Giảm đau của gây tê ĐRTKCT đường trên đòn dưới SÂ của ropivacaine 0,5% + dexamethasone

Đánh giá hiệu quả giảm đau của gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường trên đòn dưới siêu âm của ropivacaine 0,5% phối hợp với dexamethasone tĩnh mạch cho phẫu thuật

EVALUATE THE EFFECTIVENESS ANALGESIA OF ULTRASOUND GUIDED SUPRACLAVICULAR BRACHIAL PLEXUS BLOCK WITH ROPIVACAINE 0.5% ADDING INTRAVENOUS DEXAMETHASONE FOR UPPER-LIMB SURGERY

Nguyễn Thanh Liêm^[1], Đinh Hữu Hào^[2], Trần Huỳnh Đào¹

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Gây tê đám rối thần kinh cánh tay trên đòn dưới hướng dẫn của siêu âm cung cấp giảm đau tốt, nhưng giới hạn thời gian giảm đau sau mổ. Glucocorticoid toàn thân cũng cải thiện giảm đau sau mổ, dexamethasone tiêm tĩnh mạch được phối hợp với ropivacaine đơn liều kéo dài thời gian tê đám rối thần kinh cánh tay trên đòn. Giả thuyết của chúng tôi là nhóm dexamethasone tiêm tĩnh mạch sẽ kéo dài thời gian giảm đau sau mổ so với nhóm chứng.

Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả giảm đau sau gây tê và tính an toàn của phối hợp ropivacaine 0,5% kết hợp dexamethasone tiêm tĩnh mạch trong gây tê đám rối thần kinh trên đòn dưới hướng dẫn của siêu âm.

Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi thực hiện nghiên cứu lâm sàng tiến cứu, ngẫu nhiên có nhóm chứng, mù đôi. Thực hiện gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường trên đòn dưới hướng dẫn của siêu âm cho 60 bệnh nhân chia làm hai nhóm: nhóm chứng R nhận 15ml ropivacaine 0,5% và 2ml nước muối tiêm tĩnh mạch sau khi gây tê, nhóm RD nhận 15ml ropivacaine 0,5% và 8mg/2ml dexamethasone tiêm tĩnh mạch sau gây tê. Biến số thu thập là thời gian giảm đau sau gây tê, thang điểm VAS tại 24 giờ sau mổ, tổng lượng morphine sử dụng trong 24 giờ.

Kết quả: Thời gian giảm đau trung bình của nhóm RD = 897,5 (845-940) phút  kéo dài hơn nhóm chứng  R = 600 (495-645) phút, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,001. Nhóm RD làm giảm lượng morphine sử dụng sau mổ và làm giảm thang điểm VAS  sau mổ so với nhóm chứng. 

Kết luận: Gây tê đám rối thần kinh cánh tay trên đòn dưới hướng dẫn siêu âm của ropivacaine 0,5% kết hợp với dexamethasone 8mg tiêm tĩnh mạch kéo dài thời gian giảm đau sau mổ và giảm nhu cầu thuốc giảm đau cứu hộ so với nhóm chứng, và an toàn không tác dụng phụ.

Từ khóa: gây tê đám rối thần kinh cánh tay trên đòn, ropivacaine, dexamethasone, giảm đau sau mổ

ASBTRACT

Background: Supraclavicular brachial plexus block provides excellent, but time-limited analgesia. Systemic glucocorticoids also improve postoperative analgesia. Intravenous dexamethasone added to ropivacaine prolongs the duration of a single shot supraclavicular brachial plexus block. Ours hypothesis, intravenous dexamethasone group will prolonge the duration of postoperative analgesia compare with control.

Objectives: Evaluate the efficacy analgesia and the safety of intravenous dexamethasone added to ropivacaine 0.5% for ultrasound - guided supraclavicular brachial plexus block.

Methods: We performed a prospective, double blind, randomized, controlled clinical study. Sixty patients were randomized to receive supraclavicular block using 15 mL ropivacaine 0.5% and intravenous 2ml normal saline (Control group R), with intravenous dexamethasone 8 mg (RD group). The duration of analgesia, visual analogue scale (VAS) and total morphine at 24 after surgery were recorded.

Results: The duration of analgesia (median (range)) was prolonged in the RD group (897.5 (845-940) minute ) compared with Control R (600 (495-645) minute) p <0.001. RD group  had reduced postoperative morphine consumption, pain scores (VAS), compared with control.

Conclusions: The ultrasound guide supraclavicular brachial plexus block with ropivacaine 0.5% adding intravenous dexamethasone 8mg prolonged the duration of postoperative analgesia and reduced postoperative morphine consumption, compared with control and safety no complications. 

Key word: supraclavicular brachial plexus block, ropivacaine, dexamethasone, postoperative analgesia

ĐẶT VẤN ĐỀ

Kỹ thuật gây tê đám rối thần kinh cánh tay (ĐRTKCT) đường trên đòn là một phương pháp vô cảm an toàn và hiệu quả, phù hợp cho các phẫu thuật và giảm đau sau mổ vùng 1/3 dưới cánh tay đến bàn tay⁽¹⁾. Với liều thuốc tê đơn thuần thì thời gian giảm đau sau mổ ngắn, để kéo dài tác dụng giảm đau sau mổ của gây tê vùng, bác sĩ thường đặt và lưu catheter, qua đó truyền thuốc tê liên tục vào vị trí gây tê với phương pháp này có nhiều điểm không thuận lợi như catheter bị tắc, rớt catheter ra khỏi vị trí đặt, bị nhiễm trùng⁽²⁾. Để kéo dài thời gian giảm đau sau mổ có một số nghiên cứu sử dụng các thuốc bổ sung như epinephrine, clonidine, morphine, fentanyl sufentanil, tramadol, ketamin, natribicarbonate, dexamethasone phối hợp với thuốc tê để gây tê thần kinh ngoại vi với mục tiêu kéo dài tác dụng giảm đau sau gây tê⁽³⁾. Trong đó, dexamethasone đã được nghiên cứu nhiều, việc sử dụng dexamethasone cũng có những bất lợi như tăng đường huyết sau mổ, chậm lành vết thương nếu dùng kéo dài. Tuy nhiên dexamethasone liều duy nhất kết hợp với thuốc tê để gây tê vùng đã được các thử nghiệm lâm sàng chứng minh kéo dài thời gian giảm đau sau gây tê so với nhóm chứng không báo cáo tác dụng không mong muốn^(4,5).

Theo một phân tích gộp thì liều dexamethasone được sử dụng khá rộng với liều 0,11 – 0,2mg/kg là liều an toàn và có hiệu quả giảm đau sau mổ⁽⁶⁾. Có nhiều nghiên cứu với dexamethasone tiêm tĩnh mạch liều từ 4mg đến 10mg cho kết quả hỗn hợp, với liều thấp 4mg thì không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm dexamethasone tiêm tĩnh mạch so với nhóm chứng⁽⁷⁾. Với liều trung bình 8-10mg thì hiệu quả giảm đau sau mổ của dexamethasone tiêm tĩnh mạch liều duy nhất phối hợp với gây tê vùng tương đương với dùng dexamethasone tiêm quanh thần kinh và kéo dài có ý nghĩa so với nhóm chứng^(1,4,5). Nồng độ và thể tích thuốc tê ropivacaine được dùng kết hợp cới dexamethasone đường tĩnh mạch trong gây tê đám rối thần kinh cánh tay cũng khác nhau 0,5% 28 ml⁽⁸⁾, 0,5% 30 ml⁽⁴⁾, 0,375% 15 ml⁽⁹⁾ với các kết quả báo cáo cũng thống nhất đều kéo dài thời gian giảm đau sau mổ so với nhóm chứng.

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu với câu hỏi là liệu dexamethasone 8 mg tĩnh mạch phối hợp gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường trên đòn với ropivacaine 0,5% dưới hướng dẫn của siêu âm có thật sự hiệu quả kéo dài thời gian giảm đau sau mổ và an toàn so với nhóm ropivacaine 0,5% đơn thuần?

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân có chỉ định mổ từ 1/3 dưới cánh tay trở xuống bàn tay. Tuổi từ 18 đến 70 có ASA I, II. 

Tiêu chuẩn loại trừ

Các trường loại trừ ra khỏi nghiên cứu như: dị ứng hay chống chỉ định với dexamethasone, ropivacaine hay morphine. Chống chỉ định của gây tê ĐRTKCT, sử dụng corticosteroids kéo dài, mắt bệnh tiểu đường, mang thai cho con bú.

Thời gian – Địa điểm nghiên cứu

Tiến hành nghiên cứu và lấy số liệu tại bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ. Thời gian thực hiện từ 1/12/2018 đến tháng 5 năm 2019.

Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu

Thử nghiệm lâm sàng, ngẫu nhiên có nhóm chứng, mù đôi.

Cỡ mẫu

Dựa vào nghiên cứu trước của Rosenfeld DM (2016)⁽⁸⁾. Công thức tính cỡ mẫu dùng công thức ước tính cho 2 giá trị trung bình với sai lầm loại 1 α = 0,05, sai lầm loại 2: β = 0,2, độ mạnh 80% tính được 30 bệnh nhân cho mỗi nhóm:

Nhóm RD với 15ml ropivacaine 0,5% kết hợp dexamethasone 2ml 8 mg tiêm TM, gây tê đường trên xương đòn dưới hướng dẫn của siêu âm.

Nhóm R với 15 ml ropivacaine 0,5%, với 2ml nước muối sinh lý tiêm tĩnh mạch (TM), gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường trên xương đòn dưới hướng dẫn của siêu âm.

Chọn mẫu ngẫu nhiên

Từ thùng phiếu dán kín gồm 60 phiếu đánh số 1-60 gồm 30 số chẵn và 30 số lẻ. Qui ước số lẻ thuộc nhóm R số chẵn thuộc nhóm RD.

Thực hiện mù đôi

Do 2 kỹ thuật viên gây mê không tham gia nghiên cứu thực hiện và các thành viên tham gia nghiên cứu kể cả bệnh nhân không biết bệnh nhân thuộc nhóm nào đến khi số liệu được phân tích.

Phương pháp tiến hành

Chuẩn bị bệnh nhân

Cho bệnh nhân lên phòng tiền mê trước mổ khoảng 1 giờ. Kiểm tra hồ sơ bệnh án, xem các xét nghiệm tiền phẫu, xem xét chống chỉ định. Giải thích cho bệnh nhân tham gia nghiên cứu tiến hành bốc thăm để chọn nhóm gây tê cho bệnh nhân, tiến hành gây tê.

Phương tiện, dụng cụ nghiên cứu

Máy siêu âm Ezono 3000 (Đức) và đầu dò Linear L3 tần số 5- 12 MHz chuyên dụng cho gây tê thần kinh. Kim gây tê vùng stimuplex 21G của công ty B/Braun.

Hộp gây tê vô khuẩn có đầy đủ khăn lỗ, chén, bông, kềm.

Monitor theo dõi, máy gây mê, máy PCA.  

Thuốc tê: ropivacaine 0,5%, lidocainee 1%, dexamethasone natri phosphate 4 mg/ml/ống, ranitidine 50mg, fentanyl, morphine, midazolam adrenaline, noradrenaline, epherine, atropine, phenylephrine, Lipiderm 20% 250 ml, lactate ringer 500 ml, natriclorid 0,9% 100 ml.

Thuốc và các phương tiện cần thiết cho một ca gây mê nội khí quản.

Kỹ thuật tiến hành

Tại phòng tiền mê bệnh nhân (BN) được lập đường truyền tĩnh mạch kim luồn 18G, lắp monitor theo dõi mạch, huyết áp không xâm lấn, SpO2, nhiệt độ. Tiền mê bằng midazolam liều 0,02 mg/kg tiêm mạch chậm nếu BN <60 tuổi; liều 0,01mg/kg nếu BN ≥60 tuổi, ranitidin 50mg TM, BN được thở oxy qua mũi 3lít/phút.

BN nằm ngửa, đầu quay về bên đối diện 45⁰. Người siêu âm ngồi phía trên vai, bên tay bệnh nhân sắp được gây tê. Máy siêu âm để ở vùng cánh tay đối diện của BN sao cho vừa có thể quan sát màn hình, vừa quan sát được BN lúc gây tê.

Vị trí chọc dò: Sau khi sát trùng, chải khăn lỗ, bao đầu dò siêu âm trong bao vô trùng có gel bên trong. Ngang mức hố thượng đòn, đầu dò siêu âm sẽ di chuyển từ hõm ức đến mỏm cùng đòn để định vị động mạch dưới đòn, ĐRTKCT sẽ nằm trên ở phía bên của động mạch dưới đòn ở vị trí 1-3 giờ hoặc 9-11 giờ tùy vào bên trái hoặc phải của bệnh nhân.

Phương pháp gây tê trong mặt phẳng (inplane): Khi xác định được vị trí của ĐRTKCT, tiến hành tê tại chỗ 1ml lidocainee 1%, sau đó chọc kim qua da dưới hướng dẫn của siêu âm lần lượt tiến kim gây tê tới 3 vị trí:

Góc hợp bởi động mạch dưới đòn, xương sườn I, phần dưới ĐRTKCT.

Phần trên động mạch dưới đòn tiếp xúc với ĐRTKCT.

Phần ĐRTKCT nằm phía xa động mạch dưới đòn.

Hút ngược bơm tiêm kiểm tra không có máu và tiêm ropivacaine 0,5% với tổng liều là 15 ml (75 mg) vào 3 điểm này. Ngay sau khi gây tê ĐRTKCT xong tiêm TM dexamethasone 8mg/2ml và nhóm chứng tiêm 2 ml nước muối sinh lý tĩnh mạch. Kết thúc thủ thuật.

Theo dõi và đánh giá

Thời gian giảm đau sau gây tê, Thang điểm VAS 24 giờ sau mổ.

Lượng morphine sử dụng 24 giờ sau mổ.

M, HA, SpO2, NT, Các tác dụng không mong muốn.

Thu thập và xử lý số liệu

Số liệu thu thập bằng bộ câu hỏi. Số liệu được xử lý bằng phần mền thống kê Stata 13.0

Y đức

Nghiên cứu đã được Hội đồng Đạo đức trường Đại học Y Dược TP Hồ chí Minh chấp thuận theo quyết định số 306/ĐHYD-HĐĐĐ ngày 14/9/2018 với mã số 18273-ĐHYD.

Hình 1. Sơ đồ nghiên cứu

KẾT QUẢ

Đặc điểm chung của dân số nghiêm cứu

Tuổi trung bình ở nhóm R là 40,1 ± 17 và nhóm RD là 39,1 ± 13,7, không có sự khác biệt về tuổi ở 2 nhóm với p = 0,79 >0,05.

Không có sự khác biệt về giới tính, ASA,chỉ số BMI giữa 2 nhóm với p >0,05.

Thời gian giảm đau sau mổ

Thời gian giảm đau sau mổ trung bình của nhóm RD = 897,5 (845-940) phút  kéo dài hơn nhóm R = 600 (495-645) phút, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,001 (Bảng 1).

Phân tích sống còn Kaplan - Meier với kiểm định log - rank cho kết quả với p <0,001 (Hình 2).

Bảng 1. Thời gian giảm đau sau mổ trung bình của hai nhóm

	Nhóm R (phút)	Nhóm RD (phút)	Giá trị p
Trung vị trên  Trung vị Trung vị dưới	645 600 495	940 897,5 845	<0,001d

(d) Phép kiểm Mann-Whitney 

Hình 2. Biểu đồ Kaplan Meier đánh giả khả năng đau theo thời gian của 2 nhóm

Thang điểm VAS tại thời điểm 24 giờ sau mổ

Hình 3. Thang điểm VAS 24 giờ sau mổ của hai nhóm

Nhóm R có số bệnh nhân bị đau và mức độ đau nhiều hơn nhóm RD tuy nhiên không có khác biệt có ý nghĩa thống kê với p >0,05.

Tổng lượng morphine sử dụng trong 24 giờ sau mổ

Bảng 2. Tổng lượng morphine trung bình trong 24 giờ của 2 nhóm

	Nhóm R (mg)	Nhóm RD (mg)	Giá trị p
Trung vị trên Trung vị  Trung vị dưới	25 19 15	9 7,5  5	<0,001d

(d) Phép kiểm Mann-Whitney

Tổng lượng morphine trung bình sử dụng trong 24 giờ ở nhóm RD = 7,5 (5-9) (mg) thấp hơn nhóm R = 19 (15-25) (mg), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,001

Tính an toàn

Mạch, HA, SpO2, nhịp thở ổn định và nằm trong giới hạng bình thường suốt trước, trong và sau mổ.

Tác dụng không mong muốn

Không ghi nhận bất kỳ tác dụng phụ nào trong 24 giờ sau mổ.

BÀN LUẬN

Đặc điểm dân số nghiên cứu

Đặc điểm dân số của chúng tôi: tuổi, giới tính, BMI, cân nặng, chiều cao, ASA không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở 2 nhóm với các giá trị p >0,05. Điều này thể hiện dân số mẫu được phân bố ngẫu nhiên và đồng đều ở hai nhóm.

Thời gian giảm đau sau mổ

Thời gian giảm đau sau gây tê là khoản thời gian tính từ khi mất cảm giác đau, đạt mức 2 trở lên theo phân độ Vester - Andersen cho đến khi có cảm giác đau tại vùng mổ (VAS 3-4 điểm) và cũng là lúc bệnh nhân sử dụng liều thuốc morphin PCA đầu tiên.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có thời gian giảm đau trung bình sau gây tê ở nhóm RD 897,5 (845-940) phút kéo dài hơn nhóm R 600 (495-645) phút, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,001. Kết quả này cũng tương đồng với nhiều nghiên cứu đã công bố là nhóm có dùng dexamethasonetiêm tĩnh mạch kéo dài thời gian giảm đau sau gây tê so với nhóm không dùng dexamethasone(4,5,8,9).

Thang điểm VAS tại thời điểm 24 giờ sau mổ

Nghiên cứu của chúng tôi không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về điểm VAS lúc nghỉ ngơi hay khi vận động giữa 2 nhóm với p >0,05.

Với 3 nghiên cứu của Parveen S (năm 2015)⁽¹⁾ và Abdalla FW (năm 2015)⁽⁴⁾, Võ Thị Cẩm Hiền (năm 2018)⁽⁹⁾ cả 3 nghiên cứu này đều có số lượng người bị đau và múc độ đau nhiều hơn ở nhóm không dùng dexamethasone tĩnh mạch sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,05. Kết quả của chúng tôi ở nhóm không dùng dexamethasone có số lượng người bị đau và múc độ đau nhiều hơn ở nhóm có dùng, tuy nhiên không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p >0,05. Có lẽ do chúng tôi đều dùng giảm đau nền là paracetamol 1g /8 giờ + nefopam 20mg tiêm bắp/12 giờ và giảm đau cứu hộ bằng PCA morphine nên không thấy sự khác biệt.

Tổng lượng morphin sử dụng 24 giờ sau mổ

Nghiên cứu của chúng tôi có tổng lượng morphin trung bình sử dụng trong 24 giờ ở nhóm RD = 7,5 (5-9) (mg) thấp hơn nhóm R = 19 (15-25) (mg), sự khác biệt lớn và có ý nghĩa thống kê với p <0,001. Kết quả của chúng tôi tương đồng với kết quả nghiên cứu của Abdalla FW (2015)⁽⁴⁾ và của Rosenfeld D (2016)⁽⁸⁾ là nhóm có dùng dexamethasone tiêm tĩnh mạch thì sử dụng morphine ít hơn nhóm không dùng dexamethasone.

KẾT LUẬN

Gây tê đám rối thần kinh cánh tay trên đòn dưới hướng dẫn siêu âm của ropivacaine 0,5% kết hợp với dexamethasone 8mg tiêm tĩnh mạch có hiệu quả kéo dài thời gian giảm đau sau mổ vùng 1/3 dưới cánh tay xuống bàn tay và giảm nhu cầu thuốc giảm đau cứu hộ so với nhóm chứng, an toàn ít tác dụng phụ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Parveen S, Athaluri VV, Lakshmi BS (2015). "Effect of intravenous dexamethasone in prolonging the duration of  supraclavicular brachial plexus block with 0.5% ropivacaine: A prospective, randomized, placebo controlled study". Int J Sci Study, 2: 56-60.

Aguirre J, Del Moral A, Cobo I, et al (2012). "The role of continuous peripheral nerve blocks". Anesthesiology Research and Practice, pp.20.

Brummett CM, Williams BA (2011). "Additives to local anesthetics for peripheral nerve blockade". International Anesthesiology Clinics, 49(4):104.

Abdallah FW, Johnson J, Chan V, et al (2015). "Intravenous dexamethasone and perineural dexamethasone similarly prolong the duration of analgesia after supraclavicular brachial plexus block: a randomized, triple-arm, doubleblind, placebo-controlled trial". Regional Anesthesia and Pain Medicine, 40(2):125-132.

Desmet M, Braems H, Reynvoet M, et al (2013). "IV and perineural dexamethasone are equivalent in increasing the analgesic duration of a single-shot interscalene block with ropivacaine for shoulder surgery: a prospective, randomized, placebo-controlled study". British Journal of Anaesthesia, 111(3):445-452.

De Oliveira GS, Almeida MD, Benzon HT, et al (2011). "Perioperative Single Dose Systemic Dexamethasone for Postoperative PainA Meta-analysis of Randomized Controlled Trials". Anesthesiology, 115(3):575-588.

Sakae TM, Marchioro P, Schuelter-Trevisol F, et al (2017). "Dexamethasone as a ropivacaine adjuvant for ultrasoundguided interscalene brachial plexus block: a randomized, double-blinded clinical trial". Journal of Clinical Anesthesia, 38:133-136.

Rosenfeld D, Ivancic M, Hattrup S, et al (2016). "Perineural versus intravenous dexamethasone as adjuncts to local anaesthetic brachial plexus block for shoulder surgery". Anaesthesia, 71(4):380-388.

Võ Thị Cẩm Hiền, Nguyễn Ngọc Anh (2018). "Hiệu quả giảm đau của dexamethasone tĩnh mạch phối hợp gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường nách với ropivacain". Luận văn Chuyên khoa 2, Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh

 

[1] Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ  

[2] Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Thành phố Hồ Chí Minh