Gây mê tủy sống phối hợp  

Gây mê tủy sống phối hợp  

ĐẠI CƯƠNG

Kết hợp gây tê tuỷ sống- ngoài màng cứng (CSE) là kỹ thuật gây tê mới, kỹ thuật này có thể áp dụng cho nhiều đối tượng bệnh nhân ở những độ tuổi khác nhau. Đây là sự kết hợp các kỹ thuật gây tê, nhằm mục đích đạt được điều kiện vô cảm lý tưởng nhất cho bệnh nhân. “Sự kết hợp này là lý tưởng cho bệnh nhân bởi nó là những gì tốt nhất mà các bác sỹ gây mê sẽ làm cho chính bản thân khi họ là bệnh nhân.” (Joseph Eldor). Kỹ thuật CSE mang lại chất lượng giảm đau tốt, ổn định, giảm đáng kể tác dụng không mong muốn khi gây tê tủy sống hoặc ngoài màng cứng đơn thuần.

Sự kết hợp mang lại một kỹ thuật vô cảm mới cho chất lượng gây tê và hiệu quả kinh tế cao. Tuy vậy, nó chỉ được đề cập rất ít trong sách vở.

Lịch sử

Năm 1985, Corning đã tình cờ tiêm thuốc cocain vào trong khoang NMC, và cho rằng thuốc được ngấm dần vào thần kinh gây tác dụng tê để mổ hoặc để giảm đau trong phẫu thuật.

Năm 1890, Tuffier đã áp dụng phương pháp gây tê khoang dưới nhện, sau đó nghĩ tới việc thay đổi phương pháp vô cảm bằng cách đưa thuốc tê vào khoang NMC mà vẫn đạt được tác dụng giảm đau trong phẫu thuật.

Năm 1901, Sicard và Cathelin đã phát triển kỹ thuật gây tê NMC qua đường cùng cụt.

Năm 1909, Stoeckel đã áp dụng gây tê khoang cùng để giảm đau trong đẻ.

Năm 1917, Thomson và năm 1920 Baker đã ứng dụng và hoàn thiện hơn phương pháp tê khoang cùng.

Năm 1921, Fidel Pages là người đầu tiên đưa thuốc tê và khoang NMC qua vùng thắt lưng, ông gọi là gây tê phân đốt.

Trong thập kỷ 30- thế kỷ 20, phương pháp gây tê NMC được nghiên cứu hoàn thiện và được phổ biến rộng rãi bởi Hess, Odem, Alejar, Bromage. Đặc biệt Dogliotti đã đưa ra nghiệm pháp “mất sức cản ” để xác định kim đã vào khoang NMC một cách đơn giản, chính xác.

Năm 1937, sau 52 năm kể từ phát minh của Corning về gây tê NMC và 39 năm kể từ khi Bier tiến hành gây tê tủy sống, Soresi lần đầu tiên kết hợp cả hai kỹ thuật tê TS và tê NMC.

Năm 1979, sau 42 năm, Curelaru mới lại sử dụng kết hợp cả hai kỹ thuật này. Đên nay, kỹ thuật này ngày càng được áp dụng nhiều trong vô cảm và chống đau.

Giải phẫu sinh lý liên quan đến tê gây tủy sống và gây tê ngoài màng cứng

Cột sống

Cột sống hình chữ S được cấu tạo từ 32-33 đốt sống, bắt đầu từ lỗ chẩm tới xương cùng cụt, bao gồm: 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, 5 đốt sống lưng, 5 đốt cùng dính vào nhau và tận cùng là 3-4 đốt xương cụt.

Cột sống có 4 đường cong sinh lý; cổ cong ra trước, cong nhất ở C4; ngực cong ra sau, cong nhất ở T₆; thắt lưng cong ra trước, cong nhất ở L₃.

Các chiều cong này nhiều hay ít tùy thuộc vào lứa tuổi, giới tính, tình trạng sinh bệnh lý (đặc biệt khi có thai, béo bệu, hay dị dạng do thấp khớp cấp…).

Các điểm cong nhất của cột sống cũng là chỗ dễ vận động nhất nên dễ chọc kim khi gây tê, đốt L₅ đôi khi bị cùng hóa.

Các gai sau của cột sống chạy chéo dần từ trên xuống dưới chéo nhất ở mức T₃-T₁₀, sau đó rất nhanh các gai này chạy ngang ra ở mức L₁- L₂ cho tới tận các đốt cùng. Chiều dài của các gai sau cũng có thay đổi, các gai sau dài nhất ở mức các đốt sống cổ và từ T₁₀ các gai này ngắn và tù hơn dần.

Khe liên đốt là khoảng nằm giữa gai sau của hai đốt sống, khe liên đốt rộng nhất ở đoạn cột sống thắt lưng, vì vậy xác định vị trí và chọc ống sống hoặc NMC ở đây khá thuận lợi.

Các gai bên cột sống nằm nghiêng chéo từ trong ra ngoài ở mức các đốt sống cổ và nằm ngang ra từ các đốt sống ngực trở xuống.

Hệ thống dây chằng

Hệ thống dây chằng được cấu tạo bởi tổ chức liên kết, cùng với các cơ bao quanh cột sống, chúng đóng vai trò hết sức quan trọng là gắn các đốt sống với nhau để tạo thành cột sống, bảo đảm cho sự vững chắc và linh hoạt của cột sống, nhờ đó khi vận động hoặc di chuyển không làm tổn thương tủy sống.

Từ ngoài vào trong bao gồm: da, tổ chức dưới da, dây chằng trên gai, dây chằng liên gai, dây chằng vàng.

Da tuy không phải là một dây chằng nhưng là một đặc điểm cần chú ý khi gây tê, đối với những bệnh nhân da dày, khi dùng kim có đường kính to cần gây tê tại chỗ chọc kim, khi dùng kim gây tê đường kính nhỏ hơn 22G có thể cần phải dùng một kim to chọc qua da để dẫn đường.

Dây chằng trên gai bám vào tất cả các gai sau việc chọc kim qua dây chằng này thường không khó khăn.

Dây chằng liên gai nối tất cả các gai sau, thường các bệnh nhân cao tuổi dây chằng liên gai mới trở nên dày và chắc, khi chọc kim để gây tê tủy sống ít gặp khó khăn và ta có thể có cảm giác (mút kim) nhưng đôi khi chọc kim gây tê NMC đầu tù (Tuohy) sẽ gặp trở ngại.

Có một số bệnh nhân các dây chằng liên gai còn tạo thành dạng giả nang nên thể đánh lừa cảm giác của người tiến hành gây tê vì khi chọc kim vào cũng có cảm giác (sựt) như qua dây chằng vàng rồi, đó là vùng giảm sức cản như vào khoang NMC nhưng khi áp dụng vào các kỹ thuật nhận biết khoang NMC có thể cho kết quả âm tính.

Dây chằng vàng nằm ngay trong các dây chằng liên gai, luôn là dây chằng vững chắc nhất đặc biệt là ở các vận động viên thể thao và người lao động chân tay, ở người già thậm chí nó có thể bị vôi hóa làm cho không chọc kim gây tê qua được, ngược lại, ở một số ít người dây chằng này lại rất mềm mại và dây chằng này là ranh giới phân biệt tổ chức liên gai với khoang NMC và khoang dưới nhện ở bên trong.

Đường kính của các lỗ chia cũng bị thu nhỏ theo tuổi làm cho việc tiến hành kỹ thuật ở người già trở nên khó khăn hơn và liều lượng thuốc cũng cần giảm bớt. Theo Bromage có thể phải giảm liều lượng thuốc tê tới 30-40%.

Màng não

Màng cứng

Là sự tiếp nối của màng não từ hộp sọ, nên khoang ngoài màng cứng có thể có lưu thông tới khoang NMC trên hộp sọ.

Ống sống được coi là 1 ống hình trụ hay chóp nón bắt đầu từ lỗ chẩm và kết thúc ở mức đốt sống cùng 2 hoặc 3. Trên thực tế màng cứng còn tiếp nối thành dây chằng xơ kéo dài tới tận đốt sống cụt.

Màng nhện

Là một màng cực mỏng, lớp phủ thành của hộp sọ và ống tủy sống. Màng nhện trượt trên thành bên ngoài của nó là màng cứng vững chắc. Như vậy có một khoang ảo giữa hai lớp màng, hai màng này còn liên kết bằng các vách tua mỏng.

Do màng cứng được gắn ở lỗ chẩm, như vậy khi tiến hành gây tê NMC thuốc tê khó có thể lan tới não và các trung tâm tuần hoàn, hô hấp do vậy giả thuyết về các thuốc tê lan lên tới trung tâm hô hấp gây liệt các trung tâm này có thể là sai.

Khi tiến hành gây tê tủy sống, lúc đầu ta để bệnh nhân ngửa cổ rồi chọc gây tê, sau khi rút kim ta lại cho bệnh nhân gấp cổ tối đa thì sẽ làm cho màng nhện trượt trên màng chứng do đó lỗ chọc kim của cả hai màng sẽ cách xa nhau, chúng sẽ được “bịt” lại bởi màng bên cạnh, điều đó sẽ hạn chế việc thoát dịch não tủy ra khoang NMC và giảm tỷ lệ nhức đầu.

Màng nuôi

Màng nuôi là màng não trong cùng nằm sát với tổ chức thần kinh, dịch não tủy được chứa ở giữa màng nuôi và màng nhện.

Giữa màng nuôi và màng nhện có các vách tua nhỏ liên kết chúng lại với nhau. Màng nhện sẽ bao bọc lấy các rễ thần kinh khi chúng từ tủy sống chạy ra ngoài.

Khoang ngoài màng cứng

Về lý thuyết, khoang NMC là một khoang kín giới hạn ở trên là lỗ chẩm và giới hạn ở dưới là túi cùng nằm ở khoảng đốt cùng 2 (S₂), khoang NMC có chứa toàn bộ các rễ thần kinh chạy ra từ tủy sống.

Có tất cả 58 lỗ chia mà kích thước của chúng thay đổi theo tuổi, giới tính và bệnh lý của người bệnh và do có các lỗ chia này mà khoang NMC thông với khoang cạnh cột sống.

Hệ thống các tĩnh mạch trong khoang NMC cũng có các đặc điểm quan trọng, về giải phẫu các tĩnh mạch chạy dọc hai bên của khoang NMC, do vậy chỉ cần chọc kim không đúng đường giữa cũng có thể chọc vào các tĩnh mạch này, hậu quả có thể là bơm thuốc thẳng vào tĩnh mạch hoặc nặng hơn có thể gây máu tụ chèn ép khoang NMC.

Khi tĩnh mạch azygos và tĩnh mạch chủ dưới bị chèn ép sẽ gây ứ máu ở các đám rối màng mạch trong khoang NMC dẫn đến giảm khoảng trống của khoang NMC và làm tăng diện tích tiếp xúc với mạch máu của thuốc do đó tăng hấp thụ thuốc, tăng mức độ độc hại của thuốc. Ngoài ra các tĩnh mạch ở khoang NMC không có van nên càng dễ ứ máu trong hệ tĩnh mạch khi có chèn ép ở tĩnh mạch chủ, đặc biệt người già. Khoang NMC thực ra chỉ là một khoang ảo chứa nhiều tổ chức mỡ.

Các rễ thần kinh chạy từ tủy sống ra đều qua khoang NMC này, khi tiêm thuốc tê vào, các rễ này sẽ bị ngập trong thuốc tê và thuốc ngấm trực tiếp vào rễ thần kinh. Các rễ thần kinh ở vùng cổ và thắt lưng cùng có đường kính lớn hơn các rễ ở vùng ngực, một đặc điểm nữa của các rễ thần kinh là càng ra xa tủy thì tỷ lệ được bọc myelin càng giảm.

Các rễ thần kinh sống thường đi kèm với động mạch, tĩnh mạch và mạch bạch huyết, do vậy chèn ép thần kinh đồng thời có nghĩa chèn ép mạch máu và càng chèn ép mạch máu càng gây ảnh hưởng làm tăng chèn ép thần kinh và gây đau nhiều hơn.

Áp lực âm tính của khoang NMC: khoang NMC bình thường có áp lực âm nhờ đó ta có thể áp dụng thử nghiệm giọt nước hay quả bóng. Áp lực âm tính này được giải thích bằng:

Thay đổi thể tích của các đám rối tĩnh mạch

Sự phản ánh thay đổi áp lực trong lồng ngực thông qua các lỗ chia

Áp lực âm của khoang NMC được giải thích là sự phản ánh áp lực của dịch não tủy trong sọ. Do vậy áp lực ở khoang NMC âm hơn khi bệnh nhân nằm so với khi bệnh nhân đứng.

Tủy sống

Tủy sống  là phần thần kinh trung ương trong ống sống chạy liên tục từ hành não xuống ống sống qua lỗ chẩm, ở tuổi sơ sinh tủy sống tận hết ở L₃,  sau 1 tuổi, tủy sống lên tới L₁. Từ L₂trở xuống chỉ còn các rễ thần kinh chạy dần ra ngoài tạo thành chùm rễ thần kinh đuôi ngựa. Như vậy từ vùng thắt lưng trở xuống không có tủy sống mà chỉ có rễ thần kinh tụm lại thành đuôi ngựa. Do đó thường chọc ống sống ở vị trí L₂-L₃ trở xuống.

Hệ phó giao cảm hầu như không bị ảnh hưởng khi tê tủy sống trừ ở mức cùng S₁, S₂, S₄ chi phối cho vùng tiểu khung.

Hệ động mạch chi phối cho tủy sống đều nằm ở mặt trước tủy nên ít gặp biến chứng khi gây tê tủy sống. Trong khi ở vùng cổ có tới 4-5 động mạch chi phối, còn ở vùng ngực- thắt lưng chỉ có 1 động mạch nên có nhiều nguy cơ bị thiếu máu tủy.

Kích thước của tủy sống thay đổi từ lỗ chẩm giảm dần tới khi phân chia các rễ thần kinh đuôi ngựa. Tủy sống tạo ra 31 đôi rễ thần kinh.

Tủy sống được gắn giữ bằng hai dây chằng nên nó khá di động. Khi ở tư thế ngồi tủy sống thường dịch ra phía sau đặc biệt ở các chỗ mà cột sống cong ra sau có thể nó nằm sát vào mặt sau ống sống, trong trường hợp này việc chọc vào khoang NMC rất khó khăn và tiêm thuốc dễ lan lên cao. Còn ngược lại khi nằm tủy sống chạy dịch ra trước và ít khó khăn để chọc vào khoang NMC hơn.

Khoang nằm giữa tủy sống và màng cứng rất mỏng ở mức cổ cho tới mức T₁₂ khoang này chỉ khoảng 3 mm nhưng tới mức L₁ khoang này rộng tới 15mm nên chọc kim ở đây ít nguy hiểm hơn.

Các rễ thần kinh chạy ra theo các hướng khác nhau, ở trên cao các rễ thần kinh hơi chạy hướng lên rồi sau đó nằm ngang và từ các đốt sống cổ cuối các rễ thần kinh chạy hướng xuống dưới để chạy ra các lỗ chia tương ứng.

Các rễ thần kinh cảm giác tập hợp ở các rễ sau để chạy vào chất xám của sừng sau của tủy sống còn các rễ vận động ở phía trước, cả hai rễ này tạo nên dây thần kinh ngoại vi.

Các sợi thần kinh thực vật chạy qua nhánh nối thẳng vào các hạch của chuỗi thần kinh thực vật nằm ở trước bên của cột sống từ T₁ đến L₂, từ các hạch này có các sợi sau hạch chạy ra, đi cùng với các dây thần kinh ngoại vi và các dây thần kinh tạng. Các sợi này là các sợi thần kinh giao cảm.

Dịch não tủy

Các đặc điểm về sinh lý hóa học:

Số lượng: khoảng 120- 140 ml tức khoảng 2ml/kg, ở trẻ sơ sinh dịch não tủy  4ml/kg, trong đó các não thất chứa khoảng 25ml. Số lượng dịch não tủy phụ thuộc vào áp lực thủy tĩnh và áp lực keo của máu.

Dịch não tủy được trao đổi rất nhanh khoảng 0,5 ml trong 1 phút tức là khoảng 30ml/ giờ. Dịch não tủy được tạo ra chủ yếu ở các não thất và 1 phần nhỏ ở tủy sống. Tỷ trọng thay đổi từ 1,003 đến 1,010.

Thành phần của dịch não tủy: glucose 50-80mg%, clo 120-130mEq, natri 140-150mEq, bicarbonat 25-150 mEq, nitơ không phải protein 20-30mg%, protein rất ít.

pH từ 7,4 đến 7,5.

Thành phần của dịch não tủy thay đổi theo một số tình trạng bệnh lý như: ure máu cao, tăng đường huyết, xơ gan, tuổi, vàng da, sốt cao. Đặc biệt tỷ trọng của dịch não tủy có liên quan nhiều đến kỹ thuật gây tê tủy sống với thuốc tê ưu tỷ trọng  hoặc đồng tỷ trọng. Do vậy, để đảm bảo thuốc tê đúng là ưu tỷ trọng thì phải có tỷ trọng trên 1,022;  sau khi tiêm thuốc tê vào ống sống , thuốc tê nhanh chóng trở thành đồng tỷ trọng do bị pha loãng trong dịch não tủy.

Sự sản sinh dịch não tủy: dịch não tủy được tạo ra nhờ siêu lọc ở đám rối màng mạch của não thất. Dịch não tủy theo lỗ Luschka ra bề mặt não và qua lỗ Magendie xuống tủy sống dịch não tủy được hấp thụ ở các nhung mao của màng nhện. Trong trường hợp tăng áp lực não tủy, các nhung mao này bị chèn ép nên dịch não tủy lại càng không tiêu đi được.

Tuần hoàn của dịch não tủy: Sự tuần hoàn của dịch não tủy bị ảnh hưởng bởi các yếu tố mạch đập của động mạch, thay đổi tư thế, một số thay đổi áp lực trong ổ bụng và màng phổi… Tuần hoàn của dịch não tủy rất chậm, do vậy ta có thể thấy các biến chứng muộn sau tê tủy sống bằng morphine. Sự hấp thụ nước não tủy trở lại lòng mạch là nhờ lọc và thẩm thấu, đặc biệt ở các hạt Pacchioni. Các chất có khả năng thấm qua hàng rào máu não đều bị đào thải rất nhanh chóng, đó chính là các chất có độ hòa tan trong mỡ cao chính vì vậy fentanyl có tác dụng ngắn còn morphine lại có tác dụng kéo dài vì morphine ít hòa tan trong mỡ lại ít gắn với protein.

Áp lực của dịch não tủy: áp lực trung bình của dịch não tủy là 148mm H₂0, tác dụng của dịch não tủy chủ yếu là bảo vệ các tổ chức não tủy, giảm bớt các co kéo trên tổ chức não và các rễ thần kinh.

Mức chi phối đau ở trong và ngoài tủy sống: cần phải nắm chắc mức chi phối cảm giác, vận động cũng như thần kinh thực vật chi phối các tạng để đảm bảo gây tê cho các phẫu thuật cũng như đảm bảo an toàn cho bệnh nhân theo đúng nghĩa “tê vùng”. Chi phối cảm giác, vận động và thần kinh thực vật của tủy sống phụ thuộc vào mức đốt sống tủy tương ứng, từ đó cho ta khái niệm về khoanh tủy chi phối và điểm chọc kim.

Vùng chi phối cảm giác theo khoanh tủy

Vùng vai do các đám rối cánh tay chi phối Vùng cơ hoành do các nhánh từ C4 chi phối Các nhánh chi phối cho tim từ T4 Vùng bụng trên do các nhánh từ T6-T10 Vùng vai do các đám rối cánh tay chi phối Chi dưới do đám rối thắt lưng và thắt lưng cùng chi phối

Vùng cơ hoành do các nhánh từ C4 chi phối Các nhánh chi phối cho tim từ T4 Vùng bụng trên do các nhánh từ T6-T10 Vùng rốn do các nhánh T10 Vùng nếp bẹn do các nhánh từ T12

CHỈ ĐỊNH

Gây tê kết hợp TS- NMC giống như "sơn hàng rào" từ cả hai phía. Chỉ định cho gây tê tủy sống hoặc ngoài màng cứng và được mở rộng thêm.

Rawal tiến hành điều tra ở 17 quốc gia Châu âu về việc lựa chọn vô cảm vào năm 1992, gây tê vùng chiếm 17% các quy trình vô cảm. Trong đó 56% là tê TS; 40% tê NMC và 4%- kết hợp gây tê TS - NMC. Ứng dụng phổ biến nhất của kỹ thuật CSE là vô cảm cho phẫu thuật thay khớp hông (28,2%), tiếp theo là cắt tử cung (19%), phẫu thuật đầu gối (14,4%), mổ lấy thai (14%), mổ lấy thai cấp cứu (13%), gãy xương đùi ở bệnh nhân lớn tuổi (7,2%) và cắt tuyến tiền liệt (5,6%).

Năm 1986, Broadman và cộng sự khẳng định rằng 92% các bác sỹ gây mê thích gây tê vùng hơn gây mê toàn bộ giả định chính họ cần phẫu thuật. Phát hiện này đồng nhất với một điều tra trước đó vào năm 1973 do Katz tiến hành, trong đó 68% các bác sỹ gây mê người Mỹ được điều tra cho biết họ thích gây tê vùng hơn khi chính họ cần phẫu thuật.

Phạm vi chỉ định kết hợp gây tê TS-NMC được mở rộng từ giảm đau khi đẻ, phẫu thuật bụng trên và thậm chí phẫu thuật ngực  bằng việc kết hợp với gây mê nội khí quản.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Chống chỉ định của gây tê tủy sống và gây tê ngoài màng cứng

KỸ THUẬT CSE

Kỹ thuật Soresi

Soresi  sử dụng kim không có nòng và chọc vào khoang NMC bằng kỹ thuật giọt nước treo. Ông tiêm 7-8ml novocain vào khoang NMC. Sau đó ông chọc màng cứng và tiêm 2ml novocain  nữa vào ống sống. Kỹ thuật này gây tê cho bệnh nhân khoảng thời gian là 24-48 giờ. Ông và đồng nghiệp đã tiến hành kết hợp này trên hơn 200 bệnh nhân. Ông kết luận rằng “việc kết hợp này loại bỏ được rất nhiều nhược điểm của cả hai kỹ thuật và các ưu điểm của cả hai kỹ thuật được nâng lên mức đáng kinh ngạc ”.

Kỹ thuật Curelaru

42 năm sau Curelaru đã thử nghiệm phương pháp gây tê TS trên 150 bệnh nhân trong khi tiếp tục tê NMC. Điểm chọc kim NMC cách 1-2 đốt sống về phía trên so với điểm chọc ở khoang dưới nhện. Ông luôn bắt đầu bằng cách luồn catheter NMC, sau đó chọc khoang dưới nhện, gây tê khoang dưới nhện. Curelaru rút ra kết luận về ưu điểm của kết hợp này là “khả năng đạt được gây tê chất lượng cao, không bị khống chế thời gian, khả năng mở rộng tê lên cao một số vùng phẫu thuật, giảm thiểu độc tố, không còn biến chứng phổi sau phẫu thuật và tính kinh tế”.

Kỹ thuật luồn kim qua kim

Năm 1982, Coates và Mumtaz, Daz and Kuz, lần đầu tiên mô tả việc chọc kim tủy sống dài qua kim ngoài màng cứng để tiến hành kết hợp gây tê TS- NMC. Coates đã nhận thấy rằng “kỹ thuật đơn giản, khả thi và tiến hành khá nhanh”. Sau khi tiêm dung dịch gây tê vào khoang dưới  nhện, kim chọc tủy sống được rút ra và catheter NMC được luồn qua kim chọc NMC.

Kỹ thuật  Eldor

Kỹ thuật chọc kim của Eldor  được mô tả lần đầu tiên vào năm 1990. Kim Eldor là kim kết hợp TS- NMC, phối hợp kim NMC 18G với kim tủy sống 20G. Đây là kim đặc biệt cho gây tê kết hợp TS- NMC, không cần sử dụng kim chọc tủy sống dài. Catheter ngoài màng cứng có thể luồn trước khi tiêm thuốc vào khoang dưới nhện. Kim Eldor giúp cho việc chọc các kim rất nhỏ vào khoang dưới nhện dễ dàng, do vậy giảm đáng kể biến chứng đau đầu do chọc ống sống với kim cỡ lớn. Không có nguy cơ catheter NMC chui qua lỗ thủng màng cứng(do chọc kim ống sống) vào ống sống. Không sản sinh ra các vụn kim loại khi chọc kim tủy sống qua đầu kim ngoài màng cứng uốn cong, như ở kỹ thuật chọc- kim- qua- kim.

Quy trình của Eldor khá đơn giản và rõ ràng. Đầu tiên, kim chọc tủy sống được chọc đến tận điểm cuối cùng qua kim dẫn đường. Sau đó, kim Eldor được chọc vào khoang dưới nhện ở vị trí đã chọn và khoang NMC được xác định nhờ việc sử dụng các phương pháp xác định giọt nước treo hoặc mất sức cản. Catheter NMC được luồn vào khoang NMC, xác định vị trí bằng kỹ thuật liều thử. Kim tủy sống từ từ được đẩy vào lỗ tủy sống, tới khi có dịch não tủy chảy ra. Dung dịch gây tê được tiêm qua kim tủy sống vào ống sống, rút kim tê TS ra khỏi kim dẫn đường rồi rút kim Eldor, còn lại catheter  ở khoang NMC.

Kỹ thuật Huber

Huber, nhà phát minh ra kim chọc ngoài màng cứng "Tuohy", ông cũng được bằng sáng chế năm 1953. Hanaoka đã mô tả cách sử dụng kim này ở 500 bệnh nhân vào năm 1986. Loại kim này có lỗ rất nhỏ nằm dưới đầu kim ngoài màng cứng  ("mắt đằng sau"). Một kim gây tê TS nhỏ được chọc vào ống sống qua lỗ đó, sau khi rút kim tủy sống, luồn catheter ngoài màng cứng qua kim ngoài màng cứng.

Kỹ thuật Eldor, Coombs và Torrieri

Eldor và Torrieri mô tả trong hai bài viết độc lập về sử dụng kim chọc tủy sống cùng với kim ngoài màng cứng. Qua kim chọc NMC, một kim chọc tủy sống dài hơn được chọc vào khoang dưới màng nhện, trong khi catheter ngoài màng cứng được luồn qua kim NMC vào khoang NMC. Trước khi hai bài báo công bố, Coombs đã xin cấp bằng sáng chế cho phát minh tương tự.

PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH

Chuẩn bị bệnh nhân

Khám trước mổ:

Bệnh nhân được khám trước mổ một ngày để lựa chọn bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn đưa vào nhóm nghiên cứu.

Động viên, giải thích về phương pháp vô cảm sẽ tiến hành để bệnh nhân hiểu, tránh lo lắng, sợ hãi và hợp tác tốt với thầy thuốc.

Hướng dẫn bệnh nhân cách sử dụng thước đo độ đau.

Kiểm tra và bổ sung các xét nghiệm cần thiết.

Trước khi gây tê:

Bệnh nhân được theo dõi các thông số:  tần số tim, HA, điện tim, tần số thở, SpO₂.

Đặt đường truyền ngoại vi bằng kim luồn 18G, truyền dịch  NaCl 9‰.

Tiến hành gây tê:

Thầy thuốc rửa tay vô trùng, mặc áo, đeo găng như phẫu thuật viên.

Bệnh nhân nằm nghiêng trái, đầu cúi, lưng cong, hai chân co, gối sát vào bụng.

Sát khuẩn vùng gây tê bằng 2 lần betadine, 1 lần cồn trắng.

Trải săng lỗ vào vị trí định gây tê, xác định vị trí chọc ở khe liên đốt L2-L3.

Gây tê tại chỗ bằng lidocain 1% theo thứ tự trong da, dưới da, dây chằng.

Chọc kim Tuohy qua da khoảng 2- 2,5 cm chiều vát của kim hướng về phía đầu - Lắp bơm tiêm chứa 5ml không khí vào kim Tuohy, một tay đẩy kim từ từ từng mm một. Đồng thời tay kia ấn nhẹ vào pittong của bơm tiêm tạo áp lực dương liên tục. Khi đầu kim chưa qua dây chằng vàng luôn thấy có sức cản lại ở bơm tiêm. Kim đi qua dây chằng vàng có cảm giác ‘sựt’ và mất sức cản trên bơm tiêm. Đây là kỹ thuật mất sức cản (loss of resistance) hay được áp dụng, ít tai biến

Hút qua kim Tuohy không có máu, dịch não tuỷ.

Chọc ống sống qua kim Touhy để gây tê tuỷ sống gằng kim G.27.

Luồn catheter lên phía đầu 3-5cm, rút kim, lắp đầu nối và bầu lọc vi khuẩn.

Cố định catheter bằng opsite dọc theo lưng

Test 2 ml lidocain 0,2% (pha adrenalin 1/200.000) để khẳng định catheter đã nằm đúng trong khoang NMC.

Đặt bệnh nhân nằm ngửa trở lại trên bàn mổ.

Theo dõi trong vòng 5 phút xem nhịp tim bệnh nhân có tăng hay không, nếu đầu catheter vào mạch máu, tần số tim có thể tăng > 20% trong vòng 30 - 60 giây; nếu đầu catheter vào tuỷ sống thì mức liệt chi dưới tăng. Nếu không có những bất thường trên chứng tỏ catheter nằm đúng trong khoang NMC.

Tiêm liều bolus NMC với bupivacain 0,25% và fentanyl mcg/ml. Khi mức vô cảm  bảo đảm có thể phẫu thuật được, cho tiến hành phẫu thuật.

Lựa chọn thuốc và liều lượng

Lựa chọn thuốc và phối hợp thuốc

Có nhiều lựa chọn phối hợp thuốc trong gây tê TS và tê NMC. Thuốc tê được lựa chọn phổ biến hiện nay là bupivacain, có thể là đồng tỷ trọng hoặc tỷ trọng cao.Thuốc tê được dùng đơn thuần hoặc kết hợp với một số thuốc họ morphine hoặc thuốc khác.

Conacher và cộng sự  nghiên cứu dùng bupivacain đơn thuần cho những bệnh nhân phẫu thuật lồng ngực, thấy 80% bệnh nhân bị tụt huyết áp và 30% bệnh nhân cần phải bổ sung thêm morphin để giảm đau. Bupivacain dùng đơn thuần ức chế cảm giác nhưng nếu nồng độ cao sẽ ức chế vận động, tác dụng thứ phát sẽ xảy ra. Nhiều tác giả đã dùng morphin đơn thuần để gây tê NMC để giảm đau sau mổ, ưu điểm của phương pháp này là thời gian tác dụng giảm đau kéo dài do thuốc hòa tan trong mỡ thấp, nhưng nhược điểm của nó là gặp nhiều tác dụng phụ như ức chế hô hấp, nôn, buồn nôn, bí tiểu…

Vào những năm 1980, các nghiên cứu về gây tê NMC để giảm đau sau mổ đều cho thấy khi sử dụng thuốc họ morphin đơn thuần không loại bỏ được phản ứng nội tiết đối với các stress, khi sử dụng thuốc tê đơn thuần có hiện tượng nhờn thuốc, mạch chậm, tụt huyết áp. Chính vì thế, người ta bắt đầu kết hợp một thuốc họ morphin với một thuốc tê như: bupivacain-morphin, bupivacain- fentanyl, bupivacain- sufentanyl, bupivacain- alfentanyl, fentanyl-ropivacain bằng cách truyền liên tục qua catheter NMC hoặc PCEA(Patient-Controlled Epidural Analgesia). Cách này mang lại hiệu quả cao: giảm liều thuốc, giảm tai biến, giảm tác dụng phụ so với khi dùng từng thuốc đơn thuần và mang lại tình trạng giảm đau ổn định với độ an toàn cao do duy trì được nồng độ thuốc liên tục giảm được tác dụng phụ do tránh được nồng độ đỉnh gây ra khi tiêm từng liều ngắt quãng .

Cooper và cộng sự nhận thấy liều giảm đau sau phẫu thuật của hỗn hợp bupivacain-fentanyl giảm 24% liều fentanyl khi dùng đơn thuần và 21% liều bupivacain khi dùng đơn thuần mà lại ít tác dụng phụ hơn .

So sánh tác dụng giảm đau của hỗn hợp fentanyl-bupivacain và morphin-bupivacain, các tác giả đều nhận thấy tác dụng giảm đau như nhau nhưng hỗn hợp bupivacain-fentanyl ít tác dụng phụ và an toàn hơn .

Nhiều tác giả đã chỉ rõ hiệu quả và tính ưu việt khi kết hợp hai thuốc. Tuy nhiên, việc phối hợp bupivacain và fentanyl cho tác dụng giảm đau nhanh và giảm bớt biến chứng về suy hô hấp, giảm các tác dụng khác; nếu dùng morphin thì liều cần thiết cũng nhỏ hơn từ 5 đến 10 lần so với dùng đường tĩnh mạch.

Cullen và cộng sự đã chứng minh được tác dụng giảm đau mạnh hơn khi phối hợp bupivacain với một thuốc họ morphin so với dùng bupivacain đơn thuần .

Sufentanil có tác dụng nhanh và mạnh, ít ảnh hưởng đến huyết động, chỉ với liều nhỏ đã có hiệu quả là một lựa chọn tốt .

Liều lượng

Trong một số nghiên cứu sử dụng liều tê tủy sống là 6- 8 mg bupivacain 0,5% ưu tỷ trọng  kết hợp với 2mcg sufentanil, sau đó là 8-10 ml bupivacain 0,25% + 1mcg sufentanil/ml để tê NMC. Trong khi đó, nếu tê TS đơn thuần để phẫu thuật được cần dùng liều 8-12 mg bupivacain. Mặt khác, nếu tê NMC đơn thuần,cần dùng 20-30ml bupivacain 0,5

Một số nghiên cứu cho thấy có một sự gia tăng đáng kể về mức độ và thời gian phong bế của gây tê TS trong kỹ thuật CSE. Người ta cũng nhận định rằng,  vcvới liều gây tê TS đơn thuần có hiệu quả vô cảm tốt sẽ gây ra tình trạng quá liều khi sử dụng với kỹ thuật CSE .

Nguyên nhân có thể là:

Sự thay đổi áp lực khoang NMC ảnh hưởng tới áp lực dịch não tủy làm thuốc tê lan tỏa cao hơn.

Lỗ thủng màng cứng do tê TS cho phép thuốc tê thấm vào dịch não tủy.

Một nghiên cứu khác so sánh thực hiện kỹ thuật CSE với 4 liều khác nhau của gây tê TS bằng bupivacain tỷ trọng  cao (2,5mg; 5mg; 7,5mg; và 10mg) trên bệnh nhân thay khớp hông, và tác giả chứng tỏ liều 5mg gây tê TS kết hợp với liều thích hợp lidocain gây tê NMC đủ để vô cảm cho phẫu thuật.

Để duy trì giảm đau sau phẫu thuật sao cho, dùng liều bupivacain 0,1%-  0,125% + sufentanil 1mcg/ml, với tốc độ từ 3-5 ml/giờ.

TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

Gây tê tủy sống kết hợp với tê ngoài màng cứng đã giảm thiểu nhiều tai biến, biến chứng khi tiến hành đơn lẻ 2 kỹ thuật

Tụt huyết áp thường ít xảy ra , mức độ thường nhẹ.

Tê tủy sống toàn bộ có thể xảy ra khi luồn catheter ngoài màng cứng vào ống sống, tuy nhiên nếu tuân thủ nghiêm ngặt qui trình kỹ thuật chúng ta có thể phát hiện ngay khi thực hiện kỹ thuật và tránh được việc tiêm nhầm thuốc tê ngoài màng cứng vào ống sống.

Các biến chứng khác như đau đầu, nôn, bí tiểu.. it gặp, nếu có thường chỉ ở mức độ nhẹ.