tâm thần, thậm chí mê và co giật, suy tuần hoàn và hô hấp nhanh chóng (10). Tác dụng này của thuốc gây tê vùng đã được chứng minh là có thể bị trung hoà bởi huyền dịch Lipid 20% truyền TM. Bắt buộc phải có sẵn dung dịch Lipid 20% tại vị trí làm gây tê NMC. Cấp cứu ngừng tuần hoàn do LAST đòi hỏi kéo dài và có những điểm khác biệt so với cấp cứu ngừng tuần hoàn do nguyên nhân khác (xem phần biến chứng ngộ độc toàn thân thuốc gây tê vùng ở VII.2 dưới đây).

CHỈ ĐỊNH GÂY TÊ NMC GIẢM ĐAU CHO CHUYỂN DẠ (12, 13, 14)

Áp dụng cho những sản phụ có chỉ định đẻ thường, để giảm đau cho sản phụ khi chuyển dạ, hoặc để có một catheter NMC sẵn sàng cho tình huống phải chuyển từ đẻ thường sang mổ lấy thai, cụ thể:

Sản phụ có yêu cầu giảm đau khi chuyển dạ mà không có chống chỉ định gây tê NMC.

Đẻ chỉ huy, kích đẻ.

Tiền sản giật với điều kiện tiểu cầu >100.000/nl và không có rối loạn đông máu.

Béo phì (BMI >40).

Tiên lượng đặt NKQ khó hoặc tiên lượng có nguy cơ cao khi gây mê (ví dụ có tiền sử bị sốt cao ác tính trong mổ…).

Nguy cơ cao phải lấy thai bằng dụng cụ hoặc phải mổ lấy thai cấp cứu (ví dụ ngôi ngược hay đa thai, con so lớn tuổi).

Tiền sử mổ cũ mà muốn đẻ thường.

Bệnh lý tim mạch đặc biệt là bệnh lý tim không tắc nghẽn (hở hai lá, hở chủ, thông liên thất, thông liên nhĩ, còn ống động mạch, bệnh lý mạch vành), tăng huyết áp.

Bệnh lý phổi: Bệnh lý phổi tắc nghẽn mãn tính, hen, hạn chế hô hấp (ví dụ gù, vẹo…)

Những tình trạng phải hạn chế gắng sức, hạn chế tăng hoạt hoá giao cảm, hạn chế tăng thông khí ví dụ: u tuỷ thượng thận, bong võng mạc, có phình mạch não, đau đầu Migraine, căng cứng cơ, có thai ngoài ý muốn, thai dị tật, …

CHỐNG CHỈ ĐỊNH GÂY TÊ NMC ĐỂ GIẢM ĐAU CHO CHUYỂN DẠ (1, 12,13, 14)

Chống chỉ định tuyệt đối:

Sản phụ từ chối làm gây tê NMC.

Dị ứng thuốc gây tê vùng.

Giảm tiểu cầu < 75.000/nl hoặc rối loạn đông máu nặng.

Sốc giảm thể tích hoặc sốc mất máu không kiểm soát.

Nhiễm trùng da vùng lưng nơi chọc gây tê NMC hoặc nhiễm trùng toàn thân.

Đang dùng thuốc chống đông mà khoảng thời gian từ liều cuối cùng đến thời điểm định chọc tê NMC ngắn hơn thời gian khuyến cáo (xem phụ lục 4).

Chống chỉ định tương đối:

Sản phụ không hợp tác.

Có chỉ định mổ lấy thai chủ động mà có thể gây TTS.

Tiểu cầu 75.000-100.000/nl.

Tăng áp lực nội sọ do bệnh lý trong sọ.

Các trường hợp cần cân nhắc kỹ giữa lợi ích có thể và nguy cơ tiềm tàng của gây tê NMC:

Thai chết lưu (có thể có giảm Fibrine nặng).

Bệnh lý tim mạch tắc nghẽn ví dụ hẹp hai lá, hẹp van động mạch chủ, tăng áp lực động mạch phổi, tứ chứng Fallot … →Phải hội chẩn với chuyên khoa tim mạch.

Tiền sử bệnh lý thần kinh, ví dụ: U não, viêm màng não cũ, bệnh lý xơ cứng mảng thần kinh (SEP), gai đôi cột sống, thoát vị màng não, hẹp ống sống, dị dạng cột sống nặng, tiền sử mổ ở cột sống … →phải hội chẩn với chuyên khoa thần kinh.

KHÁM TRƯỚC KHI GÂY TÊ NMC GIẢM ĐAU CHO CHUYỂN DẠ

Các thông tin thu được phải được ghi nhận chi tiết vào phiếu khám tiền mê.

Hỏi kỹ tiền sử nội khoa, sản khoa, ngoại khoa, gây mê, gây tê, dị ứng… và các thuốc đang dùng của sản phụ, đặc biệt là thuốc chống đông, ức chế tiểu cầu...

Khám toàn trạng sản phụ, chiều cao, cân nặng (hiện tại và trước khi mang thai), các thông số sinh tồn. Đặc biệt khám về hô hấp và tuần hoàn cùng tình trạng da vùng lưng, khả năng cúi cong lưng, cũng như có hay không dị dạng cột sống. Có hay không các triệu chứng của nhiễm độc thai nghén, tiền sản giật và biến chứng cùa nó (xem phần VIII.5). Đánh giá khả năng đặt ven ngoại vi. Đánh giá liệu sản phụ có nguy cơ đặt nội khí quản khó hay không.

Mô tả cho sản phụ biết về quá trình làm gây tê NMC giảm đau khi chuyển dạ, những cảm giác mà sản phụ có thể trải qua, những tác dụng phụ và tai biến có thể có (xem phần VII), cam kết để sản phụ yên tâm bằng việc đưa ra các giải pháp xử trí trong từng trường hợp. Trả lời tất cả những câu hỏi của sản phụ liên quan đến thủ thuật (2, 13).

Sản phụ cần biết rằng gây tê NMC để giảm đau trong chuyển dạ là không bắt buộc - trừ khi có chỉ định chủ động của bác sĩ. Nếu không làm thì vẫn có khả năng đẻ thường bình thường. Theo Charlotte Kingsley (14) nếu làm gây tê NMC thì có thể gặp:

Các tác dụng phụ như ngứa, tụt huyết áp, tăng nguy cơ phải hỗ trợ lấy thai bằng dụng cụ…(1, 5, 14).

1/10 ca cần thủ thuật bổ sung để đảm bảo hiệu quả (ví dụ rút bớt catheter).

1/20 ca phải đặt lại catheter.

1/100 ca có chọc thủng màng cứng và có đau đầu sau gây tê NMC.

1/24.000 ca có tổn thương thần kinh tạm thời hồi phục trong 6 tháng.

1/80.000 ca có tổn thương thần kinh vĩnh viễn, ví dụ bị dị cảm ở chân.

Ngoài ra còn các biến chứng ít gặp hơn nữa như TTS toàn bộ, LAST, tụ máu NMC, áp xe NMC …

Nếu sản phụ có bệnh lý phối hợp, phải gửi đi khám chuyên khoa tương ứng.

Yêu cầu thăm dò cận lâm sàng: Đối với sản phụ khoẻ mạnh, không có tiền sử gì đặc biệt, các khuyến cáo của hội gây mê sản khoa Hoa kỳ, Pháp…không yêu cầu xét nghiệm máu gì thêm ngoài các xét nghiệm khoa sản đã chỉ định (2, 12, 16). Hội GMHS Việt nam khuyến cáo, các sản phụ này phải có tối thiểu xét nghiệm công thức máu (đặc biệt lưu ý số lượng tiểu cầu), PT, APTT và nhóm máu. Những sản phụ có bệnh lý phối hợp, cần được thăm dò cận lâm sàng sâu hơn, tương xứng với tình trạng bệnh lý có sẵn.

Sản phụ có tiền sử chảy máu sau đẻ, bệnh lý máu không đông, đang dùng thuốc chống đông liều điều trị…), đặc biệt là những người có nhóm máu hiếm (AB), Rh(-), phải có kế hoạch dự trù truyền máu trước đẻ (17).

Tối ưu là khám tiền mê trong khoảng tuần thứ 32-36 của thai kỳ, tuy nhiên trong tình huống bất khả kháng, việc này cũng có thể thực hiện khi sản phụ chuẩn bị vào phòng đẻ.

Mỗi cơ sở nên có một bản tóm tắt những điều sản phụ nên biết về gây tê NMC giảm đau khi cho chuyển dạ, để họ có thể mang về tham khảo sau khi kết thúc khám tiền mê (tham khảo phụ lục 2).

TIẾN HÀNH GÂY TÊ NMC GIẢM ĐAU CHO CHUYỂN DẠ

Đón sản phụ vào phòng đẻ (Nữ hộ sinh làm)

Kiểm tra hồ sơ bệnh án xác định chính xác họ tên sản phụ, kết quả xét nghiệm tiểu cầu, đông máu, nhóm máu và các kết quả thăm dò cận lâm sàng khác, phiếu khám tiền mê…Hỏi sản phụ có đang dùng thuốc chống đông hay không, nếu có thì liều cuối cùng dùng khi nào, và báo với bác sĩ.

Hỏi sản phụ có muốn được làm giảm đau khi chuyển dạ bằng gây tê NMC hay không, nếu có, ký cam kết.

Đặt theo dõi monitoring tim thai và cơn co, đo nhịp tim, huyết áp, nhiệt độ, theo dõi SpO2.

Đặt đường truyền TM ngoại vi, kim 18-20G, truyền dung dịch tinh thể tốc độ 40-80ml/giờ (trừ khi có chỉ định khác).

Nữ hộ sinh hoặc bác sĩ sản khám, đánh giá về phương diện sản khoa, chọn thời điểm thực hiện gây tê NMC giảm đau.

Thời điểm làm gây tê NMC:

Các nghiên cứu so sánh giữa tê NMC trước (sớm) và sau (muộn) khi cổ tử cung mở 4cm, cho thấy không có khác biệt về tỷ lệ mổ lấy thai, tỷ lệ lấy thai bằng dụng cụ hay kết quả chung của cuộc chuyển dạ. Có thể đặt catheter NMC vào bất cứ thời điểm nào sau khi đã có chuyển dạ thực sự, theo yêu cầu của sản phụ, không căn cứ vào mức độ mở cổ tử cung (1, 13).

Các sản phụ có tình trạng bệnh lý kèm theo nên đặt sớm hơn (xem VIII.3  VIII.6).

Nếu cổ tử cung đã mở lớn >6-8cm, đặc biệt là con dạ, cần tham vấn ý kiến của bác sĩ sản khoa. Nếu tiên lượng sản phụ sẽ sổ thai trong vòng 30 phút, nên cân nhắc không gây tê NMC, nếu có thể thì chỉ nên gây tê TTS liều thấp tiêm liều duy nhất (xem VI.9: TTS liều thấp tiêm liều duy nhất).

Tư thế sản phụ:

Việc chọn tư thế là do thói quen của bác sĩ và khả năng hợp tác của sản phụ.

Tư thế ngồi cong lưng tôm: Tư thế này cho tỷ lệ thành công ở lần chọc đầu tiên cao hơn và nhanh hơn so với tư thế nằm (14):

Có ưu điểm là tạo thuận lợi cho bác sĩ nhất là các trường hợp béo phì, khó xác định các mốc giải phẫu. Nhưng tư thế này có thể gây khó khăn cho một số sản phụ, nhất là khi đang có cơn co gây đau nhiều. Cần phải có một bục chắc phía trước để sản phụ có thể tỳ hai chân vững chãi, tốt nhất là có thêm một chiếc gối để sản phụ có thể ôm trong suốt quá trình làm thủ thuật. Cũng cần một người phụ đứng trước để hướng dẫn và trợ giúp sản phụ ngồi còng lưng ra phía sau, đầu cúi tối đa.

Tư thế nằm nghiêng, cong lưng tôm:

Có ưu điểm là sản phụ dễ chịu, dễ hợp tác hơn, nhưng khó khăn cho bác sĩ đặc biệt là các trường hợp tăng nhiều cân, béo phì. Cần một người phụ đứng phía trước, hướng dẫn và trợ giúp cho sản phụ gập gối tối đa vào bụng, cằm cúi tối đa vào ngực, mặt phẳng lưng phải ở phương thẳng đứng.

Kỹ thuật đặt catheter NMC:

Sau khi đặt tư thế sản phụ, dùng xà phòng Betadine hoặc dung dịch Chlohexidine đánh sạch lưng vùng định gây tê. Trong khi đó, bác sĩ đội mũ, đeo khẩu trang tiến hành rửa tay phẫu thuật, mặc áo vô trùng, đeo găng vô trùng.

Người phụ trải toan vô trùng lên bàn, cùng với bác sĩ, chuẩn bị toàn bộ dụng cụ lên trên (panh xát trùng, dung dịch Betadine 10% hoặc cồn 70, gạc vô trùng, bóc bộ gây tê NMC dùng một lần…).

Bác sĩ tiến hành sát trùng vùng lưng định gây tê một lần nữa. Trong khi đợi dung dịch sát trùng khô trên da (nếu là Betadine), cùng với người phụ, bác sĩ chuẩn bị:

Pha sẵn 10ml Lidocaine 1% để gây tê da và tổ chức dưới da.

Lấy sẵn 3-5ml NaCl 0,9% vào xy lanh dành riêng để cảm nhận mất sức cản (có sẵn trong bộ gây tê NMC). Không khuyến cáo dùng khí để làm test mất sức cản.

Lấy sẵn 2ml Lidocaine 2% có pha Adrenaline 1/200.000 (5mcg/ml) vào xy lanh cỡ 3-5ml để làm liều test. Hội GMHS Việt nam không khuyến cáo tự pha Adrenaline.

Pha sẵn thuốc sẽ tiêm vào khoang NMC vào xy lanh cỡ 20ml để tiêm liều bolus đầu tiên. Dung môi pha thuốc chỉ dùng NaCl 0,9%. Thuốc có thể dùng:

14ml Ropivacaine nồng độ 0,1% + Fentanyl 50mcg (để tiêm 10-14ml)

10ml Levobupivacaine nồng độ 0,05-0,1% + 50mcg Fentanyl (để tiêm 6-10ml)

10ml Bupivacaine nồng độ 0,05-0,1% + Fentanyl 50mcg (để tiêm 6-10ml)

Bác sĩ nên tạo thói quen pha các thuốc nói trên vào các xy lanh có cỡ khác nhau theo một cách nhất quán giữa các ca gây tê, và sắp xếp theo một trật tự nhất định để tránh nhầm lẫn khi tiêm.

Kiểm tra xem dung dịch sát trùng ở vùng lưng đã khô chưa, nếu chưa khô, dùng gạc vô trùng lau cho khô. Việc để, dù một lượng rất nhỏ, dung dịch sát trùng theo kim vào khoang NMC sẽ gây tai biến thần kinh nặng.

Trải toan lỗ vô trùng: Dùng đầu ngón tay xác định sơ bộ các gai sau đốt sống khoảng từ L1-L5, trải và dán toan (tối ưu là loại dùng 1 lần có tự dán), sao cho các gai sống vừa xác định tạo thành đường thẳng nằm chính giữa phần lỗ toan, điều này giúp ích rất nhiều cho việc chọc kim sau đó.

Xác định vị trí chọc kim: Có thể chọc kim ở các khoang liên đốt sống L2-3, L3-4, L4-5.

Lưu ý: Chọc càng cao thì tác dụng giảm đau càng tốt ở giai đoạn I, nhưng giảm đau kém ở giai đoạn II và sổ thai và ngược lại. Bên cạnh đó, khi chọc cao, nếu phải dùng catheter NMC để gây tê mổ lấy thai, thì nguy cơ đau khi lau ổ bụng ít hơn so với chọc thấp (xem thêm phần giải phẫu).

Đường thẳng nối hai mào chậu (đường Tuffier) về lý thuyết sẽ đi qua khoang liên đốt L3-4 ở sản phụ sắp sinh. Nhưng điều này không phải luôn luôn đúng.

Siêu âm là cách chính xác nhất hiện nay để xác định khoang liên đốt sống. Khuyến cáo áp dụng với những trường hợp khó xác định bằng mốc giải phẫu. Siêu âm còn giúp ước lượng khá chính xác khoảng cách từ da tới khoang NMC cũng như vị trí của đầu kim đã ở khoang NMC hay chưa.

Kỹ thuật chọc đường giữa: Là cách được áp dụng nhiều nhất (4, 5, 6).

Bác sĩ có thể đứng hoặc ngồi theo thói quen, nhưng tư thế nào cũng cần đảm bảo ổn định. Sản phụ cong lưng tôm, đầu cúi tối đa, cằm cố gắng chạm ngực và không cử động trong suốt quá trình chọc kim.

Điểm chọc kim nằm giữa đoạn thẳng nối hai gai sau đốt sống cạnh nhau. Gây tê da tại điểm sẽ chọc kim bằng Lidocaine 1% đã chuẩn bị sẵn, gây tê thấm dần vào trong dọc theo đường sẽ chọc kim Tuohy, đến khi gặp dây chằng trên gai (bơm thấy nặng tay) thì dừng lại. Không cố gắng bơm thuốc tê vào dây chằng. Vết gây tê này chính là mốc chọc kim Tuohy.

Dùng tay thuận chọc kim Tuohy có nòng kim, mặt vát của kim hướng về phía đầu sản phụ, trục kim chếch lên đầu sản phụ một chút, trục này phải trùng với trục của cột sống. Chọc kim qua da, tổ chức dưới da, dây chằng trên gai, tới dây chằng liên gai, là lúc tay chọc kim cảm nhận có sức cản rõ nét, thì dừng lại. Lưu ý: Ở một số sản phụ, cảm giác qua các tổ chức này rất mơ hồ, không rõ ràng.

Rút bỏ nòng kim Tuohy, lắp xy lanh “giảm sức cản” đã chuẩn bị sẵn 3-4ml nước muối sinh lý vào kim Tuohy, bơm thử piston, nếu thấy nặng (có “sức cản”) là tốt. Sau đó (4):

Dùng ngón trỏ và ngón giữa của tay thuận giữ xy lanh để định hướng, đồng thời ngón cái bơm nhẹ liên tục lên piston để cảm nhận có “sức cản”. Trong khi đó, 3 ngón giữa-nhẫn-út (hoặc cả mu bàn tay) của tay kia tỳ vào lưng sản phụ như một cái “phanh” ngăn ngừa việc tiến kim không kiểm soát, đồng thời dùng lực của ngón trỏ và ngón cái của tay này (lực khá yếu), giữ đốc kim Tuohy và đẩy kim tiến về phía trước, chậm, từng milimet, đi qua dây chằng liên gai, tiến vào dây chằng vàng (xem hình 4 phụ lục 1).

Khi đầu kim nằm trong dây chằng liên gai có thể mất một chút nước muối vào mô khi tổ chức mô ở đây không có mật độ dày đặc, nhưng vẫn luôn có sức cản đáng kể lên piston. Đôi khi sự mất sức cản giả này có thể gây ra một số khó khăn trong việc tìm khoang ngoài màng cứng.

Khi đầu kim đi vào dây chằng vàng, thường có cảm giác tăng sức cản rõ rệt, vì dây chằng này dai và có mật độ dày nhất. Với áp lực dương liên tục lên piston, tiến kim từ từ cho đến khi đầu kim đi qua dây chằng vàng, khi ngón cái tay thuận có cảm nhận “mất sức cản” và nước muối được tiêm một cách dễ dàng vào khoang NMC, thì ngừng tiến kim.

Chỉ nên bơm 1-2ml dung dịch NaCl 0.9% vào khoang NMC.

Tháo bỏ xy lanh “giảm sức cản”, nếu ban đầu thấy vài giọt nước chảy ra theo đốc kim Tuohy, rồi ít dần và dừng hẳn, là tốt, đó là NaCl 0,9% vừa bơm vào, và đầu kim Tuohy đã ở trong khoang NMC. Ngược lại, nếu thấy dịch trong suốt chảy ra, liên tục, thậm chí thành dòng, nghĩa là đã chọc thủng màng cứng vào khoang dưới nhện.

Sau khi xác định đầu kim Tuohy đã ở trong khoang NMC, nhìn các mốc đánh dấu trên thân kim để xác định khoảng cách từ mặt da, tới khoang NMC.

Đảm bảo mặt vát của kim hướng lên đầu sản phụ, nhẹ nhàng luồn catheter qua kim vào khoang NMC. Nếu việc luồn catheter dễ dàng, không có máu chảy ra, là dấu hiệu tốt. Nếu khoảng cách từ da đến khoang NMC <5cm, thì chỉ cần luồn catheter cho đến khi vạch đánh dấu 15cm (3 vạch liền) qua đốc kim thì dừng lại. Việc luồn catheter lúc này quá sâu làm tăng nguy cơ tổn thương mạch máu và catheter dễ bị cuộn hoặc đi quá lệch sang một bên.

Một tay nhẹ nhàng rút kim Tuohy, trong khi tay kia giữ catheter NMC để rút kim ra, tránh rút theo catheter.

Nhìn mốc đánh dấu trên catheter ở vị trí chọc kim để biết tổng độ dài của catheter trong cơ thể sản phụ bao gồm phần nằm trong khoang NMC và phần từ khoang NMC tới da. Sau đó kéo bớt catheter ra (đôi khi là đẩy vào) sao cho phần catheter nằm trong khoang NMC dài 4-5cm. Để catheter quá dài trong khoang NMC là một trong những nguyên nhân dẫn đến chỉ giảm đau một bên bụng.

Nếu thấy máu chảy ra theo catheter, nhiều khả năng đầu catheter đã ở trong mạch máu (thường là trong đám rối TM Baston). Rút bớt catheter ra 1-2cm, bơm rửa bằng nước muối sinh lý cho hết máu rồi hút lại thử, nếu thấy hết máu là tốt, nhưng cần thận trọng hơn khi tiêm liều bolus đầu tiên. Nếu hút ra vẫn thấy có máu, đánh giá độ lại độ dài của catheter đang nằm trong khoang NMC, nếu còn >3-4cm, thì có thể rút bớt tiếp thêm 1 cm nữa, lặp lại bơm rửa bằng nước muối sinh lý rồi hút thử lại. Nếu vẫn còn hút ra máu mà phần catheter nằm trong khoang NMC quá ngắn, buộc phải rút bỏ, làm lại.

Khi luồn catheter, sản phụ có thể thấy cảm giác điện giật hoặc đau ở một bên chân là do catheter đã kích thích trực tiếp vào rễ thần kinh. Nếu chỉ là cảm giác thoáng qua rồi hết thì vẫn có thể sử dụng catheter này được. Nếu cảm giác đau này dai dẳng, rút bớt catheter ra 1-2cm, nếu vẫn không hết đau, cũng nên rút bỏ và làm lại.

Nối catheter với rắc-co tiêm thuốc rồi nối với filter lọc vi khuẩn và thực hiện tiêm liều test đã chuẩn bị sẵn (xem phần VI.4 dưới đây).

Sau khi liều test cho kết quả âm tính, bảo vệ đầu filter lọc bằng nút xoáy vô trùng, vặn chặt. Dán chân catheter bằng băng dính vô trùng. Sau đó cố định catheter NMC chắc chắn bằng băng dính dọc theo lưng rồi vòng qua vai. Nên cố định khi sản phụ ở tư thế cong lưng tối đa, với catheter tạo thành một vòng nhỏ quanh chân catheter. Việc này nhằm hạn chế catheter bị kéo căng, có thể bị kéo tụt ra ngoài khi sản phụ cử động trong quá trình chuyển dạ.

Chọc đường bên: Có thể áp dụng với các trường hợp khó khăn

Điểm chọc kim nằm giữa hai gai sau đốt sống, cạnh đường giữa cột sốt khoảng 1- 2cm về một bên. Hướng chọc kim như kỹ thuật chọc đường giữa, nhưng kèm theo hướng về đường giữa trong khi tiếp cận khoang NMC.

Các bước khác giống như mô tả ở trên.

Lưu ý với cả hai kỹ thuật:

Một số trường hợp, cảm nhận về “sức cản” ở dây chằng liên gai và dây chằng vàng không rõ ràng, nếu không cảm nhận đúng, rất dễ chọc thủng màng cứng. Đến nay chưa có biện pháp kỹ thuật nào được giới thiệu để khắc phục tình huống này. Thực hành gây tê NMC nhiều lần sẽ giúp có cảm nhận khi kim đi qua các tổ chức này chính xác hơn.

Ở sản phụ Việt nam, khi áp dụng kỹ thuật chọc đường giữa, khoảng cách từ da đến khoang NMC thường từ 3-5cm. Ngoại lệ, sản phụ gầy, khoảng cách này có thể chỉ 2-2,5cm. Sản phụ tăng cân nhiều, hoặc hướng chọc kim quá nghiêng so với mặt phẳng lưng, khoảng cách này có thể lên tới 6-8cm.

Liều test và liều bolus đầu tiên:

Liều test: Nhằm xác định đầu catheter nằm ở khoang NMC, trong lòng mạch hay trong khoang dưới nhện.

Thuốc làm test: 2ml Lidocaine 2% có pha sẵn Adrenaline nồng độ 1/200.000 (5mcg/ml) tiêm qua catheter NMC. Lưu ý tiêm ngoài cơn co và so sánh nhịp tim và huyết áp của sản phụ trước và sau khi tiêm. Nếu tiêm liều test trong cơn co, khó phân biệt được việc tăng nhịp tim là do thuốc hay do cơn đau.

Nếu khi luồn catheter, đã thấy có máu chảy ngược ra, sau khi tiêm liều test (khoảng 15-30 giây), thấy nhịp tim tăng lên >20% hoặc tăng 20-30 nhịp/phút, huyết áp tâm thu tăng 20-30mmHg, đồng thời sản phụ có thể thấy ù tai, hoa mắt, hồi hộp đánh trống ngực, có thể thấy vị đắng ở họng…, các dấu hiệu và triệu chứng kể trên tự động giảm dần rồi nhanh chóng về bình thường, là dấu hiệu thuốc test nhiều khả năng đã được tiêm trực tiếp vào mạch máu (12).

Rút bớt catheter cho đến khi hút không thấy máu ra, sau đó tiêm lại liều test. Nếu vẫn còn các triệu chứng nói trên: Rút bỏ làm lại

Nếu chiều dài phần catheter trong khoang NMC quá ngắn (<2cm): Rút bỏ luôn, làm lại.

Nếu sau 3-5 phút, sản phụ có liệt một phần hoặc hoàn toàn hai chân (Bromage >1), là dấu hiệu thuốc test đã được tiêm vào khoang dưới nhện:

Chuẩn bị sẵn phương án chống tụt huyết áp như đối với một ca gây TTS.

Rút bỏ, chọc đặt lại catheter NMC ở khoang đốt sống phía trên hoặc phía dưới.

Trường hợp xét không thể đặt lại được catheter khác, có thể giữ lại catheter này (xem VI.10.3 dưới đây) và sử dụng như một catheter đã luồn vào khoang dưới nhện (tiêm các liều thuốc bolus giảm đau ví dụ Ropivancaine 2-3mg hoặc Bupivacaine 1,25-2,5mg (12, 13,14), hoặc tiêm liều TTS khi cần mổ lấy thai, (xem Hướng dẫn thực hành TTS mổ lấy thai), nhưng phải ghi nhận và bàn giao thật cẩn thận để tránh nhầm là catheter NMC. Catheter này được rút ngay sau khi kết thúc cuộc đẻ hoặc mổ lấy thai (xem thêm phần “Rút catheter NMC” dưới đây).

Trong tất cả các trường hợp: Thông báo cho sản phụ để biết và phối hợp, thông báo cho nữ hộ sinh và bác sĩ sản biết để có phương án theo dõi, xử trí, việc thủng màng cứng, đau đầu sau đó (xem thêm phần VII.7: “Đau đầu sau gây tê NMC” dưới đây).

Nếu sau 3-5 phút, không xuất hiện các triệu chứng mô tả ở trên, là dấu hiệu thuốc test nhiều khả năng đã được tiêm vào khoang NMC, có thể bắt đầu sử dụng catheter này.

Lưu ý, ngay cả khi test cho kết quả âm tính, cũng không chắc chắn 100% catheter không nằm trong lòng mạch hay trong khoang dưới nhện (13), vì vậy việc tuyệt đối tuân thủ nguyên tắc hút trước mỗi lần tiêm thuốc, theo dõi liên tục… để phát hiện và xử trí kịp thời biến chứng mới là quan trọng nhất.

Liều bolus đầu tiên: Tiêm sau khi liều test cho kết quả âm tính (khoảng 5 phút sau khi tiêm liều test).

Thuốc và liều bolus đầu tiên (13):

Hoặc Ropivacaine 0,1% (1mg/ml): 8-14ml + 50mcg Fentanyl

Hoặc Bupivacaine 0,05-0,1% (0,5-1mg/ml): 6-10ml + 50mcg Fentanyl

Hoặc Levobupivacaine 0,1% (0,5-1mg/ml): 6-10ml + 50mcg Fentanyl

Có thể thay Fentanyl bằng Sufentanyl pha 0,25mcg/ml (12).

Nếu trước đó không sử dụng liều test, một số tác giả (12, 13, 14) đề xuất liều bolus đầu tiên cao hơn nhiều (10-20ml thuốc gây tê vùng như trên kết hợp với Fentanyl 2mg/ml hoặc Sufentanyl 0,25mcg/ml). Hội GMHS Việt nam khuyến cáo nên cân nhắc kỹ khi dùng liều này vì phụ nữ Việt nam nói chung, nhỏ hơn phụ nữ Âu, Mỹ.

Tiêm thuốc qua filter lọc vi khuẩn, từng phần, mỗi lần 5ml cách nhau 3-5 phút cho đến hết liều. Bao giờ cũng hút kiểm tra trước, đảm bảo rằng không có máu mới được tiêm.

Đánh giá tác dụng sau khi tiêm khoảng 5 phút. Theo dõi monitoring tim thai và SpO2 liên tục. Đo mạch, huyết áp 5 phút/lần trong ít nhất 30 phút đầu tiên, sau đó nếu ổn định thì có thể đo thưa hơn, mỗi 15-20 phút/lần.

Sản phụ nên nằm nghiêng trái khoảng 30 độ nếu có tụt huyết áp.

Duy trì giảm đau qua catheter NMC:

Có nhiều cách để duy trì giảm đau:

Thuốc duy trì giảm đau: Dùng đúng loại thuốc và nồng độ đã dùng tiêm liều bolus:

Hoặc Ropivacaine 0,1% + Fentanyl nồng độ 2mcg/ml

Hoặc Bupivacaine 0,05-0,1% + Fentanyl nồng độ 2mcg/ml

Hoặc Levobupivacaine 0,05-0,1% + Fentanyl nồng độ 2mcg/ml

Có thể thay Fentanyl bằng Sufentanyl nồng độ 0,25mcg/ml. Có thể bổ sung thêm Clonidine 0,75mcg/ml (lấy một nửa ống 150mcg pha trong 100ml).

Bơm liên tục bằng xy lanh điện:

Xy lanh điện bơm liên tục hỗn hợp thuốc gây tê vùng và thuốc họ Mocphine với tốc độ đặt trước. Tốc độ có thể đặt 6-12ml/giờ.

Phương pháp này có ưu điểm là mức hài lòng sản phụ cao, quá trình giảm đau không bị biến động, huyết động ổn định, giảm nguy cơ ngộ độc thuốc gây tê toàn thân, đỡ tốn công của nhân viên y tế.

Tuy nhiên phương pháp này vẫn có ức chế vận động quá mức nếu truyền kéo dài và vẫn cần đến các “liều cứu” (xem VI.6: “liều cứu”).

Sản phụ tự kiểm soát đau cho mình (PCEA: Patient control epidural analgesia):

Sản phụ sẽ tự quyết định tiêm (bấm nút) hoặc không tiêm liều bolus cho mình khi đau. Chưa có một đồng thuận về cách cài đặt PCEA tối ưu.

Gợi ý cài đặt: Với hỗn hợp thuốc tê nói trên có thể áp dụng:

4-6-8: Truyền liên tục 4ml/h, bolus 6ml, cách nhau tối thiểu 8 phút (12).

Bolus 8ml cách nhau tối thiểu 10 phút có hoặc không truyền liên tục (13).

Bolus 10ml cách nhau tối thiểu 15 phút có hoặc không truyền liên tục (13).

Cài đặt có truyền liên tục, có thể làm tăng ức chế vận động ở sản phụ (13).

Lưu ý sản phụ thông báo cho nữ hộ sinh hoặc bác sĩ nếu thấy nặng chân quá nhiều.

Lưu ý nữ hộ sinh không được bấm nút thay cho sản phụ, cũng như ngăn sản phụ bấm nút bơm thuốc, đồng thời thông báo ngay cho bác sĩ nếu sản phụ thấy nặng chân nhiều hoặc không đủ giảm đau.

Phương pháp này hay gặp cản trở về mặt kỹ thuật, khi bơm tiêm điện tiêm liều bolus thường bị báo động áp lực.

Tiêm liều bolus ngắt quãng theo cài đặt (PIEB: Programed intermittent epidural bolus):

Là phương pháp đang được ưa chuộng nhất hiện nay. Để thực hiện PIEB cần một phần mềm riêng, cho phép bơm tiêm tự động tiêm liều bolus với thể tích và thời điểm tiêm được cài đặt trước.

PIEB được chứng minh là đem lại chất lượng giảm đau và hài lòng của sản phụ tương đương với cách truyền liên tục, nhưng lại giảm tổng liều thuốc, giảm nhu cầu phải bổ sung các “liều cứu”, và ức chế vận động ít hơn.

Vẫn chưa có thống nhất cho một cài đặt PIEB tối ưu, nhưng có thể tham khảo:

Bolus 2.5ml mỗi 15 phút, bắt đầu 30 phút sau liều bolus tiêm tay đầu tiên.

Bolus 5ml mỗi 30 phút, bắt đầu 30 phút sau liều bolus đầu tiên.

Bolus 10ml mỗi 40 phút, bắt đầu 30 phút sau liều bolus đầu tiên.

Bolus 10ml mỗi 60 phút, bắt đầu 30 phút sau liểu bolus đầu tiên.

Phương pháp này cần trang thiết bị, và vẫn gặp vấn đề về báo động áp lực mỗi khi bơm tiêm bơm liều bolus.

Liều bolus bổ sung (“liều cứu” - rescued bolus):

Dù đã tiêm liều bolus đầu tiên sau đó thực hiện “Duy trì giảm đau qua catheter NMC” (xem VI.5 ở trên), vẫn hay gặp sản phụ kêu đau và yêu cầu được giảm đau thêm. Cần khám lại xác định xem nguyên nhân gây đau là từ phía sản khoa hay do gây tê NMC hoặc cả hai, để có thái độ xử trí thích hợp.

Đau tăng lên do nguyên nhân sản khoa: Các trường hợp cơn co cường tính, đầu không lọt, cổ tử cung không tiến triển, doạ vỡ tử cung… khiến sản phụ rất đau. Cần hội chẩn với bác sĩ sản khoa để xác định chẩn đoán và xử trí những nguyên nhân thuộc về sản (giảm liều Oxitocine, chỉ định mổ lấy thai…).

Đau tăng lên do gây tê NMC hoạt động không tốt:

Cần đánh giá lại mức độ phong bế cảm giác da bằng cách dùng gạc tẩm cồn lạnh, hoặc đá lạnh. Nếu phong bế cảm giác là đều hai bên nhưng không đạt được đến T10 (ngang mũi ức), cần tăng liều thuốc tê bằng cách tiêm “liều cứu” và tăng tốc độ truyền liên tục. Có thể tăng nồng độ thuốc tê.

Nếu việc phong bế chỉ ở một nửa bụng, gợi ý catheter NMC đã ở quá sâu. Kiểm tra lại độ dài của catheter NMC, rút bớt ra sao cho phần catheter nằm trong khoang

 

NMC chỉ 3-4cm. Sau đó tiêm “liều cứu”. Nếu sau khi tiêm1-2 lần “liều cứu” vẫn không hiệu quả: Làm lại catheter mới.

Nếu việc phong bế cảm giác da không có, hoặc mờ nhạt, gợi ý catheter đã bị tuột ra khỏi khoang NMC. Kiểm tra lại catheter này, nếu xác định đã tụt ra ngoài thì tuỳ diễn biến của cuộc chuyển dạ mà quyết định đặt lại catheter NMC khác (nếu tiên lượng sổ thai sau >60 phút), hoặc làm TTS giảm đau tiêm liều duy nhất (xem VI.9 dưới đây).

Nếu xác định catheter vẫn nằm trong khoang NMC, đã tiêm “liều cứu” 1-2 lần mà không có hiệu quả mong muốn: Làm lại catheter mới.

 “Liều cứu” (12, 13):

Sau khi xác định đau do nguyên nhân gây tê và khẳng định catheter NMC vẫn nằm trong khoang NMC, cần tiêm “liều cứu”. Tuỳ theo mức độ đau mà dùng “liều cứu” khác nhau:

Mức độ đau trung bình: Dùng chính hỗn hợp thuốc tê đang chạy, tiêm một thể tích bằng thể tích liều bolus đầu tiên, có thể kèm theo hoặc không Fentanyl 2mcg/ml hay Sufentanyl 0,25mcg/ml. Nếu sản phụ được đặt PCEA, tiêm 1 hoặc 2 liều bolus của PCEA, có thể kèm hoặc không Fentanyl 2mcg/ml hay Sufentanyl 0,25mcg/ml đồng thời xét tăng tốc độ truyền cơ bản của PCEA.

Mức độ đau nhiều hoặc đau không chịu được: “Liều cứu” là hỗn hợp thuốc tê vùng có nồng độ cao hơn pha Fentanyl 2mcg/ml:

Hoặc Bupivancaine 0,125%: 6-10ml

Hoặc Bupivacaine 0,25%: 3-5ml

Hoặc Ropivacaine 0,2%: 4-6ml

Ghi nhớ: Trước bất cứ lần tiêm bolus nào, phải hút thử, nếu không thấy máu ra mới được tiêm.

Gây tê NMC kết hợp TTS (CSE: Combine spinal epidural analgesia):

Ưu điểm: Tác dụng giảm đau nhanh hơn, ít khi gặp giảm đau nửa bụng, ít phải dùng đến các “liều cứu” hơn, vẫn đảm bảo được giảm đau cho suốt quá trình chuyển dạ, dù kéo dài. Dù màng cứng bị chọc thủng, nhưng biến cố đau đầu cũng không nhiều hơn tê NMC đơn thuần (13).

Nhược điểm: Không thể biết gây tê NMC có tác dụng tốt hay không ngay từ đầu do tác dụng giảm đau ban đầu là nhờ TTS. Nhưng các bằng chứng cho thấy đặt catheter theo cách này có độ tin cậy ít nhất là không kém so với tê NMC đơn thuần. Biến cố ngứa và nhịp tim thai chậm gặp nhiều hơn (13).

Cách thực hiện: Phải có bộ CSE riêng (xem I.3.8 ở trên và hình 5 phụ lục 1)

Chỉ được chọc kim Tuohy dưới L2 (9). Sau khi chọc kim Tuohy và xác định được khoang NMC (xem VI.3.7.2 đến VI.3.7.5 ở trên), tay không thuận giữ cố định đốc kim Tuohy, tay thuận luồn kim TTS (đi kèm trong bộ) qua kim Tuohy, chọc thủng màng cứng, nhẹ nhàng rút nòng kim này ra, thấy nước não tuỷ chảy ra đều đặn là tốt. Điều này cũng gián tiếp khẳng định đầu kim Tuohy nằm trong khoang NMC.

Lưu ý: Sẽ có cảm nhận sức cản nhẹ khi kim TTS xuyên qua màng cứng. Nếu thấy sức cản lớn hoặc không thể chọc kim qua được, có thể là đầu kim TTS mắc ở lỗ ra của kim Tuohy, thử xoay kim TTS một chút rồi luồn để chọc lại, tuyệt đối không được xoay kim Tuohy hoặc để nó di động.

Trường hợp vẫn vướng không chọc được, hoặc chọc được nhưng không thấy nước não tuỷ chảy ra, nhiều khả năng là đầu kim Tuohy vẫn chưa ở khoang NMC, hoặc đã ở trong khoang nhưng hướng kim bị lệch quá mức khỏi đường giữa. Trong trường hợp này phải rút kim Tuohy ra và chọc lại. Cũng có thể luồn thử catheter NMC, nếu luồn được dễ dàng, bỏ qua bước gây TTS, tiến hành như một gây tê NMC đơn thuần. Tuyệt đối không bao giờ được đẩy kim Tuohy tiến sâu thêm.

Tiêm liều thấp TTS để giảm đau: Tiêm qua kim TTS 1,25-2,5mg Bupivacaine hoặc 2-3mg Ropivacaine, có thể phối hợp với 5-10mcg Fentanyl (12, 13).

Rút kim TTS nhẹ nhàng, để lại kim Tuohy. Sau đó luồn catheter NMC qua kim Tuohy (như mô tả ở phần VI.3.7.7  VI.3.7.13 ở trên), rồi tiêm liều thuốc test và đánh giá như bình thường (xem VI.4.1). Thực hiện liều test sau khi luồn catheter NMC khoảng 15 phút (12).

Nếu thấy tác dụng giảm đau của TTS liều thấp là tốt, thì sau khoảng 20-30 phút, tiến hành tiêm liều bolus đầu tiên (xem VI.4.2 ở trên) qua catheter NMC, sau đó dùng liều duy trì tê NMC (xem VI.5 ở trên). Nếu tác dụng giảm đau của liều TTS chưa đủ tốt, thực hiện liều bolus đầu tiên và liều duy trì qua catheter NMC ngay.

Áp dụng: Nhiều tác giả (13) áp dụng phương pháp CSE để giảm đau cho tất cả các sản phụ không có biến chứng.

Gây tê NMC có chọc thủng màng cứng không tiêm thuốc (DEP: Dry epidural puncture):

Cách thực hiện giống như làm CSE, chỉ khác ở chỗ, sau khi kim TTS chọc thủng màng cứng, thấy nước não tuỷ chảy ra thì rút bỏ ngay kim TTS mà không hề tiêm thuốc vào khoang dưới nhện.

Kim TTS tạo ra một lỗ thủng nhỏ trên màng cứng, là nơi một phần rất nhỏ (không xác định) thuốc tiêm vào khoang NMC sẽ rỉ vào khoang dưới nhện, đem lại tác dụng giảm đau.

Ưu điểm của phương pháp này là đơn giản hơn CSE, so với gây tê NMC đơn thuần, tác dụng giảm đau đến nhanh hơn, ít cần “liều cứu” hơn, đánh giá được chất lượng của catheter NMC ngay bằng liều bolus đầu tiên, ít bị hiện tượng giảm đau chỉ một nửa bụng, ít hoặc không bị ngứa, sản phụ hài lòng hơn.

Áp dụng: Đây là phương pháp hiện được áp dụng thường quy ở bệnh viện đại học Y Harvard, Massachusset Hoa kỳ, và nhiều bệnh viện lớn khác trên thế giới.

Gây TTS liều thấp tiêm liều duy nhất (Single shot spinal analgesia):

Là phương pháp giảm đau bằng cách tiêm một liều nhỏ duy nhất thuốc tê vào khoang dưới nhện mà không đặt catheter NMC. Có thể tiêm 1,25-2,5mg Bupivacaine hoặc 2- 3mg Ropivacaine, có thể phối hợp với 5-10mcg Fentanyl (12, 13).

Phương pháp đem lại tác dụng giảm đau ngay, đều cả hai bên do thuốc được bơm vào khoang dưới nhện. Tuy nhiên thời gian giảm đau ngắn chỉ 30-45 phút.

Áp dụng tốt cho các trường hợp đẻ con dạ, cổ tử cung mở nhanh, vào phòng đẻ khi cổ tử cung đã mở rộng, tiên lượng sẽ sổ thai trong vòng 30-45 phút. Cũng có thể áp dụng cho các trường hợp không thể luồn được catheter NMC hoặc tiên lượng không đặt được catheter NMC.

Gây TTS liên tục:

Là kỹ thuật đặt một catheter nhỏ vào khoang dưới nhện, qua đó dùng thuốc tuỳ theo mục đích để giảm đau hay phẫu thuật. Phương pháp này có tỷ lệ đau đầu sau thủ thuật rất cao và hiện nay không được khuyến cáo sử dụng (13, 14, 15).

Tuy nhiên có thể áp dụng như một phương án “chữa cháy”: Trong trường hợp làm gây tê NMC, nhưng kim Tuohy chọc thủng màng cứng, bác sĩ gây mê có ba lựa chọn: Rút kim Tuohy, chọc lại ở vị trí khác; Dừng không làm tê NMC nữa; Hoặc luồn catheter NMC qua kim Tuohy vào khoang dưới nhện, sử dụng nó cho cả mục đích giảm đau cho chuyển dạ, lẫn vô cảm mổ lấy thai khi cần.

Để giảm đau khi chuyển dạ, dùng liều 1,25-2,5mg Bupivacaine hoặc 2-3mg Ropivacaine, có thể phối hợp với 5-10mcg Fentanyl (12, 13), tiêm bolus cách nhau 30- 45 phút tuỳ theo đáp ứng của sản phụ, mức độ ức chế vận động và tiến triển của cuộc chuyển dạ.

Dùng liều gây TTS để vô cảm để mổ lấy thai (xem “Hướng dẫn thực hành gây TTS mổ lấy thai”, phần “thuốc dùng và liều dùng”).

Trong trường hợp sử dụng phương pháp này, phải đảm bảo chắc chắn rằng tất cả các bác sĩ và nữ hộ sinh liên quan, đều biết catheter đã được đặt vào khoang dưới nhện. Việc tiêm nhầm liều thuốc NMC vào catheter này có thể gây tử vong cho cả mẹ và con.

Dùng catheter NMC để gây tê mổ lấy thai cấp cứu:

Khi đã có catheter NMC để giảm đau cho chuyển dạ, nếu có chỉ định mổ lấy thai cấp cứu, tuỳ theo mức độ khẩn cấp của cuộc mổ, có thể sử dụng chính catheter NMC này để vô cảm mổ lấy thai. Tuy nhiên chất lượng vô cảm của gây tê NMC mổ lấy thai không thể so sánh được với TTS, đặc biệt là ở thì lau ổ bụng.

Các trường hợp mổ lấy thai tối cấp cứu, ví dụ sa dây rau, suy thai nặng, rau bong non, vỡ tử cung, … cần phải lấy thai ngay lập tức để cứu mẹ và con, không được dùng catheter NMC để vô cảm, phải gây mê ngay.

Nếu xét thấy có thể gây tê NMC để vô cảm mổ lấy thai cấp cứu, trước khi tiêm liều thuốc tê để mổ phải:

Kiểm tra để chắc chắn catheter còn nằm trong khoang NMC.

Đánh giá chất lượng giảm đau trước đó của gây tê NMC. Nếu chất lượng giảm đau tốt, nhiều khả năng sẽ vô cảm đủ tốt cho mổ lấy thai.

Nếu chất lượng giảm đau trước đó không tốt, phải tiêm nhiều “liều cứu” (từ 2 lần trở lên), thì khả năng thất bại sẽ cao nếu gây NMC để mổ. Trong trường hợp này, cân nhắc chủ động gây TTS hoặc gây mê.

Thuốc và liều thuốc để vô cảm mổ lấy thai:

Tiêm thuốc sớm ngay sau khi có chỉ định mổ lấy thai và kiểm tra vị trí của catheter NMC, nhớ ghi giờ tiêm xong thuốc. Thời gian cần thiết đủ để vô cảm phẫu thuật dao động từ 5-15 phút sau khi tiêm hết liều thuốc (Lidocaine 2%).

Trước khi tiêm, hút thử đảm bảo không có máu. Mỗi lần chỉ tiêm 5ml, đánh giá lại nếu không có dấu hiệu ngộ độc thuốc tê hoặc TTS toàn bộ, mới được tiêm tiếp cho đến hết liều. Ngay sau đó phải đặt sản phụ trong tình trạng được theo dõi liên tục như theo dõi trong mổ.

Thuốc và liều (2, 12, 13,): Lựa chọn đầu tay là LIDOCAINE 2%. Không khuyến cáo dùng Ropivacaine hay Bupivacaine bơm vào khoang NMC để mổ lấy thai do thời gian chờ có tác dụng lâu và nguy cơ bị LAST cao.

Lidocaine 2%: 15-25ml tuỳ theo chiều cao của sản phụ.

Kết hợp với Fentanyl 50-100mcg hoặc Sufentanyl 20-30mcg.

Khuyến cáo (2) nên kết hợp với Mocphine 2-3mg, nhằm kéo dài thời gian tác dụng của tê NMC và tăng chất lượng giảm đau sau mổ.

Tiêm bổ sung Lidocaine 2% 5ml khi hoặc sau khi rạch da nếu không có tụt huyết áp, vì Lidocaine chỉ duy trì được giảm đau phẫu thuật trong khoảng 30-50 phút, và khi lau bụng, sản phụ hay bị đau.

Nếu thất bại, bắt buộc phải gây mê để mổ lấy thai.

Rút catheter NMC:

Catheter NMC nên được rút ngay sau khi kết thúc cuộc đẻ, khâu tầng sinh môn. Sát trùng da và băng vô trùng chân catheter trong 24 giờ. Sản phụ có thể dậy, vận động và đi lại bình thường nếu không có chống chỉ định sản khoa.

Nếu sản phụ đang có tình trạng rối loạn đông máu, hoặc giảm tiểu cầu nặng, không được rút catheter NMC. Chỉ được rút catheter này tối thiểu 12 giờ sau khi tình trạng rối loạn đông máu hay giảm tiểu cầu đã được kiểm soát.

Nếu sản phụ bắt buộc phải dùng thuốc chống đông ngay sau khi kết thúc cuộc đẻ: Cần hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa chỉ định dùng thuốc chống đông và thời điểm rút catheter phải tuân thủ theo phác đồ (xem phụ lục 4).

TÁC DỤNG PHỤ, BIẾN CHỨNG CỦA GÂY TÊ NMC ĐỂ GIẢM ĐAU CHO CHUYỂN DẠ VÀ CÁCH XỬ TRÍ

Gây tê tuỷ sống toàn bộ (9, 18):

TTS toàn bộ: Điều tra tại Anh từ 2011-2014 trên 2.350.000 phụ nữ mang thai, có 66 ca ngừng tim trong đó 1⁄4 do biến chứng của gây mê-gây tê. Trong số này, 10/17 ca do TTS toàn bộ (1).

“TTS toàn bộ” là thuật ngữ chỉ tình trạng toàn bộ tuỷ sống, lên cả thân não, bị gây tê. Hậu quả là toàn bộ hệ thống thần kinh giao cảm bị tê liệt bao gồm cả các trung tâm chỉ huy hô hấp, tuần hoàn ở sàn não thất IV, dẫn đến suy hô hấp tuần hoàn thảm khốc và nguy cơ tử vong cao (9).

Thường xẩy ra khi tiêm nhầm liều gây tê NMC vào khoang dưới nhện mà không biết.

Nếu sản phụ bắt đầu có nói khó, suy hô hấp, huyết áp tụt, phải tiến hành đặt nội khí quản ngay, thông khí nhân tạo với ô xy 100%, đồng thời dùng Adrenaline qua xy lanh điện liều khởi đầu 0,1mcg/kg/phút và tăng lên theo đáp ứng hồi phục huyết áp. Có thể kết hợp với Nor-Adrenaline làm co mạch ngoại vi. Sẵn sàng cho cấp cứu ngừng tuần hoàn (1, 9).

Ngộ độc toàn thân thuốc gây tê vùng (LAST) (xem phụ lục 5):

Hiếm khi xảy ra LAST nếu khi gây tê NMC dùng thuốc tê vùng có nồng độ thấp như khuyến cáo và tuân thủ tuyệt đối các nguyên tắc khi tiêm thuốc (1). Tỷ lệ LAST dao động theo các thống kê từ 0,04-0,3/1000 ca (10).

Triệu chứng và chẩn đoán: Dấu hiệu và triệu chứng khó phân biệt với sốc phản vệ

Thường xảy ra ngay hoặc ít phút sau khi tiêm liều bolus đầu tiên. Cũng có khi LAST xảy ra muộn khi truyền liên tục thuốc tê kéo dài, trường hợp này thường nhẹ hơn, chủ yếu là triệu chứng thần kinh, triệu chứng tim mạch ít rầm rộ và thường dễ xử trí hơn nhiều (10).

Ban đầu sản phụ thấy tê tay, có vị kim loại ở miệng, nhìn mờ. Cũng có khi đột ngột thấy sản phụ có thay đổi tình trạng tâm thần, bứt rứt khó chịu, kích thích, thậm chí mất tri giác. Có thể kèm theo co giật hoặc không.

Suy sụp tuần hoàn nhanh chóng: Tụt huyết áp thậm chí không đo được, nhịp xoang chậm kèm rối loạn dẫn truyền, PR kéo dài. Có thể có vô tâm thu, loạn nhịp nhanh thất hoặc ngừng tim (1, 10).

Suy hô hấp nhanh chóng, thở chậm hoặc ngừng thở là hậu quả của ngộ độc thần kinh và tim mạch.

Dấu hiệu và triệu chứng khá giống sốc phản vệ: Tuy nhiên, sốc phản vệ thường kèm theo các triệu chứng da, niêm mạc, phù niêm, tiêu hoá và co thắt.

Xử trí tức thì (trong vòng 2-3 phút đầu tiên):

Lập tức dừng tiêm liều bolus nếu đang tiêm, dừng truyền nếu đang truyền thuốc gây tê vùng. Gọi hỗ trợ.

Cho thở ô xy qua mask lưu lượng 10L/phút đồng thời nâng hàm duy trì đường thở tự nhiên. Sẵn sàng đặt nội khí quản. Hạn chế tối đa thiếu ô xy và toan.

Nếu có co giật: Tiêm trực tiếp TM Benzodiazepin (ví dụ Hypnovel) 2-5mg. Nếu không sẵn có Benzodiazepin, có thể dùng Propofol liều thấp 1-2mg/kg cân nặng nhưng có thể làm trầm trọng thêm tình trạng suy tuần hoàn. Giãn cơ cũng có thể được chỉ định nếu không hết co giật (10, phụ lục 5).

Liên tục đánh giá tình trạng hô hấp tuần hoàn.

Xử trí tiếp theo nếu không có ngừng tim:

Truyền dung dịch Lipid 20% ngay khi có triệu chứng đầu tiên của LAST sau khi đã đảm bảo được hô hấp.

Liều Lipid 20% (nồng độ 10% hiệu quả kém hơn) (10):

Bolus: 1.5ml/kg cân nặng/phút.

Duy trì 0,25ml/kg cân nặng/phút.

Nếu tình trạng tuần hoàn vẫn không cải thiện, có thể lặp lại liều bolus nói trên rồi tăng liều duy trì lên 0,5ml/kg cân nặng/phút.

Tiếp tục truyền duy trì thêm 10 phút sau khi huyết động ổn định.

Tổng liều tối đa có thể đến 10ml/kg cân nặng trong vòng 30 phút đầu tiên.

Propofol không được khuyên dùng với mục đích truyền huyền dịch lipid.

Duy trì tuần hoàn:

Xử trí tụt huyết áp bằng truyền dịch tinh thể, Ephedrine tiêm bolus TM trực tiếp 6-12mg, nhắc lại 2-3 lần, nếu vẫn tụt huyết áp, xét dùng Adrenaline sớm truyền TM liên tục liều khởi đầu 0,05mcg/kg/phút.

Xử trí nhịp tim chậm bằng Atropine Sulphat 0,5-1mg tiêm trực tiếp TM nếu không có tụt huyết áp, hoặc Ephedrine như trên nếu kèm theo tụt huyết áp. Nếu sau 2-3 lần dùng thuốc không cải thiện, xét dùng Adrenaline sớm, truyền TM liên tục liều khởi đầu 0,05mcg/kg/phút.

Xử trí loạn nhịp nhanh thất: Nếu không kèm theo tụt huyết áp, có thể dùng Amiodarone (ví dụ Cordarone) liều bolus 5mg/kg cân nặng truyền TM trong 20 phút rồi duy trì 10mg/kg/24 giờ truyền TM liên tục. Không khuyến cáo dùng Lidocaine để xử trí loạn nhịp trong tình huống này.

Hội chẩn khẩn cấp với bác sĩ sản để quyết định hướng xử trí tiếp theo về phương diện sản khoa.

Xử trí tiếp theo nếu có ngừng tim:

Ngay lập tức kêu gọi thêm hỗ trợ để khởi động phòng mổ và đơn vị chạy ECMO nếu có.

Đồng thời thực hiện cấp cứu ngừng tuần hoàn theo phác đồ cấp cứu nâng cao, với ép tim ngoài lồng ngực, đặt nội khí quản kiểm soát hô hấp với oxy 100%, sốc điện…

Dùng Adrenaline liều thấp hơn liều khuyến cáo trong cấp cứu ngừng tuần hoàn khác: Tiêm trực tiếp TM mỗi lần 100mcg Adrenaline (1/10 ống 1mg) (phụ lục 5). Giảm liều Adrenaline mục đích để hạn chế loạn nhịp, nhưng liều tối ưu chưa được thống nhất (10).

Không khuyến cáo dùng Vasopressin, các thuốc ức chế kênh chẹn Canxi hoặc chẹn kênh bê-ta giao cảm.

Truyền Lipid 20% với liều vừa nêu trên trong khi cấp cứu ngừng tuần hoàn.

Việc cấp cứu ngừng tuần hoàn với ép tim ngoài lồng ngực phải được tiến hành với tâm thế sẽ kéo dài. Có thể phải mất >1 giờ để khôi phục lại hoạt động hiệu quả của tim.

Trong khi đang tiến hành cấp cứu ngừng tuần hoàn, hội ý khẩn cấp với bác sĩ sản về chỉ định mổ lấy thai cấp cứu, thậm chí mổ lấy thai tại chỗ.

Nếu cấp cứu ngừng tuần hoàn với dung dịch Lipid 20% và các thuốc không hiệu quả, cân nhắc tiến hành làm ECMO (nếu có) ngay.

Tuỳ đáp ứng với cấp cứu LAST, tiên lượng của mẹ và con, để quyết định sản phụ có bắt buộc phải nằm hồi sức tích cực sau đó hay không.

Hội GMHS Việt nam khuyến cáo, nếu không thể phân biệt được suy hô hấp, tuần hoàn là do LAST hay do sốc phản vệ, ưu tiên xử trí ban đầu theo hướng LAST.

Tụt huyết áp:

Tụt huyết áp trong gây tê NMC không có biến chứng, ít gặp và ít trầm trọng hơn so với TTS nhất là khi sản phụ đã được truyền dịch trước (xem VI.1.3 ở trên).

Thông thường tụt huyết áp do gây tê NMC giảm đau trong chuyển dạ có thể xử trí dễ dàng bằng cách tăng tốc độ truyền dịch tinh thể (nếu không có chống chỉ định truyền dịch nhanh), và dùng thuốc co mạch ngoại vi.

Ephedrine loại tiêm TM chỉ định cho các tụt huyết áp kèm theo mạch chậm <80-90 lần/phút. Tiêm trực tiếp TM từng liều bolus 6-12mg, có thể nhắc lại 2-3 lần.

Phenylephrine chỉ định cho các tụt huyết áp kèm theo mạch nhanh > 80-90 lần/phút. Tiêm trực tiếp TM từng liều bolus 50-100mcg, có thể nhắc lại 2-3 lần.

Nếu sau khi đã truyền dịch nhanh và dùng thuốc co mạch, vẫn thấy tụt huyết áp, cần khám lại toàn diện cả về phương diện sản khoa (mất máu, rau bong non, vỡ tử cung, tắc mạch ối…), nội khoa (các bệnh lý phối hợp ví dụ suy tim, nhồi máu cơ tim…) và gây tê (TTS toàn bộ, LAST), để có hướng xử trí kịp thời.

Ít khi phải sử dụng đến thuốc vận mạch để nâng huyết áp nếu không có các tình huống vừa nêu trên.

Ức chế vận động quá mức:

Với loại thuốc, nồng độ và liều thuốc gây tê vùng đã khuyến cáo (xem phần VI.4.2.1 và VI.5.1 ở trên), ức chế vận động chỉ ở mức tối thiểu chấp nhận được cho một cuộc đẻ thường.

Ức chế vận động quá mức có thể xảy ra nếu dùng thuốc tê vùng có nồng độ cao hơn, liều bolus lớn hơn, thời gian truyền thuốc kéo dài (>6 giờ) và tốc độ truyền thuốc liên tục cao.

Nếu sản phụ có dấu hiệu ức chế vận động quá mức (Bromage 1 trở lên) (4), giảm tốc độ truyền liên tục thuốc tê bớt 2-4ml/giờ, đánh giá lại tình trạng ức chế vận động sau 15-20 phút. Nếu thấy bớt ức chế vận động, duy trì tốc độ truyền thuốc liên tục đang dùng. Nếu vẫn có ức chế vận động quá mức, tiếp tục giảm tốc độ truyền hoặc tạm dừng truyền trong 10-15 phút rồi đánh giá lại.

Nôn, buồn nôn:

Ít gặp hơn so với TTS và thường là triệu chứng cơ năng của tụt huyết áp. Sau khi huyết áp tụt được xứ trí đúng mức, sản phụ cũng sẽ hết nôn, buồn nôn. Trường hợp vẫn còn nôn/buồn nôn mà không do tụt huyết áp, có thể dùng thuốc chống nôn, ví dụ Ondansetron 4-8mg tiêm chậm TM. Cũng cần loại trừ dấu hiệu sớm của TTS toàn bộ hoặc LAST.

Run chân tay:

Có thể gặp sau gây tê NMC, TTS, nguyên nhân có thể là do tác dụng phụ của thuốc gây tê vùng mà cơ chế chưa rõ ràng. Pethidine 20-40mg tiêm trực tiếp TM có thể làm hết triệu chứng này mà không ảnh hưởng đến mẹ hoặc thai cũng như tiến trình chuyển dạ.

Nếu sản phụ có run chân tay, kèm theo rét run, cần kiểm tra xem có tụt huyết áp không, cũng như thận trọng theo dõi các dấu hiệu thần kinh khác báo hiệu sớm các biến chứng nặng hiếm gặp như tắc mạch do nưới ối hoặc LAST.

Cũng cần kiểm tra nhiệt độ, nếu thấy có sốt, lập tức cấy máu, cấy nước tiểu, cấy dịch âm đạo sau đó dùng kháng sinh phổ rộng ngay cho đến khi có bằng chứng xác định hoặc loại trừ nhiễm trùng. Trong trường hợp này, phải hội chẩn với bác sĩ nhi sơ sinh để quyết định việc điều trị kháng sinh sớm cho trẻ sơ sinh.

Đau đầu (15):

Thường xuất hiện 24 giờ sau gây tê NMC.

Đau đầu: Thường kèm theo đau vai gáy, tăng lên khi ngồi dậy hoặc đứng, giảm đáng kể hoặc không đau khi nằm ngang. Có thể kèm theo đau quanh hốc mắt, hoặc hoa mắt. Tỷ lệ gặp sau các gây tê NMC và TTS khoảng 1,5-11,2% (1, 14). Đa số những đau đầu này có thể tự khỏi sau 7-10 ngày mà không cần điều trị gì (1).

Xử trí đau đầu từng bước theo trình tự ưu tiên sau: Uống nhiều nước, 1,5-3L/ngày, có thể truyền TM bổ xung nếu không uống nước đủ nhiều (không áp dụng với sản phụ có nguy cơ cao). Kết hợp với dùng các thuốc giảm đau, chống viêm (ví dụ Paracetamol truyền TM 1g x 4 lần/ngày + Voltaren 75mg truyền TM x 2 lần ngày...). Đồng thời làm vật lý liệu pháp, chườm ấm vùng vai gáy, nằm đầu ngang, không dùng gối hoặc gối thấp, hạn chế ngồi dậy. Nếu muốn ngồi phải tránh ngồi/đứng dậy đột ngột. Cũng có thể cho sản phụ uống cà phê hoặc dùng thêm Capheine (dễ gây mất ngủ). Nếu triệu chứng đau đầu giảm, sản phụ có thể ngồi dậy được, thì tiếp tục điều trị như trên trong vòng 48-72 giờ, có thể bổ xung thêm tiêm Morphine 5-7mg dưới da 2-3 lần ngày nếu cần. Nếu sau khi điều trị như trên 24 giờ, đau đầu không giảm, tiến hành vá màng cứng bằng máu tự thân (Blood Patch).

“Blood Patch”:

Thường làm sau khi điều trị đau đầu bằng thuốc và các biện pháp khác trong vòng 24 giờ mà không có hiệu quả.

Phải thực hiện ở phòng mổ, yêu cầu tuyệt đối vô trùng như cuộc mổ.

Chuẩn bị bệnh nhân giống như chuẩn bị cho gây tê NMC. Dùng kháng sinh dự phòng trước thủ thuật Ceftriaxone 2g truyền TM/30 phút liều duy nhất.

Đặt bệnh nhân ở tư thế nằm nghiêng hoặc ngồi cong lưng, làm sạch da vùng định chọc NMC, sát trùng da, trải toan lỗ vô trùng như gây tê NMC.

Trước khi chọc NMC, một người phụ đội mũ, khẩu trang, rửa tay, mặc áo, đi găng vô trùng như phẫu thuật, đặt một catheter TM cỡ 18-20G ở vị trí có thể hút máu được dễ dàng (ví dụ khuỷu tay), để chờ.

Người làm “Blood Patch” chọc kim Tuohy như gây tê NMC, ví trí chọc kim ở khoang liên đốt sống ngay trên hoặc ngay dưới chỗ đã chọc NMC cũ. Dùng kỹ thuật mất sức cản để xác định khoang NMC (xem phần VI.3.7.1 đến VI.3.7.5 ở trên).

Sau khi kim Tuohy đã ở khoang NMC, người phụ bằng kỹ thuật vô trùng, hút 20ml máu từ TM bệnh nhân đưa trực tiếp cho người làm chính.

Tiêm chậm từng 5ml một đến khi hết 20ml máu TM qua kim Tuohy vào khoang NMC, vừa tiêm hỏi bệnh nhân về cảm nhận ở hai chân. Nếu bệnh nhân kêu đau ở chân hoặc có cảm giác căng tức vùng lưng, thì dừng tiêm, dù chưa hết 20ml máu trên (1).

Sau tiêm, rút kim Tuohy, đặt bệnh nhân ở tư thế bình thường, theo dõi nhiệt độ, các thông số sinh tồn và các triệu chứng thần kinh ở hai chân nếu có. Nếu “Blood Patch” có đáp ứng tốt, sản phụ sẽ dường như thấy đỡ đau đầu ngay sau thủ thuật và hết dần, có thể đi lại được sau vài giờ.

Tai biến của “Blood Patch” là nhiễm trùng khoang NMC, nhiễm trùng huyết hoặc chèn ép thần kinh chi dưới do máu tụ NMC.

Đau lưng:

Là triệu chứng sản phụ hay gặp sau khi mang thai, sinh đẻ, do rất nhiều nguyên nhân như thay đổi chuyển hoá canxi, thay đổi độ cong sinh lý cột sống khi mang thai...Đau lưng vùng chọc kim một vài ngày sau gây tê là chấp nhận được. Nếu đau nhiều, cần khám để loại trừ các biến chứng nhiễm trùng (tại chỗ chọc kim, áp xe khoang NMC…). Các nghiên cứu đến nay chưa khẳng định được mối liên quan giữa gây tê NMC và đau lưng mãn tính (1).

Bí đái:

Là một trong những tác dụng phụ của gây tê NMC nhất là khi dùng kèm với thuốc họ Mophinre (1). Cũng có khi là biến chứng của chuyển dạ kéo dài làm các dây thần kinh của đám rối cùng lưng bị chèn ép và căng giãn (1, 13), tổn thương tầng sinh môn, bộ phận sinh dục ngoài, nhiễm trùng vùng tầng sinh môn, hoặc là triệu chứng của biến chứng thần kinh sau tê NMC. Cần khám sản khoa loại trừ những nguyên nhân thực thể tại chỗ để có xử trí thích hợp. Đặt sonde bàng quang tạm thời, nếu không do nguyên nhân thực thể, bí đái do gây tê NMC thường hết sau 24 giờ.

Các biến chứng ít gặp:

Máu tụ NMC:

Rất ít gặp với gây tê NMC (0,6/100.000), và còn ít gặp hơn nữa với TTS (1).

Thường có triệu chứng thần kinh ở cả hai chân (mức độ có thể khác nhau), có thể có hội chứng tăng viêm nhẹ, nhưng không có hội chứng nhiễm trùng kèm theo. Chụp cộng hưởng từ vùng cột sống lưng có thể xác định hoặc loại trừ chẩn đoán. Phẫu thuật viên thần kinh sẽ quyết định có phải phẫu thuật lấy máu tụ NMC hay không.

Abces khoang NMC:

Viêm màng não hoặc áp xe khoang NMC: Rất ít gặp (0,2-1,3/10.000) (1). Triệu chứng thần kinh ở cả hai chân nhưng kèm theo đau vùng lưng và hội chứng nhiễm trùng toàn thân, có thể có dấu hiệu nhiễm trùng da vùng lưng. Chụp cộng hưởng từ vùng sống lưng có thể xác định chẩn đoán. Hội chẩn nội-ngoại thần kinh để có xử trí thích hợp.

Tổn thương thần kinh:

Tỷ lệ 1/24.000 có tổn thương hồi phục trong vòng 6 tháng, 1/80.000 ca có tổn thương vĩnh viễn ví dụ dị cảm ở chân (14). Khi rễ thần kinh bị tổn thương, có thể thấy yếu một chân hoặc tê bì hay đau một vùng chi...Các triệu chứng thường liên quan đến một vùng chi phối của một dây thần kinh nhất định và thường không có hội chứng nhiễm trùng kèm theo. Cần mời hội chẩn chuyên khoa thần kinh, loại trừ nhiễm trùng hoặc áp xe khoang NMC, để có giải pháp điều trị thích hợp.

Sốc phản vệ:

Rất ít gặp với thuốc gây tê vùng. Dấu hiệu và triệu chứng thường xảy ra sớm vài phút sau khi tiêm thuốc và khá giống với LAST. Trên lý thuyết, định lượng Tryptase trong máu có thể cho chẩn đoán xác định sốc phản vệ. Chẩn đoán và xử trí sốc phản vệ: Xem phụ lục 6.

GÂY TÊ NMC ĐỂ GIẢM ĐAU CHO CHUYỂN DẠ Ở NHỮNG SẢN PHỤ CÓ TÌNH TRẠNG ĐẶC BIỆT

Nguyên tắc chung:

Cần hội chẩn đa chuyên khoa tiền sản, cân nhắc kỹ nguồn lực của cơ sở (nhân lực, trang thiết bị, thuốc và phương tiện cấp cứu, sản phẩm truyền máu, hồi sức tích cực, điện quang can thiệp, phương tiện vận chuyển…) để quyết định chuyển sản phụ lên tuyến trên hay giữ lại cho chuyển dạ đẻ.

Nguyên tắc chung về GMHS:

Khám đánh giá về GMHS trước sinh bắt buộc phải bao gồm đánh giá toàn diện về bệnh lý kèm theo (tim mạch, hô hấp, thần kinh…) do bác sĩ chuyên khoa thực hiện. Sản phụ bị tiền sản giật phải được đánh giá mức độ nặng của bệnh, có hay không hội chứng HELLP kèm theo, có hay không và mức độ rối loạn đông máu, chức năng gan, thận, số lượng tiểu cầu, tiên lượng đặt nội khí quản khó…(17).

Cần thống nhất với bác sĩ chuyên khoa và bác sĩ sản về việc chế độ thuốc đang dùng (đặc biệt là các thuốc chống đông, ức chế tiểu cầu, thuốc chẹn bê-ta, thuốc giãn mạch…), về loại thuốc, liều dùng, có cần dừng thuốc và thời điểm dừng thuốc… để đảm bảo hiệu quả và an toàn điều trị bệnh, chuẩn bị tối ưu cho cuộc đẻ cũng như sự an toàn của thai nhi.

Cần thống nhất với bác sĩ sản về việc đợi sản phụ có chuyển dạ tự nhiên hay kích đẻ. Nên ưu tiên chủ động về thời điểm chuyển dạ.

Sản phụ phải được theo dõi ở hồi sức tích cực ít nhất 24 giờ sau đẻ.

Bệnh lý tim mạch (3):

Phải hạn chế truyền dịch <20-40ml/giờ, ưu tiên dùng thuốc co mạch sớm nếu có tụt huyết áp. Phenylephrine có ưu thế hơn so với Ephedrine khi dùng để nâng huyết áp do không làm mạch nhanh.

Bệnh lý tim mạch không tắc nghẽn:

Gây tê NMC để giảm đau cho chuyển dạ ở những sản phụ có các bệnh lý như: hở hai lá, hở chủ, thông liên thất, thông liên nhĩ, còn ống động mạch, bệnh lý mạch vành, tăng huyết áp, là chỉ định y khoa được khuyến cáo (3, 6, 12, 13).

Bên cạnh việc theo dõi thường quy về sản khoa, bắt buộc phải có monitoring theo dõi mẹ liên tục về điện tim, SpO2, để kịp thời phát hiện loạn nhịp, tụt huyết áp hay thiếu ô xy. Sẵn sàng ghi điện tim bất cứ khi nào nghi ngờ có thiếu máu cơ tim. Sẵn sàng máy chống rung tim và bộ tạo nhịp tim ngoài lồng ngực. Các phương tiện và thuốc cấp cứu ngừng tuần hoàn, đặt nội khí quản phải sẵn sàng nếu phải sử dụng. Tối ưu là đặt catheter động mạch theo dõi huyết áp liên tục.

Thảo luận kỹ với bác sĩ sản trước khi dùng các thuốc co hồi tử cung sau đẻ. Nếu phải dùng, Oxytocine vẫn là lựa chọn đầu tay, nhưng không được phép tiêm trực tiếp TM mà phải truyền với nồng độ pha loãng và liều thấp nhất có thể. Methergine là thuốc co hồi tử cung mạnh được ưa dùng khi chảy máu, nhưng là chống chỉ định đối với những sản phụ bệnh nhân tim mạch đặc biệt bệnh lý mạch vành, tăng áp lực động mạch phổi.

Dùng filter lọc khí tại các đường truyền tĩnh mạch đối với sản phụ có bệnh lý shunt (nối tắt) phải-trái để tránh gây tắc mạch do khí. Nếu sản phụ không có dấu hiệu nhiễm trùng, không có khuyến cáo dùng kháng sinh dự phòng viêm nội tâm mạc (3).

Thời điểm làm gây tê NMC nên sớm hơn, ngay từ khi bắt đầu giai đoạn I của cuộc chuyển dạ. Kỹ thuật đặt catheter NMC không thay đổi. Ưu tiên làm kỹ thuật CSE hoặc DEP.

Nên theo dõi huyết áp xâm lấn liên tục. Thận trọng quan sát thay đổi huyết động trong và sau khi tiêm các liều bolus. Nếu thấy xu hướng tụt huyết áp nhiều sau khi tiêm, nên giảm liều bolus. Sản phụ phải được theo dõi ở hồi sức tích cực ít nhất 24 giờ sau đẻ.

Bệnh lý tim mạch tắc nghẽn:

Sản phụ mắc bệnh lý tim tắc nghẽn, như suy tim ứ huyết EF<40%, hẹp khít van hai lá (NYHA II-IV), hẹp khít van động mạch chủ (chênh áp qua van >40mmHg), tứ chứng Fallot, tăng áp lực động mạch phổi nặng (PAP>75mmHg), không phải là chống chỉ định tuyệt đối, nhưng cần hết sức thận trọng khi chỉ định gây tê NMC để giảm đau cho chuyển dạ.

Thảo luận với bác sĩ sản về chỉ định đẻ thường, cân nhắc mổ lấy thai chủ động.

Trong trường hợp mổ lấy thai chủ động, vẫn có thể làm gây tê NMC để vô cảm, ưu tiên kỹ thuật CSE, nhưng việc tiêm các liều TTS và tê NMC sau đó phải hết sức thận trọng, ổn định huyết động và hô hấp phải là ưu tiên hàng đầu (trừ khi là mổ lấy thai tối cấp cứu), thời gian chờ để kỹ thuật vô cảm có tác dụng là thứ yếu (9).

Trong trường hợp vẫn làm gây tê NMC (đơn thuần hay CSE), bắt buộc theo dõi huyết áp xâm lấn liên tục. Sản phụ phải được theo dõi ở hồi sức tích cực ít nhất 24 giờ sau đẻ.

Bệnh lý hô hấp:

Đối với các sản phụ có bệnh lý hô hấp như hen, bệnh lý phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD), tăng áp lực động mạch phổi, xơ phổi…gây tê NMC để giảm đau trong chuyển dạ là một chỉ định y khoa được khuyến cáo (3, 6, 12, 13).

Sản phụ phải được bác sĩ phổi đánh giá chức năng hô hấp tiền sản, làm khí máu đánh giá mức độ ưu thán và thiếu ô xy. Trong quá trình chuyển dạ có gây tê NMC giảm đau, việc cho thở ô xy phải thận trọng, thở ô xy với lưu lượng lớn (>2L/phút) có thể làm nặng thêm tình trạng ưu thán sẵn có và gây toan hô hấp.

Tình trạng bệnh lý hô hấp của sản phụ sẽ nặng lên theo thai kỳ do tử cung chèn ép và tăng khối lượng tuần hoàn. Tư thế nửa người trên cao trong quá trình chuyển dạ sẽ giúp cải thiện hô hấp đáng kể.

Hạn chế truyền dịch <40ml/giờ, đặc biệt các trường hợp có tăng áp lực động mạch phổi nặng. Ưu tiên sử dụng thuốc co mạch sớm trong trường hợp có tụt huyết áp. Ephedrine không chỉ giúp nâng huyết áp mà còn làm giãn phế quản, giúp cải thiện hô hấp. Nếu có tăng áp lực động mạch phổi nặng, chống chỉ định dùng Methergine nhằm tăng co bóp cơ tử cung.

Thời điểm làm gây tê NMC nên sớm hơn, ngay từ khi bắt đầu giai đoạn I của cuộc chuyển dạ. Kỹ thuật đặt catheter NMC và bơm thuốc không thay đổi.

Theo dõi trước, trong và sau khi gây tê NMC, bắt buộc phải có monitoring, SpO2. Không chần chừ khi làm xét nghiệm khí máu.

Tiền sản giật :

Có tỷ lệ khá cao chiếm tới 4,6% phụ nữ mang thai toàn cầu, tăng lên ở 3 tháng cuối thai kỳ. Ở Mỹ, tỷ lệ này cao gấp 1,5-2 lần với phụ nữ sinh con đầu lòng (17).

Triệu chứng thường gặp nhất là tăng huyết áp, đau đầu, phù và tăng cân nhiều, đái ít, nhìn mờ, đau vùng thượng vị…, xét nghiệm có protein niệu >0,3g/L. Biến chứng nặng hay gặp là hội chứng HELLP, co giật, phù phổ cấp, rau bong non, chảy máu não, vỡ gan, chảy máu sau đẻ ….

Tiền sản giật thường song hành với thai kém phát triển, việc điều trị giữ thai hay đẻ chủ động/mổ lấy thai, phụ thuộc vào mức độ nặng của bệnh và tuổi thai. Sản phụ mang thai >34 tuần bị tiền sản giật nặng, tình trạng thai nhi bất ổn, thường được chỉ định đình chỉ thai. Sản phụ mang thai >37 tuần bị tiền sản giật được khuyến cáo đình chỉ thai, ngay cả khi không có yếu tố nặng.

Dùng Magie Sulphate dự phòng co giật: Thời điểm bắt đầu, thời điểm dừng và chế độ dùng thuốc cho đến nay vẫn chưa có thống nhất. Phác đồ thông dụng nhất là cho thuốc vào thời điểm bắt đầu có chuyển dạ với liều nạp 4,5-6g truyền TM trong 20 phút, sau đó duy trì truyền TM liên tục 1-3g/giờ trong 24 giờ sau đẻ. Magie Sulphate có thể được trung hoà bởi Canxi Gluconate hoặc Canxi Clorua. Cần đọc kỹ về chống chỉ định, tác dụng phụ và biến chứng của Magie Sulphate trước khi dùng (17).

Ưu tiên gây tê NMC giảm đau cho chuyển dạ đối với những sản phụ này. Tuy nhiên là chống chỉ định nếu sản phụ có rối loạn đông máu nặng hoặc tiểu cầu <75.000/nl.

Nên đặt catheter NMC sớm nếu có chỉ định vì tiền sản giật có thể diễn biến nhanh chóng thành tình trạng giảm tiểu cầu, rối loạn đông máu, khiến mất cơ hội làm gây tê NMC. Mặt khác gây tê NMC giúp kiểm soát huyết áp tốt hơn.

Kỹ thuật đặt catheter NMC và tiêm thuốc không thay đổi

Trước, trong và sau khi gây tê NMC cần hạn chế truyền dịch <80ml/giờ, theo dõi đặc biệt tình trạng huyết áp và thần kinh của sản phụ. Cần sẵn sàng thuốc hạ huyết áp đường TM (ví dụ Loxen, Nicardipine, Labetalol …) và thuốc chống co giật (Midazolam, Propofol, giãn cơ…), khống chế huyết áp tối đa <160mmHg, tối thiểu <110mmHg.

Sản phụ sau đẻ nên được theo dõi tại hồi sức tích cực trong ít nhất 24 giờ vì các nguy cơ biến chứng đặc biệt là chảy máu, co giật, đột quỵ, phù phổi, suy thận…

Đang dùng thuốc chống đông, thuốc ức chế tiểu cầu:

Sản phụ đang được dùng thuốc chống đông, thuốc ức chế tiểu cầu… phải được hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa ra chỉ định dùng thuốc, để quyết định tiếp tục thuốc dùng, thay đổi thuốc hay có thể ngừng thuốc, nhằm đảm bảo chuẩn bị tối ưu cho cuộc chuyển dạ đẻ trong khi vẫn duy trì được hiệu quả điều trị bệnh nền.

Trong trường hợp có thể ngừng thuốc, cần biết thời điểm nào sẽ phải dùng thuốc trở lại và trong thời gian ngừng thuốc liệu có phải thay thế bằng thuốc chống đông khác hay không (ví dụ tiêm Heparine).

Gây tê NMC cho các sản phụ đang dùng thuốc chống đông, ức chế tiểu cầu…có nguy cơ biến chứng máu tụ NMC. Để giảm thiểu nguy cơ này, cần tuân thủ thời gian tối thiểu từ khi ngừng thuốc đến khi có thể đặt hoặc rút catheter NMC: Xem phụ lục 4.

Khi gây tê NMC để giảm đau cho các sản phụ này, cần biết rõ bệnh lý nền (loạn nhịp, bệnh mạch vành, bệnh lý hô hấp…), của sản phụ để có những điều chỉnh phù hợp (xem phần VIII 3-VIII.5 ở trên).

SƠ ĐỒ TÓM TẮT HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH GÂY TÊ NMC GIẢM ĐAU CHO CHUYỂN DẠ

PHỤ LỤC

Một số hình minh hoạ:

Ví dụ tờ rơi những điều sản phụ cần biết về gây tê NMC để giảm đau cho chuyển dạ:

Thời điểm có thể đặt và rút catheter NMC ở phụ nữ đang dùng thuốc chống đông

Phác đồ xử trí ngộ độc thuốc tê toàn thân (LAST) của hội gây tê vùng Hoa kỳ ASRA 2018:

Phác đồ chẩn đoán và xử trí sốc phản vệ:

Phác đồ chẩn đoán và xử trí sốc phản vệ của bộ Y tế năm 2017

Phác đồ chẩn đoán và xử trí sốc phản vệ của bệnh viện Việt Pháp Hà nội 6.2019

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Adverse effects of neuraxial analgesia and anesthesia for obstetrics. Author: Gilbert J Grant, MD. UpToDate Literature review current through: Jul 2019.

Anesthesia for cesarean delivery. Authors: Heather Nixon, MD, Lisa Leffert, MD. UpToDate Literature review current through: Jul 2019. | This topic last updated: Jun 18, 2019.

Anesthesia for labor and delivery in high-risk heart disease: General considerations Author: Katherine W Arendt, MD. UpToDate  Literature  review  current  through:  Jul  2019. | This topic last updated: Jan 14, 2019.

Bài giảng chuyên ngành “Gây tê ngoài màng cứng” của học viện quân y 103 2015. http://www.benhvien103.vn/vietnamese/bai-giang-chuyen-nganh/gay-me/gay-te-ngoai- mang-cung/1305/

Epidural analgesia in labor – Controversies.  Bilić  N,  Djaković  I,  Kličan-Jaić  K,  Rudman SS, Ivanec Ž. Acta Clin Croat. Pubmed 2015 Sep;54(3):330-6.

Epidurals for pain relief in labour, Authors: Anim-Somuah M, Smyth RMD, Cyna AM, Cuthbert A. Cochrane Published: 21 May 2018.

Gây tê NMC giảm đau trong chuyển dạ, bệnh viện Từ dũ, thành phố HCM 2012. http://bvtb.org.vn/PhacDo/Ph%C3%A1c%20%C4%91%E1%BB%93%20%C4%91i%E1%BB%8 1u%20tr%E1%BB%8B/C%E1%BA%A5p%20c%E1%BB%A9u%20-

%20HSTCC%C4%90/TUD_gay%20te%20ngoai%20mang%20cung%20giam%20dau%20trong

%20chuyen%20da.pdf

General strategies to reduce the risk of spinal epidural hematoma (SHE) in individuals receiving anticoagulant or antipatelet medications. UpToDate June 2019

Hướng dẫn thực hành gây tê tủy sống mổ lấy thai, Hội GMHS Việt nam, 8.2019

Local anesthetic systemic toxicity. Lisa Warren, MD, Aimee Pak, MD. UpToDate Literature review current through: Jul 2017. | This topic last updated: Jul 18, 2017.

Management of placenta previa. Charles J Lockwood, MD, MHCM, Karen Russo-Stieglitz, MD. UpToDate Literature review current through: Jun 2017. | This topic last updated: Mar 03, 2017.

MAPAR 2019, trang 321-324, 340- 347, 437-443. Bệnh viện trường đại học Y Bicêtre, 78 rue du General Leclerc 94275, Le Kremlin-Bicêtre Cedex, France.

Neuraxial analgesia for labor and delivery (including instrumented delivery). Roulhac d'Arby Toledano, PhD, MD, Lisa Leffert, MD. UpToDate Jul 2019.

Péridurale obstétricale: les bases. Dr. Charlotte Kingsley Anaesthetic Registrar, Royal Free Hospital, UK Dr. Alan McGlennan Consultant Anaesthetist, Royal Free Hospital, UK. https://www.wfsahq.org/components/com_virtual_library/media/929cf80ea8cc33411b5d 950998ee852b-aTOYW-365-Labour-epidural-basics-Fran--ais--1-.pdf

Post dural puncture headache, Brian T Bateman, MD, MSc, Naida Cole, MD, Christina Sun- Edelstein, MD, FRACP, Christine L Lay, MD, FRCPC. Literature review current through: Jul 2019. | This topic last updated: Apr 26, 2019.

Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia an Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia and the Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology* Anesthesiology, V 124, No 2 1 February 2016.

Preeclampsia: Management and prognosis. Errol R Norwitz, MD, PhD, MBA, John T Repke, MD. UpToDate Literature review current through: Jun 2017. | This topic last updated: Mar 21, 2017.

Serious Complications Related to Obstetric Anesthesia: The Serious Complication Repository Project of the Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology. Robert D’Angelo, M.D., Richard M. Smiley, M.D., Ph.D., Edward T. Riley, M.D., Scott Segal, M.D., M.H.C.M. Anesthesiology, V 120 • No 6, P. 1505 June 2014.

The Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology Consensus Statement on the Anesthetic Management of Pregnant and Postpartum Women Receiving Thromboprophylaxis or Higher Dose Anticoagulants. Lisa Leffert, MD,* Alexander Butwick, MBBS,  FRCA,  MS,†  Brendan  Carvalho,  MBBCh,  FRCA,  MDCH,†  Katherine   Arendt,   MD,‡ Shannon M. Bates, MDCM, MSc,§ Alex Friedman, MD,∥ Terese Horlocker, MD,‡ Timothy Houle, PhD,* and Ruth Landau, MD,¶ the members of the SOAP VTE Taskforce. www.anesthesia-analgesia.org. March 2018, Volume 126.

Why Obstetric Anesthesiologists Get Sued? Anesthesiology 2009; 110:8 –9 Copyright © 2008, the American Society of Anesthesiologists, Inc. Lippincott Williams & Wilkins, Inc.